無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用

無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科白沖機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。

機(jī)械通氣機(jī)械通氣無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸衰竭呼吸驟停手術(shù)麻醉定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)

提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一臺有臨床價值的電動鐵肺1935年貝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)1980's—負(fù)壓通氣重新崛起無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣經(jīng)鼻(面)罩正壓機(jī)械通氣技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機(jī)觸發(fā)和工作性能容量/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補(bǔ)償功能2、鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法3、呼吸吸機(jī)工作作模式持續(xù)氣道道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)壓力支持持(PressureSurpportVentilation,PSV)間歇正壓壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)雙水平氣氣道正壓壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例輔輔助通通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)PEEP的生理理作用用PEEP與肺肺水腫腫并不減減少肺肺水腫腫的水水腫量量防止大大潮氣氣量所所致的的肺損損傷、、水腫腫抵消水水腫區(qū)區(qū)的重重量，，防止止基底底區(qū)肺肺泡的的萎陷陷肺容量量增加FRC肺泡復(fù)復(fù)張可復(fù)張張肺泡泡區(qū)可可用中中等PEEP改善，，基底底區(qū)肺泡需需高水水平PEEP肺順應(yīng)應(yīng)性可引起起肺順順應(yīng)性性的增增加、、減低低或保保持不不變PVPEEP與心臟臟減低前前負(fù)荷荷，減減少心心輸出出量(與肺肺的彈彈性負(fù)負(fù)相關(guān))降低左左心跨跨壁壓壓,減減低后后負(fù)荷荷對心肌肌收縮縮力無無直接接影響響(除除外原原有心心臟基基礎(chǔ)疾病病)PEEP與V/Q減少心心輸出出量，，減少少分流流Q，總體V/Q不變PaO2肺泡復(fù)復(fù)張，，改善善V/Q，PaO2PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)內(nèi)壓(PEEPi)上游段段下游段段氣道壓壓臨界壓壓臨界壓壓PEEP肺泡復(fù)復(fù)張肺肺泡過過度擴(kuò)擴(kuò)張(氣壓壓傷)改善PaO2心輸出出量減減少（（氧輸輸送量量減少少）保護(hù)肺肺免受受通氣氣機(jī)肺肺損傷傷吸吸氣氣肌用用力減減少減少吸吸氣功功減減少少腦血血流灌灌注改善肺肺順應(yīng)應(yīng)性需需加強(qiáng)強(qiáng)監(jiān)護(hù)輔助助左心心室支撐穩(wěn)穩(wěn)定胸胸壁驅(qū)動遠(yuǎn)遠(yuǎn)端氣氣道分分泌物物益處害處PEEP益處與與害處處之間間的平平衡CPAP有PEEP的各種種優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)與類類似并并發(fā)癥癥CPAP有自主主呼吸吸，平平均胸胸內(nèi)壓壓低，，心輸出量量影響響小。。無創(chuàng)正正壓通通氣的的應(yīng)用用適應(yīng)證證與禁禁忌證證適應(yīng)證證1、任任何中中重度度呼衰衰無禁禁忌證證者2、各各種呼呼衰無無指證證或拒拒絕有有創(chuàng)通通氣者者3、預(yù)預(yù)防呼呼衰：：如外外科術(shù)術(shù)后支支持4、康康復(fù)治治療，，家庭庭機(jī)械械通氣氣禁忌證證1、病病情需需要保保證氣氣道安安全2、非非高碳碳酸血血癥所所致神神志改改變3、頻頻繁嘔嘔吐、、嚴(yán)重重腹脹脹、近近期胃胃部損損傷4、急急性面面部損損傷5、心心血管管情況況不穩(wěn)穩(wěn)定通氣模模式選選擇壓力：：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)換：：TSS/T鼻/面面罩選選擇鼻罩：：清醒、、配合合病人人保留上上呼吸吸道加加溫、、加濕濕作用用保留開開口死腔小小面罩：：不清醒醒、不不能配配合的的病人人鼻道阻阻力>5cmH2O/L/S漏氣少少不能開開口，，必要要時需需加胃胃管夜眠時時壓力設(shè)設(shè)置根據(jù)疾疾病與與病人人情況況一一般般<30cmH2O嬰兒<25cmH2O（上段食食道括括約肌肌張力力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適適++CO2排泄有持續(xù)續(xù)氣流流沖洗洗高PCO2可在面面罩開開單向向口、、PEEP適當(dāng)減減小可允許許高碳碳酸血血癥監(jiān)護(hù)護(hù)面罩舒舒適度度，漏漏氣，，氣道道分泌泌物，，神志志，呼呼吸頻頻率，，脈氧氧，血血壓，，心率率，血血?dú)?，，呼出出氣潮潮氣量量，腹腹部膨膨脹，，面部部皮膚膚60分分鐘后后配合合良好好可不不需始始終床床旁監(jiān)監(jiān)護(hù)中斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1、不不能耐耐受面面罩2、不不能改改善氣氣體交交換或或呼吸吸困難難3、需需氣管管插管管來處處理分分泌物物或保保護(hù)氣氣道4、血血流動動力學(xué)學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定5、心心電圖圖不穩(wěn)穩(wěn)定，，有心心肌缺缺血跡跡象或或顯著著室性性心心律律失失常常6、、因因CO2潴留留而而神神志志不不清清病病人人，，治治療療30分分鐘后后神神志志無無改改善善療效效的的預(yù)預(yù)估估高CO2病人人1、、不不能能根根據(jù)據(jù)基基礎(chǔ)礎(chǔ)病病的的嚴(yán)嚴(yán)重重性性或或治治療療前前的的血血?dú)鈿鈦韥眍A(yù)預(yù)估估治治療療的的反反應(yīng)應(yīng)和和插插管管的的需需要要。。2、、治治療療1–2h內(nèi)PaCO2下降降、、pH上升升，，預(yù)預(yù)示示治治療療時時間間較較短短。。3、、面面罩罩漏漏氣氣影影響響治治療療效效果果。。低O2病人人與治治療療開開始始前前低低O2程度度、、治治療療開開始始后后的的反反應(yīng)應(yīng)有有關(guān)關(guān)撤機(jī)機(jī)逐步步減減低低壓壓力力到到5~8cmH2O，改鼻鼻導(dǎo)導(dǎo)管管、、面罩罩吸吸氧氧。。部分分病病人人不不需需持持續(xù)續(xù)治治療療。。優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)1、、無無創(chuàng)創(chuàng)：：應(yīng)應(yīng)用用方方便便、、保保留留口口腔腔2、、避避免免插插管管的的氣氣流流阻阻力力3、、避避免免插插管管并并發(fā)發(fā)癥癥4、、并并發(fā)發(fā)癥癥發(fā)發(fā)生生率率低低（結(jié)結(jié)膜膜炎炎、、胃胃脹脹、、肺肺炎炎、、分分泌泌物物潴潴留留、、面部部皮皮膚膚壞壞死死））5、、節(jié)節(jié)約約費(fèi)費(fèi)用用缺點(diǎn)點(diǎn)（無無人人工工氣氣道道））1、、起起效效慢慢、、耗耗時時長長2、、漏漏氣氣：：眼眼刺刺激激、、低低PO23、、胃脹脹、、面面部部皮皮膚膚壞壞死死4、、深深部部分分泌泌物物不不能能吸吸引引、、易易誤誤吸吸常見見疾疾病病應(yīng)應(yīng)用用睡眠眠呼呼吸吸暫暫停停綜綜合合癥癥（（SAS））CPAP8~12cmH2O多導(dǎo)導(dǎo)睡睡眠眠儀儀監(jiān)監(jiān)測測下下設(shè)設(shè)定定工工作作壓壓力力少數(shù)數(shù)種種病病人人或或CPAP耐受受差差的的病病人人可可改改用用BiPAP，，多有有良良好好效效果果。。COPD克服服PEEPi占呼呼吸吸功功的的43%5%PEEPi穩(wěn)定定期期2.41.6cmH2O急性性期期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進(jìn)進(jìn)行行治治療療+++CPAP以CPAP<PEEPi減低低呼呼吸吸功功，，較較少少吸吸氣氣功功，，改改善善通通氣氣V/Q短時時間間(<15min)無明明顯顯作作用用，，2~4小小時時后后逐逐步步改改善善。。部分分病病人人ARF緩解解后后可可增增加加肺肺泡泡死死腔腔、、加加重重CO2潴留留。。BiPAPEPAP=0(PSV)提高高吸吸氣氣動動力力更更有有效效，，PCO2下降降快快EPAP>0(PSV+PEEP)具有有兩兩者者長長處處，，高高度度有效效避免免插插管管>80%改善善血血?dú)鈿?gt;95%存活活>90%壓力力調(diào)調(diào)定定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高高1cmH2O/15~30min直至至10~15cmH2O可間間斷斷治治療療>6h/d有充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或肺肺沿沿者者IPAP20~25cmH2O，50%反應(yīng)差、需插插管可作為拔管后后支持不能糾正氣體體交換也不必必然導(dǎo)致插管管可進(jìn)行家庭治治療首選呼吸支持持方法哮喘持續(xù)狀態(tài)態(tài)小氣道阻塞大大氣道阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌疲勞FEV1<25%預(yù)計值CO2產(chǎn)生>排出CPAP作用擴(kuò)張支氣管，，降低氣道阻阻力萎陷肺復(fù)張，，促進(jìn)氣道分分泌物清除抵消PEEPi，，吸氣肌休息減少胸腔負(fù)壓壓對血流動力力學(xué)的不良影影響CPAP壓力62cmH2O初期癥狀好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，血?dú)鉄o明明顯改善+BiPAPEPAP42cmH2OIPAP145cmH2O氣體交換更迅迅速可配霧化器吸吸入藥物++低水平CPAP即有確切作用用BiPAP作用更迅速對致命性惡化化無大宗成功功報道心源性肺水腫腫肺順應(yīng)性減低低，呼吸功功增加，胸內(nèi)內(nèi)負(fù)壓升高，左室室跨壁壓、后后負(fù)荷增加，，心輸出量減少少CPAP,BiPAP1、減輕、抵抵消胸腔負(fù)壓壓促進(jìn)肺靜脈回回流(前負(fù)