《抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)》課件

門(mén)、急診處方點(diǎn)評(píng)指南2014.2.門(mén)、急診處方點(diǎn)評(píng)指南2014.2.1衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學(xué)直接相關(guān)多個(gè)法規(guī)性文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002年1月頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月發(fā)布《處方管理辦法（試行）》2004年8月頒布《處方管理辦法》2007年2月頒布《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2007年1月《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2007年1月《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010年2月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2010年3月頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見(jiàn)稿)》2011年4月《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年4月衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學(xué)直接相關(guān)多個(gè)法規(guī)性文件2如何開(kāi)展院內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)？門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)？點(diǎn)評(píng)的方法？如何開(kāi)展院內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)？3建立----不合理處方點(diǎn)評(píng)指南

一、概述根據(jù)《處方管理辦法》，處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書(shū)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)后，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。目前醫(yī)藥更新快，藥品說(shuō)明書(shū)的更新往往具有滯后性。因此，藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，隨著新規(guī)范、新指南、新共識(shí)等更新點(diǎn)評(píng)方法，不可僅憑借說(shuō)明書(shū)草率判定處方合理性。建立----不合理處方點(diǎn)評(píng)指南一、概述4二、不合理處方處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。二、不合理處方5三、制定指南的法規(guī)依據(jù)《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）及其附件1：處方標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)）《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）三、制定指南的法規(guī)依據(jù)6

四、判斷為不規(guī)范處方情況

【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3、藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；

四、判斷為不規(guī)范處方情況

【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】75、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；6、未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10、開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；《抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)》課件811、單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；12、無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；13、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。《抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)》課件9【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】101.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線(xiàn)以示處方完畢。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：書(shū)寫(xiě)位置與格式不對(duì)應(yīng)，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準(zhǔn)確識(shí)別?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】101.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)10【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】112.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方，簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】112.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的11【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】123.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者專(zhuān)用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查；適宜性審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】123.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記12【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】13

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；

選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方后記審核等對(duì)應(yīng)項(xiàng)藥師簽名或簽章有缺項(xiàng)?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】13【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】13【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】144.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個(gè)月用日齡表示，如：16天;大于1個(gè)月、小于12個(gè)月用月齡表示，如：6個(gè)月;大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個(gè)月表示為2歲5個(gè)月。體質(zhì)弱、體重輕的要求寫(xiě)明體重。*根據(jù)《兒科學(xué)》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】144.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；【點(diǎn)14【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】155.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?；中藥飲片?yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】155.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的15【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】166.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，即藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)。沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫(xiě)或者代號(hào)；*參照現(xiàn)行法定藥品標(biāo)準(zhǔn)或文件執(zhí)行，《處方常用藥品通用名目錄》（2007.3）收載1012種藥品?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】166.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；【點(diǎn)評(píng)要16【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】177.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。各制劑書(shū)寫(xiě)單位：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】177.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)17【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】187.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時(shí)，克（g）可以省略，直接寫(xiě)成0.1、0.5即可，其它單位必須寫(xiě)明；“0.5mg”避免寫(xiě)成“.5mg”，小數(shù)點(diǎn)后不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）；包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫(xiě)“一瓶、一盒”?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】187.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)18【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】198.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時(shí)無(wú)法作準(zhǔn)確的用藥交待，也無(wú)法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】198.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含19【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】209.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，尤其是用藥劑量差異大時(shí)，如腫瘤化療、激素沖擊療法等?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】209.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超20【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2110.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對(duì)病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類(lèi)鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；“特殊情況”是指注明臨床診斷對(duì)個(gè)別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】2110.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不21【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2211.單張門(mén)、急診處方超過(guò)五種藥品的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；輸液溶媒+藥品一組可按1種藥計(jì)數(shù)，中藥飲片不受此限制；一般門(mén)診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方；對(duì)少數(shù)患有多種疾病，或個(gè)別危重患者等特殊情況超過(guò)五種者，醫(yī)師應(yīng)注明原因，并再次簽名?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】2211.單張門(mén)、急診處方超過(guò)五種藥品的；【點(diǎn)22【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2312.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】慢性病、老年?。阂话阒感枰L(zhǎng)期或較長(zhǎng)時(shí)間服藥，期間不需要檢測(cè)檢查，如糖尿病、高血壓等；特殊情況如：行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過(guò)30日用藥為限；原則：必須充分評(píng)估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長(zhǎng)處方量?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】2312.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，23【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2413.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方；門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》；病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2413.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥24【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2513.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；患者戶(hù)籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件。除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用；為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2513.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥25【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2613.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次；癌痛患者確需使用嗎啡制劑時(shí)，可由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定其嗎啡制劑的使用劑量?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】2613.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥26【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2714.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。*參見(jiàn)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（38號(hào)文件）【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2714.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)27【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2815.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的?！军c(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開(kāi)具處方；中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明；【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2815.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、28【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2915.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的?！军c(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫(xiě)病名）；有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2915.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、29五、判斷為不適宜處方情況【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1.適應(yīng)證不適宜的；2．遴選的藥品不適宜的；3．藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4．無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；5．用法、用量不適宜的；6．聯(lián)合用藥不適宜的；7．重復(fù)給藥的；8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；9．其它用藥不適宜情況的。五、判斷為不適宜處方情況30【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】311.適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開(kāi)具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；處方開(kāi)具藥品的【適應(yīng)癥】／【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】311.適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】31舉例：

人血白蛋白應(yīng)用舉例：某患者因腎病綜合征收入院，入院后查體：下肢凹陷性水腫；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(++)。主管醫(yī)生醫(yī)囑給予人血白蛋白10gQd靜脈滴注。分析：雖然人血白蛋白的適應(yīng)證中有“肝硬化或腎病引起的水腫或腹水”，且腎病綜合征患者使用白蛋白確實(shí)可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)高滲性利尿而消腫，但由于輸注的白蛋白會(huì)在12-24h內(nèi)由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重腎損害，故應(yīng)嚴(yán)格掌握白蛋白使用的適應(yīng)證，對(duì)嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而又少尿(尿量<400mL/d)者，在必須利尿的情況下方可考慮使用，且要避免過(guò)頻、過(guò)多，對(duì)伴心臟病的患者應(yīng)慎用，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。該例患者入院后尚未出現(xiàn)利尿效果就使用了人血白蛋白，不符合指征。舉例：32【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】332．遴選的藥品不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類(lèi)藥物的指征，但選用的藥物相對(duì)于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況；處方開(kāi)具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】332．遴選的藥品不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】33【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】342．遴選的藥品不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物過(guò)敏史；患者有藥物禁忌的疾病史；處方藥品與患者疾病輕重程度不符；藥品濃度和溶媒選擇不適宜?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】342．遴選的藥品不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】34舉例：藥品適應(yīng)證適宜，但特殊人群禁用的；孕婦或哺乳期婦女；妊娠期不宜使用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)、抗真菌藥、抗結(jié)核藥等。另外抗菌藥物乳汁濃度大于母體血清濃度50%者有阿米卡星、氨芐西林、克林霉素、紅霉素、氯霉素、慶大霉素、卡那霉素、異煙肼、鏈霉素、磺胺、四環(huán)素、妥布霉素，其中經(jīng)乳汁排泄且能對(duì)嬰兒產(chǎn)生損害的抗菌藥物有四環(huán)素、磺胺、氯霉素、呋喃類(lèi)、甲硝唑、喹諾酮類(lèi)、紅霉素、鏈霉素、卡那霉素，哺乳期婦女應(yīng)避免使用。舉例：藥品適應(yīng)證適宜，但特殊人群禁用的；35藥物對(duì)妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無(wú)”的影響，即自然流產(chǎn)或無(wú)影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會(huì)造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對(duì)胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良。藥物對(duì)妊娠的影響36來(lái)源：

新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)

抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類(lèi)軟骨損害（動(dòng)物）不明四環(huán)素類(lèi)齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類(lèi)腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類(lèi)磺胺藥及呋喃類(lèi)溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶來(lái)源：

新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)抗菌藥物不良37舉例：診斷：早孕HSVII（生殖器孢疹病毒）感染阿昔洛韋分散片0.1×36×3sig0.4tid黃體酮膠丸0.1×12×2sig0.2qn妊娠13周5天，是否可以使用阿昔洛韋？分析：阿昔洛韋在抗病毒類(lèi)藥物妊娠期風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)為B級(jí)，可用。因孕14周，風(fēng)險(xiǎn)較大。建議：做Igg、Igm檢查，如果二者為陽(yáng)性，可口服阿昔洛韋分散片。只是單純Igg陽(yáng)性，不需要用藥。經(jīng)與辜主任聯(lián)系：該患者懷有雙胞胎，Igm檢查為陽(yáng)性，醫(yī)師與患者填寫(xiě)了《知情同意書(shū)》*《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版105頁(yè)舉例：38免疫球蛋白，是人體B淋巴細(xì)胞激活后轉(zhuǎn)變P細(xì)胞而產(chǎn)生的。IgM是人體受到感染產(chǎn)生最早的免疫球蛋白，它往往用來(lái)做為早期感染的檢測(cè),IgG則產(chǎn)生較晚，往往用于感染后期或既往感染的指標(biāo)，IgM陽(yáng)性顯示現(xiàn)正感染或病毒活動(dòng)期。，IgG示既往或潛伏感染。免疫球蛋白，是人體B淋巴細(xì)胞激活后轉(zhuǎn)變P細(xì)胞而產(chǎn)生的。39舉例：患兒，男，9天，診斷：新生兒高膽紅素血癥給予頭孢曲松鈉等藥治療，每天一次。第三天上午8∶30，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，12∶55患兒呼吸停止，搶救無(wú)效，于14∶10分宣告臨床死亡。專(zhuān)家分析：頭孢曲松鈉說(shuō)明書(shū)中明確提示，頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來(lái)，患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成核黃疸，應(yīng)慎用或避免使用該品。但國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，臨床上存在新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉的情況。舉例：40【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】413．藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品劑型不適宜：鼻炎用噴鼻劑開(kāi)成哮喘用粉吸入劑；婦科用栓劑開(kāi)成皮膚用軟膏劑；滴眼劑開(kāi)成滴耳劑；鼻飼患者開(kāi)緩控釋制劑。給藥途徑不適宜：只能靜脈注射的藥物開(kāi)成肌內(nèi)注射；外用藥品用法寫(xiě)為口服；肌內(nèi)注射藥品開(kāi)成靜脈注射；注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫(xiě)注射。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】413．藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】41舉例：①低分子量肝素鈉注射液，給藥方法為皮下注射和靜脈注射，禁止肌肉注射，肌注可致局部血腫。②凝血酶凍干粉，給藥方法為用滅菌生理鹽水溶解成每1mL中含50-200單位的溶液噴霧或用本品干粉噴灑于創(chuàng)面?；蛴蒙睇}水或溫開(kāi)水（不超37℃）溶解成每1mL中含10-100單位的溶液，口服或局部灌注，禁止注射。③腺苷鈷胺，是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)，應(yīng)肌內(nèi)注射給藥。舉例：42【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】434．無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】“無(wú)正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品；國(guó)家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分。*《藥物目錄·基層部分》化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類(lèi)，共205個(gè)品種；中成藥主要依據(jù)功能分類(lèi)，共102個(gè)品種；中藥飲片不列具體品種，用文字表述?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】434．無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；【點(diǎn)評(píng)要43【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】445．用法、用量不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】處方開(kāi)具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)不符：療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；給藥次數(shù)過(guò)多或過(guò)少；用藥劑量過(guò)大或不足；不同適應(yīng)證用法用量不適宜；手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不適宜；特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】445．用法、用量不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】44舉例：處方一診斷：左側(cè)囊腫化膿0.9%NS250ml＋頭孢美唑2.0g，ivdripqd處方二診斷：慢性蕁麻疹0.9%NS100ml＋頭孢西丁2.0g，ivdripqd舉例：45分析：1、給藥頻次不適宜：頭孢美唑、頭孢西丁均為時(shí)間依賴(lài)性抗生素，抗菌效果取決于血藥濃度大于MIC的維持時(shí)間，半衰期為0.7-1小時(shí)，應(yīng)q8h或q12h使用。2、溶媒用量不適宜：5%GS250ml劑量偏大，使藥物濃度變小，同時(shí)滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時(shí)間，從而影響療效。3、無(wú)指證使用抗菌藥物：診斷為蕁麻疹，使用頭孢西丁針。注：藥物的給藥頻次應(yīng)根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對(duì)半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應(yīng)增加；對(duì)于消除慢、毒性大的藥物，應(yīng)規(guī)定每日的用量和療程?；颊吒?、腎功能減低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒。分析：46舉例給藥頻次不合理：處方：克林霉素磷酸酯1.8g+葡萄糖溶液500mL，靜脈滴注，每日1次。分析：說(shuō)明書(shū)：克林霉素靜滴或肌注，日劑量0.6-1.2克，6-12小時(shí)1次，濃度≤6mg/ml,每100ml滴注時(shí)間≥30分鐘?？肆置顾貫闀r(shí)間依賴(lài)性抗菌藥，應(yīng)改為克林霉素磷酸酯0.6g+生理鹽水100mL靜脈滴注，Q12h或Q8h。舉例給藥頻次不合理：47舉例用藥劑量過(guò)大或不足：處方：左氧氟沙星0.2g，Qd。①左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說(shuō)明書(shū)要求，成人每日0.4g，分兩次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，氟喹諾酮類(lèi)藥物為濃度依賴(lài)型抗菌藥物，可將1日劑量1次給予，抗菌效果更好，并避免產(chǎn)生耐藥性。②使用抗菌藥時(shí)應(yīng)結(jié)合t1/2和抗菌藥后效應(yīng)（PostantibioticEffect，PAE），根據(jù)藥物濃度>最小抑菌濃度（MIC）或最小殺菌濃度（MBC）的時(shí)間加上PAE的持續(xù)時(shí)間來(lái)確定給藥間隔時(shí)間。如氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)適合每日1次給藥方案，而青霉素應(yīng)每日2-4次多次給藥。舉例48廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷病案號(hào)：0608560女24診斷：右下肺炎低鉀血癥

藥物應(yīng)用情況：哌拉西林/他唑巴坦4.5q12h6.11—6.11克林霉素1.2q8h6.12--6.13克林霉素1.2q12h6.13----6.20出院帶藥：可樂(lè)必妥0.5+克林霉素片150mg分析：病原學(xué)送檢積極，上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)，并且在查房中發(fā)現(xiàn)了克林霉素劑量過(guò)大，即改為每日2次應(yīng)用。抗生素的更換和出院帶藥沒(méi)有依照序貫療法的方式，如哌拉西林用藥1天就更換為克林霉素，沒(méi)有分析出院帶藥帶了2種廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷病案號(hào)：0608560女2449廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷病案號(hào)：608347Y74診斷：雙下肺炎/右中葉肺炎高膽固醇血癥藥物應(yīng)用情況：左氧氟沙星0.4qd6.5---6.14頭孢曲松3gqd6.5---6.14頭孢哌酮/舒巴坦3gq8h6.14--19阿米卡星0.4qd6.14---19出院帶藥：法羅培南0.2+西力欣250mg*5天（）需要進(jìn)行改進(jìn)病原學(xué)送檢積極，上級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)首次病程能對(duì)感染和抗生素選擇描述。更換抗生素的理由不充分：**主治醫(yī)師查房，患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽、，精神、飲食、睡眠可，查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺可聞及少量濕羅音，今日停用“頭孢曲松”及“左克”，改用阿米卡星+頭孢哌酮/舒巴坦，抗感染治療，----出院帶藥2種β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，不合理。廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷50【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】516．聯(lián)合用藥不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的；聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。*一般而言，聯(lián)合用藥是指同時(shí)或一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】516．聯(lián)合用藥不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】51舉例：頭孢曲松與阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)用。阿莫西林與頭孢曲松的殺菌作用相似，都是通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來(lái)達(dá)到殺菌的目的，且兩者抗菌譜大概相同，聯(lián)合應(yīng)用沒(méi)有協(xié)同的抗菌作用，易引起細(xì)菌的突變，增加耐藥菌株。

舉例：52【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】537．重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】重復(fù)用藥的常見(jiàn)情況有：同一種藥物重復(fù)使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用；同類(lèi)藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】537．重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】53舉例：患者：男6歲診斷：上感處方：氯雷他定片10mg×2sig5mgqn鼻淵舒口服液10ml×10支sig5mltid鼻淵通竅顆粒15g×10sig7.5gtid克林霉素棕櫚酸酯分散片75mg×12sig75mgtid。舉例：54分析：1、適應(yīng)癥不適宜，從前3種藥看，患者為過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎。2、重復(fù)用藥：鼻淵舒主要成分：倉(cāng)耳子、辛夷、薄荷、白芷、黃芩、梔子、柴胡、細(xì)辛、川芎、黃芪、川木通、桔梗、茯苓；鼻淵通竅顆粒成分：倉(cāng)耳子、辛夷、薄荷、白芷、黃芩、麻黃、連翹、野菊花、天花粉、地黃、丹參、茯苓、甘草。3、無(wú)指證使用抗菌藥物：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。上感多為病毒感染分析：55【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】568．有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生的可見(jiàn)或不可見(jiàn)的物理或化學(xué)變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，導(dǎo)致藥物療效降低；不良相互作用是借助于機(jī)體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，以及受體等因素，導(dǎo)致的藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)，常以藥物不良反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來(lái)。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】568．有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)56【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】578．有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】常見(jiàn)情況有：藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；藥品配伍使治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】578．有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)57舉例：診斷：胃炎年齡：61歲女5%GS250ml三磷酸腺苷注射液40mg輔酶A100iu肌苷注射液0.4維生素B6注射液100mg氯化鉀注射液5ml∕ivgttqd×2

舉例：58處方分析：5%GSPH:3.2-5.5;三磷酸腺苷注射液PH:4.5-7.0;輔酶APH:5.5;肌苷注射液PH:8.5-9.5;維生素B6注射液PH:2.5-4.0;氯化鉀注射液PH:5.0-7.0維生素B6注射液pH2.5-4.0，肌苷注射液的pH8.5-9.5，兩者混合靜脈滴注可引起效價(jià)降低在“400種中、西藥注射液臨床配伍應(yīng)用檢查表”中肌苷注射液與維生素B6注射液為忌配伍。

處方分析：59六、判斷為超常處方情況

【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】無(wú)適應(yīng)證用藥；無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。六、判斷為超常處方情況

【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】60【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】611.無(wú)適應(yīng)證用藥；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】無(wú)適應(yīng)證用藥，即無(wú)用藥指征而開(kāi)具處方使用藥物的現(xiàn)象，其實(shí)質(zhì)是“濫用藥物”；患者疾病無(wú)用藥需求?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】611.無(wú)適應(yīng)證用藥；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】61【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】622.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】“無(wú)正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；處方用藥應(yīng)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物；“高價(jià)藥品”是使用藥品的價(jià)格相對(duì)基本醫(yī)療用藥而言?xún)r(jià)格昂貴的藥品，特別是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中效益/風(fēng)險(xiǎn)比值差的藥品；其它處方藥品品種多、數(shù)量大情況；人情方和嚴(yán)重用藥不當(dāng)?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】622.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】62【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】633.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】超說(shuō)明書(shū)用藥是指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在國(guó)家食品藥品管理局（SFDA）批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法；“無(wú)正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；超說(shuō)明書(shū)用藥是臨床用藥的現(xiàn)實(shí)情況，應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)管理制度，履行管理程序【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】633.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】63【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】644.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】“無(wú)正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；同一處方開(kāi)具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類(lèi)抗菌藥物等；不同就診科室為同一患者開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物情況?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】644.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理64處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果第十五條合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括:不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方

處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果第十五條合理處方和不合理處方。65不合理處方案例分析處方1年齡：26男診斷：蕁麻疹5%GS100ml維生素C注射液1.0葡萄糖酸鈣注射液10ml地塞米松磷酸鈉注射液10mg/ivgtt

不合理處方案例分析處方166聯(lián)合用藥不合理：地塞米松磷酸鈉注射液含有磷酸根，與鈣離子合用會(huì)產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。聯(lián)合用藥不合理：67不合理處方案例分析處方2年齡：27診斷：扁桃體炎5%GS250ml注射用頭孢西丁鈉2.0g／ivgtt頭孢克肟分散片0.1×12Sig0.2bid左氧氟沙星片0.1×24Sig0.2bid不合理處方案例分析處方2681、三聯(lián)使用抗菌藥物不合理：扁桃體炎的主要致病菌為溶血性鏈球菌、其次是葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腺病毒，首選藥物青霉素或頭孢類(lèi)，不需要三聯(lián)用藥。2、重復(fù)用藥；頭孢西丁和頭孢克肟重復(fù)，除非注明頭孢克肟用于點(diǎn)滴后。1、三聯(lián)使用抗菌藥物不合理：扁桃體炎的主要致病菌為溶血性鏈球69不合理處方案例分析處方3年齡：29歲女診斷：慢性鼻炎布地奈德噴霧劑64ug*120噴Sig噴鼻bid鹽酸羥甲唑啉噴霧劑0.05%*10mlSig噴鼻bid辛芩片0.8g*24*3合Sig2.4gtid阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑228.5mg*12*2合Sig2包tid不合理處方案例分析701、無(wú)指征使用抗菌藥物：患者無(wú)高熱等細(xì)菌感染指征，不需要使用抗菌藥物；2、抗菌藥物劑型選擇“干混懸劑”不當(dāng)

1、無(wú)指征使用抗菌藥物：患者無(wú)高熱等細(xì)菌感染指征，不需要使用71不合理處方案例分析處方4年齡：27歲女診斷：紅眼病紅霉素眼膏5gSig涂眼qd羥甲唑啉鼻噴劑10mgSig噴鼻qd金喬麥片0.33×60Sig1stid小兒維生素咀嚼片30片Sig1sqd不合理處方案例分析處方4721、用法不合理：紅霉素眼膏，1日2-3次，最后1次睡前用；羥甲唑啉鼻噴劑，早晨、睡前各一次；金喬麥片，1日3次，每次4-5片。2、診斷與治療不符：金蕎麥適應(yīng)癥，清熱解毒，排膿祛瘀，祛痰止咳平喘。3、藥品選擇與患者年齡不符:成人使用小兒維生素咀嚼片不合理。4、超過(guò)7天用量。

1、用法不合理：紅霉素眼膏，1日2-3次，最后1次睡前用；羥73不合理處方案例分析處方5雷貝拉唑腸溶片40mg×7sig20mgqd不合理處方案例分析處方574藥品使用方法不適宜：說(shuō)明書(shū)要求：本品不能咀嚼或壓碎服用，應(yīng)整片吞服。分析：雷貝拉唑腸溶片偏堿性，因劑型的特殊性，腸溶片在酸性環(huán)境中不溶解，到達(dá)腸道（堿性環(huán)境中）后溶解吸收，一旦破壞其結(jié)構(gòu)在酸性環(huán)境中極易分解，影響效果。藥品使用方法不適宜：說(shuō)明書(shū)要求：本品不能咀嚼或壓碎服用，應(yīng)整75不合理處方案例分析處方6診斷：急性上感性別：女（20歲）5%GS250ml頭孢西丁鈉注射液2.0g／ivgtt免試5%GS250ml利巴韋林注射液0.3維生素C注射液1.0／ivgtt

不合理處方案例分析處方6761、頭孢西丁書(shū)寫(xiě)不正確：頭孢西丁為凍干粉，應(yīng)改為注射用頭孢西丁鈉；2、溶媒用量不合理：注射用頭孢西丁鈉溶媒250ml劑量偏大，使藥物濃度變小，同時(shí)滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時(shí)間，從而影響療效。3、頭孢西丁給藥時(shí)間不合理：頭孢西丁的半衰期為0.7-1小時(shí)，應(yīng)q8h使用。4、利巴韋林用法用量與說(shuō)明書(shū)不符（說(shuō)明書(shū)規(guī)定要將利巴韋林稀釋到1mg/ml,且一天二次給藥）。建議：注射用頭孢西丁鈉2g溶于100ml0.9%氯化鈉注射液或5%或10%葡萄糖注射液中；每8小時(shí)給藥1次或采用第1次靜滴后改口服（序貫療法）1、頭孢西丁書(shū)寫(xiě)不正確：頭孢西丁為凍干粉，應(yīng)改為注射用頭孢西77不合理處方案例分析處方7年齡：27歲女診斷：貧血琥珀酸亞鐵片0.1×24×2sig0.2bid蛋白琥珀酸鐵口服液10ml×10×2sig15mlbid點(diǎn)評(píng)：重復(fù)用藥：琥珀酸亞鐵片與蛋白琥珀酸鐵口服液都用于治療缺鐵性貧血，用量過(guò)大，易發(fā)生胃腸功能紊亂（如腹瀉、結(jié)腸痙攣、惡心、嘔吐、上服部疼痛等不良反應(yīng)，而不增加治療作用)。不合理處方案例分析處方778不合理處方案例分析患者年齡：20歲女診斷：咽喉炎生理鹽水注射液250ml頭孢曲松針2.0/ivgttqd生理鹽水注射液10ml地塞米松注射液5mg/霧化qd不合理處方案例分析患者年齡：20歲女79給藥途徑不適宜：1、地塞米松是一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質(zhì)激素,進(jìn)入體內(nèi)后須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用。2、地塞米松結(jié)構(gòu)上無(wú)親脂性基團(tuán),水溶性較大,難以通過(guò)細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用。3、霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結(jié)合較少,導(dǎo)致肺內(nèi)沉積率低,氣道內(nèi)滯留時(shí)間短,難以通過(guò)吸入而發(fā)揮局部抗炎作用。4、地塞米松生物半衰期較長(zhǎng),在體內(nèi)容易蓄積,對(duì)丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也增強(qiáng)。給藥途徑不適宜：80建議：不推薦使用地塞米松霧化吸入。備注：成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專(zhuān)家共識(shí)建議：不推薦使用地塞米松霧化吸入。81不合理處方案例分析患者年齡：33歲男診斷：早泄舌曲林片50mg×5sig50mgqd蠶茸柱天膠囊0.4×16×2合sig0.8bid口服金水寶膠囊0.33×63sig0.99tidpo頭孢克肟膠囊50mg×6×4sig100mgbidpo不合理處方案例分析患者年齡：33歲男82點(diǎn)評(píng)：適應(yīng)證不適宜：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)：83不合理處方案例分析年齡：24歲女診斷：頭暈乏力、胃炎5%葡萄糖注射液250ml三磷酸腺苷二鈉注射液40mg輔酶-A100iu維生素C注射液2.0維生素B6注射液100mg10%氯化鉀注射液5ml／ivgtt5%葡萄糖注射液250ml肌苷注射液0.4g／ivgtt不合理處方案例分析年齡：24歲女84點(diǎn)評(píng)：1、配伍禁忌:三磷酸腺苷二鈉注射液在pH8-11的溶液中穩(wěn)定，維生素C為酸性溶液，兩者配伍會(huì)因酸堿反應(yīng)產(chǎn)生沉淀。2、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：輔酶-A為粉針劑，應(yīng)改為“注射用輔酶A點(diǎn)評(píng)：85不合理處方案例分析患者年齡：31歲男診斷：腎結(jié)石0.9%氯化鈉注射液100ml頭孢曲松針2.0／ivgttqd左氧氟沙星注射液100ml／ivgttbid

不合理處方案例分析患者年齡：31歲男86點(diǎn)評(píng)1、無(wú)指證使用抗菌藥物：診斷為腎結(jié)石，方中選用頭孢曲松、左氧氟沙星二聯(lián)預(yù)防用藥。根據(jù)<<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、即使是細(xì)菌感染或混合細(xì)菌感染，腎結(jié)石最可能感染的病原菌-—革蘭氏陰性桿菌，頭孢曲松、左氧氟沙星其中之一對(duì)革蘭氏陰性桿菌都有很好抗菌作用，可簡(jiǎn)化用藥。點(diǎn)評(píng)1、無(wú)指證使用抗菌藥物：診斷為腎結(jié)石，方中選用頭孢曲松、87

不合理處方案例分析患者年齡：28歲男診斷：龜頭性尿道炎0.9%氯化鈉注射液250ml注射用頭孢替安2.0g／ivgttqd左克0.3×100ml／ivgttbid

不合理處方案例分析患者年齡：28歲男88點(diǎn)評(píng)：1、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：使用商品名2、二聯(lián)使用抗菌藥物不適宜：左氧氟沙星注射液對(duì)G+、G-菌的作用比頭孢替安作用強(qiáng)，頭孢替安為二代頭孢菌素，對(duì)G+菌不如一代頭孢，對(duì)G-菌不如三代頭孢，更不及三代氟喹諾酮類(lèi)，因此二者無(wú)聯(lián)用意義。點(diǎn)評(píng)：89不合理處方案例分析年齡：15歲女診斷：流行性腮腺炎處方：5%葡萄糖注射液500ml+利巴韋林注射液0.4g+濃氯化鈉注射液10ml+氯化鉀注射液5ml，1次/日；5%葡萄糖注射液100ml+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg,1次/日；5%葡萄糖注射液150ml+注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1g:0.5g/支)1.5g,2次/日，均靜脈滴注，用1天。不合理處方案例分析年齡：15歲女90存在問(wèn)題：適應(yīng)證不適宜分析：(1)流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道傳染病，疾病良性且呈自限性，一般抗生素?zé)o效，無(wú)針對(duì)病原的特效治療(2)利巴韋林用藥頻次不足，建議按說(shuō)明書(shū)要求2次/日給藥或下午口服代替存在問(wèn)題：適應(yīng)證不適宜91不合理處方案例分析年齡：3歲女診斷：右側(cè)面頰部割傷處方：氯化鈉注射液60ml;頭孢地嗪鈉0.5g,bid；奧硝唑氯化鈉注射液（100ml:0.5g/瓶）50ml,bid；均靜脈滴注，連用2天存在問(wèn)題：遴選的藥品不適宜不合理處方案例分析年齡：3歲女92分析：

(1)奧硝唑說(shuō)明書(shū)記載：“兒童慎用”，建議3歲以下兒童不用(2)頭孢地嗪為第三代頭孢菌素，對(duì)多種G+菌、G-菌和厭氧菌有效。本品對(duì)大多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。但在兒童中使用本品尚無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)。外傷主要的可能致病菌為金黃色葡萄球菌，使用頭孢地嗪預(yù)防起點(diǎn)偏高，且本身已經(jīng)覆蓋厭氧菌，預(yù)防用藥無(wú)需如此高強(qiáng)度聯(lián)合。分析：93年齡：男16歲，外科行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方依替米星0.20.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用5天克林霉素1.85％GS500mlqdivgtt連用5天

存在5個(gè)問(wèn)題不合理處方案例分析不合理處方案例分析94

點(diǎn)評(píng)：

1．選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類(lèi)切口，注意術(shù)中無(wú)菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類(lèi)并用無(wú)必要且增加ADR發(fā)生機(jī)會(huì)。2．給藥時(shí)間不合理：Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時(shí)內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理

3．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，聯(lián)合用藥神經(jīng)肌肉阻滯與中樞抑制作用的累加和協(xié)同，出現(xiàn)肌肉松弛加重，引起呼吸肌麻痹，導(dǎo)致嚴(yán)重后果點(diǎn)評(píng)：954．用法用量不合理：克林霉素用量過(guò)大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過(guò)大，使藥物濃度過(guò)小，同時(shí)滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時(shí)間，從而影響療效?！犊咕幬锾幏近c(diǎn)評(píng)》課件96舉例：

年齡：男10個(gè)月臨床診斷：急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬(wàn)u靜脈滴注,qd皮試阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片：sig625mgbid泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid存在5個(gè)問(wèn)題不合理處方案例分析舉例：不合理處方案例分析97點(diǎn)評(píng)：1.青霉素鈉屬時(shí)間依賴(lài)性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時(shí)間，若血藥濃度大于MIC的時(shí)間占兩次給藥間隔的40~50%，可達(dá)滿(mǎn)意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個(gè)小時(shí)，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時(shí)間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿(mǎn)意殺菌效果;2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點(diǎn)滴后。點(diǎn)評(píng)：983.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過(guò)大；5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對(duì):成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時(shí)，劑量可加倍。3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)99舉例：年齡：17歲，男診斷：感冒，發(fā)燒，喘咳處方：5%葡萄糖注射液100ml/ivgttdq左旋氧氟沙星0.1gx4/ivgttqd阿奇霉素膠囊0.25g×6sig500mgpoqd復(fù)方甲氧那明膠囊18粒2#potid氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚5個(gè)問(wèn)題不合理處方案例分析舉例：不合理處方案例分析100分析：1.處方中沒(méi)有退熱藥品;2.一般的普通感冒沒(méi)有必要聯(lián)合2種抗菌藥物;3.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來(lái)酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復(fù)；4.18歲以下不能使用氟喹諾酮類(lèi)。5.左旋氧氟沙星的療程不夠。分析：101不合理處方案例分析

年齡：男性70歲診斷：上呼吸道感染高脂血癥處方:克拉霉素分散片250mgx12＃/250mgbid辛伐他汀40mgx28＃/40mgqn不合理處方案例分析年齡：男性70歲102處方審核案例分析不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險(xiǎn)性。處方審核案例分析不合理原因：藥酶抑制作用103案例討論除普伐他汀外，其他他汀類(lèi)藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類(lèi)藥物發(fā)生相互作用，占70%以上。案例討論除普伐他汀外，其他他汀類(lèi)藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)104不合理處方案例分析年齡：23歲男（汽車(chē)司機(jī)）診斷：上感、咳嗽、痰多處方：阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/Bid復(fù)方氨酚烷胺20片2粒/tid復(fù)方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid

存在6個(gè)問(wèn)題不合理處方案例分析年齡：23歲男（汽車(chē)司機(jī)）105分析：1.上感多為病毒性感染，又無(wú)合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類(lèi)，用前皮試或詳細(xì)詢(xún)問(wèn)對(duì)藥物、食物、家族過(guò)敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時(shí)間依賴(lài)型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時(shí)間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給藥（q8h）。分析：106分析：4.復(fù)方氨酚烷胺含對(duì)乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C(jī)，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復(fù)方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒(méi)有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息。分析：107舉例：年齡：85歲男診斷：急性胃炎、心律失常處方：左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd磷酸鋁凝膠[20g*4]20gtid阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid普羅帕酮片[50mg*100]100mgtid存在4個(gè)問(wèn)題舉例：年齡：85歲男108分析：

1．左氧氟沙星片服用方法為一次0.2g一日2次對(duì)于老年人一日一次0.4g，可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān)。2．氟喹諾酮類(lèi)不應(yīng)與含多價(jià)金屬離子的藥物同服，必要時(shí)胃黏膜保護(hù)劑與氟喹諾酮類(lèi)分開(kāi)服用，至少間隔2小時(shí)。3．老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。4.同時(shí)患有心律失常，阿托品每日三次服用恐加快心律，可以改為痛時(shí)半片到1片。

分析：109藥師任重道遠(yuǎn)對(duì)處方審核、分析點(diǎn)評(píng)過(guò)程，也是我們不斷學(xué)習(xí)，提高自身的過(guò)程。通過(guò)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)藥學(xué)、臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，與醫(yī)師、患者的溝通，從處方中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，為患者安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥做出努力！藥師任重道遠(yuǎn)對(duì)處方審核、分析點(diǎn)評(píng)過(guò)程，也是我們不斷學(xué)習(xí)，提高110門(mén)、急診處方點(diǎn)評(píng)指南2014.2.門(mén)、急診處方點(diǎn)評(píng)指南2014.2.111衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學(xué)直接相關(guān)多個(gè)法規(guī)性文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002年1月頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年8月發(fā)布《處方管理辦法（試行）》2004年8月頒布《處方管理辦法》2007年2月頒布《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2007年1月《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2007年1月《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010年2月《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》2010年3月頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見(jiàn)稿)》2011年4月《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2012年4月衛(wèi)生部近年連續(xù)發(fā)布與醫(yī)院藥學(xué)直接相關(guān)多個(gè)法規(guī)性文件112如何開(kāi)展院內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)？門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)？點(diǎn)評(píng)的方法？如何開(kāi)展院內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)？113建立----不合理處方點(diǎn)評(píng)指南

一、概述根據(jù)《處方管理辦法》，處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書(shū)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)后，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。目前醫(yī)藥更新快，藥品說(shuō)明書(shū)的更新往往具有滯后性。因此，藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，隨著新規(guī)范、新指南、新共識(shí)等更新點(diǎn)評(píng)方法，不可僅憑借說(shuō)明書(shū)草率判定處方合理性。建立----不合理處方點(diǎn)評(píng)指南一、概述114二、不合理處方處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。二、不合理處方115三、制定指南的法規(guī)依據(jù)《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）及其附件1：處方標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)）《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）三、制定指南的法規(guī)依據(jù)116

四、判斷為不規(guī)范處方情況

【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3、藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；

四、判斷為不規(guī)范處方情況

【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】1175、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；6、未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10、開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；《抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)》課件11811、單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；12、無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；13、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；15、中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的?！犊咕幬锾幏近c(diǎn)評(píng)》課件119【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1201.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線(xiàn)以示處方完畢。后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：書(shū)寫(xiě)位置與格式不對(duì)應(yīng)，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準(zhǔn)確識(shí)別?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】101.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)120【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1212.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方，簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】112.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的121【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1223.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】

具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者專(zhuān)用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查；適宜性審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】123.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記122【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】123

【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；

選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方后記審核等對(duì)應(yīng)項(xiàng)藥師簽名或簽章有缺項(xiàng)。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】13【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】123【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1244.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個(gè)月用日齡表示，如：16天;大于1個(gè)月、小于12個(gè)月用月齡表示，如：6個(gè)月;大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個(gè)月表示為2歲5個(gè)月。體質(zhì)弱、體重輕的要求寫(xiě)明體重。*根據(jù)《兒科學(xué)》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】144.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；【點(diǎn)124【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1255.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?；中藥飲片?yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】155.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的125【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1266.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，即藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)。沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫(xiě)或者代號(hào)；*參照現(xiàn)行法定藥品標(biāo)準(zhǔn)或文件執(zhí)行，《處方常用藥品通用名目錄》（2007.3）收載1012種藥品?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】166.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；【點(diǎn)評(píng)要126【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1277.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。各制劑書(shū)寫(xiě)單位：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】177.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)127【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1287.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時(shí)，克（g）可以省略，直接寫(xiě)成0.1、0.5即可，其它單位必須寫(xiě)明；“0.5mg”避免寫(xiě)成“.5mg”，小數(shù)點(diǎn)后不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）；包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫(xiě)“一瓶、一盒”?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】187.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)128【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1298.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時(shí)無(wú)法作準(zhǔn)確的用藥交待，也無(wú)法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】198.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含129【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】1309.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，尤其是用藥劑量差異大時(shí)，如腫瘤化療、激素沖擊療法等?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】209.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超130【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】13110.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對(duì)病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類(lèi)鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；“特殊情況”是指注明臨床診斷對(duì)個(gè)別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2110.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不131【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】13211.單張門(mén)、急診處方超過(guò)五種藥品的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；輸液溶媒+藥品一組可按1種藥計(jì)數(shù)，中藥飲片不受此限制；一般門(mén)診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方；對(duì)少數(shù)患有多種疾病，或個(gè)別危重患者等特殊情況超過(guò)五種者，醫(yī)師應(yīng)注明原因，并再次簽名?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】2211.單張門(mén)、急診處方超過(guò)五種藥品的；【點(diǎn)132【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】13312.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】慢性病、老年病：一般指需要長(zhǎng)期或較長(zhǎng)時(shí)間服藥，期間不需要檢測(cè)檢查，如糖尿病、高血壓等；特殊情況如：行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過(guò)30日用藥為限；原則：必須充分評(píng)估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長(zhǎng)處方量?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】2312.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，133【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】13413.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方；門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書(shū)》；病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】2413.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥134【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】13513.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；患者戶(hù)籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件。除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者