慢性阻塞性肺疾病診治課件

慢性阻塞性肺疾病診治1整理課件慢性阻塞性肺疾病診治1整理課件教學(xué)查房的目的檢查同學(xué)在我科室實(shí)習(xí)期間對(duì)COPD的：1、病史采集2、體格檢查3、對(duì)臨床資料袋綜合分析和運(yùn)用的能力2整理課件教學(xué)查房的目的檢查同學(xué)在我科室實(shí)習(xí)期間對(duì)COPD的：2整理課重點(diǎn)1、對(duì)病史的采集要全面2、體格檢查3整理課件重點(diǎn)1、對(duì)病史的采集要全面3整理課件注意問(wèn)題1、詢問(wèn)病史要細(xì)致全面2、體格檢查要有針對(duì)性，找出陽(yáng)性體征3、學(xué)會(huì)將臨床知識(shí)運(yùn)用于臨床4整理課件注意問(wèn)題1、詢問(wèn)病史要細(xì)致全面4整理課件支氣管的大體解剖5整理課件支氣管的大體解剖5整理課件定義

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的損害。

（內(nèi)科學(xué)第7版，人民衛(wèi)生出版社）6整理課件定義6整理課件2006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2011/2014版GOLDCOPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制（導(dǎo)致肺氣腫）。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。定義將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”“持續(xù)存在的氣流受限”更準(zhǔn)確反應(yīng)COPD病理生理特征和疾病過(guò)程。也給臨床醫(yī)生一個(gè)清晰提示，即COPD應(yīng)該長(zhǎng)期規(guī)律地治療。GOLD2006.GOLD2011.7整理課件2006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有COPD的危險(xiǎn)因素一、個(gè)體因素1吸煙2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣污染4感染5α1-抗胰蛋白酶缺乏（多見北歐）6氧化應(yīng)激7炎癥機(jī)制8其他8整理課件COPD的危險(xiǎn)因素一、個(gè)體因素8整理課件COPD病理變化抗蛋白酶COPD發(fā)病機(jī)制機(jī)體修復(fù)機(jī)制抗氧化物聚集、炎癥介質(zhì)釋放有害氣體、顆粒肺、氣道炎癥細(xì)胞有害氣體、顆粒氧化應(yīng)激蛋白酶9整理課件COPD病理變化抗蛋白酶COPD發(fā)病機(jī)制機(jī)體修復(fù)機(jī)制抗氧化物10吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌過(guò)多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-10整理課件10吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子蛋COPD病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+>CD4+）纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、氣道腔炎性滲出、氣道狹窄11整理課件COPD病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）外COPD病理肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、肺氣腫形成肺血管炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生12整理課件COPD病理肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）肺血管12氣道炎癥全身性炎癥反應(yīng)氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?yīng)13整理課件氣道炎癥全身性炎癥反應(yīng)氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?yīng)13整理課件COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空14整理課件COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣COPD患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉15整理課件COPD患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉15整理課件診斷高危因素臨床癥狀體征肺功能、影像學(xué)及其他檢查16整理課件診斷高危因素16整理課件高危因素17整理課件高危因素17整理課件臨床癥狀癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰3、氣短或呼吸困難：早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重4、喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息5、全身性癥狀：如體重下降、食欲減退等

18整理課件臨床癥狀癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)18整理課件

體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動(dòng)度減少聽診：呼吸音減弱，呼吸延長(zhǎng)，部分可聞及干濕啰音19整理課件體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快19整理課件肺功能檢查氣流受限：FEV1/FVCFEV1占預(yù)計(jì)值%不完全可逆：吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性FEVl／FVC是一項(xiàng)敏感指標(biāo)輕度氣流受限FEVl占預(yù)計(jì)值%是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)其它：RV、TLC、RV/TLC和DLCO20整理課件肺功能檢查氣流受限：FEV1/FVCFEV1占影像學(xué)檢查21整理課件影像學(xué)檢查21整理課件影像學(xué)檢查22整理課件影像學(xué)檢查22整理課件血?dú)夥治鯢EVl＜40％預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治鲚p、中度低氧血癥低氧血癥加重高碳酸血癥呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg23整理課件血?dú)夥治鯢EVl＜40％預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治?3整理課件其他實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積＞55％診斷為紅細(xì)胞增多癥并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等24整理課件其他實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難25整理課件暴露于危險(xiǎn)因子肺功能測(cè)定è癥狀25整理課件嚴(yán)重程度分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度FEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度FEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼衰

26整理課件嚴(yán)重程度分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%II：COPD病程分期急性加重期（AECOPD）呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期

癥狀穩(wěn)定或輕微27整理課件COPD病程分期急性加重期（AECOPD）27整理課件

鑒別診斷

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)

慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限

支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚

結(jié)核病

所有年齡均可發(fā)病；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征28整理課件鑒別診斷診斷鑒別診鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆29整理課件鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘中年并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病30整理課件并發(fā)癥自發(fā)性氣胸30整理課件診斷要全面慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋┞苑卧葱孕呐K?。ㄊТ鷥斊冢㊣I型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺性腦病低鉀血癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥31整理課件診斷要全面慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋?1整理課件慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進(jìn)展32整理課件慢性阻塞性肺疾病定義32整理課件

穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生33整理課件穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or34整理課件支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？35整理課件支氣管舒張劑短效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，單獨(dú)用藥與只單β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制：通過(guò)激動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌36整理課件β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制：36整理課件

短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過(guò)8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑37整理課件短效2受體激動(dòng)劑名稱沙丁胺醇、特布他

長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑38整理課件長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱福莫特羅規(guī)律使用，作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑4抗膽堿能藥物正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝

1/半徑439整理課件作用機(jī)制：正常COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高抗膽堿能茶堿類藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管40整理課件茶堿類藥物藥理作用機(jī)制40整理課件糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物41整理課件糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期?？刂菩晕?吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧濃度為28%~30%應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。42整理課件急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情急性加重期COPD的治療原則抗感染：根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜脈使用。機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。其他對(duì)癥支持治療外科手術(shù)43整理課件急性加重期COPD的治療原則抗感染：43整理課件外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過(guò)切除部分肺組織，從而減少肺充氣過(guò)度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV1<35%預(yù)計(jì)值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓44整理課件外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛

其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥中藥45整理課件其它藥物治療疫苗45整理課件

疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率。可每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這對(duì)老年COPD患者更有效46整理課件疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率?？擅?/p>

康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多

CO2

肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、爬樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療47整理課件康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教育幫助患戒煙適當(dāng)?shù)腻憻捒s唇和腹式呼吸補(bǔ)氣固本的中藥肺炎疫苗、流感疫苗等

48整理課件戒煙48整理課件早年瀟瀟灑灑吐煙中年咳咳嗽嗽吐痰老年氣喘噓噓吐氣晚年躺在床上吸氧49整理課件早年瀟瀟灑灑吐煙中年咳咳嗽嗽吐痰老年氣喘噓噓吐氣晚年躺在50整理課件50整理課件慢性阻塞性肺疾病診治51整理課件慢性阻塞性肺疾病診治1整理課件教學(xué)查房的目的檢查同學(xué)在我科室實(shí)習(xí)期間對(duì)COPD的：1、病史采集2、體格檢查3、對(duì)臨床資料袋綜合分析和運(yùn)用的能力52整理課件教學(xué)查房的目的檢查同學(xué)在我科室實(shí)習(xí)期間對(duì)COPD的：2整理課重點(diǎn)1、對(duì)病史的采集要全面2、體格檢查53整理課件重點(diǎn)1、對(duì)病史的采集要全面3整理課件注意問(wèn)題1、詢問(wèn)病史要細(xì)致全面2、體格檢查要有針對(duì)性，找出陽(yáng)性體征3、學(xué)會(huì)將臨床知識(shí)運(yùn)用于臨床54整理課件注意問(wèn)題1、詢問(wèn)病史要細(xì)致全面4整理課件支氣管的大體解剖55整理課件支氣管的大體解剖5整理課件定義

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可引起肺外各器官的損害。

（內(nèi)科學(xué)第7版，人民衛(wèi)生出版社）56整理課件定義6整理課件2006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有一些顯著的肺外效應(yīng)，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2011/2014版GOLDCOPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，這種慢性炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞（導(dǎo)致肺氣腫），同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制（導(dǎo)致肺氣腫）。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。定義將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”“持續(xù)存在的氣流受限”更準(zhǔn)確反應(yīng)COPD病理生理特征和疾病過(guò)程。也給臨床醫(yī)生一個(gè)清晰提示，即COPD應(yīng)該長(zhǎng)期規(guī)律地治療。GOLD2006.GOLD2011.57整理課件2006版GOLDCOPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，可伴有COPD的危險(xiǎn)因素一、個(gè)體因素1吸煙2職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3空氣污染4感染5α1-抗胰蛋白酶缺乏（多見北歐）6氧化應(yīng)激7炎癥機(jī)制8其他58整理課件COPD的危險(xiǎn)因素一、個(gè)體因素8整理課件COPD病理變化抗蛋白酶COPD發(fā)病機(jī)制機(jī)體修復(fù)機(jī)制抗氧化物聚集、炎癥介質(zhì)釋放有害氣體、顆粒肺、氣道炎癥細(xì)胞有害氣體、顆粒氧化應(yīng)激蛋白酶59整理課件COPD病理變化抗蛋白酶COPD發(fā)病機(jī)制機(jī)體修復(fù)機(jī)制抗氧化物60吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌過(guò)多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-60整理課件10吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子蛋COPD病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細(xì)支氣管）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+>CD4+）纖維母細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、氣道腔炎性滲出、氣道狹窄61整理課件COPD病理中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）外COPD病理肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、肺氣腫形成肺血管炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生62整理課件COPD病理肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡）肺血管12氣道炎癥全身性炎癥反應(yīng)氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?yīng)63整理課件氣道炎癥全身性炎癥反應(yīng)氣道結(jié)構(gòu)改變?nèi)硇?yīng)13整理課件COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空64整理課件COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣COPD患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉65整理課件COPD患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉15整理課件診斷高危因素臨床癥狀體征肺功能、影像學(xué)及其他檢查66整理課件診斷高危因素16整理課件高危因素67整理課件高危因素17整理課件臨床癥狀癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰3、氣短或呼吸困難：早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重4、喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息5、全身性癥狀：如體重下降、食欲減退等

68整理課件臨床癥狀癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)18整理課件

體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動(dòng)度減少聽診：呼吸音減弱，呼吸延長(zhǎng)，部分可聞及干濕啰音69整理課件體征視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快19整理課件肺功能檢查氣流受限：FEV1/FVCFEV1占預(yù)計(jì)值%不完全可逆：吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性FEVl／FVC是一項(xiàng)敏感指標(biāo)輕度氣流受限FEVl占預(yù)計(jì)值%是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)其它：RV、TLC、RV/TLC和DLCO70整理課件肺功能檢查氣流受限：FEV1/FVCFEV1占影像學(xué)檢查71整理課件影像學(xué)檢查21整理課件影像學(xué)檢查72整理課件影像學(xué)檢查22整理課件血?dú)夥治鯢EVl＜40％預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治鲚p、中度低氧血癥低氧血癥加重高碳酸血癥呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg73整理課件血?dú)夥治鯢EVl＜40％預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治?3整理課件其他實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積＞55％診斷為紅細(xì)胞增多癥并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細(xì)胞痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等74整理課件其他實(shí)驗(yàn)室檢查：PaO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難75整理課件暴露于危險(xiǎn)因子肺功能測(cè)定è癥狀25整理課件嚴(yán)重程度分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度FEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度FEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼衰

76整理課件嚴(yán)重程度分級(jí)特征I：輕度FEV1/FVC<70%II：COPD病程分期急性加重期（AECOPD）呼吸困難加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性狀轉(zhuǎn)為膿性穩(wěn)定期

癥狀穩(wěn)定或輕微77整理課件COPD病程分期急性加重期（AECOPD）27整理課件

鑒別診斷

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)

慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)??；癥狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限

支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚

結(jié)核病

所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征78整理課件鑒別診斷診斷鑒別診鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆79整理課件鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘中年并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病80整理課件并發(fā)癥自發(fā)性氣胸30整理課件診斷要全面慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋┞苑卧葱孕呐K?。ㄊТ鷥斊冢㊣I型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺性腦病低鉀血癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥81整理課件診斷要全面慢性阻塞性肺疾病（重度）31整理課件慢性阻塞性肺疾病定義病理和病理生理診斷及鑒別診斷治療新進(jìn)展82整理課件慢性阻塞性肺疾病定義32整理課件

穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生83整理課件穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or84整理課件支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？85整理課件支氣管舒張劑短效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，單獨(dú)用藥與只單β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制：通過(guò)激動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌86整理課件β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制：36整理課件

短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過(guò)8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑87整理課件短效2受體激動(dòng)劑名稱沙丁胺醇、特布他

長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑88整理課件長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱福莫特羅規(guī)律使用，作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿