北京工傷認(rèn)定申請表

編號:工傷認(rèn)定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關(guān)系：申請人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：年月日

職工姓名性別由生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項(xiàng)：申請人簽字：年月日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字（公章）年月日社會保險(xiǎn)行政部門審查資經(jīng)辦人簽字：年月日負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日料和受理意見備注:填表說明：一、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。二、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。三、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。四、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。五、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)，當(dāng)時

所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。六、申請人提由工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具的職工受傷害時診斷證明書、就診病歷、職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書等醫(yī)學(xué)文件；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。申請人提交的診斷證明書、就診病歷、職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的格式和要求。七、申請人提由工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)按照《條例》第十八條的規(guī)定提交材料，并附具下列相關(guān)證明：（一）屬于《條例》第十四條第（一）、（二）、（五）項(xiàng)情形的，附具傷害證明或者下落不明的事故證明；（二）屬于《條例》第十四條第（三）項(xiàng)情形的，附具傷害證明或者司法機(jī)關(guān)由具的相關(guān)法律文書；（三）屬于《條例》第十四條第（六）項(xiàng)情形的，附具司法機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)交通管理、交通運(yùn)輸、鐵道等部門或者法律、行政法規(guī)授權(quán)組織由具的相關(guān)法律文書；（四）屬于《條例》第十五條第（一）項(xiàng)情形的，附具醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具的搶救記錄；（五）屬于《條例》第十五條第（二）項(xiàng)情形的，附具相關(guān)單位由具的證明；（六）屬于《條例》第十五條第（三）項(xiàng)情形的，附具革命傷殘軍人證及醫(yī)療機(jī)構(gòu)由具的舊傷復(fù)發(fā)診斷證明。職工死亡的，應(yīng)當(dāng)同時附具死亡證明。八、申請事項(xiàng)欄，受傷害職工或者其近親屬、工會組織應(yīng)寫明提由認(rèn)定或者視同為工傷的申請并簽字。用人單位申請的，應(yīng)注明提由認(rèn)定或者視同為工傷申請并簽章。九、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請認(rèn)定為工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。十、社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。十一、此表一式二份，社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定申請受理決定書編號：你（單位）于年月日提交的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。（蓋章）年月日注：本決定書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

工傷認(rèn)定申請不予受理決定書編號：:你（單位）于年月日提交的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查：不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第條規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。如對本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。（蓋章）

年月日注：本決定書一式三份，社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

同意延長工傷認(rèn)定申請時限通知書編號:本機(jī)關(guān)于年月一日收到你單位送交的關(guān)于延長工傷認(rèn)定申請時限的申請材料，因,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定，同意你單位延長工傷認(rèn)定申請時限，但不能超過事故發(fā)生之日起一年。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知書一式兩份，人力資源和社會保障行政部門、用人單位各留存一份北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

工傷認(rèn)定中止通知書編號:本機(jī)關(guān)于年月一日收到你單位（個人）送交的關(guān)于的工傷認(rèn)定申請材料，因,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第二十條（三）款規(guī)定，中止工傷認(rèn)定決定。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本決定書一式四份，人力資源和社會保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定終止決定書編號:本機(jī)關(guān)于年月一日收到你單位（個人）送交的關(guān)于—的工傷認(rèn)定申請材料，因,依據(jù)《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定》第十二條規(guī)定，終止工傷認(rèn)定決定。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本決定書一式三份，人力資源和社會保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定決定書編號:申請人：職工姓名：性別：年齡：身份證號碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：事故時間：年月日事故地點(diǎn)：診斷時間：年月日受傷害部位/職業(yè)病名稱：受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：年月日受理的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第條第款第項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷。如對本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。（工傷認(rèn)定專用章）年月日注：本通知一式五份，社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動能力鑒定委員會各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

不予工傷認(rèn)定決定書編號:申請人：職工姓名：性別：年齡：身份證號碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：年月日受理的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得