重癥患者急性肝衰竭課件

重癥患者急性肝衰竭課件1

當伴有顯著肝細胞功能不足(INR＞1.5)時，急性肝損傷患者應當住院治療，而發(fā)生肝性腦病的患者則應立即移入ICU。

國際標準化比值(INR)參考值：0.8～1.5之間《美國急性肝衰竭重癥監(jiān)護的推薦意見》2007當伴有顯著肝細胞功能不足(INR＞1.5)時，急《美國重癥醫(yī)學的臨床基地一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者提供系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室

——中國重癥加強治療病房建設與管理指南.2009

重癥加強治療病房（ICU）重癥醫(yī)學的臨床基地重癥加強治療病房（ICU）

1973年倫敦國王醫(yī)院肝病研究所建立了第一家肝衰竭監(jiān)護病房，至2006年已收治了各種原因所致的急性肝衰竭(肝性腦病3～4度)2017例患者生存率從20%提高到近60%

BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.2008，28(2):188-200ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率1973年倫敦國王醫(yī)院肝病研BernalW,Auzin

定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病變的基礎是肝細胞廣泛壞死導致肝細胞功能衰竭

2006年中國《肝衰竭診療指南》

肝衰竭---世界性難題定義：肝衰竭---世界性難題討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展

肝衰竭表現(xiàn)及診斷討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展6

急性肝衰竭AHF

急性起病，2周以內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)

Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力,并有明顯厭食腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％,且排除其他原因;④肝臟進行性縮小

亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深,血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明顯延長

PTA≤40%并排除其他原因者。

慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償

慢性肝衰竭在終末期肝病基礎上,出現(xiàn)慢性肝功能失代償

①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有或無肝性腦??；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。肝衰竭的分類

急性起病，2周以內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)起病較急既往無肝病基礎，在黃疸出現(xiàn)26周內發(fā)生

肝性腦病和凝血障礙

的綜合征。

此定義與AASLD一致?！睹绹毙愿嗡ソ咧匕Y監(jiān)護推薦意見》2007

命名

定義急性肝衰竭（ALF）

急性起病，2周以內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）

起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）

在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）

在終末期肝病基礎上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償（可無肝性腦?。┲袊陡嗡ソ咴\治指南》2006既往無肝病基礎，在《美國急性肝衰竭重癥監(jiān)護推薦意見》討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展肝衰竭表現(xiàn)及診斷討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展9

在15%的成人患者和50％的兒童患者

不能明確具體病因

AHF病因差異很大

AHF病因差異很大

肝炎病毒

全身病毒感染（少見）：所有皰疹病毒屬感染(水痘帶狀皰疹病毒、人皰疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒EHF、細小病毒B19AHF病因學肝炎病毒AHF病因學急性藥物、毒物、酒精中毒缺血缺氧:①各種原因所致休克/嚴重低心排血導致的缺血②充血型心力衰竭③Wilson病伴血管內溶血④急性閉塞性肝靜脈內腔炎(Budd-Chiari綜合征)⑤施行肝動脈栓塞和(或)化療急性藥物、毒物、酒精中毒膿毒癥創(chuàng)傷與手術打擊妊娠后期急性肝衰綜合征:①妊娠期脂肪肝②子癇合并急性肝衰竭自身免疫性肝病膿毒癥炎性細胞因子部分肝移植心肺腦復蘇,感染控制,營養(yǎng)支持應用抗菌素后未取得快速顯效應加用抗真菌藥物。管收縮為特征的一種不同類型的急性或亞急性腎衰竭肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙鈉-鉀泵沒有足夠資料來推薦使用支鏈氨基酸國際標準化比值(INR)參考值：0.真菌感染（特別是念珠菌屬）ALF患者均應行顱腦CT檢查：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可降低ALF患者上消擴容后，腎功能Cr未見持續(xù)改善注意及時發(fā)現(xiàn)感染并果斷處理沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預防性抗生素(肝性腦病3～4度)2017例患發(fā)病機制可以歸納為原發(fā)性損害（損肝因素對肝臟的直接損傷效應）與繼發(fā)性損害（細胞因子與炎癥介質對肝臟的間接損傷效應），最終導致大量肝細胞的死亡是主要發(fā)病機制。輕度改變通過Caspase系統(tǒng)引起細胞凋亡，嚴重者導致肝細胞壞死。AHF的發(fā)病機制炎性細胞因子發(fā)病機制可以歸納為原發(fā)性損害（損肝因素對肝臟A

病毒性肝炎目前認為是多因素協(xié)同的結果，主要包括原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷。前者包括宿主特異免疫發(fā)病機制及病毒本身的作用；后者是以TNFα增加為主的非特異免疫機制病毒性肝炎

主要原因：機體的免疫應答次要原因：病毒的作用細胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等體液免疫：但不能進入細胞內肝細胞凋亡：內毒素：刺激巨噬、單核細胞炎性細胞因子細胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等

mDCpDCIFN-αNK/NKT

Th1/Th2失衡CTL:CD4.CD8T數(shù)量.活性+Treg功能改變-PD-1表達增加非特異性免疫損傷特異性免疫損傷乙肝的免疫應答機制

mDCTh1/Th2失衡非特異性藥物性肝損傷

藥物毒物｝細胞膜損傷線粒體功能失調細胞內離子活動失衡→直接或間接細胞溶解壞死

藥物性肝損傷｝細胞膜損傷→直接或間接細胞溶解壞死膿毒癥：是全身炎癥反應綜合癥，AHI/AHF可發(fā)生在膿毒癥的任何階段。α-腫瘤壞死因子占有重要地位。

內毒素－M?－TNF等細胞因子是繼發(fā)性肝損害的軸心膿毒癥：是全身炎癥反應綜合癥，AHI/AHF可發(fā)

缺血缺氧創(chuàng)傷與手術打擊

肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙鈉-鉀泵功能不能維持,肝細胞不完整及功能受損缺血再灌注損傷時產生大量氧自由基也可引起肝損害補體激活、炎癥介質釋放、毒素吸收及創(chuàng)傷失血性休克和缺血再灌注損傷等，導致全身多臟器功能損害肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙鈉-鉀

急性妊娠脂肪肝妊娠后體內性激素水平的變化與本病有直接關系，使脂肪在肝細胞內沉積導致AFL妊娠后體內性激素水討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展肝衰竭表現(xiàn)及診斷討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護23

出血、黃疸表現(xiàn)乏力、嚴重消化道癥狀出血、藥物可能為靜脈導管相關性膿毒癥和/或耐甲氧西林葡萄球min（5mg/kg.高張鹽水靜推：有預防顱內高壓作用，持續(xù)泵入高張5-1g/kg,每6小時靜脈注射；沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預防性抗生素妊娠后期急性肝衰綜合征:①妊娠期脂肪肝皰疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒定時監(jiān)測血糖（間隔1-2小時）Intensivecaremanagement病程2周內出現(xiàn)Ⅱ度以上HE并有以慢加急性肝衰竭（ACLF）甲潑尼龍：60mg/d靜注生物型人工肝

肝性腦病一期(前驅期):性格行為異常,撲擊樣震顫(+),腦電圖正常二期(昏迷前期):意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主,有撲擊震顫及神經體征,腦電圖異常三期(昏睡期):昏睡狀態(tài)，但可喚醒，可引出撲擊樣震顫腦電圖異常四期(昏迷期):神志完全喪失，不能喚醒。藥物肝性腦病肝腎綜合征（HRS）在失代償肝硬化或急性肝衰竭時發(fā)生的以嚴重腎臟血管收縮為特征的一種不同類型的急性或亞急性腎衰竭1型：肝硬化+快速進展性急性腎衰竭2型：肝硬化+亞急性腎衰竭3型：1/2型HRS+慢性腎病/急性腎損傷

4型：急性肝衰竭+HRS肝腎綜合征（HRS）急性肝病伴進展性肝衰竭血清肌酐>1.5mg/dL（133μmol/L），反映GFR下降無休克.感染.腎毒性藥的使用;無經胃腸或腎的液體喪失利尿劑撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d）擴容后，腎功能Cr未見持續(xù)改善尿蛋白﹤500mg/dL和無器質性腎病或梗阻性尿路疾病HRS診斷的五項主要標準急性肝病伴進展性肝衰竭HRS診斷的五項主要標準繼發(fā)感染其他：電解質紊亂和酸堿平衡失調肺損傷與低氧血癥低血糖心血管和血流動力學異常腦水腫MODS繼發(fā)感染凝血酶原活動度（PTA）:＜40%是ALF的重要依據(jù)，也是判斷ALF預后的最敏感的實驗指標血氨：ALF時清除氨的能力減弱或喪失,可導致血氨升高血清白蛋白：反映肝臟合成功能膽堿酯酶(ChE)：可反映肝臟合成功能,對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值實驗室檢查實驗室檢查血漿膽固醇：肝損嚴重時合成,故膽固醇愈低,預后愈差膽紅素：血清總膽紅素每天上升常＞17.1mol/L或大于正常值10倍，可出現(xiàn)ALT升高后快速下降膽紅素不斷升高的膽—酶分離現(xiàn)象,提示肝細胞大量壞死B超、CT:了解肝結構肝血流量監(jiān)測：直接監(jiān)測肝血流量了解灌注血漿膽固醇：肝損嚴重時合成,故膽固醇愈低,預后愈差乏力、嚴重消化道癥狀短期黃疸進行性加深凝血障礙明顯出血INR≥1.5PTA≤40%AST＞2倍正常值肝臟進行性縮小

病程2周內出現(xiàn)Ⅱ度以上HE并有以下表現(xiàn).排除其他原因.可診斷AHF診斷如果出現(xiàn)上述相關表現(xiàn)但沒有達到上述標準且無HE者，則可診斷為AHI乏力、嚴重短期黃凝血障礙AST＞2肝臟進病程2周內出現(xiàn)Ⅱ度感染自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血

水、電解質、酸堿失衡LiverFailure血流動力學障礙急性肺損傷腦水腫膿毒癥DIC肝功能衰竭的并發(fā)癥

感染自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血水、電解質、酸堿失衡32討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展肝衰竭表現(xiàn)及診斷討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護33一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植異體肝臟移植肝衰竭監(jiān)護治療及進展一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植34吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降定時監(jiān)測血糖（間隔1-2小時）嚴重活動性出血或彌漫性血管內凝血者;輕度改變通過Caspase系統(tǒng)引起細胞凋亡，嚴重者導休克伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；出血利尿劑撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d）培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償急性妊娠脂肪肝ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率（腎功能不全在AHF中發(fā)生率約為50%～80%）短程:Nottoolong真菌感染（特別是念珠菌屬）

1973年倫敦國王醫(yī)院肝病研究所建立了第一家肝衰竭監(jiān)護病房，至2006年已收治了各種原因所致的急性肝衰竭(肝性腦病3～4度)2017例患者生存率從20%提高到近60%

BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.2008，28(2):188-200ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降197一般治療內科治療

一般治療內科治療36

（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（2）加強病情監(jiān)護（3）改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑肝衰竭內科綜合治療：一般治療肝衰竭內科綜合治療：一般治療

肝功能衰竭的監(jiān)測意識障礙監(jiān)測基本生命指標監(jiān)測血流動力學監(jiān)測內環(huán)境監(jiān)測肝功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測腦電圖監(jiān)測顱內壓監(jiān)測監(jiān)測血清電解質推薦每日1-2次監(jiān)測血清電解質濃度并及時調整，特別要避免低鈉血癥(加重腦水腫)可補高滲鹽水肝功能衰竭的監(jiān)測監(jiān)測血清電解質

優(yōu)化的血糖控制有利于危重者的恢復定時監(jiān)測血糖（間隔1-2小時）若有低血糖，給予靜點葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d)胰島素控制血糖在＜150mg/dl水平,并避免低血糖優(yōu)化的血糖控制有利于危重者的恢復消除誘因的護理避免快速利尿，記24小時出入量禁用肥皂水灌腸慎用庫存血、禁用嗎啡、哌替定等出現(xiàn)肝性腦病先兆，嚴禁蛋白攝入消除誘因的護理一般治療內科治療

營養(yǎng)營養(yǎng)營養(yǎng)營養(yǎng)一般治療內科治療營養(yǎng)營養(yǎng)營養(yǎng)營養(yǎng)41

營養(yǎng)應給予高熱卡的腸內營養(yǎng)，避免過多水分加重腦水腫有腸內營養(yǎng)禁忌癥，給予腸外營養(yǎng)(35-40千卡/kg.d)每日約40g蛋白質(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的沒有足夠資料來推薦使用支鏈氨基酸維生素缺乏是ALF的重要部分營養(yǎng)胃腸營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)胃腸營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)43一般治療基礎病因藥物治療內科治療

營養(yǎng)一般治療基礎病因內科治療營養(yǎng)44病因

治療對乙酰氨基酚醋氨酚N-乙酰半胱氨酸口服：起始劑量140mg/kg、繼之以每4小時70mg/kgNAC靜注：起始150mg/kg、此后持續(xù)泵入，4小時內給予每小時12.5mg/kg.繼之6.25mg/kg.h傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/kg靜注；聯(lián)合NAC；肝移植單純皰疹病毒阿昔洛韋：每日30mg/kg靜注乙型肝炎病毒拉米夫定：100mg/d口服自身免疫性肝炎其它甲潑尼龍：60mg/d靜注急性脂肪肝/溶血-高肝酶-低PLT綜合征引產病因治療對乙酰氨基酚N-存在全身炎癥反應綜合征（體溫＞38℃或＜36℃,白HRS預防—防治促發(fā)因素損傷等，導致全身多臟器功能損害呼吸支持,循環(huán)支持,血液凈化可用芬太尼等來治療疼痛力學,為腎功能恢復創(chuàng)造機會營養(yǎng)不推薦使用氨基糖甙類抗生素避免快速利尿，記24小時出入量斷升高的膽—酶分離現(xiàn)象,提示肝細胞大量壞死毒物沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預防性抗生素高張鹽水靜推：有預防顱內高壓作用，持續(xù)泵入高張晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反腎毒性藥物一般治療基礎病因藥物治療內科治療

并發(fā)癥治療營養(yǎng)存在全身炎癥反應綜合征（體溫＞38℃或＜36℃,白一般治療基46肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥47肝性腦病的預防：

去除誘因如嚴重感染、出血及電解質紊亂等,限蛋白

乳果糖目前沒有足夠證據(jù)推薦ALF患者使用

非吸收性口服抗生素血氨增高與腦水腫的發(fā)生高度相關，故腸道清潔是必要的。不推薦腎毒性風險的新霉素ALF患者均應行顱腦CT檢查：

III/IV度肝性腦病、放置顱壓傳感器之前，應排除腦出血等。但從ICU移至CT室存在風險并發(fā)癥治療—肝性腦病肝性腦病的預防：并發(fā)癥治療—肝性腦病腦水腫治療：

保持安靜環(huán)境，盡量減少胸部物理療法或氣管內吸痰;躁動時用低劑量短時效安定類藥鎮(zhèn)靜或小劑量哌替啶;

床頭抬高30度，保持平均動脈壓以免減少腦灌注壓。重癥患者急性肝衰竭課件體溫保持適中（36.5-37.5℃），應積極進行物理降溫寒戰(zhàn)也可增加顱壓,無資料支持給予預防性低體溫療法不推薦給予皮質類固醇治腦水腫可以用MARS進行治療肝性腦病患者在用MARS進行治療體溫保持適中（36.5-37.5℃），應積極進行物理降溫肝性顱內高壓的處理：推薦的一線治療是甘露醇，可降低ICP水平并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小時靜脈注射；每6小時測一次血漿滲透壓，應＜310mOsm/L，ARF和少尿時為能重復使用甘露醇,可用血濾脫水(最多500ml)顱內高壓的處理：推薦的一線治療是甘露醇，可降低

甘露醇無效的顱內高壓可按如下順序進行：高張鹽水靜推：有預防顱內高壓作用，持續(xù)泵入高張鹽水(30%，5-20ml/h)直至血清鈉達到145-155mmol/L吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降低顱壓、增加腦灌注壓，作為挽救療法。甘露醇無效的顱內高壓可按如下順序進行：III/IV度肝性腦病應給予足夠的鎮(zhèn)痛和誘導鎮(zhèn)靜：丙泊酚恢復清醒的時間短于苯二氮卓類藥物，且可減少腦部血流并降低顱壓。如連用，劑量應當限制在80μg/kg.min（5mg/kg.h）可用芬太尼等來治療疼痛III/IV度肝性腦病應給予足夠的鎮(zhèn)痛和誘導鎮(zhèn)靜：肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥54

HRS預防—

防治促發(fā)因素

（腎功能不全在AHF中發(fā)生率約為50%～80%）敗血癥出血休克嚴重急性酒精肝炎腎毒性藥物4型HRS的預防尚未見有效措施并發(fā)癥治療—肝腎綜合征并發(fā)癥治療—肝腎綜合征4型應在ICU監(jiān)控疑HRS時應停用利尿劑、腎毒性藥物及血管擴張藥評估循環(huán)血容量測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓容量負荷試驗輸1-1.5L晶膠液,試輸白蛋白擴容排除腎前性氮質血癥持續(xù)性腎替代(CRRT)治療連續(xù)血液濾過優(yōu)于間斷濾過,因后者可致血液動力學不穩(wěn)定，并可引起低大腦灌注壓和顱高壓及時肝移植評估：HRS最確切的治療是肝移植HRS一般治療4型應在ICU監(jiān)控疑HRS時應停用利尿劑、腎毒性藥物及血腎替代治療不改善HRS的預后有利于HRS并發(fā)癥的處理高鉀酸中毒無尿等肝移植的過渡對終末期肝衰患者HRS的作用不確定腎替代治療階段處理

風險抗感染,擴充血容量,防止過度利尿等容量丟失因素,停用可導致腎損傷的藥物等

損傷白蛋白+血管收縮劑,濾過(CVVH)支持

衰竭連續(xù)CRRT,糾正內環(huán)境紊亂,穩(wěn)定血流動力學,為腎功能恢復創(chuàng)造機會階段處理風險抗感染,擴肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥59感染是ALF主要死因之一，臨床表現(xiàn)隱匿。急性肝衰竭感染發(fā)生率為30%～50%

最常見的細菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常分離出的細菌是革蘭陰性腸桿菌；球菌為金葡真菌感染（特別是念珠菌屬）靜脈導管相關性膿毒癥

沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預防性抗生素并發(fā)癥治療—感染的預防與監(jiān)測感染是ALF主要死因之一，臨床表現(xiàn)隱匿。急性肝衰并發(fā)癥治療—

在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%其中：口腔真菌感染占80%

20%合并肺部真菌感染口腔感染以念珠菌屬最為常見占82%在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%口腔感培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；肝性腦病惡化或II/III度肝性腦??；頑固性低血壓；存在全身炎癥反應綜合征（體溫＞38℃或＜36℃,白細胞計數(shù)＞12,000或＜4,000/mm3，脈搏＞90次/分）等待肝移植者以經驗性抗生素（抗菌和抗真菌藥物）感染或膿毒癥概率較高可給予經驗性抗生素治療培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；感染或膿毒癥概率較高可給予經驗性抗首選覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素（如三代頭孢）。抗感染的同時，補充白蛋白有助于預防肝腎綜合征和提高存活率?？赡転殪o脈導管相關性膿毒癥和/或耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，特別推薦使用萬古霉素；應用抗菌素后未取得快速顯效應加用抗真菌藥物。不推薦使用氨基糖甙類抗生素

經驗性的抗生素治療首選覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素（如三代經驗性的抗生早期經驗性抗感染治療根據(jù)微生物流行病學資料采用覆蓋可能致病菌的廣譜抗生素抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力48-72h后目標性治療根據(jù)微生物培養(yǎng)結果和臨床反應評估療效選擇窄譜抗生素,療程一般7-10d阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費重癥感染的降階梯療法早期經驗性抗感染治療重癥感染的降階梯療法肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥65推薦給予所有ALF患者維生素K10mg靜脈給藥。不推薦預防性給予血漿來改善凝血機制。對高纖溶狀態(tài)的患者可給予抗纖溶藥物如氨基己酸H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可降低ALF患者上消化道出血的發(fā)生率。

并發(fā)癥治療—糾正出血傾向推薦給予所有ALF患者維生素K10mg靜脈給藥。并發(fā)癥治療—在具有高出血風險的創(chuàng)傷性操作之前，若新鮮冰凍血漿不能糾正凝血酶原時間至適當水平，可給予重組因子VIIa（rFVIIa）,PTA<17%,才發(fā)生自發(fā)性出血應在有創(chuàng)操作前給予rFVIIa40μg/kg,并在30-60min內完成操作。FIB﹤80mg/dl,給予冷沉淀因妊娠、布-卡綜合征導致ALF的患者以及懷疑惡性腫瘤肝轉移的患者不應給予rFVIIa。在具有高出血風險的創(chuàng)傷性操作之前，若新鮮冰凍血一般治療基礎病因藥物治療內科治療

并發(fā)癥治療營養(yǎng)合并MODS的治療一般治療基礎病因內科治療并發(fā)癥治療營養(yǎng)合并MODS68ALF患者應統(tǒng)一收入ICU集中管理先進監(jiān)護治療設備訓練有素的醫(yī)護人員提供最大程度的生命支持提高危重癥病人的搶救成功率ICU生命監(jiān)測支持呼吸支持,循環(huán)支持,血液凈化心肺腦復蘇,感染控制,營養(yǎng)支持內科治療--合并MODS的治療ALF患者應統(tǒng)一收入ICU集中管理內科治療--合并MODS的快速即時檢測POCT床旁連續(xù)監(jiān)測和檢測快速即時檢測POCT床旁連續(xù)監(jiān)測和檢測70呼吸支持帶有多種智能軟件的呼吸機高頻呼吸機ECMO呼吸支持帶有多種智能軟件的呼吸機高頻呼吸機ECMO71循環(huán)支持Infusionworkstation血管活性藥物滴定泵入容量快速擴充IABPECMO循環(huán)支持InfusionworkstationIABPEC72復蘇設備心電除顫儀經靜脈臨時起搏心臟按壓泵復蘇設備心電除顫儀經靜脈臨時起搏心臟按壓泵73一般治療基礎病因藥物治療內科治療

并發(fā)癥治療營養(yǎng)合并MODS的治療控制壞死促進再生一般治療基礎病因內科治療并發(fā)癥治療營養(yǎng)合并MODS控74

(1)肝細胞生長因子

(2)胰高血糖素+胰島素

(4)前列腺素E1：改善肝臟血流促進肝細胞再生促進肝細胞再生促進肝細胞再生能阻止肝細胞凋亡能迅速抑制過強的免疫反應所致——原發(fā)性肝損傷具有強大的抗炎癥作用具有中和內毒素的作用及抑制內毒素所誘導的炎癥介質產生與釋放——繼發(fā)性肝損傷具有穩(wěn)定細胞膜的作用具有促進黃疸排泄的功能阻止肝細胞壞死—激素治療能阻止肝細胞凋亡阻止肝細胞壞死—激素治療激素的適應證？自身免疫性肝炎急性酒精中毒尚有爭議者

重型乙型肝炎激素的適應證？“3L”原則早期：Nottoolate足量:Nottoolow短程:Nottoolong“3L”原則藥物初始量減量方法總療程強的松或40-60mg消化道癥狀減輕或TBil下降25%漸減開始減5-10mg/7-14天，到20mg減5mg/7-14天，10mg減2.5mg/7天2.5mg維持

1-2月氫化可的松200-300mg/1-2次/d消化道癥狀減輕或TBil下降25%漸減7一10天減量1-2月地塞米松10-20mg/d可與前列腺素El10-20μg連用常規(guī)使用方法—早期!

選擇抗炎作用強,水鹽代謝影響小,對糖代謝影響小的中效制劑，口服潑尼松或靜脈應用甲基強的松龍藥物初始量減量方法總療程強的松或40-60mg消化道幾點體會:療效判斷：需加強病情監(jiān)測如生化檢查最好1-2天查一次有效：臨床癥狀改善TBil下降或持平有效時：應待TBil下降25%時減量，無效時果斷撤藥加強支持治療，預防感染、出血、穩(wěn)定內環(huán)境等注意及時發(fā)現(xiàn)感染并果斷處理幾點體會:一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植異體肝臟移植肝衰竭監(jiān)護治療及進展一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植81

人工肝：指具有正常肝臟功能的人工器官裝置目前除肝移植外尚無替代肝臟功能的有效手段

人工肝人工肝

人工肝技術依據(jù)其是否使用細胞材料分為

非生物型人工肝

生物型人工肝組合生物型人工肝

人工肝分型人工肝分型

人工肝治療原理：借助體外循環(huán)裝置，清除各種有害物質，補充蛋白質和凝血因子，維持內環(huán)境穩(wěn)定暫時替代肝臟功能肝細胞再生，肝功能恢復或過渡到肝移植。對肝衰竭病人只能起輔助支持治療作用重癥患者急性肝衰竭課件各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜;未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。晚期肝衰竭患者也可進行治療,但并發(fā)癥多見,應慎重；晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者可用。人工肝治療適應癥各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40%之人工肝菌感染的患者，特別推薦使用萬古霉素；將患者血液引入血漿分離器，并發(fā)癥治療—肝腎綜合征III/IV度肝性腦病、放置顱壓傳感器之前，應排除腦出并發(fā)癥治療—肝腎綜合征目前認為是多因素協(xié)同的結果，主要包括原發(fā)性損傷及單純血漿置換PE、血液灌流HP、血漿膽紅素吸附PBA、《美國急性肝衰竭重癥監(jiān)護推薦意見》抗感染,擴充血容量,防止過度利尿等容擴容后，腎功能Cr未見持續(xù)改善對肝衰竭病人只能起輔助支持治療作用LiverFailure慎用庫存血、禁用嗎啡、哌替定等伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；心肺腦復蘇,感染控制,營養(yǎng)支持嚴重活動性出血或彌漫性血管內凝血者;對治療過程中所用血制品或藥品如血漿肝素和魚精蛋白等高度過敏者;循環(huán)功能衰竭者;心腦梗塞非穩(wěn)定期者;妊娠晚期;

人工肝治療相對禁忌證菌感染的患者，特別推薦使用萬古霉素；嚴重活動性出血或彌漫性血單純血漿置換PE、血液灌流HP、血漿膽紅素吸附PBA、血液濾過HF、血液透析HD、白蛋白透析AD、血漿濾過透析PDF和持續(xù)性血液凈化療法CBP等。

伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時,可選用PBA或PE；伴有水電解質紊亂時，可選用HD或AD。

重癥患者急性肝衰竭課件單純血漿置換原理：將患者血液引入血漿分離器，分離出來的血漿全部丟棄，補充同等量的新鮮冰凍血漿、白蛋白液及平衡液等以達到清除致病介質的治療目的。單純血漿置換療法PE

單純血漿置換原理：單純血漿置換療法PE一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植異體肝臟移植肝衰竭監(jiān)護治療及進展一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植89

肝細胞移植AHF還處于試驗階段干細胞移植治療AHF研究仍處在動物試驗階段自體骨髓干細胞肝內移植治療肝硬化干細胞移植干細胞移植一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植異體肝臟移植肝衰竭監(jiān)護治療及進展一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植91

肝移植：晚期肝衰竭可行肝移植

同種異體原位肝移植

部分肝移植

肝移植肝移植重癥患者急性肝衰竭課件

肝炎病毒

全身病毒感染（少見）：所有皰疹病毒屬感染(水痘帶狀皰疹病毒、人皰疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒EHF、細小病毒B19AHF病因學肝炎病毒AHF病因學

急性妊娠脂肪肝妊娠后體內性激素水平的變化與本病有直接關系，使脂肪在肝細胞內沉積導致AFL妊娠后體內性激素水

出血、黃疸表現(xiàn)乏力、嚴重消化道癥狀出血、

HRS預防—

防治促發(fā)因素

（腎功能不全在AHF中發(fā)生率約為50%～80%）敗血癥出血休克嚴重急性酒精肝炎腎毒性藥物4型HRS的預防尚未見有效措施并發(fā)癥治療—肝腎綜合征并發(fā)癥治療—肝腎綜合征一般治療基礎病因藥物治療內科治療

并發(fā)癥治療營養(yǎng)合并MODS的治療控制壞死促進再生一般治療基礎病因內科治療并發(fā)癥治療營養(yǎng)合并MODS控出血、黃疸治療其中：口腔真菌感染占80%子VIIa（rFVIIa）,PTA<17%,才發(fā)生自發(fā)性出血后者是以TNFα增加為主的非特異免疫機制部分肝移植膽紅素：血清總膽紅素每天上升常＞17.AHF病因差異很大出血HRS診斷的五項主要標準伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.擴容后，腎功能Cr未見持續(xù)改善20%合并肺部真菌感染腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；激素的適應證？自身免疫性肝炎急性酒精中毒尚有爭議者

重型乙型肝炎出血、黃疸激素的適應證？“3L”原則早期：Nottoolate足量:Nottoolow短程:Nottoolong“3L”原則

人工肝技術依據(jù)其是否使用細胞材料分為

非生物型人工肝

生物型人工肝組合生物型人工肝

人工肝分型人工肝分型重癥患者急性肝衰竭課件102

當伴有顯著肝細胞功能不足(INR＞1.5)時，急性肝損傷患者應當住院治療，而發(fā)生肝性腦病的患者則應立即移入ICU。

國際標準化比值(INR)參考值：0.8～1.5之間《美國急性肝衰竭重癥監(jiān)護的推薦意見》2007當伴有顯著肝細胞功能不足(INR＞1.5)時，急《美國重癥醫(yī)學的臨床基地一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙、危及生命或具有潛在高危因素的患者提供系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室

——中國重癥加強治療病房建設與管理指南.2009

重癥加強治療病房（ICU）重癥醫(yī)學的臨床基地重癥加強治療病房（ICU）

1973年倫敦國王醫(yī)院肝病研究所建立了第一家肝衰竭監(jiān)護病房，至2006年已收治了各種原因所致的急性肝衰竭(肝性腦病3～4度)2017例患者生存率從20%提高到近60%

BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.2008，28(2):188-200ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率1973年倫敦國王醫(yī)院肝病研BernalW,Auzin

定義：肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。病變的基礎是肝細胞廣泛壞死導致肝細胞功能衰竭

2006年中國《肝衰竭診療指南》

肝衰竭---世界性難題定義：肝衰竭---世界性難題討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展

肝衰竭表現(xiàn)及診斷討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展107

急性肝衰竭AHF

急性起病，2周以內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)

Ⅱ度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力,并有明顯厭食腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％,且排除其他原因;④肝臟進行性縮小

亞急性肝衰竭起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深,血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③PT明顯延長

PTA≤40%并排除其他原因者。

慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償

慢性肝衰竭在終末期肝病基礎上,出現(xiàn)慢性肝功能失代償

①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有或無肝性腦?。虎垩蹇偰懠t素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。肝衰竭的分類

急性起病，2周以內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)起病較急既往無肝病基礎，在黃疸出現(xiàn)26周內發(fā)生

肝性腦病和凝血障礙

的綜合征。

此定義與AASLD一致?！睹绹毙愿嗡ソ咧匕Y監(jiān)護推薦意見》2007

命名

定義急性肝衰竭（ALF）

急性起病，2周以內出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）

起病較急，15日～24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）

在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）

在終末期肝病基礎上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償（可無肝性腦?。┲袊陡嗡ソ咴\治指南》2006既往無肝病基礎，在《美國急性肝衰竭重癥監(jiān)護推薦意見》討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展肝衰竭表現(xiàn)及診斷討論內容…肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展110

在15%的成人患者和50％的兒童患者

不能明確具體病因

AHF病因差異很大

AHF病因差異很大

肝炎病毒

全身病毒感染（少見）：所有皰疹病毒屬感染(水痘帶狀皰疹病毒、人皰疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒EHF、細小病毒B19AHF病因學肝炎病毒AHF病因學急性藥物、毒物、酒精中毒缺血缺氧:①各種原因所致休克/嚴重低心排血導致的缺血②充血型心力衰竭③Wilson病伴血管內溶血④急性閉塞性肝靜脈內腔炎(Budd-Chiari綜合征)⑤施行肝動脈栓塞和(或)化療急性藥物、毒物、酒精中毒膿毒癥創(chuàng)傷與手術打擊妊娠后期急性肝衰綜合征:①妊娠期脂肪肝②子癇合并急性肝衰竭自身免疫性肝病膿毒癥炎性細胞因子部分肝移植心肺腦復蘇,感染控制,營養(yǎng)支持應用抗菌素后未取得快速顯效應加用抗真菌藥物。管收縮為特征的一種不同類型的急性或亞急性腎衰竭肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙鈉-鉀泵沒有足夠資料來推薦使用支鏈氨基酸國際標準化比值(INR)參考值：0.真菌感染（特別是念珠菌屬）ALF患者均應行顱腦CT檢查：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可降低ALF患者上消擴容后，腎功能Cr未見持續(xù)改善注意及時發(fā)現(xiàn)感染并果斷處理沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預防性抗生素(肝性腦病3～4度)2017例患發(fā)病機制可以歸納為原發(fā)性損害（損肝因素對肝臟的直接損傷效應）與繼發(fā)性損害（細胞因子與炎癥介質對肝臟的間接損傷效應），最終導致大量肝細胞的死亡是主要發(fā)病機制。輕度改變通過Caspase系統(tǒng)引起細胞凋亡，嚴重者導致肝細胞壞死。AHF的發(fā)病機制炎性細胞因子發(fā)病機制可以歸納為原發(fā)性損害（損肝因素對肝臟A

病毒性肝炎目前認為是多因素協(xié)同的結果，主要包括原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷。前者包括宿主特異免疫發(fā)病機制及病毒本身的作用；后者是以TNFα增加為主的非特異免疫機制病毒性肝炎

主要原因：機體的免疫應答次要原因：病毒的作用細胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等體液免疫：但不能進入細胞內肝細胞凋亡：內毒素：刺激巨噬、單核細胞炎性細胞因子細胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等

mDCpDCIFN-αNK/NKT

Th1/Th2失衡CTL:CD4.CD8T數(shù)量.活性+Treg功能改變-PD-1表達增加非特異性免疫損傷特異性免疫損傷乙肝的免疫應答機制

mDCTh1/Th2失衡非特異性藥物性肝損傷

藥物毒物｝細胞膜損傷線粒體功能失調細胞內離子活動失衡→直接或間接細胞溶解壞死

藥物性肝損傷｝細胞膜損傷→直接或間接細胞溶解壞死膿毒癥：是全身炎癥反應綜合癥，AHI/AHF可發(fā)生在膿毒癥的任何階段。α-腫瘤壞死因子占有重要地位。

內毒素－M?－TNF等細胞因子是繼發(fā)性肝損害的軸心膿毒癥：是全身炎癥反應綜合癥，AHI/AHF可發(fā)

缺血缺氧創(chuàng)傷與手術打擊

肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙鈉-鉀泵功能不能維持,肝細胞不完整及功能受損缺血再灌注損傷時產生大量氧自由基也可引起肝損害補體激活、炎癥介質釋放、毒素吸收及創(chuàng)傷失血性休克和缺血再灌注損傷等，導致全身多臟器功能損害肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙鈉-鉀

急性妊娠脂肪肝妊娠后體內性激素水平的變化與本病有直接關系，使脂肪在肝細胞內沉積導致AFL妊娠后體內性激素水討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展肝衰竭表現(xiàn)及診斷討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護124

出血、黃疸表現(xiàn)乏力、嚴重消化道癥狀出血、藥物可能為靜脈導管相關性膿毒癥和/或耐甲氧西林葡萄球min（5mg/kg.高張鹽水靜推：有預防顱內高壓作用，持續(xù)泵入高張5-1g/kg,每6小時靜脈注射；沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預防性抗生素妊娠后期急性肝衰綜合征:①妊娠期脂肪肝皰疹病毒6)、EBV、CMV、腺病毒、科沙奇病毒定時監(jiān)測血糖（間隔1-2小時）Intensivecaremanagement病程2周內出現(xiàn)Ⅱ度以上HE并有以慢加急性肝衰竭（ACLF）甲潑尼龍：60mg/d靜注生物型人工肝

肝性腦病一期(前驅期):性格行為異常,撲擊樣震顫(+),腦電圖正常二期(昏迷前期):意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主,有撲擊震顫及神經體征,腦電圖異常三期(昏睡期):昏睡狀態(tài)，但可喚醒，可引出撲擊樣震顫腦電圖異常四期(昏迷期):神志完全喪失，不能喚醒。藥物肝性腦病肝腎綜合征（HRS）在失代償肝硬化或急性肝衰竭時發(fā)生的以嚴重腎臟血管收縮為特征的一種不同類型的急性或亞急性腎衰竭1型：肝硬化+快速進展性急性腎衰竭2型：肝硬化+亞急性腎衰竭3型：1/2型HRS+慢性腎病/急性腎損傷

4型：急性肝衰竭+HRS肝腎綜合征（HRS）急性肝病伴進展性肝衰竭血清肌酐>1.5mg/dL（133μmol/L），反映GFR下降無休克.感染.腎毒性藥的使用;無經胃腸或腎的液體喪失利尿劑撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d）擴容后，腎功能Cr未見持續(xù)改善尿蛋白﹤500mg/dL和無器質性腎病或梗阻性尿路疾病HRS診斷的五項主要標準急性肝病伴進展性肝衰竭HRS診斷的五項主要標準繼發(fā)感染其他：電解質紊亂和酸堿平衡失調肺損傷與低氧血癥低血糖心血管和血流動力學異常腦水腫MODS繼發(fā)感染凝血酶原活動度（PTA）:＜40%是ALF的重要依據(jù)，也是判斷ALF預后的最敏感的實驗指標血氨：ALF時清除氨的能力減弱或喪失,可導致血氨升高血清白蛋白：反映肝臟合成功能膽堿酯酶(ChE)：可反映肝臟合成功能,對了解病情輕重和監(jiān)測肝病發(fā)展有參考價值實驗室檢查實驗室檢查血漿膽固醇：肝損嚴重時合成,故膽固醇愈低,預后愈差膽紅素：血清總膽紅素每天上升常＞17.1mol/L或大于正常值10倍，可出現(xiàn)ALT升高后快速下降膽紅素不斷升高的膽—酶分離現(xiàn)象,提示肝細胞大量壞死B超、CT:了解肝結構肝血流量監(jiān)測：直接監(jiān)測肝血流量了解灌注血漿膽固醇：肝損嚴重時合成,故膽固醇愈低,預后愈差乏力、嚴重消化道癥狀短期黃疸進行性加深凝血障礙明顯出血INR≥1.5PTA≤40%AST＞2倍正常值肝臟進行性縮小

病程2周內出現(xiàn)Ⅱ度以上HE并有以下表現(xiàn).排除其他原因.可診斷AHF診斷如果出現(xiàn)上述相關表現(xiàn)但沒有達到上述標準且無HE者，則可診斷為AHI乏力、嚴重短期黃凝血障礙AST＞2肝臟進病程2周內出現(xiàn)Ⅱ度感染自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血

水、電解質、酸堿失衡LiverFailure血流動力學障礙急性肺損傷腦水腫膿毒癥DIC肝功能衰竭的并發(fā)癥

感染自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血水、電解質、酸堿失衡133討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護治療及進展肝衰竭表現(xiàn)及診斷討論內容肝衰竭的分類肝衰竭的病因及機制AFL監(jiān)護134一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植異體肝臟移植肝衰竭監(jiān)護治療及進展一二三四內科綜合支持治療生物人工肝支持治療肝細胞肝干細胞移植135吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降定時監(jiān)測血糖（間隔1-2小時）嚴重活動性出血或彌漫性血管內凝血者;輕度改變通過Caspase系統(tǒng)引起細胞凋亡，嚴重者導休克伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；出血利尿劑撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d）培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償急性妊娠脂肪肝ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率（腎功能不全在AHF中發(fā)生率約為50%～80%）短程:Nottoolong真菌感染（特別是念珠菌屬）

1973年倫敦國王醫(yī)院肝病研究所建立了第一家肝衰竭監(jiān)護病房，至2006年已收治了各種原因所致的急性肝衰竭(肝性腦病3～4度)2017例患者生存率從20%提高到近60%

BernalW,AuzingerG,SizerE,etal.Intensivecaremanagementofacuteliverfailure[J].SeminLiverDis.2008，28(2):188-200ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降197一般治療內科治療

一般治療內科治療137

（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（2）加強病情監(jiān)護（3）改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑肝衰竭內科綜合治療：一般治療肝衰竭內科綜合治療：一般治療

肝功能衰竭的監(jiān)測意識障礙監(jiān)測基本生命指標監(jiān)測血流動力學監(jiān)測內環(huán)境監(jiān)測肝功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測腦電圖監(jiān)測顱內壓監(jiān)測監(jiān)測血清電解質推薦每日1-2次監(jiān)測血清電解質濃度并及時調整，特別要避免低鈉血癥(加重腦水腫)可補高滲鹽水肝功能衰竭的監(jiān)測監(jiān)測血清電解質

優(yōu)化的血糖控制有利于危重者的恢復定時監(jiān)測血糖（間隔1-2小時）若有低血糖，給予靜點葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d)胰島素控制血糖在＜150mg/dl水平,并避免低血糖優(yōu)化的血糖控制有利于危重者的恢復消除誘因的護理避免快速利尿，記24小時出入量禁用肥皂水灌腸慎用庫存血、禁用嗎啡、哌替定等出現(xiàn)肝性腦病先兆，嚴禁蛋白攝入消除誘因的護理一般治療內科治療

營養(yǎng)營養(yǎng)營養(yǎng)營養(yǎng)一般治療內科治療營養(yǎng)營養(yǎng)營養(yǎng)營養(yǎng)142

營養(yǎng)應給予高熱卡的腸內營養(yǎng)，避免過多水分加重腦水腫有腸內營養(yǎng)禁忌癥，給予腸外營養(yǎng)(35-40千卡/kg.d)每日約40g蛋白質(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的沒有足夠資料來推薦使用支鏈氨基酸維生素缺乏是ALF的重要部分營養(yǎng)胃腸營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)胃腸營養(yǎng)靜脈營養(yǎng)144一般治療基礎病因藥物治療內科治療

營養(yǎng)一般治療基礎病因內科治療營養(yǎng)145病因

治療對乙酰氨基酚醋氨酚N-乙酰半胱氨酸口服：起始劑量140mg/kg、繼之以每4小時70mg/kgNAC靜注：起始150mg/kg、此后持續(xù)泵入，4小時內給予每小時12.5mg/kg.繼之6.25mg/kg.h傘菌目鵝膏科中毒青霉素G：每日1g/kg靜注；聯(lián)合NAC；肝移植單純皰疹病毒阿昔洛韋：每日30mg/kg靜注乙型肝炎病毒拉米夫定：100mg/d口服自身免疫性肝炎其它甲潑尼龍：60mg/d靜注急性脂肪肝/溶血-高肝酶-低PLT綜合征引產病因治療對乙酰氨基酚N-存在全身炎癥反應綜合征（體溫＞38℃或＜36℃,白HRS預防—防治促發(fā)因素損傷等，導致全身多臟器功能損害呼吸支持,循環(huán)支持,血液凈化可用芬太尼等來治療疼痛力學,為腎功能恢復創(chuàng)造機會營養(yǎng)不推薦使用氨基糖甙類抗生素避免快速利尿，記24小時出入量斷升高的膽—酶分離現(xiàn)象,提示肝細胞大量壞死毒物沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預防性抗生素高張鹽水靜推：有預防顱內高壓作用，持續(xù)泵入高張晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反腎毒性藥物一般治療基礎病因藥物治療內科治療

并發(fā)癥治療營養(yǎng)存在全身炎癥反應綜合征（體溫＞38℃或＜36℃,白一般治療基147肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥148肝性腦病的預防：

去除誘因如嚴重感染、出血及電解質紊亂等,限蛋白

乳果糖目前沒有足夠證據(jù)推薦ALF患者使用

非吸收性口服抗生素血氨增高與腦水腫的發(fā)生高度相關，故腸道清潔是必要的。不推薦腎毒性風險的新霉素ALF患者均應行顱腦CT檢查：

III/IV度肝性腦病、放置顱壓傳感器之前，應排除腦出血等。但從ICU移至CT室存在風險并發(fā)癥治療—肝性腦病肝性腦病的預防：并發(fā)癥治療—肝性腦病腦水腫治療：

保持安靜環(huán)境，盡量減少胸部物理療法或氣管內吸痰;躁動時用低劑量短時效安定類藥鎮(zhèn)靜或小劑量哌替啶;

床頭抬高30度，保持平均動脈壓以免減少腦灌注壓。重癥患者急性肝衰竭課件體溫保持適中（36.5-37.5℃），應積極進行物理降溫寒戰(zhàn)也可增加顱壓,無資料支持給予預防性低體溫療法不推薦給予皮質類固醇治腦水腫可以用MARS進行治療肝性腦病患者在用MARS進行治療體溫保持適中（36.5-37.5℃），應積極進行物理降溫肝性顱內高壓的處理：推薦的一線治療是甘露醇，可降低ICP水平并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小時靜脈注射；每6小時測一次血漿滲透壓，應＜310mOsm/L，ARF和少尿時為能重復使用甘露醇,可用血濾脫水(最多500ml)顱內高壓的處理：推薦的一線治療是甘露醇，可降低

甘露醇無效的顱內高壓可按如下順序進行：高張鹽水靜推：有預防顱內高壓作用，持續(xù)泵入高張鹽水(30%，5-20ml/h)直至血清鈉達到145-155mmol/L吲哚美辛：25mg靜推1分鐘以上，收縮腦血管,迅速降低顱壓、增加腦灌注壓，作為挽救療法。甘露醇無效的顱內高壓可按如下順序進行：III/IV度肝性腦病應給予足夠的鎮(zhèn)痛和誘導鎮(zhèn)靜：丙泊酚恢復清醒的時間短于苯二氮卓類藥物，且可減少腦部血流并降低顱壓。如連用，劑量應當限制在80μg/kg.min（5mg/kg.h）可用芬太尼等來治療疼痛III/IV度肝性腦病應給予足夠的鎮(zhèn)痛和誘導鎮(zhèn)靜：肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥155

HRS預防—

防治促發(fā)因素

（腎功能不全在AHF中發(fā)生率約為50%～80%）敗血癥出血休克嚴重急性酒精肝炎腎毒性藥物4型HRS的預防尚未見有效措施并發(fā)癥治療—肝腎綜合征并發(fā)癥治療—肝腎綜合征4型應在ICU監(jiān)控疑HRS時應停用利尿劑、腎毒性藥物及血管擴張藥評估循環(huán)血容量測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓容量負荷試驗輸1-1.5L晶膠液,試輸白蛋白擴容排除腎前性氮質血癥持續(xù)性腎替代(CRRT)治療連續(xù)血液濾過優(yōu)于間斷濾過,因后者可致血液動力學不穩(wěn)定，并可引起低大腦灌注壓和顱高壓及時肝移植評估：HRS最確切的治療是肝移植HRS一般治療4型應在ICU監(jiān)控疑HRS時應停用利尿劑、腎毒性藥物及血腎替代治療不改善HRS的預后有利于HRS并發(fā)癥的處理高鉀酸中毒無尿等肝移植的過渡對終末期肝衰患者HRS的作用不確定腎替代治療階段處理

風險抗感染,擴充血容量,防止過度利尿等容量丟失因素,停用可導致腎損傷的藥物等

損傷白蛋白+血管收縮劑,濾過(CVVH)支持

衰竭連續(xù)CRRT,糾正內環(huán)境紊亂,穩(wěn)定血流動力學,為腎功能恢復創(chuàng)造機會階段處理風險抗感染,擴肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥160感染是ALF主要死因之一，臨床表現(xiàn)隱匿。急性肝衰竭感染發(fā)生率為30%～50%

最常見的細菌感染部位是肺部，尿道、血液；最常分離出的細菌是革蘭陰性腸桿菌；球菌為金葡真菌感染（特別是念珠菌屬）靜脈導管相關性膿毒癥

沒有足夠資料推薦在ALF患者中常規(guī)使用預防性抗生素并發(fā)癥治療—感染的預防與監(jiān)測感染是ALF主要死因之一，臨床表現(xiàn)隱匿。急性肝衰并發(fā)癥治療—

在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%其中：口腔真菌感染占80%

20%合并肺部真菌感染口腔感染以念珠菌屬最為常見占82%在1060例病例中，真菌感染100例占9.4%口腔感培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；肝性腦病惡化或II/III度肝性腦病；頑固性低血壓；存在全身炎癥反應綜合征（體溫＞38℃或＜36℃,白細胞計數(shù)＞12,000或＜4,000/mm3，脈搏＞90次/分）等待肝移植者以經驗性抗生素（抗菌和抗真菌藥物）感染或膿毒癥概率較高可給予經驗性抗生素治療培養(yǎng)提示有明確的分離菌株；感染或膿毒癥概率較高可給予經驗性抗首選覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素（如三代頭孢）?？垢腥镜耐瑫r，補充白蛋白有助于預防肝腎綜合征和提高存活率。可能為靜脈導管相關性膿毒癥和/或耐甲氧西林葡萄球菌感染的患者，特別推薦使用萬古霉素；應用抗菌素后未取得快速顯效應加用抗真菌藥物。不推薦使用氨基糖甙類抗生素

經驗性的抗生素治療首選覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素（如三代經驗性的抗生早期經驗性抗感染治療根據(jù)微生物流行病學資料采用覆蓋可能致病菌的廣譜抗生素抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力48-72h后目標性治療根據(jù)微生物培養(yǎng)結果和臨床反應評估療效選擇窄譜抗生素,療程一般7-10d阻止細菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費重癥感染的降階梯療法早期經驗性抗感染治療重癥感染的降階梯療法肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥治療肝性腦病肝腎綜合征感染預防監(jiān)測糾正出血傾向并發(fā)癥166推薦給予所有ALF患者維生素K10mg靜脈給藥。不推薦預防性給予血漿來改善凝血機制。對高纖溶狀態(tài)的患者可給予抗纖溶藥物如氨基己酸H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑可降低ALF患者上消化道出血的發(fā)生率。

并發(fā)癥治療—糾正出血傾向推薦給予所有ALF患者維生素K10mg靜脈給藥。并發(fā)癥治療—在具有高出血風險的創(chuàng)傷性操作之前，若新鮮冰凍血漿不能糾正凝血酶原時間至適當水平，可給予重組因子VIIa（rFVIIa）,PTA<17%,才發(fā)生自發(fā)性出血應在有創(chuàng)操作前給予rFVIIa40μg/kg,并在30-60min內完成操作。F