最新雙胎妊娠課件

雙胎妊娠銀川市婦幼保健院產(chǎn)科胡金萍

雙胎妊娠銀川市婦幼保健院產(chǎn)科胡金定義

一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。定義一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。

雙胎妊娠的發(fā)生率其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國(guó)統(tǒng)計(jì)雙胎與單胎之比為1∶89促排卵藥物及輔助生育技術(shù)的應(yīng)用

有許多研究表明：經(jīng)誘發(fā)排卵后，雙胎與多胎妊娠妊娠的發(fā)生率達(dá)16-39%。雙胎妊娠的發(fā)生率其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)、人種之間有一定

雙胎如何管理相應(yīng)的指南雙胎的管理規(guī)范雙胎的診療團(tuán)隊(duì)產(chǎn)前診斷的技術(shù)胎兒醫(yī)學(xué)的團(tuán)隊(duì)

“雙胎是產(chǎn)科之王，但是建議輕易不要碰！”

雙胎如何管理相應(yīng)的指南雙胎的類型及特點(diǎn)（雙卵雙胎）雙卵雙胎

由兩個(gè)卵子同時(shí)或短期內(nèi)分別受精形成的雙胎妊娠，約占雙胎的70％。雙卵雙胎的胎盤多數(shù)為兩個(gè)分離的胎盤，或兩個(gè)胎盤緊鄰融合在一起，但胎盤血液循環(huán)各自獨(dú)立。雙胎的類型及特點(diǎn)（雙卵雙胎）雙卵雙胎

由兩個(gè)卵子同時(shí)或短期雙胎的類型及特點(diǎn)（單卵雙胎）單卵雙胎由一個(gè)受精卵分裂而成，約占雙胎妊娠的30％。一般而言，絨毛形成約于受精后3天，羊膜形成開始于受精后的6～8天，原始胚盤形成約于受精后14天，所以隨受精卵分裂的時(shí)間不同，單卵雙胎發(fā)展的結(jié)果也不同。雙胎的類型及特點(diǎn)（單卵雙胎）單卵雙胎由一個(gè)受精卵分裂而成單卵雙胎的分類雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎---

1-3天分裂雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎---

4-8天分裂單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎---9-13天分裂聯(lián)體雙胎---

>13天分裂

單卵雙胎的分類雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎---1-3天分裂

絨毛膜性決定妊娠結(jié)局

雙卵雙胎

單卵雙胎流產(chǎn)（11-23周）1.8%

12%圍產(chǎn)期死亡（＞23

周）2%4%胎兒生長(zhǎng)受限20%

30%早產(chǎn)（＜32周）5%

10%嚴(yán)重畸形1%4%絨毛膜性決定妊娠結(jié)局雙卵雙胎單卵雙胎流流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個(gè)數(shù)越多，流產(chǎn)危險(xiǎn)性越大?；危弘p胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩：30孕周后，胎兒生長(zhǎng)速度減慢。宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率為12%～34%。其程度隨孕周的增長(zhǎng)而加重，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著胎頭交鎖及胎頭碰撞、臍帶異常；貧血：是單胎的2.4倍，缺鐵性貧血；巨幼紅細(xì)胞性貧血

風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個(gè)數(shù)越多，最新雙胎妊娠課件妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3-4倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：發(fā)生率是單胎的2倍；羊水過多：發(fā)生率約達(dá)12%；前置胎盤：由于胎盤面積大，發(fā)生率比單胎高1倍；胎膜早破；宮縮乏力；胎盤早剝；產(chǎn)后出血；早產(chǎn)：風(fēng)險(xiǎn)約為單胎妊娠7-10倍。

風(fēng)險(xiǎn)妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3-4倍，癥狀出現(xiàn)早且重病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動(dòng)不便。體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。

診斷病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。子宮大于停經(jīng)月份妊娠中晚期腹部可觸及多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎極胎頭較小，與子宮大小不成比例不同部位可聽到兩個(gè)胎心，其間有無(wú)音區(qū)，或同時(shí)聽診，一分鐘兩個(gè)胎心率相差10次以上產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型

診斷子宮大于停經(jīng)月份診斷雙胎妊娠絨毛膜性的判斷妊娠早中期（6-14周）超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時(shí)，應(yīng)進(jìn)行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)超聲圖像。如判斷困難時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心雙胎妊娠絨毛膜性的判斷妊娠早中期（6-14周）超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎早孕期(約6~10孕周)主要通過妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性。兩個(gè)妊娠囊且各自有單個(gè)胚芽提示DCDA。一個(gè)妊娠囊其內(nèi)含有兩個(gè)分開的羊膜腔,腔內(nèi)分別可見胚芽,提示MCDA。早孕期(約6~10孕周)主要通過妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個(gè)胚芽,提示MCMA一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個(gè)胚芽,提示MCMA

11~13孕周,主要通過雙胎峰征(twin-peaksign)來判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處,見一個(gè)“入”字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù),提示DCDA，不存在雙胎峰征,分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結(jié)構(gòu)，提示MCDA。敏感性97.4%，特異性100%11~13孕周,主要通過雙胎峰征(twin-peak雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷妊娠11-13+6周超聲檢測(cè)胎兒頸部透明層厚度評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合癥征的風(fēng)險(xiǎn)并可發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形。不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法進(jìn)行唐氏綜合征的篩查。建議在妊娠18-24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷妊娠11-13+6周超聲檢測(cè)胎兒雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理，必要時(shí)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)及超聲檢測(cè)。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的監(jiān)護(hù)需產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作，發(fā)現(xiàn)異常，及早轉(zhuǎn)診有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心。雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理，必要時(shí)增加產(chǎn)雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療妊娠18-24周雙胎妊娠子宮頸長(zhǎng)度<25mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最理想指標(biāo)。臥床休息、子宮頸環(huán)扎術(shù)、孕激素是否能預(yù)防早產(chǎn)。宮縮抑制劑在雙胎妊娠中可以在較短時(shí)期內(nèi)延長(zhǎng)孕周，以爭(zhēng)取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)。雙胎促胎肺成熟治療可按單胎妊娠的處理方式進(jìn)行。雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療妊娠18-24周雙胎妊娠子宮頸一雙絨毛膜雙胎并發(fā)癥：雙胎生長(zhǎng)不一致；一胎結(jié)構(gòu)異常；一胎胎死宮內(nèi)；二單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥：雙胎輸血綜合征（TTTS）；選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）；雙胎反向動(dòng)脈灌注序列（TRAPS）；雙胎貧血-多血序列征（TAPS）雙胎妊娠特殊并發(fā)癥一雙絨毛膜雙胎并發(fā)癥：雙胎妊娠特殊并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致診斷ACOG推薦兩個(gè)胎兒的出生體重相差15%-25%即為雙胎生長(zhǎng)不一致。SOGC的觀點(diǎn)是兩個(gè)胎兒腹圍相差>20mm或胎兒估測(cè)體質(zhì)量相差>20%即為雙胎生長(zhǎng)不一致。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的界定范圍是兩個(gè)胎兒估測(cè)體質(zhì)量相差>25%.我國(guó)大多數(shù)胎兒醫(yī)學(xué)中心推薦以雙胎估測(cè)體質(zhì)量相差≥25%.雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致診斷雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致預(yù)測(cè)雙絨毛膜雙胎孕早期胎兒頭臀長(zhǎng)差≥10%是圍產(chǎn)兒死亡的高危因素；孕14-22周測(cè)量胎兒腹圍的差異對(duì)雙胎生長(zhǎng)不一致的預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)。孕晚期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，綜合考慮胎兒估測(cè)體質(zhì)量、孕周、母體情況等因素，選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致預(yù)測(cè)雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無(wú)吻合血管，其中一胎死亡一般不會(huì)對(duì)另一胎造成影響。.最主要的風(fēng)險(xiǎn)為早產(chǎn)。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎中一胎異常需根據(jù)胎兒異常的嚴(yán)重程度、對(duì)母體和健康胎兒的影響、減胎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者意愿、倫理及社會(huì)因素，制定個(gè)體化的治療方案。目前較長(zhǎng)采用的技術(shù)為經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎中一胎異常單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

雙胎輸血綜合征（TTTS）：占單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10%-15%。如何診斷TTTS：?jiǎn)谓q毛膜性雙胎；一胎兒出現(xiàn)羊水過多（孕20周前羊水最大深度>8cm，孕20周后羊水最大深度>10cm），同時(shí)另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度<2cm）.單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥雙胎輸血綜合征（TTTS）：占單絨毛單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

孕24周前未經(jīng)治療的TTTS胎兒死亡率達(dá)90%-100%。多見于雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠機(jī)理：胎盤間存在動(dòng)靜脈吻合→兩個(gè)胎兒間動(dòng)--靜脈血液溝通不平衡→胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥孕24周前未經(jīng)治療的TTTS胎兒28供血兒胎盤

受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長(zhǎng)快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多

28供血兒胎盤受血兒體重輕體重增長(zhǎng)快Quintero分級(jí)Ⅰ級(jí):受血兒羊水過多，同時(shí)供血兒羊水最大深度<2cm;Ⅱ級(jí):超聲檢查觀察60min，供血兒的膀胱仍不顯示;Ⅲ級(jí):任一胎兒出現(xiàn)多普勒血流異常(臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向、動(dòng)脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)性血流);Ⅳ級(jí):任一胎兒出現(xiàn)水腫;Ⅴ級(jí):1個(gè)或2個(gè)胎兒死亡

局限性：主要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，與疾病的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，TTTS可呈跳躍式發(fā)展。Quintero分級(jí)Ⅰ級(jí):受血兒羊水過多，同時(shí)供血兒羊水最大治療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)對(duì)于分期II期及II期以上的孕16-26周的TTTS首選。羊水減量術(shù)。治療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopiclaser單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）：?jiǎn)谓q毛膜雙胎并發(fā)癥的10%-15%。如何診斷sIUGR：?jiǎn)谓q毛膜性雙胎，排除TTTS；任一胎兒超聲檢查估測(cè)體質(zhì)量小于相應(yīng)孕周的第10百分位。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）臨床處理：

I型可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下期待治療，臍血流無(wú)惡化者可期待妊娠至35周；

II型應(yīng)充分告知孕婦及家屬其胎兒的預(yù)后，在充分咨詢的基礎(chǔ)上根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、家屬意愿以及醫(yī)院是否具備宮內(nèi)干預(yù)條件，制定個(gè)體化的治療方案。II型終止妊娠的孕周一般不超過32周；大多數(shù)III型胎兒健康情況在孕32-34周之前仍然保持穩(wěn)定，但存在胎兒突然死亡的風(fēng)險(xiǎn)及存活胎兒腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，建議不超過孕34周分娩；單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)病因：胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、TTTS、TAPS、嚴(yán)重的sIUGR以及單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞等。發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒尚存在爭(zhēng)議。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)診療方案：發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒目前尚存在爭(zhēng)議，目前依據(jù)是各中心的經(jīng)驗(yàn)，尚沒有證據(jù)力較強(qiáng)的指導(dǎo)性結(jié)論。如果存在嚴(yán)重貧血，是否可以通過對(duì)貧血胎兒進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療以糾正貧血，延長(zhǎng)孕周，降低存活兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也存在爭(zhēng)議。如果影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)病變，需要和家屬詳細(xì)討論胎兒預(yù)后等。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)診療方案：?jiǎn)谓q毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

雙胎反向動(dòng)脈灌注序列（TRAPS）又稱無(wú)心畸胎系列征TRAPS在單絨毛膜雙胎妊娠中發(fā)生率為1%。正常胎兒被稱為泵血兒，異常胎兒的臍帶為單臍動(dòng)脈。對(duì)無(wú)心胎兒進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的指征：無(wú)心胎的腹圍與供血兒相等甚至大于供血兒；伴有羊水過多；泵血兒出現(xiàn)嚴(yán)重的超聲血流異常；泵血兒水腫；易出現(xiàn)臍帶纏繞的單羊膜囊。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥雙胎反向動(dòng)脈灌注序列（TRAPS）又單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

雙胎貧血-多血序列征（TAPS）TAPS為單絨毛膜雙羊膜囊的一種慢性的胎-胎輸血，兩胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白差異單不存在羊水過多-過少綜合征。最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：受血兒大腦中動(dòng)脈最大收縮期流速峰值<1.0MOM，供血兒大腦中動(dòng)脈最大收縮期流速峰值>1.5MOM.對(duì)TAPS處理包括期待治療、終止妊娠、胎兒宮內(nèi)輸血、選擇性減胎或胎兒鏡激光術(shù)。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥雙胎貧血-多血序列征（TAPS）單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

聯(lián)體雙胎80%-90%可以在孕12-14周做出診斷而終止妊娠，如未診斷或者在孕24周之后發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)過程中會(huì)出現(xiàn)難產(chǎn)和子宮破裂，可能需要剖宮取胎。，孕晚期則需行剖宮產(chǎn)術(shù)。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥聯(lián)體雙胎雙胎妊娠的分娩方式雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、子宮頸成熟度及胎兒宮內(nèi)情況綜合判斷。雙胎妊娠中，約20%發(fā)生第二胎兒胎位變化，需做好陰道助產(chǎn)及第二胎兒剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。第一胎兒為頭先露應(yīng)考慮陰道分娩，第二胎兒的胎方位不作為分娩方式選擇的主要依據(jù)。第一胎兒為非頭位時(shí)可放寬剖宮產(chǎn)指征。單絨毛膜單羊膜囊雙胎建議剖宮產(chǎn)分娩。雙胎妊娠的分娩方式雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)絨毛膜性、胎方位、雙胎妊娠的最佳分娩孕周對(duì)無(wú)并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，如需剖宮產(chǎn)，建議38周終止，如有陰道試產(chǎn)條件，≥38周需考慮引產(chǎn)。對(duì)無(wú)并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在嚴(yán)密檢測(cè)下至妊娠37周分娩。單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為32-34周。復(fù)雜性雙胎需制訂個(gè)體化的分娩方案。雙胎妊娠的最佳分娩孕周對(duì)無(wú)并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，如需雙胎妊娠陰道分娩中需注意的問題應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程。專人對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。應(yīng)具備同時(shí)監(jiān)測(cè)雙胎胎心的胎兒監(jiān)護(hù)儀。應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，必要時(shí)評(píng)估胎產(chǎn)式及胎先露。需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血的能力分娩時(shí)需有新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)處理新生兒。雙胎妊娠陰道分娩中需注意的問題應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士共雙胎妊娠分娩期處理第一胎兒不宜過速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。第一胎兒娩出后立即斷臍，胎盤側(cè)臍帶斷端必須夾緊立即作腹部檢查,盡可能扶正第二胎兒使呈縱產(chǎn)式陰道檢查明確胎產(chǎn)式及胎先露，肯定為頭或臀先露后，適當(dāng)壓迫宮底部密切監(jiān)測(cè)胎心音，耐心等待。若5分鐘后仍無(wú)動(dòng)靜而宮縮減弱，在監(jiān)測(cè)胎心的同時(shí)，予以人工破膜或再予靜脈滴注常規(guī)劑量縮宮素。宜爭(zhēng)取在20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或疑有胎盤早期剝離應(yīng)及時(shí)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或行臀位牽引術(shù)娩出第二胎兒雙胎妊娠分娩期處理第一胎兒不宜過速，以防發(fā)生胎盤早期剝離。雙胎妊娠分娩期處理第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹腹部。仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況進(jìn)一步判斷為單卵或雙卵雙胎。雙胎妊娠分娩期處理第二胎兒娩出后，上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹雙胎延遲分娩處理原則雙胎延遲分娩是指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后（妊娠24-30周早產(chǎn)），將第二胎兒保留在子宮內(nèi)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后再分娩，以增加尚未娩出的第二胎兒的生存機(jī)會(huì)。具備條件：第一胎兒分娩孕周在妊娠18-30周的雙絨毛膜雙胎妊娠；擬延遲分娩的胎兒胎膜完整；無(wú)胎兒窘迫、胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素。雙胎延遲分娩處理原則雙胎延遲分娩是指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或

謝謝！謝謝！

雙胎妊娠銀川市婦幼保健院產(chǎn)科胡金萍

雙胎妊娠銀川市婦幼保健院產(chǎn)科胡金定義

一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。定義一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。

雙胎妊娠的發(fā)生率其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國(guó)統(tǒng)計(jì)雙胎與單胎之比為1∶89促排卵藥物及輔助生育技術(shù)的應(yīng)用

有許多研究表明：經(jīng)誘發(fā)排卵后，雙胎與多胎妊娠妊娠的發(fā)生率達(dá)16-39%。雙胎妊娠的發(fā)生率其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)、人種之間有一定

雙胎如何管理相應(yīng)的指南雙胎的管理規(guī)范雙胎的診療團(tuán)隊(duì)產(chǎn)前診斷的技術(shù)胎兒醫(yī)學(xué)的團(tuán)隊(duì)

“雙胎是產(chǎn)科之王，但是建議輕易不要碰！”

雙胎如何管理相應(yīng)的指南雙胎的類型及特點(diǎn)（雙卵雙胎）雙卵雙胎

由兩個(gè)卵子同時(shí)或短期內(nèi)分別受精形成的雙胎妊娠，約占雙胎的70％。雙卵雙胎的胎盤多數(shù)為兩個(gè)分離的胎盤，或兩個(gè)胎盤緊鄰融合在一起，但胎盤血液循環(huán)各自獨(dú)立。雙胎的類型及特點(diǎn)（雙卵雙胎）雙卵雙胎

由兩個(gè)卵子同時(shí)或短期雙胎的類型及特點(diǎn)（單卵雙胎）單卵雙胎由一個(gè)受精卵分裂而成，約占雙胎妊娠的30％。一般而言，絨毛形成約于受精后3天，羊膜形成開始于受精后的6～8天，原始胚盤形成約于受精后14天，所以隨受精卵分裂的時(shí)間不同，單卵雙胎發(fā)展的結(jié)果也不同。雙胎的類型及特點(diǎn)（單卵雙胎）單卵雙胎由一個(gè)受精卵分裂而成單卵雙胎的分類雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎---

1-3天分裂雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎---

4-8天分裂單羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎---9-13天分裂聯(lián)體雙胎---

>13天分裂

單卵雙胎的分類雙羊膜囊雙絨毛膜單卵雙胎---1-3天分裂

絨毛膜性決定妊娠結(jié)局

雙卵雙胎

單卵雙胎流產(chǎn)（11-23周）1.8%

12%圍產(chǎn)期死亡（＞23

周）2%4%胎兒生長(zhǎng)受限20%

30%早產(chǎn)（＜32周）5%

10%嚴(yán)重畸形1%4%絨毛膜性決定妊娠結(jié)局雙卵雙胎單卵雙胎流流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個(gè)數(shù)越多，流產(chǎn)危險(xiǎn)性越大。畸形：雙胎妊娠胎兒畸形率比單胎高2倍，單卵雙胎畸形兒數(shù)又是雙卵雙胎的2倍。胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩：30孕周后，胎兒生長(zhǎng)速度減慢。宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率為12%～34%。其程度隨孕周的增長(zhǎng)而加重，單卵雙胎比雙卵雙胎更顯著胎頭交鎖及胎頭碰撞、臍帶異常；貧血：是單胎的2.4倍，缺鐵性貧血；巨幼紅細(xì)胞性貧血

風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)：雙胎妊娠的自然流產(chǎn)率2～3倍于單胎妊娠。胎兒個(gè)數(shù)越多，最新雙胎妊娠課件妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3-4倍，癥狀出現(xiàn)早且重癥居多；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：發(fā)生率是單胎的2倍；羊水過多：發(fā)生率約達(dá)12%；前置胎盤：由于胎盤面積大，發(fā)生率比單胎高1倍；胎膜早破；宮縮乏力；胎盤早剝；產(chǎn)后出血；早產(chǎn)：風(fēng)險(xiǎn)約為單胎妊娠7-10倍。

風(fēng)險(xiǎn)妊娠高血壓綜合征：發(fā)生率為單胎妊娠的3-4倍，癥狀出現(xiàn)早且重病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。癥狀：惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)重；妊娠晚期常有呼吸困難，活動(dòng)不便。體征：中期妊娠后體重增加迅速，腹部增大明顯，下肢水腫、靜脈曲張等壓迫癥狀出現(xiàn)早而明顯。

診斷病史：多有家族史，孕前曾用過促排卵藥或體外受精多個(gè)胚胎移植。子宮大于停經(jīng)月份妊娠中晚期腹部可觸及多個(gè)小肢體或三個(gè)以上胎極胎頭較小，與子宮大小不成比例不同部位可聽到兩個(gè)胎心，其間有無(wú)音區(qū)，或同時(shí)聽診，一分鐘兩個(gè)胎心率相差10次以上產(chǎn)后檢查胎盤有助于判斷雙胎類型

診斷子宮大于停經(jīng)月份診斷雙胎妊娠絨毛膜性的判斷妊娠早中期（6-14周）超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎妊娠時(shí)，應(yīng)進(jìn)行絨毛膜性的判斷，保存相關(guān)超聲圖像。如判斷困難時(shí)，需及時(shí)轉(zhuǎn)診至區(qū)域性產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心雙胎妊娠絨毛膜性的判斷妊娠早中期（6-14周）超聲發(fā)現(xiàn)為雙胎早孕期(約6~10孕周)主要通過妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性。兩個(gè)妊娠囊且各自有單個(gè)胚芽提示DCDA。一個(gè)妊娠囊其內(nèi)含有兩個(gè)分開的羊膜腔,腔內(nèi)分別可見胚芽,提示MCDA。早孕期(約6~10孕周)主要通過妊娠囊計(jì)數(shù)判斷絨毛膜性一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個(gè)胚芽,提示MCMA一個(gè)孕囊內(nèi)僅有一個(gè)羊膜腔,腔內(nèi)含有兩個(gè)胚芽,提示MCMA

11~13孕周,主要通過雙胎峰征(twin-peaksign)來判斷絨毛膜性。在兩胎盤的連接處,見一個(gè)“入”字結(jié)構(gòu)向羊膜腔方向突起,并與分隔膜延續(xù),提示DCDA，不存在雙胎峰征,分隔膜與胎盤連接處顯示為T字形結(jié)構(gòu)，提示MCDA。敏感性97.4%，特異性100%11~13孕周,主要通過雙胎峰征(twin-peak雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷妊娠11-13+6周超聲檢測(cè)胎兒頸部透明層厚度評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合癥征的風(fēng)險(xiǎn)并可發(fā)現(xiàn)部分嚴(yán)重的胎兒畸形。不建議單獨(dú)使用妊娠中期生化血清學(xué)方法進(jìn)行唐氏綜合征的篩查。建議在妊娠18-24周進(jìn)行超聲雙胎結(jié)構(gòu)篩查。雙胎妊娠的產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷妊娠11-13+6周超聲檢測(cè)胎兒雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理，必要時(shí)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)及超聲檢測(cè)。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的監(jiān)護(hù)需產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的密切合作，發(fā)現(xiàn)異常，及早轉(zhuǎn)診有條件的產(chǎn)前診斷中心或胎兒醫(yī)學(xué)中心。雙胎的妊娠期監(jiān)護(hù)雙胎妊娠應(yīng)按照高危妊娠進(jìn)行管理，必要時(shí)增加產(chǎn)雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療妊娠18-24周雙胎妊娠子宮頸長(zhǎng)度<25mm是預(yù)測(cè)早產(chǎn)的最理想指標(biāo)。臥床休息、子宮頸環(huán)扎術(shù)、孕激素是否能預(yù)防早產(chǎn)。宮縮抑制劑在雙胎妊娠中可以在較短時(shí)期內(nèi)延長(zhǎng)孕周，以爭(zhēng)取促胎肺成熟及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)。雙胎促胎肺成熟治療可按單胎妊娠的處理方式進(jìn)行。雙胎妊娠早產(chǎn)的診斷、預(yù)防和治療妊娠18-24周雙胎妊娠子宮頸一雙絨毛膜雙胎并發(fā)癥：雙胎生長(zhǎng)不一致；一胎結(jié)構(gòu)異常；一胎胎死宮內(nèi)；二單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥：雙胎輸血綜合征（TTTS）；選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）；雙胎反向動(dòng)脈灌注序列（TRAPS）；雙胎貧血-多血序列征（TAPS）雙胎妊娠特殊并發(fā)癥一雙絨毛膜雙胎并發(fā)癥：雙胎妊娠特殊并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致診斷ACOG推薦兩個(gè)胎兒的出生體重相差15%-25%即為雙胎生長(zhǎng)不一致。SOGC的觀點(diǎn)是兩個(gè)胎兒腹圍相差>20mm或胎兒估測(cè)體質(zhì)量相差>20%即為雙胎生長(zhǎng)不一致。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的界定范圍是兩個(gè)胎兒估測(cè)體質(zhì)量相差>25%.我國(guó)大多數(shù)胎兒醫(yī)學(xué)中心推薦以雙胎估測(cè)體質(zhì)量相差≥25%.雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致診斷雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致預(yù)測(cè)雙絨毛膜雙胎孕早期胎兒頭臀長(zhǎng)差≥10%是圍產(chǎn)兒死亡的高危因素；孕14-22周測(cè)量胎兒腹圍的差異對(duì)雙胎生長(zhǎng)不一致的預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)。孕晚期應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，綜合考慮胎兒估測(cè)體質(zhì)量、孕周、母體情況等因素，選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎生長(zhǎng)不一致預(yù)測(cè)雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)雙絨毛膜雙胎由于胎盤之間無(wú)吻合血管，其中一胎死亡一般不會(huì)對(duì)另一胎造成影響。.最主要的風(fēng)險(xiǎn)為早產(chǎn)。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎中一胎異常需根據(jù)胎兒異常的嚴(yán)重程度、對(duì)母體和健康胎兒的影響、減胎術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者意愿、倫理及社會(huì)因素，制定個(gè)體化的治療方案。目前較長(zhǎng)采用的技術(shù)為經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下氯化鉀心腔內(nèi)注射術(shù)。雙絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥雙絨毛膜雙胎中一胎異常單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

雙胎輸血綜合征（TTTS）：占單絨毛膜雙胎并發(fā)癥的10%-15%。如何診斷TTTS：?jiǎn)谓q毛膜性雙胎；一胎兒出現(xiàn)羊水過多（孕20周前羊水最大深度>8cm，孕20周后羊水最大深度>10cm），同時(shí)另一胎兒出現(xiàn)羊水過少（羊水最大深度<2cm）.單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥雙胎輸血綜合征（TTTS）：占單絨毛單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

孕24周前未經(jīng)治療的TTTS胎兒死亡率達(dá)90%-100%。多見于雙羊膜囊單絨毛膜單卵雙胎妊娠機(jī)理：胎盤間存在動(dòng)靜脈吻合→兩個(gè)胎兒間動(dòng)--靜脈血液溝通不平衡→胎兒間血液發(fā)生轉(zhuǎn)移。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥孕24周前未經(jīng)治療的TTTS胎兒72供血兒胎盤

受血兒體重輕貧血脫水羊水少死亡體重增長(zhǎng)快心臟肥大、肝腎增大、充血性心衰胎兒水腫羊水過多

28供血兒胎盤受血兒體重輕體重增長(zhǎng)快Quintero分級(jí)Ⅰ級(jí):受血兒羊水過多，同時(shí)供血兒羊水最大深度<2cm;Ⅱ級(jí):超聲檢查觀察60min，供血兒的膀胱仍不顯示;Ⅲ級(jí):任一胎兒出現(xiàn)多普勒血流異常(臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向、動(dòng)脈導(dǎo)管血流反向、臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)性血流);Ⅳ級(jí):任一胎兒出現(xiàn)水腫;Ⅴ級(jí):1個(gè)或2個(gè)胎兒死亡

局限性：主要根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，與疾病的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，TTTS可呈跳躍式發(fā)展。Quintero分級(jí)Ⅰ級(jí):受血兒羊水過多，同時(shí)供血兒羊水最大治療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)對(duì)于分期II期及II期以上的孕16-26周的TTTS首選。羊水減量術(shù)。治療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopiclaser單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）：?jiǎn)谓q毛膜雙胎并發(fā)癥的10%-15%。如何診斷sIUGR：?jiǎn)谓q毛膜性雙胎，排除TTTS；任一胎兒超聲檢查估測(cè)體質(zhì)量小于相應(yīng)孕周的第10百分位。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）臨床處理：

I型可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下期待治療，臍血流無(wú)惡化者可期待妊娠至35周；

II型應(yīng)充分告知孕婦及家屬其胎兒的預(yù)后，在充分咨詢的基礎(chǔ)上根據(jù)病情的嚴(yán)重程度、家屬意愿以及醫(yī)院是否具備宮內(nèi)干預(yù)條件，制定個(gè)體化的治療方案。II型終止妊娠的孕周一般不超過32周；大多數(shù)III型胎兒健康情況在孕32-34周之前仍然保持穩(wěn)定，但存在胎兒突然死亡的風(fēng)險(xiǎn)及存活胎兒腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，建議不超過孕34周分娩；單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（sIUGR）單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)病因：胎兒染色體異常、結(jié)構(gòu)發(fā)育異常、TTTS、TAPS、嚴(yán)重的sIUGR以及單絨毛膜單羊膜囊雙胎臍帶纏繞等。發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒尚存在爭(zhēng)議。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)診療方案：發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎之一胎死宮內(nèi)后，是否需要立即分娩另一存活胎兒目前尚存在爭(zhēng)議，目前依據(jù)是各中心的經(jīng)驗(yàn)，尚沒有證據(jù)力較強(qiáng)的指導(dǎo)性結(jié)論。如果存在嚴(yán)重貧血，是否可以通過對(duì)貧血胎兒進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療以糾正貧血，延長(zhǎng)孕周，降低存活兒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也存在爭(zhēng)議。如果影像學(xué)發(fā)現(xiàn)存活胎兒神經(jīng)系統(tǒng)病變，需要和家屬詳細(xì)討論胎兒預(yù)后等。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥單絨毛膜雙胎一胎胎死宮內(nèi)診療方案：?jiǎn)谓q毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

雙胎反向動(dòng)脈灌注序列（TRAPS）又稱無(wú)心畸胎系列征TRAPS在單絨毛膜雙胎妊娠中發(fā)生率為1%。正常胎兒被稱為泵血兒，異常胎兒的臍帶為單臍動(dòng)脈。對(duì)無(wú)心胎兒進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)的指征：無(wú)心胎的腹圍與供血兒相等甚至大于供血兒；伴有羊水過多；泵血兒出現(xiàn)嚴(yán)重的超聲血流異常；泵血兒水腫；易出現(xiàn)臍帶纏繞的單羊膜囊。單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥雙胎反向動(dòng)脈灌注序列（TRAPS）又單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥

雙胎貧血-多血序列征（TAPS）TAPS為單絨毛膜雙羊膜囊的一種慢性的胎-胎輸血，兩胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白差異單不存在羊水過多-過少綜合征。最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：受血兒大腦中動(dòng)脈最大收縮期流速峰值<1