胸痛的鑒別診斷和診斷流程課件整理

高危胸痛的識別與處理

講者

曹偉中胸痛中心副主任11病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、主動脈夾層、張力性氣胸）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病2病因多見至少有30種疾病2流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他161918263流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他──┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤│││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病└─胸部外疾病--┤└─全身性疾病4臨床分析思路

4重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層5重要性

危及生命的胸痛5確定與排除

明確病例特點特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理6確定與排除

明確病例特點特征6查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。確定與排除

7查體確定與排除7重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI確定與排除

8重要的輔助檢查確定與排除8重要的輔助檢驗心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時內(nèi)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

9重要的輔助檢驗確定與排除9建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診確定與排除

10建立重點排除疾病組確定與排除10重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層11重要的癥狀、體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE11重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病12重要的癥狀、體征12心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;

血壓常有改變(降低或增高);

心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。

13心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;13心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。14心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛15典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘15急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

16急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。17臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖的動態(tài)改變。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI18急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。18ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。AMI在3--6小時,PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小時內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。AMI大于12小時,仍有胸痛及ST段抬高的應(yīng)進(jìn)行PCI。19ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大

-YES！溶栓失敗，12小時內(nèi)

-YES！心源性休克，36小時內(nèi)

-YES！沒有溶栓禁忌，時間窗以內(nèi):3小時內(nèi)溶栓，3小時以上PCI。20AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大20ACS不典型臨床表現(xiàn)ACS誤診、漏診原因21ACS不典型臨床表現(xiàn)ACS誤診、漏診原因21ACS誤診、漏診原因防止誤診對策提高對ACS各種表現(xiàn)的認(rèn)識“尤其對不典型ACS的認(rèn)識；避免將臨床思維局限于患者首發(fā)癥狀；動態(tài)觀察患者心電圖及心肌酶變化；22ACS誤診、漏診原因防止誤診對策22肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。臨床表現(xiàn)23肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床檢查24肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。臨床檢查24肺栓塞(PE)Wells評分總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項目評分深靜脈血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分鐘1.54W內(nèi)運動減少/外科手術(shù)1.5DVT臨床癥狀和體征3與其他診斷相比，很可能為肺栓塞3癌癥1咯血125肺栓塞(PE)Wells評分總分>6分高度;2肺栓塞(PE)GENEVA評分總分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度項目評分項目評分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分鐘1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制動3年齡(歲)60-79≥8012胸片肺不張膈抬高1126肺栓塞(PE)GENEVA評分總分≥9分高度；肺栓塞(PE)診斷策略評價PE可能D-dimer－＋下肢靜脈超聲＋－螺旋CT＋治療－低中危險高危險肺動脈造影鑒別診斷27肺栓塞(PE)診斷策略評價PE可能D-dimer－＋下肢主動脈夾層男性占75％以上危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失28主動脈夾層男性占75％以上28查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。主動脈夾層29查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動脈夾層、氣胸鑒別診斷：臨床特點＋重要輔助檢查檢驗四種危重癥胸痛的診斷要點30小結(jié)胸痛乃常見癥狀，心血管急診占較大比例30高危胸痛的識別與處理

講者

曹偉中胸痛中心副主任311病因多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、主動脈夾層、張力性氣胸）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病32病因多見至少有30種疾病2流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％）急診室（％）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他1619182633流行病學(xué)病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車（％臨床分析思路

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他──┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤│││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病└─胸部外疾病--┤└─全身性疾病34臨床分析思路

4重要性

危及生命的胸痛

急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層35重要性

危及生命的胸痛5確定與排除

明確病例特點特征部位、范圍性質(zhì)、放散時間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關(guān)系既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理36確定與排除

明確病例特點特征6查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常。確定與排除

37查體確定與排除7重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動脈造影主動脈造影）、MRI確定與排除

38重要的輔助檢查確定與排除8重要的輔助檢驗心肌酶及標(biāo)記物（注意時間特征）心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時內(nèi)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能確定與排除

39重要的輔助檢驗確定與排除9建立重點排除疾病組逐個排除，必要時增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變考察確診條件，必要時增加檢查確診確定與排除

40建立重點排除疾病組確定與排除10重要的癥狀、體征

胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動脈夾層41重要的癥狀、體征胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE11重要的癥狀、體征

突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：氣胸呼吸困難：心力衰竭呼吸困難＆發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎上腹部不適＆胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病42重要的癥狀、體征12心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;

疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū),少數(shù)位于劍突下,并可向左肩放射;

常因體力活動而誘發(fā)或加劇,休息后可好轉(zhuǎn)或終止;

血壓常有改變(降低或增高);

心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。

43心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;13心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。44心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大小典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛45典型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘15急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

46急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。47臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖的動態(tài)改變。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI48急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。18ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。AMI在3--6小時,PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6--12小時內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。AMI大于12小時,仍有胸痛及ST段抬高的應(yīng)進(jìn)行PCI。49ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大

-YES！溶栓失敗，12小時內(nèi)

-YES！心源性休克，36小時內(nèi)

-YES！沒有溶栓禁忌，時間窗以內(nèi):3小時內(nèi)溶栓，3小時以上PCI。50AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面積較大20ACS不典型臨床表現(xiàn)ACS誤診、漏診原因51ACS不典型臨床表現(xiàn)ACS誤診、漏診原因21ACS誤診、漏診原因防止誤診對策提高對ACS各種表現(xiàn)的認(rèn)識“尤其對不典型ACS的認(rèn)識；避免將臨床思維局限于患者首發(fā)癥狀；動態(tài)觀察患者心電圖及心肌酶變化；52ACS誤診、漏診原因防止誤診對策22肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。臨床表現(xiàn)53肺栓塞癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗：檢測D-dimer在低?；颊咧杏幸饬x。螺旋CT：肺動脈造影可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床檢查54肺栓塞心電圖：急性肺動脈高壓和右心負(fù)荷過重。臨床檢查24肺栓塞(PE)Wells評分總分>6分高度;2-6分中度;<2分低度項目評分深靜脈