MRSA耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染與藥物選擇課件

MRSA感染與藥物選擇

甲氧西林的金黃色葡萄球菌.MRSA感染與藥物選擇

甲氧西林的金黃色葡萄球菌.MRSA感染概述

MRSA是引起許多深部感染以及皮膚感染的主要致病菌，包括肺部感染，腦、肝、腎、乳腺等臟器膿腫以及膿皰病、燒傷感染等。在全球范圍內(nèi)有很高的發(fā)病率和死亡率，已成為醫(yī)院感染中的嚴(yán)重問(wèn)題。自1961年英國(guó)發(fā)現(xiàn)第1株MRSA以來(lái)，MRSA在全世界范圍內(nèi)廣泛傳播，常造成醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，被稱為“超級(jí)細(xì)菌”。.MRSA感染概述MRSA是引起許多深部感MRSA對(duì)甲氧西林耐藥是由于細(xì)菌獲得了mecA基因編碼的外源性青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，該蛋白與B一內(nèi)酰胺類抗生素的親和力低，從而使細(xì)菌能在抑制其他所有青霉素結(jié)合蛋白(PBP)功能的藥物濃度下生長(zhǎng)。2002年，美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)指出，一旦金黃色葡萄球菌檢出mecA基因或替代性PBP2a，即可定為MRSA。.MRSA對(duì)甲氧西林耐藥是由于細(xì)菌獲得了mecA基因編碼的外源一般認(rèn)為人是MRSA的主要儲(chǔ)菌庫(kù)。鼻腔可帶菌和定植，身體其他部位包括呼吸道和皮膚的傷口、燒傷創(chuàng)面、氣管切開(kāi)部位甚至正常皮膚，以及肛周和直腸都可有MRSA定植。醫(yī)護(hù)人員一過(guò)性帶菌在流行病學(xué)上的意義可能不如病人的重度攜帶菌重要，然而在暴發(fā)流行中通常很容易追蹤到醫(yī)護(hù)人員帶菌。.一般認(rèn)為人是MRSA的主要儲(chǔ)菌庫(kù)。.MRSA的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細(xì)菌經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他病人，為接觸性傳播。曾有報(bào)道經(jīng)食物傳播導(dǎo)致暴發(fā)流行。經(jīng)空氣傳播被認(rèn)為是肺炎的可能途徑，在燒傷病房可能是重要的。.MRSA的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細(xì)菌經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手

MRSA感染分為：院內(nèi)獲得性MRSA院外獲得性MRSA.MRSA感染分為：.各地報(bào)道的MRSA發(fā)生率差異都較大.1999年JAC報(bào)道歐洲不同國(guó)家間MRSA發(fā)生率最低的不到1％，最高的可達(dá)80％.我國(guó)各地報(bào)道MRSA發(fā)生率也波動(dòng)在30％～80％之間。

院內(nèi)獲得性MRSA.各地報(bào)道的MRSA發(fā)生率差異都較大.院內(nèi)獲得性MRS中國(guó)MRSA的分離率798isolates,2006,12Cities,China%WangHetal.IntJAntimicrobAgents2008;(online).中國(guó)MRSA的分離率798isolates,2006,....

院內(nèi)感染MRSA的危險(xiǎn)因素MRSA的感染多發(fā)生于男性，年齡>60歲。合并多種疾病的患者，危重癥、多臟器功能不全、糖尿病、新生兒等的免疫力低下者．術(shù)后及大面積燒傷的患者。長(zhǎng)期在ICU能夠增加MRSA的感染率。.院內(nèi)感染MRSA的危險(xiǎn)因素MRSA的感染多發(fā)生于男有資料表明在ICU2周MRSA的感染率會(huì)增加2.5倍，3周MRSA的感染率會(huì)增加4倍。與MSSA感染的患者相比，MRSA的患者無(wú)論是感染前還是感染后，在ICU的平均住院時(shí)間都更長(zhǎng)：另外抗生素的使用不當(dāng)、留置導(dǎo)尿管、血管內(nèi)插入的裝置等都會(huì)誘發(fā)MRSA的產(chǎn)生。.有資料表明在ICU2周MRSA的感染率會(huì)增加2.5倍，3周M對(duì)ICU病房3720例住院患者醫(yī)院獲得性感染者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查表明，發(fā)生金葡菌院內(nèi)感染150例，其中MRSA感染108例，MRSA占金葡菌的比例為72％。.對(duì)ICU病房3720例住院患者醫(yī)院獲得性感染者的臨床資料進(jìn)行

院外獲得性MRSA1998—1999年我國(guó)9大城市MRSA社區(qū)獲得感染患者的檢出率達(dá)21.84％。對(duì)源自食品、公共用具、空氣、食物中毒等醫(yī)院外標(biāo)本中分離到的金黃色葡萄球菌進(jìn)行MRSA和多重耐藥性測(cè)定，MRSA檢出率為9.52％。檢出的MRSA耐藥性特征與院內(nèi)分離到的MRSA相同，具多重耐藥性，尤其是對(duì)青霉素和β一內(nèi)酰類抗生素。.院外獲得性MRSA1998—1999年我國(guó)9大城..HA-MRSAversusCA-MRSA.HA-MRSAversusCA-MRSA.美國(guó)感染性疾病的死亡情況No.ofpatientsdiedBoucherHWandCoreyGR.ClinInfectDis2008;46:S344-9..美國(guó)感染性疾病的死亡情況No.ofpatientsdi

MRSA感染的治療糖肽類萬(wàn)古霉素一直被認(rèn)為是治療MRSA最有效的藥物。然而1996年日本報(bào)道了第1例對(duì)萬(wàn)古霉素中介的MRSA；隨后在2002年，第1例對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌(VRSA)在密歇根州被發(fā)現(xiàn)。此后，日本、法國(guó)、巴西等國(guó)家也證實(shí)了VRSA的存在．.MRSA感染的治療糖肽類萬(wàn)古霉素一

MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC值高漂01020304050607080901000.180.50.7511.5234MIC

(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-94.MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC值高漂0102030405萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌MIC≥1ug/mL比例增加WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886年近年來(lái)，萬(wàn)古霉素對(duì)70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL*分離菌株的百分比(%)*一項(xiàng)自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對(duì)6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測(cè)結(jié)果2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418).萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌MIC≥1ug/mL比例增加WangGe萬(wàn)古霉素、替考拉寧對(duì)MRSA的MIC分布（全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)）2005（402株）2006（473株）.萬(wàn)古霉素、替考拉寧對(duì)MRSA的MIC分布（全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)）20MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素MIC越高，治療失敗率越高(10/21)(12/17)(23/25)治療失敗率(%)0.512MIC,μg/mLMoise-BroderPA,etal.ClinInfectDis.2004Jun15;38(12):1700-5.MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素MIC越高，治療失敗率越高(10/21)(金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素MIC增加，hVISA占有比例越來(lái)越大TenoverFC,etal.ClinInfectDis.2007May1;44(9):1208-15例數(shù)萬(wàn)古霉素MIC,μg/mL0204060801000.50.7511.52346812120.金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素MIC增加，hVISA占有比例越來(lái)越大Ten

hVISA的概念異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌（hVISA）指在萬(wàn)古霉素選擇培養(yǎng)基上長(zhǎng)出的對(duì)萬(wàn)古霉素MIC≥8mg／L的細(xì)菌亞群，該細(xì)菌亞群在無(wú)藥培養(yǎng)基上連續(xù)傳代9d以上能保持其耐藥性不變。其原代菌株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感(MIC1～4mg／L)，而子代菌株對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC比原代菌株高2～8倍。.hVISA的概念異質(zhì)性萬(wàn)古Aritaka等認(rèn)為，鑒定hVlSA必須滿足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)用NCCLS推薦的肉湯微量稀釋法檢測(cè)，其原代菌株對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC<8mg／L；(2)原代菌株中，含有對(duì)4mg／L或更高濃度萬(wàn)古霉素耐藥的細(xì)菌亞群；(3)通過(guò)一步萬(wàn)古霉素選擇獲得耐藥性增強(qiáng)的變異株(MIC≥8mg／L)的出現(xiàn)頻率為105或更高。.Aritaka等認(rèn)為，鑒定hVlSA必須滿足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：.從病例分析來(lái)看，大多hVISA感染發(fā)生在MRSA感染長(zhǎng)期接受萬(wàn)古霉素治療的患者，且脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)分析證明，hVISA的PFGE圖譜與其先前感染的MRSA菌株相似。這些結(jié)果提示hVISA源自MRSA。.從病例分析來(lái)看，大多hVISA感染發(fā)生在MRSA感染長(zhǎng)期接受hVISA的萬(wàn)古霉素耐藥性可以被高濃度萬(wàn)古霉素作用而增強(qiáng)，長(zhǎng)期萬(wàn)古霉素作用可促進(jìn)hVISA向VISA轉(zhuǎn)變。由此認(rèn)為，hVISA感染是導(dǎo)致VISA的前奏。.hVISA的萬(wàn)古霉素耐藥性可以被高濃度萬(wàn)古霉素作用而增強(qiáng)，長(zhǎng)hVISA膿毒血癥導(dǎo)致治療越來(lái)越困難hVISAVSSAP值攜帶致病菌5/510/480.001膿毒血癥天數(shù)26(19-49)3.5(1-7)0.002未達(dá)到目標(biāo)血清谷濃度5/511/360.006萬(wàn)古霉素治療失敗5/51/48＜0.001CharlesPG,etal.ClinInfectDis.2004Feb1;38(3):448-51一項(xiàng)對(duì)53例MRSA膿毒血癥患者研究，比較萬(wàn)古霉素治療hVISA及VS-MRSA臨床療效的結(jié)果*hVISA：異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金葡菌.hVISA膿毒血癥導(dǎo)致治療越來(lái)越困難hVISAVSSAP值攜Teicoplanin是另一類糖肽類抗生素，廣泛用于革蘭陽(yáng)性菌感染的治療，與萬(wàn)古霉素相比．它的半衰期更長(zhǎng)，對(duì)耐萬(wàn)古霉素的細(xì)菌也有一定的抑菌作用．然而金黃色葡萄球菌對(duì)teicoplanin更容易產(chǎn)生耐藥變異株。.Teicoplanin是另一類糖肽類抗生素，廣泛用于革蘭陽(yáng)性Quinopristin．Da1fopristin（奎奴普丁／達(dá)福普?。┦怯?0％quinopristin和70％dalfopristin組成的化合物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)的殺菌效果，治療MRSA的成功率為64％一76％．但常常導(dǎo)致E．faecalis的重復(fù)感染，產(chǎn)生的副作用也要比同等量的其他藥物高。.Quinopristin．Da1fopristin（奎奴普丁奎寧始霉素(aynereid)：屬鏈陽(yáng)菌素。主要是針對(duì)MRSA和耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌．抗菌活性與萬(wàn)古霉素相當(dāng)或更強(qiáng)；其特點(diǎn)是由兩種鏈球菌素組成的高效殺菌藥．只有對(duì)兩者均耐藥的MRSA才能出現(xiàn)耐藥性。一項(xiàng)多中心的研究表明。本品對(duì)于不能耐受其他藥物或其他藥物治療無(wú)效的MRSA感染．臨床治愈率和細(xì)菌清除率為76％和67％。.奎寧始霉素(aynereid)：屬鏈陽(yáng)菌素。主要是針對(duì)MRS阿貝卡星(arbekacin)：屬氨基糖苷類抗生素，對(duì)MRSA感染活性最強(qiáng)，臨床試驗(yàn)證明阿貝卡星能抑制中毒休克綜合征的產(chǎn)生。提示治療MRSA敗血癥可能比糖肽類藥物更有效。.阿貝卡星(arbekacin)：屬氨基糖苷類抗生素，對(duì)MRS呋喃妥因：研究顯示MRSA對(duì)呋喃妥因敏感．在體外實(shí)驗(yàn)有穩(wěn)定的抗菌活性。其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)本品從腸道吸收量少．在血清及身體組織內(nèi)不能達(dá)到治療濃度。有30％～50％以原形從尿中排出；因此，目前僅用于預(yù)防及治療下尿路MRSA感染性疾病。.呋喃妥因：研究顯示MRSA對(duì)呋喃妥因敏感．.夫西地酸：在體外抗菌活性實(shí)驗(yàn)中表明對(duì)MRSA的敏感率達(dá)88％，提示為一種較好的抗MRSA感染的藥物，可用于臨床治療由MRSA感染引起多種疾??；對(duì)腎功能基本沒(méi)有影響，安全性相對(duì)較高，臨床中未出現(xiàn)耐藥性明顯增加的趨勢(shì)．認(rèn)為在MRSA感染的治療中可發(fā)揮重要作用。.夫西地酸：在體外抗菌活性實(shí)驗(yàn)中表明.替加環(huán)素(tigercycline)：為廣譜抗生素，對(duì)MRSA敏感．用于治療由MRSA和甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)導(dǎo)致的成人腹內(nèi)感染和復(fù)雜皮膚及其軟組織感染，包括復(fù)雜闌尾炎燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。.替加環(huán)素(tigercycline)：為廣譜抗生素，對(duì)MRS

Linezolid是一種全新的噁唑烷酮類抗菌藥物．2001年被批準(zhǔn)用于臨床，是全面覆蓋革蘭陽(yáng)性菌的廣譜抗菌藥，在治療MRSA引起的院內(nèi)感染性肺炎上，linezolid比糖肽類抗菌藥物效果更好、細(xì)菌清除率更高。.Linezolid是一種全新的噁唑烷酮類抗菌藥物．2001vancomycinP=0.07P=

0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001linezolidclinicalcurerate(%).vancomycinP=0.07P=0.02P=C–謹(jǐn)慎,有毒性風(fēng)險(xiǎn),避免或減少劑量

L–限制使用,或建議使用的劑量減少

S–標(biāo)準(zhǔn)劑量和預(yù)防措施,無(wú)需調(diào)整劑量

治療MRSA的選擇Agent腎損害肝損害老年病人VancomycinTeicoplaninQuinupristin-dalfopristinLinezolidSCLCLLLSSSSS.C–謹(jǐn)慎,有毒性風(fēng)險(xiǎn),避免或減少劑量InitialClearanceofMRSAColonisationLinezolidvs.TeicoplaninP<0.00551.1%18.6%Linezolid(600mgbid)TeicoplaninIV(400mgqd)CepedaJA,etal.JAntimicrobChemother2004;53:345-55..InitialClearanceofMRSAColoP=0.005P=0.009ImprovedSuccess

inGram-PositiveInfections

Linezolidvs.TeicoplaninWilcoxM,etal.JAntimicrobChemother2004;53:335-44.

LinezolidIV/Oral600mgb.d.Teicoplanin.P=0.005P=0.009ImprovedSuccess免疫力極度低下，病情危重者高M(jìn)RSA發(fā)生率且糖肽類“療效疑問(wèn)”的院內(nèi)感染潛在或已有腎功能損害，或血流動(dòng)力學(xué)改變（如休克）等可能影響腎功能的病理狀態(tài)需要或預(yù)計(jì)需要聯(lián)合腎毒藥物者(如AmpB等)MRSA對(duì)VanMIC≥1mg/LMRSA肺炎，特別是VAP

利奈唑胺推薦應(yīng)用指征.免疫力極度低下，病情危重者利奈唑胺推薦應(yīng)用指征.患者畢××，男性，42歲，主因車(chē)禍致胸腹疼痛1小時(shí)于2008年12月9日由急診收入普外科。給予剖腹探查術(shù)、脾臟切除術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。病例分享.患者畢××，男性，42歲，主因車(chē)禍致入科診斷：失血性休克腹部閉合性損傷脾破裂胰尾損傷腎挫傷胸部閉合性損傷雙側(cè)血?dú)庑豂型呼吸衰竭肝炎后肝硬化.入科診斷：.泰能斯沃泰能斯沃左氧氟沙星斯沃（片劑）G＋球菌金黃色葡萄球菌MRSA洋蔥伯克霍爾德菌（痰4）(2次)金黃色葡萄球菌MRSA（BALF）金黃色葡萄球菌MRSA（胸腔引流）金黃色葡萄球菌MRSA（痰2）脫機(jī)轉(zhuǎn)出ICU

鑒于日益增加的G＋球菌和MRSA，以及患者的高死亡率，一般認(rèn)為：對(duì)于有下述因素的重癥感染患者，在經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)需要考慮覆蓋MRSA：先前使用過(guò)抗G-菌抗生素接受過(guò)侵入性檢查或治療機(jī)械通氣>5天免疫功能低下在護(hù)理院居住或90天內(nèi)有住院史所在社區(qū)流行MRSA分泌物涂片見(jiàn)G＋菌等.泰能斯沃斯沃斯沃G＋球菌金黃色葡萄球菌MRSA金黃色葡萄胸片變化12月12日12月17日12月21日.胸片變化12月12日12月17日12月21日.胸部CT變化.胸部CT變化.

小結(jié)近年來(lái)MRSA的感染有增多趨勢(shì)。嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、使用廣譜抗生素、老年患者、靜脈導(dǎo)管置入及長(zhǎng)期在ICU住院是MRSA感染增加的重要危險(xiǎn)因素MRSA的感染最常用的治療藥物是萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺利奈唑胺其組織穿透性強(qiáng)，治療MRSA/VRE感染臨床有效率及細(xì)菌清除率均具有良好效果利奈唑胺具有良好的安全性，不良反應(yīng)輕微.小結(jié)近年來(lái)MRMRSA感染與藥物選擇

甲氧西林的金黃色葡萄球菌.MRSA感染與藥物選擇

甲氧西林的金黃色葡萄球菌.MRSA感染概述

MRSA是引起許多深部感染以及皮膚感染的主要致病菌，包括肺部感染，腦、肝、腎、乳腺等臟器膿腫以及膿皰病、燒傷感染等。在全球范圍內(nèi)有很高的發(fā)病率和死亡率，已成為醫(yī)院感染中的嚴(yán)重問(wèn)題。自1961年英國(guó)發(fā)現(xiàn)第1株MRSA以來(lái)，MRSA在全世界范圍內(nèi)廣泛傳播，常造成醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，被稱為“超級(jí)細(xì)菌”。.MRSA感染概述MRSA是引起許多深部感MRSA對(duì)甲氧西林耐藥是由于細(xì)菌獲得了mecA基因編碼的外源性青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，該蛋白與B一內(nèi)酰胺類抗生素的親和力低，從而使細(xì)菌能在抑制其他所有青霉素結(jié)合蛋白(PBP)功能的藥物濃度下生長(zhǎng)。2002年，美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)指出，一旦金黃色葡萄球菌檢出mecA基因或替代性PBP2a，即可定為MRSA。.MRSA對(duì)甲氧西林耐藥是由于細(xì)菌獲得了mecA基因編碼的外源一般認(rèn)為人是MRSA的主要儲(chǔ)菌庫(kù)。鼻腔可帶菌和定植，身體其他部位包括呼吸道和皮膚的傷口、燒傷創(chuàng)面、氣管切開(kāi)部位甚至正常皮膚，以及肛周和直腸都可有MRSA定植。醫(yī)護(hù)人員一過(guò)性帶菌在流行病學(xué)上的意義可能不如病人的重度攜帶菌重要，然而在暴發(fā)流行中通常很容易追蹤到醫(yī)護(hù)人員帶菌。.一般認(rèn)為人是MRSA的主要儲(chǔ)菌庫(kù)。.MRSA的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細(xì)菌經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他病人，為接觸性傳播。曾有報(bào)道經(jīng)食物傳播導(dǎo)致暴發(fā)流行。經(jīng)空氣傳播被認(rèn)為是肺炎的可能途徑，在燒傷病房可能是重要的。.MRSA的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細(xì)菌經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手

MRSA感染分為：院內(nèi)獲得性MRSA院外獲得性MRSA.MRSA感染分為：.各地報(bào)道的MRSA發(fā)生率差異都較大.1999年JAC報(bào)道歐洲不同國(guó)家間MRSA發(fā)生率最低的不到1％，最高的可達(dá)80％.我國(guó)各地報(bào)道MRSA發(fā)生率也波動(dòng)在30％～80％之間。

院內(nèi)獲得性MRSA.各地報(bào)道的MRSA發(fā)生率差異都較大.院內(nèi)獲得性MRS中國(guó)MRSA的分離率798isolates,2006,12Cities,China%WangHetal.IntJAntimicrobAgents2008;(online).中國(guó)MRSA的分離率798isolates,2006,....

院內(nèi)感染MRSA的危險(xiǎn)因素MRSA的感染多發(fā)生于男性，年齡>60歲。合并多種疾病的患者，危重癥、多臟器功能不全、糖尿病、新生兒等的免疫力低下者．術(shù)后及大面積燒傷的患者。長(zhǎng)期在ICU能夠增加MRSA的感染率。.院內(nèi)感染MRSA的危險(xiǎn)因素MRSA的感染多發(fā)生于男有資料表明在ICU2周MRSA的感染率會(huì)增加2.5倍，3周MRSA的感染率會(huì)增加4倍。與MSSA感染的患者相比，MRSA的患者無(wú)論是感染前還是感染后，在ICU的平均住院時(shí)間都更長(zhǎng)：另外抗生素的使用不當(dāng)、留置導(dǎo)尿管、血管內(nèi)插入的裝置等都會(huì)誘發(fā)MRSA的產(chǎn)生。.有資料表明在ICU2周MRSA的感染率會(huì)增加2.5倍，3周M對(duì)ICU病房3720例住院患者醫(yī)院獲得性感染者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查表明，發(fā)生金葡菌院內(nèi)感染150例，其中MRSA感染108例，MRSA占金葡菌的比例為72％。.對(duì)ICU病房3720例住院患者醫(yī)院獲得性感染者的臨床資料進(jìn)行

院外獲得性MRSA1998—1999年我國(guó)9大城市MRSA社區(qū)獲得感染患者的檢出率達(dá)21.84％。對(duì)源自食品、公共用具、空氣、食物中毒等醫(yī)院外標(biāo)本中分離到的金黃色葡萄球菌進(jìn)行MRSA和多重耐藥性測(cè)定，MRSA檢出率為9.52％。檢出的MRSA耐藥性特征與院內(nèi)分離到的MRSA相同，具多重耐藥性，尤其是對(duì)青霉素和β一內(nèi)酰類抗生素。.院外獲得性MRSA1998—1999年我國(guó)9大城..HA-MRSAversusCA-MRSA.HA-MRSAversusCA-MRSA.美國(guó)感染性疾病的死亡情況No.ofpatientsdiedBoucherHWandCoreyGR.ClinInfectDis2008;46:S344-9..美國(guó)感染性疾病的死亡情況No.ofpatientsdi

MRSA感染的治療糖肽類萬(wàn)古霉素一直被認(rèn)為是治療MRSA最有效的藥物。然而1996年日本報(bào)道了第1例對(duì)萬(wàn)古霉素中介的MRSA；隨后在2002年，第1例對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌(VRSA)在密歇根州被發(fā)現(xiàn)。此后，日本、法國(guó)、巴西等國(guó)家也證實(shí)了VRSA的存在．.MRSA感染的治療糖肽類萬(wàn)古霉素一

MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC值高漂01020304050607080901000.180.50.7511.5234MIC

(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-94.MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC值高漂0102030405萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌MIC≥1ug/mL比例增加WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886年近年來(lái)，萬(wàn)古霉素對(duì)70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL*分離菌株的百分比(%)*一項(xiàng)自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學(xué)中心對(duì)6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進(jìn)行的分析監(jiān)測(cè)結(jié)果2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418).萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌MIC≥1ug/mL比例增加WangGe萬(wàn)古霉素、替考拉寧對(duì)MRSA的MIC分布（全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)）2005（402株）2006（473株）.萬(wàn)古霉素、替考拉寧對(duì)MRSA的MIC分布（全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)）20MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素MIC越高，治療失敗率越高(10/21)(12/17)(23/25)治療失敗率(%)0.512MIC,μg/mLMoise-BroderPA,etal.ClinInfectDis.2004Jun15;38(12):1700-5.MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素MIC越高，治療失敗率越高(10/21)(金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素MIC增加，hVISA占有比例越來(lái)越大TenoverFC,etal.ClinInfectDis.2007May1;44(9):1208-15例數(shù)萬(wàn)古霉素MIC,μg/mL0204060801000.50.7511.52346812120.金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素MIC增加，hVISA占有比例越來(lái)越大Ten

hVISA的概念異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌（hVISA）指在萬(wàn)古霉素選擇培養(yǎng)基上長(zhǎng)出的對(duì)萬(wàn)古霉素MIC≥8mg／L的細(xì)菌亞群，該細(xì)菌亞群在無(wú)藥培養(yǎng)基上連續(xù)傳代9d以上能保持其耐藥性不變。其原代菌株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感(MIC1～4mg／L)，而子代菌株對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC比原代菌株高2～8倍。.hVISA的概念異質(zhì)性萬(wàn)古Aritaka等認(rèn)為，鑒定hVlSA必須滿足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)應(yīng)用NCCLS推薦的肉湯微量稀釋法檢測(cè)，其原代菌株對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC<8mg／L；(2)原代菌株中，含有對(duì)4mg／L或更高濃度萬(wàn)古霉素耐藥的細(xì)菌亞群；(3)通過(guò)一步萬(wàn)古霉素選擇獲得耐藥性增強(qiáng)的變異株(MIC≥8mg／L)的出現(xiàn)頻率為105或更高。.Aritaka等認(rèn)為，鑒定hVlSA必須滿足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：.從病例分析來(lái)看，大多hVISA感染發(fā)生在MRSA感染長(zhǎng)期接受萬(wàn)古霉素治療的患者，且脈沖場(chǎng)凝膠電泳(PFGE)分析證明，hVISA的PFGE圖譜與其先前感染的MRSA菌株相似。這些結(jié)果提示hVISA源自MRSA。.從病例分析來(lái)看，大多hVISA感染發(fā)生在MRSA感染長(zhǎng)期接受hVISA的萬(wàn)古霉素耐藥性可以被高濃度萬(wàn)古霉素作用而增強(qiáng)，長(zhǎng)期萬(wàn)古霉素作用可促進(jìn)hVISA向VISA轉(zhuǎn)變。由此認(rèn)為，hVISA感染是導(dǎo)致VISA的前奏。.hVISA的萬(wàn)古霉素耐藥性可以被高濃度萬(wàn)古霉素作用而增強(qiáng)，長(zhǎng)hVISA膿毒血癥導(dǎo)致治療越來(lái)越困難hVISAVSSAP值攜帶致病菌5/510/480.001膿毒血癥天數(shù)26(19-49)3.5(1-7)0.002未達(dá)到目標(biāo)血清谷濃度5/511/360.006萬(wàn)古霉素治療失敗5/51/48＜0.001CharlesPG,etal.ClinInfectDis.2004Feb1;38(3):448-51一項(xiàng)對(duì)53例MRSA膿毒血癥患者研究，比較萬(wàn)古霉素治療hVISA及VS-MRSA臨床療效的結(jié)果*hVISA：異質(zhì)性萬(wàn)古霉素中介金葡菌.hVISA膿毒血癥導(dǎo)致治療越來(lái)越困難hVISAVSSAP值攜Teicoplanin是另一類糖肽類抗生素，廣泛用于革蘭陽(yáng)性菌感染的治療，與萬(wàn)古霉素相比．它的半衰期更長(zhǎng)，對(duì)耐萬(wàn)古霉素的細(xì)菌也有一定的抑菌作用．然而金黃色葡萄球菌對(duì)teicoplanin更容易產(chǎn)生耐藥變異株。.Teicoplanin是另一類糖肽類抗生素，廣泛用于革蘭陽(yáng)性Quinopristin．Da1fopristin（奎奴普?。_(dá)福普?。┦怯?0％quinopristin和70％dalfopristin組成的化合物，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有較強(qiáng)的殺菌效果，治療MRSA的成功率為64％一76％．但常常導(dǎo)致E．faecalis的重復(fù)感染，產(chǎn)生的副作用也要比同等量的其他藥物高。.Quinopristin．Da1fopristin（奎奴普丁奎寧始霉素(aynereid)：屬鏈陽(yáng)菌素。主要是針對(duì)MRSA和耐萬(wàn)古霉素的糞腸球菌．抗菌活性與萬(wàn)古霉素相當(dāng)或更強(qiáng)；其特點(diǎn)是由兩種鏈球菌素組成的高效殺菌藥．只有對(duì)兩者均耐藥的MRSA才能出現(xiàn)耐藥性。一項(xiàng)多中心的研究表明。本品對(duì)于不能耐受其他藥物或其他藥物治療無(wú)效的MRSA感染．臨床治愈率和細(xì)菌清除率為76％和67％。.奎寧始霉素(aynereid)：屬鏈陽(yáng)菌素。主要是針對(duì)MRS阿貝卡星(arbekacin)：屬氨基糖苷類抗生素，對(duì)MRSA感染活性最強(qiáng)，臨床試驗(yàn)證明阿貝卡星能抑制中毒休克綜合征的產(chǎn)生。提示治療MRSA敗血癥可能比糖肽類藥物更有效。.阿貝卡星(arbekacin)：屬氨基糖苷類抗生素，對(duì)MRS呋喃妥因：研究顯示MRSA對(duì)呋喃妥因敏感．在體外實(shí)驗(yàn)有穩(wěn)定的抗菌活性。其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)本品從腸道吸收量少．在血清及身體組織內(nèi)不能達(dá)到治療濃度。有30％～50％以原形從尿中排出；因此，目前僅用于預(yù)防及治療下尿路MRSA感染性疾病。.呋喃妥因：研究顯示MRSA對(duì)呋喃妥因敏感．.夫西地酸：在體外抗菌活性實(shí)驗(yàn)中表明對(duì)MRSA的敏感率達(dá)88％，提示為一種較好的抗MRSA感染的藥物，可用于臨床治療由MRSA感染引起多種疾?。粚?duì)腎功能基本沒(méi)有影響，安全性相對(duì)較高，臨床中未出現(xiàn)耐藥性明顯增加的趨勢(shì)．認(rèn)為在MRSA感染的治療中可發(fā)揮重要作用。.夫西地酸：在體外抗菌活性實(shí)驗(yàn)中表明.替加環(huán)素(tigercycline)：為廣譜抗生素，對(duì)MRSA敏感．用于治療由MRSA和甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)導(dǎo)致的成人腹內(nèi)感染和復(fù)雜皮膚及其軟組織感染，包括復(fù)雜闌尾炎燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。.替加環(huán)素(tigercycline)：為廣譜抗生素，對(duì)MRS

Linezolid是一種全新的噁唑烷酮類抗菌藥物．2001年被批準(zhǔn)用于臨床，是全面覆蓋革蘭陽(yáng)性菌的廣譜抗菌藥，在治療MRSA引起的院內(nèi)感染性肺炎上，linezolid比糖肽類抗菌藥物效果更好、細(xì)菌清除率更高。.Linezolid是一種全新的噁唑烷酮類抗菌藥物．2001vancomycinP=0.07P=

0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001linezolidclinicalcurerate(%).vancomycinP=0.07P=0.02P=C–謹(jǐn)慎,有毒性風(fēng)險(xiǎn),避免或減少劑量

L–限制使用,或建議使用的劑量減少

S–標(biāo)準(zhǔn)劑量和預(yù)防措施,無(wú)需調(diào)整劑量

治療MRSA的選擇Agent腎損害肝損害老年病人VancomycinTeicoplaninQuinupristin-dalfopristinLinezolidSCLCLLLSSSSS.C–謹(jǐn)慎,有毒性風(fēng)險(xiǎn),避免或減少劑量InitialClearance