腸外營(yíng)養(yǎng)臨床與案例分析課件

腸外營(yíng)養(yǎng)與臨床案例分析

1最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)與臨床案例分析

1最新課件營(yíng)養(yǎng)不良定義（ESPEN）：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝取或吸收障礙導(dǎo)致身體成分發(fā)生改變（去脂組織和體細(xì)胞減少），引起身體和精神功能減退，導(dǎo)致疾病臨床結(jié)果受影響。2最新課件營(yíng)養(yǎng)不良定義（ESPEN）：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝取或吸收障礙營(yíng)養(yǎng)不良的原因食欲下降消化、吸收功能受損分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等合成代謝蛋白質(zhì)合成病情危重時(shí)分解代謝>合成代謝（細(xì)胞因子、激素）3最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的原因食欲下降3最新課件營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)生理功能的影響認(rèn)知的影響肌肉功能影響心臟功能的影響腎臟功能的影響呼吸功能的影響胃腸道功能的影響體溫調(diào)節(jié)的影響免疫系統(tǒng)影響創(chuàng)傷愈合影響4最新課件營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)生理功能的影響認(rèn)知的影響胃腸道功能的影響4最新課件5最新課件5最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)住院期間營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率歐洲30%拉丁美洲50%我國(guó)20-30%6最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)住院期間營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率6最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)住院病房機(jī)構(gòu)胃腸道手術(shù)60%養(yǎng)老院44%老年護(hù)理58%宿舍37%腫瘤護(hù)理48%社區(qū)醫(yī)院36%骨科創(chuàng)傷47%胃腸道門診30%老年醫(yī)學(xué)44%社區(qū)護(hù)理28%神經(jīng)疾病34%全科診所24%產(chǎn)科/婦科32%綜合門診（＞65歲）21%內(nèi)科28%綜合門診（＜65歲）15%外科19%避難所14%骨科擇期手術(shù)18%心胸16%7最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)住院病房機(jī)構(gòu)胃腸道手術(shù)60%養(yǎng)老院44%老營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估臨床指標(biāo)身高與體重機(jī)體脂肪儲(chǔ)存機(jī)體肌肉儲(chǔ)存實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況免疫功能測(cè)定氮平衡測(cè)定8最新課件營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估臨床指標(biāo)8最新課件營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估9最新課件營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估9最新課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）10最新課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）10最新課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）11最新課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）11最新課件其它營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表MalnutritionUniversalScreeningTool(MUST)foradultsInitialScreeninginMiniNutritionalAssessment(MNA)fortheelderlyMalnutritionScreeningTool（MST）ShortNutritionalAssessmentScreeningTool（SNAQ）12最新課件其它營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表MalnutritionUnivers營(yíng)養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良能量營(yíng)養(yǎng)不良混合營(yíng)養(yǎng)不良13最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良13最新課件14最新課件14最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)15最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)15最新課件定義腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。16最新課件定義腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，P歷史1940，結(jié)晶氨基酸注射液1945，腔靜脈輸液1959年美國(guó)FrancisMoore首先提出，營(yíng)養(yǎng)支持中熱量與氮的合適比值為150:11967年美國(guó)Wilmore等從動(dòng)物研究及臨床應(yīng)用研究證實(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)有效性1972年瑞典ArvidWretlind報(bào)告了包括靜脈脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)17最新課件歷史1940，結(jié)晶氨基酸注射液17最新課件18最新課件18最新課件19最新課件19最新課件并發(fā)癥置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：RefeedingSyndrome20最新課件并發(fā)癥置管并發(fā)癥20最新課件適應(yīng)癥術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良且經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能攝入充足營(yíng)養(yǎng)術(shù)后經(jīng)腸內(nèi)不耐受或無法實(shí)施者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)無法攝入或吸收足夠營(yíng)養(yǎng)超過7天者對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)支持指征，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑不能滿足60%以上需要時(shí)（如高流量腸瘺、消化道重度損傷）慢性胃腸道功能衰竭的病人，腸外營(yíng)養(yǎng)可維持生命21最新課件適應(yīng)癥術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良且經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能攝入充足營(yíng)養(yǎng)21最禁忌癥生命體征不穩(wěn)定嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡胃腸道有功能器官功能不全22最新課件禁忌癥生命體征不穩(wěn)定22最新課件營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估——腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵

低估：營(yíng)養(yǎng)不足（underfeeding）免疫功能損害組織修復(fù)障礙降低呼吸肌力增加術(shù)后并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間23最新課件營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估——腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵

低估：營(yíng)養(yǎng)不足（underf營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估——腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵高估：營(yíng)養(yǎng)過度（overfeeding）延長(zhǎng)機(jī)械通氣高血糖肝功能損害高滲狀態(tài)氮質(zhì)血癥免疫障礙24最新課件營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估——腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵高估：營(yíng)養(yǎng)過度（overfee能量需求評(píng)估體重法評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南建議（2008）急性應(yīng)激期——20-25kcal/kg代謝穩(wěn)定期——25-30kcal/kg中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥學(xué)會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)意見(2006)急性應(yīng)激期——20-25kcal/kg代謝穩(wěn)定期——30-35kcal/kg體重獲得測(cè)量？/估計(jì)？/患方提供？/計(jì)算？——不同結(jié)果——準(zhǔn)確性？25最新課件能量需求評(píng)估體重法評(píng)估25最新課件能量需求影響因素患者/疾病因素診斷：外傷、感染等合并疾?。悍逝?、糖尿病、心臟或呼吸疾病等其他：代謝狀態(tài)、器官功能、體溫、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)狀況、營(yíng)養(yǎng)攝入、呼吸頻率26最新課件能量需求影響因素患者/疾病因素26最新課件能量需求影響因素治療因素藥物：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、止痛藥、肌松劑檢查與操作：持續(xù)血液凈化機(jī)械通氣模式、手術(shù)方式、環(huán)境溫度或濕度活動(dòng)形式（主動(dòng)/被動(dòng)）原發(fā)疾病控制，及早清除壞死組織、引流膿腫、早期診斷積極治療感染27最新課件能量需求影響因素治療因素27最新課件能量需求評(píng)估公式法Harris-Benedict公式男性：BEE＝66.7+（13.75×體重）+（5×身長(zhǎng)）-（6.76×年齡）女性：BEE＝65.5+（9.6×體重）+（1.7×身長(zhǎng)）-（4.7×年齡）式中BEE的單位為kcal/d，身長(zhǎng)的單位為cm，體重的單位為kg所需能量=BEE×活動(dòng)因子×壓力因子活動(dòng)因子壓力因子臥床輕度活動(dòng)中度活動(dòng)1.21.31.4正常懷孕生長(zhǎng)期哺乳敗血癥1.01.11.41.41.4-1.8發(fā)燒燒傷住院患者使用呼吸機(jī)手術(shù)1.131.7-2.21.21.2-1.51.328最新課件能量需求評(píng)估公式法臥床輕度活動(dòng)中度活動(dòng)1.21.31.4正常能量需求評(píng)估H-B公式缺陷年輕健康志愿者性別、年齡、身高、體重（不準(zhǔn)確）主觀性（校正因子）不考慮患者疾病反應(yīng)差異不考慮器官功能狀態(tài)(肝腎)不考慮某些治療因素藥物(鎮(zhèn)靜、止痛)有創(chuàng)/無創(chuàng)操作支持手段（機(jī)械通氣、CRRT）29最新課件能量需求評(píng)估H-B公式缺陷29最新課件能量需求評(píng)估確定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定合理化配方。（B）大部分住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）無論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（A）重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可依據(jù)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）30最新課件能量需求評(píng)估確定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組能量需求評(píng)估間接能量消耗測(cè)定原理：能耗與氧耗(VO2)、二氧化碳產(chǎn)生(VCO2)相關(guān)VO2VCO2：吸呼氣O2與CO2濃度差能耗通過測(cè)量氣體交換參數(shù)獲得31最新課件能量需求評(píng)估間接能量消耗測(cè)定31最新課件能量需求評(píng)估間接能量消耗測(cè)定操作測(cè)定前60分鐘臥位靜息無刺激測(cè)定35分鐘穩(wěn)定狀態(tài)（>15分鐘）讀數(shù)平均值32最新課件能量需求評(píng)估間接能量消耗測(cè)定32最新課件營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)（氨基酸）能量其他水電解質(zhì)維生素微量元素33最新課件營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量其他33最新課件34最新課件34最新課件葡萄糖靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量來源劑型：5%，10%，25%，50%35最新課件葡萄糖靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量來源35最新課件葡萄糖優(yōu)點(diǎn)可被絕大多數(shù)細(xì)胞利用，節(jié)省蛋白質(zhì)燃料特別依賴葡萄糖的組織：骨髓、紅細(xì)胞、腦組織每天至少提供100-150g，才能抑制糖異生和防止酮癥（肌肉脂肪丟失）價(jià)格低廉36最新課件葡萄糖優(yōu)點(diǎn)36最新課件葡萄糖缺點(diǎn)不宜作為單能源超過4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良血糖濃度升高在肝臟合成為脂肪不能提供必需脂肪酸肺部疾病減量--產(chǎn)生的CO2較多，導(dǎo)致通氣壓力增加與免疫抑制和增加感染并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)靜脈刺激性37最新課件葡萄糖缺點(diǎn)37最新課件葡萄糖注意事項(xiàng)熱量：4kcal/g提供占非蛋白熱卡的50-70%需求：需求量及輸注速度胰島素使用：正常人體無需應(yīng)激狀態(tài)：6-10g葡萄糖：1單位胰島素糖尿?。?g葡萄糖：1單位胰島素給予方式監(jiān)測(cè)血糖38最新課件葡萄糖注意事項(xiàng)38最新課件脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)的重要底物，并提供必需脂肪酸劑型：長(zhǎng)鏈脂肪乳，中長(zhǎng)鏈脂肪乳，結(jié)構(gòu)脂肪乳39最新課件脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)的重要底物，并提供必需脂肪酸39最新課件脂肪乳優(yōu)點(diǎn)提供高效能量和必需脂肪酸--亞油酸，亞麻酸肝功能呼吸負(fù)荷免疫系統(tǒng)滲透壓40最新課件脂肪乳優(yōu)點(diǎn)40最新課件脂肪乳缺點(diǎn)發(fā)熱，脂肪超載綜合征血脂異常胰腺炎酸中毒（酮癥）、缺氧肝內(nèi)膽汁淤積41最新課件脂肪乳缺點(diǎn)41最新課件脂肪乳注意事項(xiàng)高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，20％-30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d需求：1-2g/kg/d輸注速率慢：LCT<0.1g/kg/h，MCT/LCT<0.15g/kg/h42最新課件脂肪乳注意事項(xiàng)42最新課件脂肪乳注意事項(xiàng)亞麻酸和亞油酸的推薦量分別為總能量的0.5~1%、3~5%監(jiān)測(cè)：TG>4-5mmol/L停用，TG2-3.5mmol/L減量脂肪廓清能力破乳現(xiàn)象魚油（ω-3）脂肪乳43最新課件脂肪乳注意事項(xiàng)43最新課件脂肪乳44最新課件脂肪乳44最新課件脂肪乳MCTLCT長(zhǎng)度C8-12C14-24不飽和雙鍵無有必需脂肪酸EFA不含含（亞油酸，a-亞麻酸）穿過血腦屏障易（麻醉樣）不易血液中運(yùn)輸需與白蛋白結(jié)合無需代謝利用（節(jié)氮，血糖）易不易（肉毒堿）血脂降低TG濃度，減少對(duì)血管內(nèi)皮損傷易沉積于血管內(nèi)壁半衰期17分鐘33分鐘總結(jié)更適合肝病病人，酸中毒和酮中毒慎用高脂血癥、低蛋白血癥、肝功異常慎用45最新課件脂肪乳MCTLCT長(zhǎng)度C8-12C14-24不飽和雙鍵無有必脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳46最新課件脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳46最新課件脂肪乳脂肪乳與炎癥反應(yīng)47最新課件脂肪乳脂肪乳與炎癥反應(yīng)47最新課件脂肪乳ω-3ω-6來源魚油動(dòng)物植物作用調(diào)節(jié)免疫功能供能去向生成EPA--抗炎因子生成花生四烯酸—促炎因子過多僅用于某些免疫性疾病加重全身炎癥反應(yīng)48最新課件脂肪乳ω-3ω-6來源魚油動(dòng)物植物作用調(diào)節(jié)免疫功能供能去向生脂肪乳49最新課件脂肪乳49最新課件脂肪乳魚油脂肪乳補(bǔ)充EPA與DHA1-2ml/kg/d，與其他脂肪乳同時(shí)使用（10-20%）監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間禁忌：過敏，孕婦魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對(duì)臨床結(jié)局有改善。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。50最新課件脂肪乳魚油脂肪乳50最新課件氨基酸非主要供能物質(zhì)—提供蛋白質(zhì)合成底物劑型：3AA，9AA，15AA，18AA，20AA，7%，8.5%，11.3%總氮量滿足機(jī)體需要必需氨基酸監(jiān)測(cè)：肝功能不全（高血氨）腎功能不全（高氯性代謝性酸中毒）-精氨酸、賴氨酸，氮質(zhì)血癥51最新課件氨基酸非主要供能物質(zhì)—提供蛋白質(zhì)合成底物51最新課件氨基酸正常-輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥昏迷，意識(shí)喪失有并發(fā)癥術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良多發(fā)性創(chuàng)傷敗血癥氮需求量g/kg/d0.1-0.160.16-0.240.24-0.38蛋白質(zhì)g/kg/d0.6-11-1.51.5-2.5熱氮比150:1120:190-120:152最新課件氨基酸正常-輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥有并發(fā)癥氨基酸人體所需氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、苯丙氨酸、色氨酸、蘇氨酸、賴氨酸、組氨酸、甘氨酸、丙氨酸、絲氨酸、天冬氨酸、天冬酰胺、谷氨酸、谷氨酰胺、脯氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸條件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸、酪氨酸53最新課件氨基酸人體所需氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸（甲硫氨基酸復(fù)方氨基酸（18AA）如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液禁忌：嚴(yán)重肝腎損害復(fù)方氨基酸（9AA）急、慢性腎功能不全，腎衰竭8種必需氨基酸+組氨酸禁忌：氨基酸代謝紊亂54最新課件氨基酸復(fù)方氨基酸（18AA）54最新課件氨基酸復(fù)方氨基酸（3AA）肝病用氨基酸纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸丙氨酰谷氨酰胺55最新課件氨基酸復(fù)方氨基酸（3AA）55最新課件電解質(zhì)56最新課件電解質(zhì)56最新課件維生素57最新課件維生素57最新課件微量元素58最新課件微量元素58最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量建議熱量15-25kcal/kg/d每天能量攝入量通常不超過2000kcal熱氮比（90-150）:1允許性低攝入—應(yīng)激期相對(duì)低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間侵害性過度營(yíng)養(yǎng)造成并發(fā)癥：高血糖、高甘油三酯血癥、脂肪肝、高碳酸血癥59最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量建議熱量15-25kcal/kg/d59最新不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單獨(dú)輸注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸負(fù)荷、免疫功能單獨(dú)輸注脂肪乳血脂、物理并發(fā)癥、酮癥、特殊組織（腦）單獨(dú)輸注氨基酸功能不足，蛋白合成不足，肝腎負(fù)擔(dān)60最新課件不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單獨(dú)輸注葡萄糖60最新課件全合一各種營(yíng)養(yǎng)底物搭配更合理,能在同一時(shí)間均勻地將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)降低了某些高滲液體的滲透壓及刺激性降低了細(xì)菌污染與空氣栓塞的發(fā)生率操作方便，護(hù)理工作下降61最新課件全合一各種營(yíng)養(yǎng)底物搭配更合理,能在同一時(shí)間均勻地將各種營(yíng)養(yǎng)輸注途徑患者以往靜脈置管病史靜脈解剖出凝血功能PN濃度預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間護(hù)理環(huán)境潛在疾病等62最新課件輸注途徑患者以往靜脈置管病史62最新課件輸注途徑PVC周圍靜脈導(dǎo)管CV中心靜脈導(dǎo)管PICC經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間≤14天≥14天≥14天滲透壓≤500mosm/L≥500mosm/L≥500mosm/LpH5-9>5,<9>5,<9葡萄糖濃度≤10%≥25%≥25%氨基酸濃度≤5%≥5%≥5%位置上肢遠(yuǎn)端部位首選鎖骨下靜脈肘窩區(qū)特點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，靜脈炎發(fā)生幾率高風(fēng)險(xiǎn)高，機(jī)械性并發(fā)癥、感染幾率高穿刺次數(shù)少，置管難度高63最新課件輸注途徑PVCCVPICC時(shí)間≤14天≥14天≥14天滲透壓案例分析1李×，72歲，身高156cm，體重58Kg，急性膽管炎，近一周進(jìn)食量為平時(shí)1/3，體重減低2kg，體溫39.5℃，脈搏130次/分，血壓80/50mmHg。是否需要給予PN及營(yíng)養(yǎng)配方？64最新課件案例分析1李×，72歲，身高156cm，體重58Kg，急性膽案例分析1適應(yīng)癥：√N(yùn)RS表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減輕嗎？√過去一周進(jìn)食減少嗎？√病人重嗎？√65最新課件案例分析1適應(yīng)癥：表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重案例分析1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3月內(nèi)體重丟失＞5%；食物：50-75%√中度（2）2月內(nèi)體重丟失＞5%；BMI＜20.5；一般情況差；食物：25-50%重度（3）1月內(nèi)體重丟失＞5%；3月內(nèi)體重丟失＞15%；BMI＜18.5；一般情況差；食物：0-25%疾病嚴(yán)重評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并發(fā)癥，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般惡性腫瘤中度（2）腹部手術(shù)，腦卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度（3）顱腦損傷、骨髓移植，APACHE＞10√年齡評(píng)分0分＜701分≥70√66最新課件案例分析1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3案例分析1NRS：＞3分禁忌癥：

有67最新課件案例分析1NRS：＞3分67最新課件案例分析2趙×，男，25歲，身高175cm，體重75Kg，急性闌尾炎術(shù)后，近3日未進(jìn)食，術(shù)后第一天，恢復(fù)良好，已排氣，是否需要給予PN及營(yíng)養(yǎng)配方？68最新課件案例分析2趙×，男，25歲，身高175cm，體重75Kg，急案例分析2適應(yīng)癥：√N(yùn)RS表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減輕嗎？√過去一周進(jìn)食減少嗎？√病人重嗎？√69最新課件案例分析2適應(yīng)癥：表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減案例分析2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3月內(nèi)體重丟失＞5%；食物：50-75%中度（2）2月內(nèi)體重丟失＞5%；BMI＜20.5；一般情況差；食物：25-50%重度（3）1月內(nèi)體重丟失＞5%；3月內(nèi)體重丟失＞15%；BMI＜18.5；一般情況差；食物：0-25%√疾病嚴(yán)重評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并發(fā)癥，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般惡性腫瘤中度（2）腹部手術(shù)，腦卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤√重度（3）顱腦損傷、骨髓移植，APACHE＞10年齡評(píng)分0分＜70√1分≥7070最新課件案例分析2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3案例分析2NRS：＞3分禁忌癥：√71最新課件案例分析2NRS：＞3分71最新課件案例分析3張××，男，60歲，身高170cm，體重70Kg，為重癥急性胰腺炎，腹腔室隔綜合征，發(fā)病第7天，近來體重?zé)o明顯變化，因腹壓高一直無法進(jìn)食，體溫38.5℃，心率120次/分，血壓110/60mmHg，腹壓30mmHg，是否需要給予PN及營(yíng)養(yǎng)配方？72最新課件案例分析3張××，男，60歲，身高170cm，體重70Kg，案例分析3適應(yīng)癥：√N(yùn)RS表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減輕嗎？√過去一周進(jìn)食減少嗎？√病人重嗎？√73最新課件案例分析3適應(yīng)癥：√表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重案例分析3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3月內(nèi)體重丟失＞5%；食物：50-75%中度（2）2月內(nèi)體重丟失＞5%；BMI＜20.5；一般情況差；食物：25-50%重度（3）1月內(nèi)體重丟失＞5%；3月內(nèi)體重丟失＞15%；BMI＜18.5；一般情況差；食物：0-25%√疾病嚴(yán)重評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并發(fā)癥，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般惡性腫瘤中度（2）腹部手術(shù)，腦卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度（3）顱腦損傷、骨髓移植，APACHE＞10√年齡評(píng)分0分＜70√1分≥7074最新課件案例分析3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3案例分析3NRS：＞3分禁忌癥：無75最新課件案例分析3NRS：＞3分75最新課件案例分析3能量170-105=65Kg65×20=1300Kcal脂肪30-50%：20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳250ml=450Kcal（35%）糖（50-70%）：1300-450=850Kcal（65%）50%糖250ml:500Kcal10%糖1000ml：400Kcal氮熱氮比：100:1=13g11.3%樂凡命750ml=13.5g維生素、微量元素、電解質(zhì)76最新課件案例分析3能量76最新課件案例分析4上述病例，發(fā)病30天，患者腹痛、腹脹緩解，體溫36℃，心率75次/分，血壓120/80mmHg，因十二指腸高流量漏仍無法進(jìn)食，發(fā)病期間體重減輕約15Kg，是否需要給予PN及營(yíng)養(yǎng)配方？77最新課件案例分析4上述病例，發(fā)病30天，患者腹痛、腹脹緩解，體溫36案例分析4適應(yīng)癥：√N(yùn)RS表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減輕嗎？√過去一周進(jìn)食減少嗎？√病人重嗎？√78最新課件案例分析4適應(yīng)癥：表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減案例分析4營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3月內(nèi)體重丟失＞5%；食物：50-75%中度（2）2月內(nèi)體重丟失＞5%；BMI＜20.5；一般情況差；食物：25-50%重度（3）1月內(nèi)體重丟失＞5%；3月內(nèi)體重丟失＞15%；BMI＜18.5；一般情況差；食物：0-25%√疾病嚴(yán)重評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并發(fā)癥，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般惡性腫瘤中度（2）腹部手術(shù)，腦卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度（3）顱腦損傷、骨髓移植，APACHE＞10√年齡評(píng)分0分＜70√1分≥7079最新課件案例分析4營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3案例分析4NRS：＞3分禁忌癥：無80最新課件案例分析4NRS：＞3分80最新課件案例分析4能量170-105=65Kg65×30=1950Kcal脂肪30-50%：20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳500ml=900Kcal（46%）糖（50-70%）：1950-900=1050Kcal（54%）50%糖1000ml:1000Kcal氮熱氮比：120:1=16.25g11.3%樂凡命750ml=13.5g8.5%樂凡命250ml=3.4g維生素、微量元素、電解質(zhì)81最新課件案例分析4能量81最新課件謝謝！82最新課件謝謝！82最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)與臨床案例分析

83最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)與臨床案例分析

1最新課件營(yíng)養(yǎng)不良定義（ESPEN）：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝取或吸收障礙導(dǎo)致身體成分發(fā)生改變（去脂組織和體細(xì)胞減少），引起身體和精神功能減退，導(dǎo)致疾病臨床結(jié)果受影響。84最新課件營(yíng)養(yǎng)不良定義（ESPEN）：營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)攝取或吸收障礙營(yíng)養(yǎng)不良的原因食欲下降消化、吸收功能受損分解代謝創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等合成代謝蛋白質(zhì)合成病情危重時(shí)分解代謝>合成代謝（細(xì)胞因子、激素）85最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的原因食欲下降3最新課件營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)生理功能的影響認(rèn)知的影響肌肉功能影響心臟功能的影響腎臟功能的影響呼吸功能的影響胃腸道功能的影響體溫調(diào)節(jié)的影響免疫系統(tǒng)影響創(chuàng)傷愈合影響86最新課件營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)生理功能的影響認(rèn)知的影響胃腸道功能的影響4最新課件87最新課件5最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)住院期間營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率歐洲30%拉丁美洲50%我國(guó)20-30%88最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)住院期間營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率6最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)住院病房機(jī)構(gòu)胃腸道手術(shù)60%養(yǎng)老院44%老年護(hù)理58%宿舍37%腫瘤護(hù)理48%社區(qū)醫(yī)院36%骨科創(chuàng)傷47%胃腸道門診30%老年醫(yī)學(xué)44%社區(qū)護(hù)理28%神經(jīng)疾病34%全科診所24%產(chǎn)科/婦科32%綜合門診（＞65歲）21%內(nèi)科28%綜合門診（＜65歲）15%外科19%避難所14%骨科擇期手術(shù)18%心胸16%89最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué)住院病房機(jī)構(gòu)胃腸道手術(shù)60%養(yǎng)老院44%老營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估臨床指標(biāo)身高與體重機(jī)體脂肪儲(chǔ)存機(jī)體肌肉儲(chǔ)存實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況免疫功能測(cè)定氮平衡測(cè)定90最新課件營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估臨床指標(biāo)8最新課件營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估91最新課件營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估9最新課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）92最新課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）10最新課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）93最新課件營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）11最新課件其它營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表MalnutritionUniversalScreeningTool(MUST)foradultsInitialScreeninginMiniNutritionalAssessment(MNA)fortheelderlyMalnutritionScreeningTool（MST）ShortNutritionalAssessmentScreeningTool（SNAQ）94最新課件其它營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表MalnutritionUnivers營(yíng)養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良能量營(yíng)養(yǎng)不良混合營(yíng)養(yǎng)不良95最新課件營(yíng)養(yǎng)不良的診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良13最新課件96最新課件14最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)97最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)15最新課件定義腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）：經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。98最新課件定義腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition，P歷史1940，結(jié)晶氨基酸注射液1945，腔靜脈輸液1959年美國(guó)FrancisMoore首先提出，營(yíng)養(yǎng)支持中熱量與氮的合適比值為150:11967年美國(guó)Wilmore等從動(dòng)物研究及臨床應(yīng)用研究證實(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)有效性1972年瑞典ArvidWretlind報(bào)告了包括靜脈脂肪乳的腸外營(yíng)養(yǎng)99最新課件歷史1940，結(jié)晶氨基酸注射液17最新課件100最新課件18最新課件101最新課件19最新課件并發(fā)癥置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他：RefeedingSyndrome102最新課件并發(fā)癥置管并發(fā)癥20最新課件適應(yīng)癥術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良且經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能攝入充足營(yíng)養(yǎng)術(shù)后經(jīng)腸內(nèi)不耐受或無法實(shí)施者術(shù)后出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)無法攝入或吸收足夠營(yíng)養(yǎng)超過7天者對(duì)具有營(yíng)養(yǎng)支持指征，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑不能滿足60%以上需要時(shí)（如高流量腸瘺、消化道重度損傷）慢性胃腸道功能衰竭的病人，腸外營(yíng)養(yǎng)可維持生命103最新課件適應(yīng)癥術(shù)前重度營(yíng)養(yǎng)不良且經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能攝入充足營(yíng)養(yǎng)21最禁忌癥生命體征不穩(wěn)定嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡胃腸道有功能器官功能不全104最新課件禁忌癥生命體征不穩(wěn)定22最新課件營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估——腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵

低估：營(yíng)養(yǎng)不足（underfeeding）免疫功能損害組織修復(fù)障礙降低呼吸肌力增加術(shù)后并發(fā)癥延長(zhǎng)住院時(shí)間105最新課件營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估——腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵

低估：營(yíng)養(yǎng)不足（underf營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估——腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵高估：營(yíng)養(yǎng)過度（overfeeding）延長(zhǎng)機(jī)械通氣高血糖肝功能損害高滲狀態(tài)氮質(zhì)血癥免疫障礙106最新課件營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估——腸外營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵高估：營(yíng)養(yǎng)過度（overfee能量需求評(píng)估體重法評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南建議（2008）急性應(yīng)激期——20-25kcal/kg代謝穩(wěn)定期——25-30kcal/kg中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥學(xué)會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)意見(2006)急性應(yīng)激期——20-25kcal/kg代謝穩(wěn)定期——30-35kcal/kg體重獲得測(cè)量？/估計(jì)？/患方提供？/計(jì)算？——不同結(jié)果——準(zhǔn)確性？107最新課件能量需求評(píng)估體重法評(píng)估25最新課件能量需求影響因素患者/疾病因素診斷：外傷、感染等合并疾?。悍逝?、糖尿病、心臟或呼吸疾病等其他：代謝狀態(tài)、器官功能、體溫、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)狀況、營(yíng)養(yǎng)攝入、呼吸頻率108最新課件能量需求影響因素患者/疾病因素26最新課件能量需求影響因素治療因素藥物：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、止痛藥、肌松劑檢查與操作：持續(xù)血液凈化機(jī)械通氣模式、手術(shù)方式、環(huán)境溫度或濕度活動(dòng)形式（主動(dòng)/被動(dòng)）原發(fā)疾病控制，及早清除壞死組織、引流膿腫、早期診斷積極治療感染109最新課件能量需求影響因素治療因素27最新課件能量需求評(píng)估公式法Harris-Benedict公式男性：BEE＝66.7+（13.75×體重）+（5×身長(zhǎng)）-（6.76×年齡）女性：BEE＝65.5+（9.6×體重）+（1.7×身長(zhǎng)）-（4.7×年齡）式中BEE的單位為kcal/d，身長(zhǎng)的單位為cm，體重的單位為kg所需能量=BEE×活動(dòng)因子×壓力因子活動(dòng)因子壓力因子臥床輕度活動(dòng)中度活動(dòng)1.21.31.4正常懷孕生長(zhǎng)期哺乳敗血癥1.01.11.41.41.4-1.8發(fā)燒燒傷住院患者使用呼吸機(jī)手術(shù)1.131.7-2.21.21.2-1.51.3110最新課件能量需求評(píng)估公式法臥床輕度活動(dòng)中度活動(dòng)1.21.31.4正常能量需求評(píng)估H-B公式缺陷年輕健康志愿者性別、年齡、身高、體重（不準(zhǔn)確）主觀性（校正因子）不考慮患者疾病反應(yīng)差異不考慮器官功能狀態(tài)(肝腎)不考慮某些治療因素藥物(鎮(zhèn)靜、止痛)有創(chuàng)/無創(chuàng)操作支持手段（機(jī)械通氣、CRRT）111最新課件能量需求評(píng)估H-B公式缺陷29最新課件能量需求評(píng)估確定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，制定合理化配方。（B）大部分住院病人實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床結(jié)局。（A）水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需。（A）無論腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測(cè)出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等，并及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量，根據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充。（A）重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論。在合理用藥的前提下，可依據(jù)FDA推薦劑量，根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整部分維生素的應(yīng)用劑量。（D）112最新課件能量需求評(píng)估確定營(yíng)養(yǎng)素需要量應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病狀況、體重與體成份組能量需求評(píng)估間接能量消耗測(cè)定原理：能耗與氧耗(VO2)、二氧化碳產(chǎn)生(VCO2)相關(guān)VO2VCO2：吸呼氣O2與CO2濃度差能耗通過測(cè)量氣體交換參數(shù)獲得113最新課件能量需求評(píng)估間接能量消耗測(cè)定31最新課件能量需求評(píng)估間接能量消耗測(cè)定操作測(cè)定前60分鐘臥位靜息無刺激測(cè)定35分鐘穩(wěn)定狀態(tài)（>15分鐘）讀數(shù)平均值114最新課件能量需求評(píng)估間接能量消耗測(cè)定32最新課件營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)（氨基酸）能量其他水電解質(zhì)維生素微量元素115最新課件營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能量其他33最新課件116最新課件34最新課件葡萄糖靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量來源劑型：5%，10%，25%，50%117最新課件葡萄糖靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要底物，作為主要的能量來源35最新課件葡萄糖優(yōu)點(diǎn)可被絕大多數(shù)細(xì)胞利用，節(jié)省蛋白質(zhì)燃料特別依賴葡萄糖的組織：骨髓、紅細(xì)胞、腦組織每天至少提供100-150g，才能抑制糖異生和防止酮癥（肌肉脂肪丟失）價(jià)格低廉118最新課件葡萄糖優(yōu)點(diǎn)36最新課件葡萄糖缺點(diǎn)不宜作為單能源超過4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良血糖濃度升高在肝臟合成為脂肪不能提供必需脂肪酸肺部疾病減量--產(chǎn)生的CO2較多，導(dǎo)致通氣壓力增加與免疫抑制和增加感染并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)靜脈刺激性119最新課件葡萄糖缺點(diǎn)37最新課件葡萄糖注意事項(xiàng)熱量：4kcal/g提供占非蛋白熱卡的50-70%需求：需求量及輸注速度胰島素使用：正常人體無需應(yīng)激狀態(tài)：6-10g葡萄糖：1單位胰島素糖尿?。?g葡萄糖：1單位胰島素給予方式監(jiān)測(cè)血糖120最新課件葡萄糖注意事項(xiàng)38最新課件脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)的重要底物，并提供必需脂肪酸劑型：長(zhǎng)鏈脂肪乳，中長(zhǎng)鏈脂肪乳，結(jié)構(gòu)脂肪乳121最新課件脂肪乳靜脈營(yíng)養(yǎng)的重要底物，并提供必需脂肪酸39最新課件脂肪乳優(yōu)點(diǎn)提供高效能量和必需脂肪酸--亞油酸，亞麻酸肝功能呼吸負(fù)荷免疫系統(tǒng)滲透壓122最新課件脂肪乳優(yōu)點(diǎn)40最新課件脂肪乳缺點(diǎn)發(fā)熱，脂肪超載綜合征血脂異常胰腺炎酸中毒（酮癥）、缺氧肝內(nèi)膽汁淤積123最新課件脂肪乳缺點(diǎn)41最新課件脂肪乳注意事項(xiàng)高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，20％-30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d需求：1-2g/kg/d輸注速率慢：LCT<0.1g/kg/h，MCT/LCT<0.15g/kg/h124最新課件脂肪乳注意事項(xiàng)42最新課件脂肪乳注意事項(xiàng)亞麻酸和亞油酸的推薦量分別為總能量的0.5~1%、3~5%監(jiān)測(cè)：TG>4-5mmol/L停用，TG2-3.5mmol/L減量脂肪廓清能力破乳現(xiàn)象魚油（ω-3）脂肪乳125最新課件脂肪乳注意事項(xiàng)43最新課件脂肪乳126最新課件脂肪乳44最新課件脂肪乳MCTLCT長(zhǎng)度C8-12C14-24不飽和雙鍵無有必需脂肪酸EFA不含含（亞油酸，a-亞麻酸）穿過血腦屏障易（麻醉樣）不易血液中運(yùn)輸需與白蛋白結(jié)合無需代謝利用（節(jié)氮，血糖）易不易（肉毒堿）血脂降低TG濃度，減少對(duì)血管內(nèi)皮損傷易沉積于血管內(nèi)壁半衰期17分鐘33分鐘總結(jié)更適合肝病病人，酸中毒和酮中毒慎用高脂血癥、低蛋白血癥、肝功異常慎用127最新課件脂肪乳MCTLCT長(zhǎng)度C8-12C14-24不飽和雙鍵無有必脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳128最新課件脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳46最新課件脂肪乳脂肪乳與炎癥反應(yīng)129最新課件脂肪乳脂肪乳與炎癥反應(yīng)47最新課件脂肪乳ω-3ω-6來源魚油動(dòng)物植物作用調(diào)節(jié)免疫功能供能去向生成EPA--抗炎因子生成花生四烯酸—促炎因子過多僅用于某些免疫性疾病加重全身炎癥反應(yīng)130最新課件脂肪乳ω-3ω-6來源魚油動(dòng)物植物作用調(diào)節(jié)免疫功能供能去向生脂肪乳131最新課件脂肪乳49最新課件脂肪乳魚油脂肪乳補(bǔ)充EPA與DHA1-2ml/kg/d，與其他脂肪乳同時(shí)使用（10-20%）監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間禁忌：過敏，孕婦魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后緩和，對(duì)臨床結(jié)局有改善。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。132最新課件脂肪乳魚油脂肪乳50最新課件氨基酸非主要供能物質(zhì)—提供蛋白質(zhì)合成底物劑型：3AA，9AA，15AA，18AA，20AA，7%，8.5%，11.3%總氮量滿足機(jī)體需要必需氨基酸監(jiān)測(cè)：肝功能不全（高血氨）腎功能不全（高氯性代謝性酸中毒）-精氨酸、賴氨酸，氮質(zhì)血癥133最新課件氨基酸非主要供能物質(zhì)—提供蛋白質(zhì)合成底物51最新課件氨基酸正常-輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥昏迷，意識(shí)喪失有并發(fā)癥術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良多發(fā)性創(chuàng)傷敗血癥氮需求量g/kg/d0.1-0.160.16-0.240.24-0.38蛋白質(zhì)g/kg/d0.6-11-1.51.5-2.5熱氮比150:1120:190-120:1134最新課件氨基酸正常-輕度應(yīng)激中度應(yīng)激重度應(yīng)激術(shù)前術(shù)后無并發(fā)癥有并發(fā)癥氨基酸人體所需氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）、苯丙氨酸、色氨酸、蘇氨酸、賴氨酸、組氨酸、甘氨酸、丙氨酸、絲氨酸、天冬氨酸、天冬酰胺、谷氨酸、谷氨酰胺、脯氨酸、精氨酸、酪氨酸、半胱氨酸必需氨基酸：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸條件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、半胱氨酸、酪氨酸135最新課件氨基酸人體所需氨基酸：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸（甲硫氨基酸復(fù)方氨基酸（18AA）如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液禁忌：嚴(yán)重肝腎損害復(fù)方氨基酸（9AA）急、慢性腎功能不全，腎衰竭8種必需氨基酸+組氨酸禁忌：氨基酸代謝紊亂136最新課件氨基酸復(fù)方氨基酸（18AA）54最新課件氨基酸復(fù)方氨基酸（3AA）肝病用氨基酸纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸丙氨酰谷氨酰胺137最新課件氨基酸復(fù)方氨基酸（3AA）55最新課件電解質(zhì)138最新課件電解質(zhì)56最新課件維生素139最新課件維生素57最新課件微量元素140最新課件微量元素58最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量建議熱量15-25kcal/kg/d每天能量攝入量通常不超過2000kcal熱氮比（90-150）:1允許性低攝入—應(yīng)激期相對(duì)低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間侵害性過度營(yíng)養(yǎng)造成并發(fā)癥：高血糖、高甘油三酯血癥、脂肪肝、高碳酸血癥141最新課件腸外營(yíng)養(yǎng)合理總量建議熱量15-25kcal/kg/d59最新不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單獨(dú)輸注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸負(fù)荷、免疫功能單獨(dú)輸注脂肪乳血脂、物理并發(fā)癥、酮癥、特殊組織（腦）單獨(dú)輸注氨基酸功能不足，蛋白合成不足，肝腎負(fù)擔(dān)142最新課件不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單獨(dú)輸注葡萄糖60最新課件全合一各種營(yíng)養(yǎng)底物搭配更合理,能在同一時(shí)間均勻地將各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入體內(nèi)降低了某些高滲液體的滲透壓及刺激性降低了細(xì)菌污染與空氣栓塞的發(fā)生率操作方便，護(hù)理工作下降143最新課件全合一各種營(yíng)養(yǎng)底物搭配更合理,能在同一時(shí)間均勻地將各種營(yíng)養(yǎng)輸注途徑患者以往靜脈置管病史靜脈解剖出凝血功能PN濃度預(yù)計(jì)PN持續(xù)時(shí)間護(hù)理環(huán)境潛在疾病等144最新課件輸注途徑患者以往靜脈置管病史62最新課件輸注途徑PVC周圍靜脈導(dǎo)管CV中心靜脈導(dǎo)管PICC經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間≤14天≥14天≥14天滲透壓≤500mosm/L≥500mosm/L≥500mosm/LpH5-9>5,<9>5,<9葡萄糖濃度≤10%≥25%≥25%氨基酸濃度≤5%≥5%≥5%位置上肢遠(yuǎn)端部位首選鎖骨下靜脈肘窩區(qū)特點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小，靜脈炎發(fā)生幾率高風(fēng)險(xiǎn)高，機(jī)械性并發(fā)癥、感染幾率高穿刺次數(shù)少，置管難度高145最新課件輸注途徑PVCCVPICC時(shí)間≤14天≥14天≥14天滲透壓案例分析1李×，72歲，身高156cm，體重58Kg，急性膽管炎，近一周進(jìn)食量為平時(shí)1/3，體重減低2kg，體溫39.5℃，脈搏130次/分，血壓80/50mmHg。是否需要給予PN及營(yíng)養(yǎng)配方？146最新課件案例分析1李×，72歲，身高156cm，體重58Kg，急性膽案例分析1適應(yīng)癥：√N(yùn)RS表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減輕嗎？√過去一周進(jìn)食減少嗎？√病人重嗎？√147最新課件案例分析1適應(yīng)癥：表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重案例分析1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3月內(nèi)體重丟失＞5%；食物：50-75%√中度（2）2月內(nèi)體重丟失＞5%；BMI＜20.5；一般情況差；食物：25-50%重度（3）1月內(nèi)體重丟失＞5%；3月內(nèi)體重丟失＞15%；BMI＜18.5；一般情況差；食物：0-25%疾病嚴(yán)重評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并發(fā)癥，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般惡性腫瘤中度（2）腹部手術(shù)，腦卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度（3）顱腦損傷、骨髓移植，APACHE＞10√年齡評(píng)分0分＜701分≥70√148最新課件案例分析1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3案例分析1NRS：＞3分禁忌癥：

有149最新課件案例分析1NRS：＞3分67最新課件案例分析2趙×，男，25歲，身高175cm，體重75Kg，急性闌尾炎術(shù)后，近3日未進(jìn)食，術(shù)后第一天，恢復(fù)良好，已排氣，是否需要給予PN及營(yíng)養(yǎng)配方？150最新課件案例分析2趙×，男，25歲，身高175cm，體重75Kg，急案例分析2適應(yīng)癥：√N(yùn)RS表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減輕嗎？√過去一周進(jìn)食減少嗎？√病人重嗎？√151最新課件案例分析2適應(yīng)癥：表1是否BMI＜20.5√過去3個(gè)月體重減案例分析2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)減低評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（1）3月內(nèi)體重丟失＞5%；食物：50-75%中度（2）2月內(nèi)體重丟失＞5%；BMI＜20.5；一般情況差；食物：25-50%重度（3）1月內(nèi)體重丟失＞5%；3月內(nèi)體重丟失＞15%；BMI＜18.5；一般情況差；食物：0-25%√疾病嚴(yán)重評(píng)分無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需求輕度（1）骶骨骨折，慢性疾病有并發(fā)癥，COPD，血液透析，肝硬化，糖尿病，一般惡性腫瘤