神經(jīng)外科的疼痛治療課件

神經(jīng)外科的疼痛治療浙醫(yī)二院神經(jīng)外科1神經(jīng)外科的疼痛治療浙醫(yī)二院神經(jīng)外科1概述許多年來(lái)，神經(jīng)毀損治療一直是頑固性疼痛外科治療的主要方法。但在過(guò)去的幾十年中，頑固性疼痛的治療經(jīng)歷了很大的變革，神經(jīng)毀損治療雖然在臨床上有很重要的作用，但已經(jīng)逐漸被神經(jīng)電刺激術(shù)和阿片類藥物泵所取代。2概述許多年來(lái)，神經(jīng)毀損治療一直是頑固性疼痛2概述目前的疼痛治療大致可分4個(gè)階段（由低到高風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加）：藥物治療及輔助心理治療、理療等簡(jiǎn)單的介入治療如神經(jīng)阻滯、周圍神經(jīng)毀損等中樞神經(jīng)電刺激術(shù)和藥物泵植入術(shù)中樞神經(jīng)毀損治療等神經(jīng)外科的疼痛治療位于第3和第4階段（微血管減壓術(shù)相對(duì)特殊）。3概述目前的疼痛治療大致可分4個(gè)階段（由低到高風(fēng)險(xiǎn)逐漸藥物治療概述對(duì)于很多頑固性疼痛，神經(jīng)外科手術(shù)是一種終極手段。目前用于治療疼痛的神經(jīng)外科技術(shù)主要分為以下4類：微血管減壓術(shù)中樞神經(jīng)電刺激術(shù)藥物泵植入術(shù)中樞神經(jīng)的毀損手術(shù)4概述對(duì)于很多頑固性疼痛，神經(jīng)外科手術(shù)是一4PartI

微血管減壓術(shù)表格1微血管減壓術(shù)主要治療的兩種疼痛5PartI微血管減壓術(shù)表格1微血管減壓術(shù)主要治療的兩三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療療效不佳或無(wú)法耐受藥物副作用，并且身體狀況良好能耐受全麻手術(shù)的患者。對(duì)于需要外科手段干預(yù)的三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)向其交代微血管減壓術(shù)和三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者來(lái)選擇手術(shù)方式。注意：當(dāng)疼痛涉及V1時(shí)，多選擇微血管減壓術(shù)。6三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療療效不6三叉神經(jīng)痛表格2

兩種治療三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方式比較7三叉神經(jīng)痛表格2兩種治療三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方式比較7舌咽神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛是一種局限于舌咽神經(jīng)或者迷走神經(jīng)的耳咽支分布區(qū)的發(fā)作性劇烈疼痛。疼痛局限于舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)耳支、咽支支配區(qū)，即咽后壁、扁桃體窩、舌根和外耳道深部等。手術(shù)適應(yīng)癥同三叉神經(jīng)痛，有效率可達(dá)85%～

90%。8舌咽神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛是一種局限于舌咽神經(jīng)或者迷走神8PartII

中樞神經(jīng)電刺激術(shù)中樞神經(jīng)電刺激術(shù)：主要用于治療神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性改變所致，導(dǎo)致神經(jīng)元異常興奮、自發(fā)放電和假突觸傳遞，從而引起疼痛。9PartII中樞神經(jīng)電刺激術(shù)中樞神經(jīng)電刺激術(shù)：主要用于中樞神經(jīng)電刺激術(shù)的分類運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)（MCS）腦深部電刺激術(shù)（DBS）脊髓電刺激術(shù)（SCS）10中樞神經(jīng)電刺激術(shù)的分類10中樞神經(jīng)電刺激術(shù)適應(yīng)癥：慢性疼痛并且嚴(yán)重（視覺模擬評(píng)分≥7分），非手術(shù)治療療效差或不滿意，并且能夠耐受中樞神經(jīng)電刺激術(shù)。禁忌癥：凝血功能障礙；嚴(yán)重精神疾病；嚴(yán)重的藥物相關(guān)行為障礙；不能合作或控制硬件裝置。11中樞神經(jīng)電刺激術(shù)適應(yīng)癥：慢性疼痛并且嚴(yán)重（視覺模擬評(píng)分≥7分MCS1988年電刺激大腦皮層開始用于嘗試治療丘腦痛，發(fā)現(xiàn)刺激感覺皮層會(huì)加重疼痛，而刺激運(yùn)動(dòng)皮層則有抑制疼痛的作用。1991年相關(guān)文章發(fā)表，MCS開始被嘗試用于治療各種神經(jīng)病理性疼痛。12MCS1988年電刺激大腦皮層開始用于嘗試治療丘腦12MCS可能機(jī)制：神經(jīng)病理性疼痛患者的感覺皮層的傷害性神經(jīng)元過(guò)度活躍，而運(yùn)動(dòng)皮層和感覺皮層之間存在纖維聯(lián)系，刺激運(yùn)動(dòng)皮層激活了感覺皮層的非傷害性神經(jīng)元，從而使感覺系統(tǒng)達(dá)到新的平衡，疼痛緩解。13MCS可能機(jī)制：神經(jīng)病理性疼痛患者的感覺皮層的13MCS圖1MCS術(shù)后頭顱側(cè)位片。四點(diǎn)條狀電極片位于中央前回。14MCS圖1MCS術(shù)后頭顱側(cè)位片。四點(diǎn)條狀14MCS表格3

兩種最適合MCS治療的疼痛綜合征15MCS表格3兩種最適合MCS治療的疼痛綜合征15MCS表格4

文獻(xiàn)報(bào)道MCS治療過(guò)的疼痛綜合征16MCS表格4文獻(xiàn)報(bào)道MCS治療過(guò)的疼痛綜合征16卒中后疼痛卒中后大約1.5%會(huì)出現(xiàn)疼痛，其中最典型的是丘腦痛，其他卒中后疼痛還包括腦干、大腦皮層梗塞或出血導(dǎo)致的疼痛。丘腦痛的臨床特點(diǎn)：對(duì)側(cè)偏身自發(fā)性疼痛伴感覺障礙，多伴有痛覺過(guò)敏，并且非傷害性刺激亦可引起疼痛。17卒中后疼痛卒中后大約1.5%會(huì)出現(xiàn)疼痛，其中最典型的是17三叉神經(jīng)病理性疼痛三叉神經(jīng)病理性疼痛指外傷、手術(shù)等原因造成三叉神經(jīng)受損后出現(xiàn)的疼痛，疼痛范圍位于三叉神經(jīng)支配區(qū)，伴感覺障礙。疼痛產(chǎn)生的部位更傾向于三叉神經(jīng)脊束核或更高的神經(jīng)系統(tǒng)水平，因此三叉神經(jīng)水平的手術(shù)如微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)多無(wú)效。注意：神經(jīng)毀損加重感覺障礙，很可能造成疼痛加重。18三叉神經(jīng)病理性疼痛三叉神經(jīng)病理性疼痛指外傷、手術(shù)等原因造成1幻肢痛截肢患者中90～100%會(huì)出現(xiàn)幻肢的感覺?；弥母杏X包括兩個(gè)方面：1）幻肢痛，截除肢體的疼痛；2）幻肢覺，截除肢體除疼痛以外的其它感覺。截肢患者54%～

85%會(huì)出現(xiàn)幻肢痛，但病因和病理生理機(jī)制不清，周圍性和中樞性機(jī)制都有參與，以中樞性機(jī)制為主。目前幻肢痛缺乏有效的治療手段，在藥物、神經(jīng)阻滯等治療嘗試失敗后，可考慮神經(jīng)電刺激治療。19幻肢痛截肢患者中90～100%會(huì)出現(xiàn)幻肢的感覺。幻肢的感覺1帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義：帶狀皰疹治愈后疼痛超過(guò)3個(gè)月。老年人多見，60歲以上的帶狀皰疹患者50%會(huì)出現(xiàn)此類疼痛，其中30%為難治性，需要手術(shù)干預(yù)。臨床表現(xiàn)：帶狀皰疹累及神經(jīng)的分布區(qū)疼痛，伴疼痛部位的感覺減退，疼痛區(qū)周邊皮節(jié)多有觸誘發(fā)痛。疼痛性質(zhì)分兩類：1）持續(xù)性灼熱、鈍痛；2）陣發(fā)性麻刺、電擊、刀割樣疼痛。20帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義：帶狀皰疹治愈后疼痛超過(guò)3個(gè)月。20MCS總的來(lái)說(shuō)，目前MCS對(duì)于各種疼痛的治療仍處于初級(jí)階段，其對(duì)于各種疼痛的有效性和安全性尚需要大樣本的對(duì)照雙盲研究來(lái)證實(shí)。21MCS總的來(lái)說(shuō)，目前MCS對(duì)于各種疼痛的治21DBSDBS治療疼痛在臨床已有數(shù)十年的時(shí)間，其靶點(diǎn)主要包括丘腦腹尾側(cè)核和腦室旁-導(dǎo)水管旁灰質(zhì)。刺激丘腦腹尾側(cè)核對(duì)神經(jīng)病理性疼痛療效好；而刺激腦室旁-導(dǎo)水管旁灰質(zhì)則激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，對(duì)傷害性疼痛可能效果更好。22DBSDBS治療疼痛在臨床已有數(shù)十年的時(shí)間，其靶22DBS圖2DBS術(shù)后的頭正側(cè)位片。內(nèi)側(cè)的電極置于腦室旁-導(dǎo)水管旁灰質(zhì)，外側(cè)的電極置于丘腦腹尾側(cè)核。23DBS圖2DBS術(shù)后的頭正側(cè)位片。內(nèi)側(cè)的電極置于腦室旁-DBS表格5

各種疼痛綜合征的DBS療效24DBS表格5各種疼痛綜合征的DBS療效24癌性疼痛在美國(guó)每年有超過(guò)100萬(wàn)的新發(fā)癌癥患者，其中30%～45%有中重度疼痛。癌性疼痛的本質(zhì)是傷害性疼痛，因此止痛藥尤其是阿片類藥物的治療大多有明確的療效。但隨著病情的進(jìn)展、疼痛范圍的擴(kuò)大、服用藥物劑量的增加，癌性疼痛的控制變得相對(duì)艱難。當(dāng)出現(xiàn)藥物療效差或無(wú)法耐受藥物副作用時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。當(dāng)癌性疼痛不適合行簡(jiǎn)單的介入治療或治療后無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮神經(jīng)外科治療。25癌性疼痛在美國(guó)每年有超過(guò)100萬(wàn)的新發(fā)癌癥患者，其中30%～背部手術(shù)失敗綜合征定義：一次或一次以上腰部手術(shù)后以慢性腰腿痛為主要表現(xiàn)的疼痛綜合征。造成疼痛的三大原因如下：1）手術(shù)并發(fā)癥；2）原有的疼痛（手術(shù)失?。?；3）由明顯的精神社會(huì)因素介導(dǎo)的疼痛。由于背部手術(shù)失敗綜合征的疼痛性質(zhì)復(fù)雜，可能是單純的傷害性疼痛，也可能是單純的神經(jīng)病理性疼痛，也可能是兩種疼痛性質(zhì)均有。26背部手術(shù)失敗綜合征定義：一次或一次以上腰部手術(shù)后以慢性腰腿2背部手術(shù)失敗綜合征評(píng)估背部手術(shù)失敗綜合征患者疼痛的真正原因是比較困難的，因?yàn)檠巢科は陆M織、筋膜、肌肉、骨、椎間盤、神經(jīng)根、脊髓的損傷或炎癥以及患者的心理因素均有可能是疼痛的原因。只有疼痛原因非常明確的小部分患者才建議行針對(duì)性的手術(shù)治療，而其余患者則應(yīng)考慮行創(chuàng)傷小、可逆、可調(diào)節(jié)的神經(jīng)電刺激術(shù)治療，神經(jīng)電刺激術(shù)是治療此類疼痛療效最好的手術(shù)方式。27背部手術(shù)失敗綜合征評(píng)估背部手術(shù)失敗綜合征患者疼痛的真正原因2DBS總的來(lái)說(shuō)，DBS術(shù)后測(cè)試時(shí)60%～80%的患者疼痛緩解滿意，植入脈沖發(fā)生器。在這些患者中，大約25%～80%可獲得良好的長(zhǎng)期疼痛緩解。MCS和阿片類藥物泵的出現(xiàn)可能會(huì)限制DBS在臨床上的應(yīng)用，因?yàn)镸CS和阿片類藥物泵的療效同樣肯定，但并發(fā)癥更少。28DBS總的來(lái)說(shuō)，DBS術(shù)后測(cè)試時(shí)60%～80%的患者疼28SCS自1967年以來(lái)，SCS已經(jīng)被大量的醫(yī)學(xué)中心嘗試用于治療各種疼痛（主要是神經(jīng)病理性疼痛），是上述中樞神經(jīng)電刺激術(shù)中是最成熟的止痛手段。SCS已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療疼痛，每年全世界大約有12000名患者接受SCS治療。29SCS自1967年以來(lái)，SCS已經(jīng)被大量的醫(yī)學(xué)中心嘗29SCS可能機(jī)制：電刺激激活對(duì)疼痛有抑制作用的神經(jīng)纖維，阻斷了疼痛信息向大腦傳遞。在神經(jīng)病理性疼痛中，脊髓后角神經(jīng)元存在過(guò)度活躍的現(xiàn)象，而SCS可以減弱后角神經(jīng)元的活躍度。SCS可以促使后角釋放γ-GABA

，并且減少興奮性氨基酸的釋放。30SCS可能機(jī)制：電刺激激活對(duì)疼痛有抑制作用的神30SCS圖3SCS手術(shù)的正位片。A.1根4點(diǎn)條狀電極植入硬膜外；B.2根4點(diǎn)條狀電極植入硬膜外AB31SCS圖3SCS手術(shù)的正位片。A.1根4點(diǎn)條狀電極植入硬SCS表格6

SCS治療各種疼痛綜合征的療效32SCS表格6SCS治療各種疼痛綜合征的療效32復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征診斷：持續(xù)自發(fā)性疼痛程度與有害刺激不成比例；必須具備下列四項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的三項(xiàng)：

a.劇痛和痛覺過(guò)敏；

b.皮膚溫度或顏色的改變或不對(duì)稱；

c.出汗異常或水腫；

d.肢體或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減少，運(yùn)動(dòng)異常或有皮膚、毛發(fā)、指甲的萎縮；在體格檢查中必須具備上述臨床表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)體征；沒有其它診斷更好地解釋病人的臨床表現(xiàn)。

多數(shù)患者伴有緊張、焦慮、抑郁等癥狀。33復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征診斷：33復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征分為兩型：1）I型：可以由任何原因引起，甚至有些無(wú)明顯原因，不伴有神經(jīng)損傷。2）II型：伴神經(jīng)損傷。由于復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征后期會(huì)出現(xiàn)皮膚、指甲、肌肉甚至骨骼萎縮，因此提倡進(jìn)行早期干預(yù)，包括藥物、康復(fù)、心理、介入、脊髓電刺激術(shù)等治療。34復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征分為兩型：34周圍血管疾病相關(guān)性疼痛適合SCS治療的周圍血管疾病相關(guān)性疼痛主要指肢體的動(dòng)脈供血障礙導(dǎo)致的缺血性疼痛，如糖尿病性血管狹窄、雷諾綜合征等導(dǎo)致的疼痛。目前認(rèn)為SCS主要通過(guò)降低交感神經(jīng)興奮性，使周圍動(dòng)脈擴(kuò)張，增加供血從而緩解疼痛。35周圍血管疾病相關(guān)性疼痛適合SCS治療的周圍血管疾病相關(guān)性疼痛周圍血管疾病相關(guān)性疼痛目前認(rèn)為糖尿病性血管狹窄相關(guān)性疼痛行SCS的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：1）靜息痛，不伴有組織缺血性壞死；2）常規(guī)治療無(wú)效，并且不適合行血管重建手術(shù)；3）生存預(yù)期大于3個(gè)月；4）如果組織發(fā)生潰瘍，直徑小于3cm；如果發(fā)生壞疽，則必須是干性壞疽；5）受累肢體的經(jīng)皮氧分壓在10到30mmHg之間；36周圍血管疾病相關(guān)性疼痛目前認(rèn)為糖尿病性血管狹窄相關(guān)性疼痛行S難治性心絞痛SCS治療心絞痛的療效確切，可以減少心絞痛的發(fā)作頻率和改善心肌供血。SCS治療心絞痛的安全性是有爭(zhēng)議的：研究發(fā)現(xiàn)SCS可以減少心絞痛的發(fā)作頻率，并不掩蓋心肌梗死時(shí)的疼痛。但有人認(rèn)為SCS可能使患者能夠更大程度地耐受心肌缺血產(chǎn)生的疼痛，從而導(dǎo)致更大的心肌梗死產(chǎn)生。37難治性心絞痛SCS治療心絞痛的療效確切，可以減少心絞痛37難治性心絞痛達(dá)到良好療效的前提是患者的篩選，目前認(rèn)為行SCS治療的心絞痛患者的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：1）血管造影證實(shí)明顯的冠狀動(dòng)脈疾病同時(shí)又不適合行血管成形治療，如冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)；2）嚴(yán)重心絞痛，即輕度活動(dòng)或不活動(dòng)有心絞痛的發(fā)作；3）通過(guò)癥狀限制的二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或其他方法證實(shí)的可逆性缺血；4）最大可耐受劑量的抗心絞痛藥物治療至少一個(gè)月以上，至少使用下列3類藥物中的2種，包括長(zhǎng)效硝酸鹽，β受體阻滯劑，或鈣離子拮抗劑。38難治性心絞痛達(dá)到良好療效的前提是患者的篩選，目前認(rèn)為行SCSPartIII藥物泵植入術(shù)藥物泵植入術(shù)治療重度疼痛最早開始于20世紀(jì)80年代，主要用于癌性疼痛的治療。但最近許多非癌性疼痛患者也開始接受此項(xiàng)治療，如背部手術(shù)失敗綜合征。39PartIII藥物泵植入術(shù)藥物泵植入術(shù)治療重度疼痛最早藥物泵植入術(shù)目前藥物泵的主要藥物是嗎啡，嗎啡主要應(yīng)用于傷害性疼痛的治療，但研究發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)嗎啡的應(yīng)用可使大約50%的神經(jīng)病理性疼痛患者獲得良好的疼痛緩解。一項(xiàng)包括429例患者（2/3為非癌性疼痛，其中60%為背部手術(shù)失敗綜合征）的研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)岱缺脤?duì)于癌性疼痛和非癌性疼痛的療效相似，疼痛緩解良好的患者比例分別為83.7%,83.2%。PaiceJ,PennR,ShottS.Intrathecalmorphineforchronicpain:Aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage1996;11:71-80.40藥物泵植入術(shù)目前藥物泵的主要藥物是嗎啡，嗎啡主要應(yīng)用Paic藥物泵植入術(shù)藥物泵植入術(shù)的適應(yīng)癥很廣泛，包括傷害性疼痛和混合性疼痛（以傷害性疼痛為主），如局灶性或彌漫性癌性疼痛（如全身骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛）、進(jìn)展性癌性疼痛、背部手術(shù)失敗綜合征等。藥物泵植入術(shù)常用于治療頸部以下部位的疼痛，但對(duì)頭痛和頸部疼痛也有效，尤其是采用腦室內(nèi)給藥時(shí)?？偟膩?lái)說(shuō)，大約60%～80%的患者可獲得良好的長(zhǎng)期疼痛緩解。嚴(yán)重并發(fā)癥罕見。41藥物泵植入術(shù)藥物泵植入術(shù)的適應(yīng)癥很廣泛，包括傷害性疼痛和混合PartIV中樞神經(jīng)的毀損手術(shù)中樞神經(jīng)的毀損手術(shù)是治療頑固性疼痛的重要手段，但神經(jīng)電刺激術(shù)和阿片類藥物泵的應(yīng)用已逐漸取代此類手術(shù)。由于神經(jīng)電刺激術(shù)價(jià)格昂貴，對(duì)于不能負(fù)擔(dān)或不能行神經(jīng)電刺激術(shù)的患者可考慮此類手術(shù)。目前有些中心還在開展的毀損手術(shù)主要是脊髓后根入髓區(qū)（DREZ）毀損術(shù)。42PartIV中樞神經(jīng)的毀損手術(shù)中樞神經(jīng)的毀損手術(shù)是治療DREZ毀損術(shù)可能機(jī)制：在很多中樞性疼痛綜合征中，可發(fā)現(xiàn)脊髓后角電生理活動(dòng)異常增加，這些異常的電生理活動(dòng)與疼痛有關(guān)。破壞DREZ可消除脊髓后角異常的電生理活動(dòng)，從而緩解疼痛。43DREZ毀損術(shù)可能機(jī)制：在很多中樞性疼痛綜合征中，可發(fā)43DREZ毀損術(shù)圖4左圖為脊髓橫斷面，紅色箭頭所指的陰影部分即DREZ，是需要?dú)p的部分。右圖為術(shù)中圖片，箭頭顯示了毀損的DREZ。abc44DREZ毀損術(shù)圖4左圖為脊髓橫斷面，紅色箭頭所指的陰影部DREZ毀損術(shù)表格7

最適合DREZ毀損術(shù)的兩種疼痛綜合征45DREZ毀損術(shù)表格7最適合DREZ毀損術(shù)的兩種疼痛綜合征4神經(jīng)根撕脫后疼痛外傷致脊神經(jīng)從入脊髓處撕脫，最常見于臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)撕脫后疼痛發(fā)生率高達(dá)90%

。疼痛可立即出現(xiàn)，亦可數(shù)十年后出現(xiàn)，典型的疼痛表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛背景下陣發(fā)疼痛加重，疼痛性質(zhì)多樣，如電擊樣、刀割樣、絞榨樣、灼熱樣等。由于脊神經(jīng)撕脫，因此會(huì)伴有對(duì)應(yīng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)感覺障礙，而且疼痛最嚴(yán)重的部位即感覺障礙最明顯的部位。大部分的神經(jīng)根撕脫后疼痛劇烈，藥物治療、神經(jīng)電刺激治療、藥物泵治療多療效不佳，是DREZ毀損術(shù)的良好適應(yīng)癥。46神經(jīng)根撕脫后疼痛外傷致脊神經(jīng)從入脊髓處撕脫，最常見于臂叢神經(jīng)脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛主要分為兩種：損傷節(jié)段對(duì)應(yīng)性疼痛和損傷節(jié)段下彌漫性疼痛。兩者的區(qū)別：比如脊髓的T10節(jié)段受損，疼痛應(yīng)局限于T10對(duì)應(yīng)的皮節(jié)（臍平面），或累及T10上下的1到2個(gè)皮節(jié)，為損傷節(jié)段對(duì)應(yīng)性疼痛，對(duì)DREZ毀損術(shù)和神經(jīng)電刺激術(shù)均反映良好。如果疼痛部位為臍平面以下包括雙下肢、會(huì)陰部的疼痛，則稱為損傷節(jié)段下彌漫性疼痛，DREZ毀損術(shù)療效差，可嘗試神經(jīng)電刺激治療。47脊髓損傷后疼痛脊髓損傷后疼痛主要分為兩種：損傷節(jié)段對(duì)應(yīng)性疼痛DREZ毀損術(shù)DREZ毀損術(shù)尚被用于治療局限性癌性疼痛、周圍神經(jīng)損傷后疼痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、截肢后疼痛等。前兩者療效肯定，后兩者療效尚欠明確。并發(fā)癥：手術(shù)技巧改進(jìn)后，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（皮質(zhì)脊髓束和后索明顯受損）均小于5%。48DREZ毀損術(shù)DREZ毀損術(shù)尚被用于治療局限性癌性疼痛、周4總結(jié)表格8

神經(jīng)外科的疼痛治療49總結(jié)表格8神經(jīng)外科的疼痛治療49謝謝50謝謝50神經(jīng)外科的疼痛治療浙醫(yī)二院神經(jīng)外科51神經(jīng)外科的疼痛治療浙醫(yī)二院神經(jīng)外科1概述許多年來(lái)，神經(jīng)毀損治療一直是頑固性疼痛外科治療的主要方法。但在過(guò)去的幾十年中，頑固性疼痛的治療經(jīng)歷了很大的變革，神經(jīng)毀損治療雖然在臨床上有很重要的作用，但已經(jīng)逐漸被神經(jīng)電刺激術(shù)和阿片類藥物泵所取代。52概述許多年來(lái)，神經(jīng)毀損治療一直是頑固性疼痛2概述目前的疼痛治療大致可分4個(gè)階段（由低到高風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加）：藥物治療及輔助心理治療、理療等簡(jiǎn)單的介入治療如神經(jīng)阻滯、周圍神經(jīng)毀損等中樞神經(jīng)電刺激術(shù)和藥物泵植入術(shù)中樞神經(jīng)毀損治療等神經(jīng)外科的疼痛治療位于第3和第4階段（微血管減壓術(shù)相對(duì)特殊）。53概述目前的疼痛治療大致可分4個(gè)階段（由低到高風(fēng)險(xiǎn)逐漸藥物治療概述對(duì)于很多頑固性疼痛，神經(jīng)外科手術(shù)是一種終極手段。目前用于治療疼痛的神經(jīng)外科技術(shù)主要分為以下4類：微血管減壓術(shù)中樞神經(jīng)電刺激術(shù)藥物泵植入術(shù)中樞神經(jīng)的毀損手術(shù)54概述對(duì)于很多頑固性疼痛，神經(jīng)外科手術(shù)是一4PartI

微血管減壓術(shù)表格1微血管減壓術(shù)主要治療的兩種疼痛55PartI微血管減壓術(shù)表格1微血管減壓術(shù)主要治療的兩三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療療效不佳或無(wú)法耐受藥物副作用，并且身體狀況良好能耐受全麻手術(shù)的患者。對(duì)于需要外科手段干預(yù)的三叉神經(jīng)痛患者應(yīng)向其交代微血管減壓術(shù)和三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者來(lái)選擇手術(shù)方式。注意：當(dāng)疼痛涉及V1時(shí)，多選擇微血管減壓術(shù)。56三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：藥物治療療效不6三叉神經(jīng)痛表格2

兩種治療三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方式比較57三叉神經(jīng)痛表格2兩種治療三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方式比較7舌咽神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛是一種局限于舌咽神經(jīng)或者迷走神經(jīng)的耳咽支分布區(qū)的發(fā)作性劇烈疼痛。疼痛局限于舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)耳支、咽支支配區(qū)，即咽后壁、扁桃體窩、舌根和外耳道深部等。手術(shù)適應(yīng)癥同三叉神經(jīng)痛，有效率可達(dá)85%～

90%。58舌咽神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛是一種局限于舌咽神經(jīng)或者迷走神8PartII

中樞神經(jīng)電刺激術(shù)中樞神經(jīng)電刺激術(shù)：主要用于治療神經(jīng)病理性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性改變所致，導(dǎo)致神經(jīng)元異常興奮、自發(fā)放電和假突觸傳遞，從而引起疼痛。59PartII中樞神經(jīng)電刺激術(shù)中樞神經(jīng)電刺激術(shù)：主要用于中樞神經(jīng)電刺激術(shù)的分類運(yùn)動(dòng)皮層電刺激術(shù)（MCS）腦深部電刺激術(shù)（DBS）脊髓電刺激術(shù)（SCS）60中樞神經(jīng)電刺激術(shù)的分類10中樞神經(jīng)電刺激術(shù)適應(yīng)癥：慢性疼痛并且嚴(yán)重（視覺模擬評(píng)分≥7分），非手術(shù)治療療效差或不滿意，并且能夠耐受中樞神經(jīng)電刺激術(shù)。禁忌癥：凝血功能障礙；嚴(yán)重精神疾?。粐?yán)重的藥物相關(guān)行為障礙；不能合作或控制硬件裝置。61中樞神經(jīng)電刺激術(shù)適應(yīng)癥：慢性疼痛并且嚴(yán)重（視覺模擬評(píng)分≥7分MCS1988年電刺激大腦皮層開始用于嘗試治療丘腦痛，發(fā)現(xiàn)刺激感覺皮層會(huì)加重疼痛，而刺激運(yùn)動(dòng)皮層則有抑制疼痛的作用。1991年相關(guān)文章發(fā)表，MCS開始被嘗試用于治療各種神經(jīng)病理性疼痛。62MCS1988年電刺激大腦皮層開始用于嘗試治療丘腦12MCS可能機(jī)制：神經(jīng)病理性疼痛患者的感覺皮層的傷害性神經(jīng)元過(guò)度活躍，而運(yùn)動(dòng)皮層和感覺皮層之間存在纖維聯(lián)系，刺激運(yùn)動(dòng)皮層激活了感覺皮層的非傷害性神經(jīng)元，從而使感覺系統(tǒng)達(dá)到新的平衡，疼痛緩解。63MCS可能機(jī)制：神經(jīng)病理性疼痛患者的感覺皮層的13MCS圖1MCS術(shù)后頭顱側(cè)位片。四點(diǎn)條狀電極片位于中央前回。64MCS圖1MCS術(shù)后頭顱側(cè)位片。四點(diǎn)條狀14MCS表格3

兩種最適合MCS治療的疼痛綜合征65MCS表格3兩種最適合MCS治療的疼痛綜合征15MCS表格4

文獻(xiàn)報(bào)道MCS治療過(guò)的疼痛綜合征66MCS表格4文獻(xiàn)報(bào)道MCS治療過(guò)的疼痛綜合征16卒中后疼痛卒中后大約1.5%會(huì)出現(xiàn)疼痛，其中最典型的是丘腦痛，其他卒中后疼痛還包括腦干、大腦皮層梗塞或出血導(dǎo)致的疼痛。丘腦痛的臨床特點(diǎn)：對(duì)側(cè)偏身自發(fā)性疼痛伴感覺障礙，多伴有痛覺過(guò)敏，并且非傷害性刺激亦可引起疼痛。67卒中后疼痛卒中后大約1.5%會(huì)出現(xiàn)疼痛，其中最典型的是17三叉神經(jīng)病理性疼痛三叉神經(jīng)病理性疼痛指外傷、手術(shù)等原因造成三叉神經(jīng)受損后出現(xiàn)的疼痛，疼痛范圍位于三叉神經(jīng)支配區(qū)，伴感覺障礙。疼痛產(chǎn)生的部位更傾向于三叉神經(jīng)脊束核或更高的神經(jīng)系統(tǒng)水平，因此三叉神經(jīng)水平的手術(shù)如微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)多無(wú)效。注意：神經(jīng)毀損加重感覺障礙，很可能造成疼痛加重。68三叉神經(jīng)病理性疼痛三叉神經(jīng)病理性疼痛指外傷、手術(shù)等原因造成1幻肢痛截肢患者中90～100%會(huì)出現(xiàn)幻肢的感覺。幻肢的感覺包括兩個(gè)方面：1）幻肢痛，截除肢體的疼痛；2）幻肢覺，截除肢體除疼痛以外的其它感覺。截肢患者54%～

85%會(huì)出現(xiàn)幻肢痛，但病因和病理生理機(jī)制不清，周圍性和中樞性機(jī)制都有參與，以中樞性機(jī)制為主。目前幻肢痛缺乏有效的治療手段，在藥物、神經(jīng)阻滯等治療嘗試失敗后，可考慮神經(jīng)電刺激治療。69幻肢痛截肢患者中90～100%會(huì)出現(xiàn)幻肢的感覺?；弥母杏X1帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義：帶狀皰疹治愈后疼痛超過(guò)3個(gè)月。老年人多見，60歲以上的帶狀皰疹患者50%會(huì)出現(xiàn)此類疼痛，其中30%為難治性，需要手術(shù)干預(yù)。臨床表現(xiàn)：帶狀皰疹累及神經(jīng)的分布區(qū)疼痛，伴疼痛部位的感覺減退，疼痛區(qū)周邊皮節(jié)多有觸誘發(fā)痛。疼痛性質(zhì)分兩類：1）持續(xù)性灼熱、鈍痛；2）陣發(fā)性麻刺、電擊、刀割樣疼痛。70帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義：帶狀皰疹治愈后疼痛超過(guò)3個(gè)月。20MCS總的來(lái)說(shuō)，目前MCS對(duì)于各種疼痛的治療仍處于初級(jí)階段，其對(duì)于各種疼痛的有效性和安全性尚需要大樣本的對(duì)照雙盲研究來(lái)證實(shí)。71MCS總的來(lái)說(shuō)，目前MCS對(duì)于各種疼痛的治21DBSDBS治療疼痛在臨床已有數(shù)十年的時(shí)間，其靶點(diǎn)主要包括丘腦腹尾側(cè)核和腦室旁-導(dǎo)水管旁灰質(zhì)。刺激丘腦腹尾側(cè)核對(duì)神經(jīng)病理性疼痛療效好；而刺激腦室旁-導(dǎo)水管旁灰質(zhì)則激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，對(duì)傷害性疼痛可能效果更好。72DBSDBS治療疼痛在臨床已有數(shù)十年的時(shí)間，其靶22DBS圖2DBS術(shù)后的頭正側(cè)位片。內(nèi)側(cè)的電極置于腦室旁-導(dǎo)水管旁灰質(zhì)，外側(cè)的電極置于丘腦腹尾側(cè)核。73DBS圖2DBS術(shù)后的頭正側(cè)位片。內(nèi)側(cè)的電極置于腦室旁-DBS表格5

各種疼痛綜合征的DBS療效74DBS表格5各種疼痛綜合征的DBS療效24癌性疼痛在美國(guó)每年有超過(guò)100萬(wàn)的新發(fā)癌癥患者，其中30%～45%有中重度疼痛。癌性疼痛的本質(zhì)是傷害性疼痛，因此止痛藥尤其是阿片類藥物的治療大多有明確的療效。但隨著病情的進(jìn)展、疼痛范圍的擴(kuò)大、服用藥物劑量的增加，癌性疼痛的控制變得相對(duì)艱難。當(dāng)出現(xiàn)藥物療效差或無(wú)法耐受藥物副作用時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。當(dāng)癌性疼痛不適合行簡(jiǎn)單的介入治療或治療后無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮神經(jīng)外科治療。75癌性疼痛在美國(guó)每年有超過(guò)100萬(wàn)的新發(fā)癌癥患者，其中30%～背部手術(shù)失敗綜合征定義：一次或一次以上腰部手術(shù)后以慢性腰腿痛為主要表現(xiàn)的疼痛綜合征。造成疼痛的三大原因如下：1）手術(shù)并發(fā)癥；2）原有的疼痛（手術(shù)失?。?）由明顯的精神社會(huì)因素介導(dǎo)的疼痛。由于背部手術(shù)失敗綜合征的疼痛性質(zhì)復(fù)雜，可能是單純的傷害性疼痛，也可能是單純的神經(jīng)病理性疼痛，也可能是兩種疼痛性質(zhì)均有。76背部手術(shù)失敗綜合征定義：一次或一次以上腰部手術(shù)后以慢性腰腿2背部手術(shù)失敗綜合征評(píng)估背部手術(shù)失敗綜合征患者疼痛的真正原因是比較困難的，因?yàn)檠巢科は陆M織、筋膜、肌肉、骨、椎間盤、神經(jīng)根、脊髓的損傷或炎癥以及患者的心理因素均有可能是疼痛的原因。只有疼痛原因非常明確的小部分患者才建議行針對(duì)性的手術(shù)治療，而其余患者則應(yīng)考慮行創(chuàng)傷小、可逆、可調(diào)節(jié)的神經(jīng)電刺激術(shù)治療，神經(jīng)電刺激術(shù)是治療此類疼痛療效最好的手術(shù)方式。77背部手術(shù)失敗綜合征評(píng)估背部手術(shù)失敗綜合征患者疼痛的真正原因2DBS總的來(lái)說(shuō)，DBS術(shù)后測(cè)試時(shí)60%～80%的患者疼痛緩解滿意，植入脈沖發(fā)生器。在這些患者中，大約25%～80%可獲得良好的長(zhǎng)期疼痛緩解。MCS和阿片類藥物泵的出現(xiàn)可能會(huì)限制DBS在臨床上的應(yīng)用，因?yàn)镸CS和阿片類藥物泵的療效同樣肯定，但并發(fā)癥更少。78DBS總的來(lái)說(shuō)，DBS術(shù)后測(cè)試時(shí)60%～80%的患者疼28SCS自1967年以來(lái)，SCS已經(jīng)被大量的醫(yī)學(xué)中心嘗試用于治療各種疼痛（主要是神經(jīng)病理性疼痛），是上述中樞神經(jīng)電刺激術(shù)中是最成熟的止痛手段。SCS已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療疼痛，每年全世界大約有12000名患者接受SCS治療。79SCS自1967年以來(lái)，SCS已經(jīng)被大量的醫(yī)學(xué)中心嘗29SCS可能機(jī)制：電刺激激活對(duì)疼痛有抑制作用的神經(jīng)纖維，阻斷了疼痛信息向大腦傳遞。在神經(jīng)病理性疼痛中，脊髓后角神經(jīng)元存在過(guò)度活躍的現(xiàn)象，而SCS可以減弱后角神經(jīng)元的活躍度。SCS可以促使后角釋放γ-GABA

，并且減少興奮性氨基酸的釋放。80SCS可能機(jī)制：電刺激激活對(duì)疼痛有抑制作用的神30SCS圖3SCS手術(shù)的正位片。A.1根4點(diǎn)條狀電極植入硬膜外；B.2根4點(diǎn)條狀電極植入硬膜外AB81SCS圖3SCS手術(shù)的正位片。A.1根4點(diǎn)條狀電極植入硬SCS表格6

SCS治療各種疼痛綜合征的療效82SCS表格6SCS治療各種疼痛綜合征的療效32復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征診斷：持續(xù)自發(fā)性疼痛程度與有害刺激不成比例；必須具備下列四項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的三項(xiàng)：

a.劇痛和痛覺過(guò)敏；

b.皮膚溫度或顏色的改變或不對(duì)稱；

c.出汗異?；蛩[；

d.肢體或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍減少，運(yùn)動(dòng)異?；蛴衅つw、毛發(fā)、指甲的萎縮；在體格檢查中必須具備上述臨床表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)體征；沒有其它診斷更好地解釋病人的臨床表現(xiàn)。

多數(shù)患者伴有緊張、焦慮、抑郁等癥狀。83復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征診斷：33復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征分為兩型：1）I型：可以由任何原因引起，甚至有些無(wú)明顯原因，不伴有神經(jīng)損傷。2）II型：伴神經(jīng)損傷。由于復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征后期會(huì)出現(xiàn)皮膚、指甲、肌肉甚至骨骼萎縮，因此提倡進(jìn)行早期干預(yù)，包括藥物、康復(fù)、心理、介入、脊髓電刺激術(shù)等治療。84復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征分為兩型：34周圍血管疾病相關(guān)性疼痛適合SCS治療的周圍血管疾病相關(guān)性疼痛主要指肢體的動(dòng)脈供血障礙導(dǎo)致的缺血性疼痛，如糖尿病性血管狹窄、雷諾綜合征等導(dǎo)致的疼痛。目前認(rèn)為SCS主要通過(guò)降低交感神經(jīng)興奮性，使周圍動(dòng)脈擴(kuò)張，增加供血從而緩解疼痛。85周圍血管疾病相關(guān)性疼痛適合SCS治療的周圍血管疾病相關(guān)性疼痛周圍血管疾病相關(guān)性疼痛目前認(rèn)為糖尿病性血管狹窄相關(guān)性疼痛行SCS的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：1）靜息痛，不伴有組織缺血性壞死；2）常規(guī)治療無(wú)效，并且不適合行血管重建手術(shù)；3）生存預(yù)期大于3個(gè)月；4）如果組織發(fā)生潰瘍，直徑小于3cm；如果發(fā)生壞疽，則必須是干性壞疽；5）受累肢體的經(jīng)皮氧分壓在10到30mmHg之間；86周圍血管疾病相關(guān)性疼痛目前認(rèn)為糖尿病性血管狹窄相關(guān)性疼痛行S難治性心絞痛SCS治療心絞痛的療效確切，可以減少心絞痛的發(fā)作頻率和改善心肌供血。SCS治療心絞痛的安全性是有爭(zhēng)議的：研究發(fā)現(xiàn)SCS可以減少心絞痛的發(fā)作頻率，并不掩蓋心肌梗死時(shí)的疼痛。但有人認(rèn)為SCS可能使患者能夠更大程度地耐受心肌缺血產(chǎn)生的疼痛，從而導(dǎo)致更大的心肌梗死產(chǎn)生。87難治性心絞痛SCS治療心絞痛的療效確切，可以減少心絞痛37難治性心絞痛達(dá)到良好療效的前提是患者的篩選，目前認(rèn)為行SCS治療的心絞痛患者的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：1）血管造影證實(shí)明顯的冠狀動(dòng)脈疾病同時(shí)又不適合行血管成形治療，如冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)；2）嚴(yán)重心絞痛，即輕度活動(dòng)或不活動(dòng)有心絞痛的發(fā)作；3）通過(guò)癥狀限制的二階梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或其他方法證實(shí)的可逆性缺血；4）最大可耐受劑量的抗心絞痛藥物治療至少一個(gè)月以上，至少使用下列3類藥物中的2種，包括長(zhǎng)效硝酸鹽，β受體阻滯劑，或鈣離子拮抗劑。88難治性心絞痛達(dá)到良好療效的前提是患者的篩選，目前認(rèn)為行SCSPartIII藥物泵植入術(shù)藥物泵植入術(shù)治療重度疼痛最早開始于20世紀(jì)80年代，主要用于癌性疼痛的治療。但最近許多非癌性疼痛患者也開始接受此項(xiàng)治療，如背部手術(shù)失敗綜合征。89PartIII藥物泵植入術(shù)藥物泵植入術(shù)治療重度疼痛最早藥物泵植入術(shù)目前藥物泵的主要藥物是嗎啡，嗎啡主要應(yīng)用于傷害性疼痛的治療，但研究發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)嗎啡的應(yīng)用可使大約50%的神經(jīng)病理性疼痛患者獲得良好的疼痛緩解。一項(xiàng)包括429例患者（2/3為非癌性疼痛，其中60%為背部手術(shù)失敗綜合征）的研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)岱缺脤?duì)于癌性疼痛和非癌性疼痛的療效相似，疼痛緩解良好的患者比例分別為83.7%,83.2%。PaiceJ,PennR,ShottS.Intrathecalmorphineforchronicpain:Aretrospective,multicenterstudy.JPainSymptomManage1996;11:71-80.90藥物泵植入術(shù)目前藥物泵的主要藥