急性心肌梗死(同名31)課件

急性心肌梗死

急性心肌梗死概念急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。概念急性心肌梗死(acutemyocardialinf

病因及發(fā)病機(jī)制急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型。基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：

1．管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。

2．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。

3．重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨6時至12時或用力大便時發(fā)生。這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進(jìn)一步而心肌壞死范圍擴(kuò)大。

病因及發(fā)病機(jī)制急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型。臨床表現(xiàn)先兆癥狀

AMI患者約15%-65%有先兆表現(xiàn)。有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等冠心病易感因素，遇到下列情況應(yīng)及早考慮AMI,及時住院，并按AMI處理，動態(tài)觀察心電圖及血清心肌標(biāo)志物變化：1.初發(fā)心絞痛，持續(xù)15-30分鐘或更久，含服硝酸甘油效果不佳。2.穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，即近日誘發(fā)心絞痛的運(yùn)動量減少、疼痛次數(shù)增多、持續(xù)時間明顯延長、程度明顯加重等。3.胸痛伴惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗、頭暈、心悸者。4.發(fā)作時伴血流動力學(xué)改變者。5.疼痛伴ST段明顯抬高或壓低，T波高尖或倒置者。臨床表現(xiàn)先兆癥狀癥狀一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達(dá)10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。少數(shù)急性心肌梗塞病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗塞者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。癥狀一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的二.全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。二.全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉三.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。三.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，四.心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。四.心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周五.低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。五.低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)六.心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗塞后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。六.心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已心電圖特征1．基本圖形

1.有Q波心肌梗死者，其心電圖表現(xiàn)為：（1）病理性Q波：寬而深的Q波，在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（3）T波倒置：在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。2.在無Q波心肌梗死者中，心內(nèi)膜下心肌梗死的心電圖特點(diǎn)是：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。心電圖特征1．基本圖形

1.有Q波心肌梗死者，其心電圖表現(xiàn)2．圖形演變與分期

(1)早期(超急性期)：巨大高聳T波，以后迅速出現(xiàn)ST段抬高，ST-T也可聯(lián)成單向曲線，但無壞死型Q波。此期通常持續(xù)數(shù)小時。

(2)急性期：壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置同時并存。有無壞死型Q波是早期與急性期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。

(3)近期(亞急性期)：抬高的ST段回復(fù)到基線，而壞死型Q波及缺血型T波改變依然存在。ST段是否回到基線是急性期與近期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

(4)陳舊期(愈合期)：遺留有壞死型Q波，倒置的T波已恢復(fù)正常或長期無變化。

2．圖形演變與分期

(1)早期(超急性期)：巨大高聳T波，以常見心肌梗死的定位梗死部位

相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)改變廣泛前壁V2-V5前間壁V1-V3前側(cè)壁V4-V6,Ⅰ，aVL側(cè)壁Ⅰ,Ⅱ,aVL下壁Ⅱ,Ⅲ,aVF后壁V1,V2心內(nèi)膜下任何導(dǎo)聯(lián)常見心肌梗死的定位梗死部位相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)改變廣泛前壁廣泛前壁心梗廣泛前壁心梗下壁心梗下壁心梗前間壁心梗前間壁心梗后壁心梗后壁心梗心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷時，酶可從損傷的心肌細(xì)胞釋放出來，引起血清中相應(yīng)的酶活性增高。與心肌損傷相關(guān)的酶主要有天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST)、肌酸激酶（CK）、及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ或心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在心肌纖維壞死時釋放入血，是目前敏感性和特異性最高的標(biāo)志物。心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷時，酶可從損傷的心肌細(xì)胞釋放出來，引起AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目心肌肌鈣蛋白CKCK_MBASTcTnⅠcTnT出現(xiàn)時間(h)2-42-463-46-12100%敏感時間(h)8-128-128-12峰值時間(h)10-2410-242410-2424-48持續(xù)時間(天)5-105-143-42-43-5AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目心肌肌鈣蛋白CK并發(fā)癥

1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。

2．心臟破裂:常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。

3．栓塞:見于起病后1～2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。

4．心室壁瘤:多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。

5．心肌梗死后綜合征:表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對壞死物質(zhì)過敏。并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音急救管理急診室快速有效干預(yù)1.急診室快速的初步評估（<10分鐘）（1）測量生命體征，評估氧飽和度情況。（2）快速建立靜脈通路。（3）獲取18導(dǎo)聯(lián)心電圖并回顧結(jié)果。（4）進(jìn)行簡短、有針對性的病史詢問與體檢。（5）回顧并完成溶栓清單，檢查有無禁忌癥。（6）獲得初次的血清心肌酶標(biāo)記物水平，初次的電解質(zhì)及凝血檢查結(jié)果。（7）獲取床邊胸片（<30分鐘）急救管理急診室快速有效干預(yù)2.急診室緊急的常規(guī)治療（MONA問候）（1）morphine嗎啡，IV（適用于硝酸甘油未能緩解的疼痛）。（2）oxygen給氧，4L/min，保持SpO2>90%.（3）nitroglycerin硝酸甘油，舌下含服、噴霧或IV.（4）aspirin阿司匹林，160-325mg（如先前未給時）。2.急診室緊急的常規(guī)治療（MONA問候）（1）morphin治療要點(diǎn)對ST段抬高的AMI，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

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時間就是心肌?治療要點(diǎn)對ST段抬高的AMI，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)一.一般治療1.休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2.監(jiān)測：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化。3.吸氧：對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。4.建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。5.阿司匹林：無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改為75-150毫克，每日1次長期服用。

一.一般治療1.休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探二、解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛：１、哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-6小時可重復(fù)應(yīng)用，注意防止對呼吸功能的抑制。２、痛較輕者可用可待因或罌粟堿。３、或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用或靜脈滴注，要注意心率增快和血壓降低。二、解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛：１、哌替啶50-1三.再灌注心肌起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。常用的方法有溶栓療法、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)。三.再灌注心肌起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動溶栓療法所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。溶栓療法所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病溶栓適應(yīng)癥1.2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示進(jìn)行心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12h,病人年齡<75歲。2.ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡>75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮。3.ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12-24h，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓適應(yīng)癥1.2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0溶栓禁忌癥1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血；4.可疑為主動脈夾層；5.入院時有嚴(yán)重且未控制的高血壓（大于180-110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；7.近期（2～4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（大于10分鐘）的心肺復(fù)蘇；8.近期（小于3周）行外科大手術(shù)；9.近期（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。溶栓禁忌癥1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒常用溶栓藥物常用溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組組織纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）等。靜脈注射時用10ml生理鹽水溶解后加入100ml的5%葡萄糖液內(nèi)。藥物劑量用法90分鐘開通率UK150萬-200萬單位30分鐘靜滴55%-64%SK150萬-200萬單位60分鐘靜滴31%-55%rt-PA首劑15mg靜脈推注82%-87%50mg30分鐘靜滴35mg60分鐘靜滴常用溶栓藥物常用溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重靜脈溶栓后臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)開始給藥后2小時內(nèi)，具備下列4項中的2項或以上者，考慮為血管已再通，但第2、3項組合不能判為再通：①心電圖的ST段迅速下降，并較給藥前下降50%；②缺血性胸痛完全消失，或明顯減少至80%；③出現(xiàn)再灌注性心律失常；④CK-MB的峰值提前到發(fā)病14小時以內(nèi)或CK峰值提前到16小時以內(nèi)。靜脈溶栓后臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)開始給藥后2小時內(nèi)，具備下列4項靜脈溶栓的常見并發(fā)癥1.過敏：過去1年內(nèi)使用過鏈激酶的患者禁忌溶栓。2.出血：多數(shù)患者的出血較輕微，嚴(yán)重的出血包括消化道出血、穿刺部位血腫等。3.腦卒中：是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與患者的臨床特點(diǎn)和所使用的溶栓劑有關(guān)。4.其他：心臟破裂、泵功能衰竭和心源性休克，少見脾破裂、主動脈夾層動脈瘤和膽固醇栓塞。靜脈溶栓的常見并發(fā)癥1.過敏：過去1年內(nèi)使用過鏈激酶的患者禁經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）包括球囊擴(kuò)張與支架植入，是冠脈狹窄最直接、最主要的治療方法。PCI必須在心臟病發(fā)作后的12小時內(nèi)進(jìn)行。理想狀態(tài)下，PCI應(yīng)在患者入院的90分鐘內(nèi)進(jìn)行。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）四.心梗合并心律失常的處理

(1)竇性心動過緩：見于下壁心梗，可觀察，嚴(yán)重者使用阿托品或安裝臨時起搏器。

(2)房室傳導(dǎo)阻滯：I度可不做處理，但要密切觀察。Ⅱ度I型、Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯在心率慢時，可用阿托品或安裝臨時起搏器。

(3)室上性心律失常：房性心動過速、房撲和房顫可用洋地黃類藥物或胺碘酮等。對房撲和房顫，如果導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或缺血加重時，可用同步電復(fù)律。

(4)室性心律失常：對于室速、多源、頻發(fā)室早應(yīng)用利多卡因，50～75mg，靜脈注射，間隔15～20分鐘，重復(fù)1次，可連續(xù)用3次。如有效，繼續(xù)以2～4mg／min靜脈滴注24小時。也可以用胺碘酮，150mg，10分鐘靜注，然后以1mg/min靜脈滴注6小時，再以1．5mg／min靜脈滴注維持。持久室速或室顫時，應(yīng)立即電復(fù)律。加速性室性自主心律一般不做處理。

(5)束支傳導(dǎo)阻滯：新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯及新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯，可安裝臨時起搏器。四.心梗合并心律失常的處理(1)竇性心動過緩：見于下壁心梗五.急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭的治療

(1)急性左心衰竭：速尿(呋塞米)10～40mg，靜脈注射。硝酸甘油5～10μg/min開始，靜脈泵入或滴注，逐步加量至30～50μg／min，維持收縮壓在100mmHg(13．3kPa)。或硝普鈉從10～15μg/min開始，靜脈泵人或滴注，逐步加量，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。正性肌力藥物可用多巴胺、多巴酚丁胺，心肌梗死后24小時內(nèi)應(yīng)避免使用洋地黃制劑，出現(xiàn)快速室上性心律失常時可以使用。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制，小劑量開始，逐步增加劑量。

(2)低血壓或心源性休克：是嚴(yán)重左心室功能不全導(dǎo)致低心排血量綜合征的表現(xiàn)?？裳a(bǔ)充血容量，應(yīng)用多巴胺5～15μg／(kg.min)，靜脈滴注，待血壓回升后可加用多巴酚丁胺以減少多巴胺用量，并應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，糾正酸中毒等，如無效則主動脈氣囊反搏術(shù)。有條件應(yīng)血流動力學(xué)檢查，監(jiān)測肺楔嵌壓和中心靜脈壓等指標(biāo)。

(3)急性右心室梗死：對有血流動力學(xué)變化者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下，用生理鹽水或低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量，同時加用多巴酚丁胺5～15μg/(kg·min)，或多巴胺。應(yīng)禁用硝酸酯和利尿劑。對伴有左心室功能不全時，可應(yīng)用動脈擴(kuò)張劑(硝普鈉)或主動脈內(nèi)球囊反搏以降低左心室后負(fù)荷，視病情應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。五.急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭的治療(1)急性左心衰竭：速尿急性心梗搶救心得1.中老年患者如出現(xiàn)胸悶、胸痛、牙痛、上腹痛或上肢酸痛麻木等情況常規(guī)進(jìn)搶救室行心電圖檢查。如懷疑心梗則要行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。2.常規(guī)中高流量給氧、心電監(jiān)護(hù)，電極片黏貼空出除顫部位，以利于患者突然出現(xiàn)室顫時除顫所需。急性心梗搶救心得1.中老年患者如出現(xiàn)胸悶、胸痛、牙痛、上腹痛3.開通兩路靜脈通路，采集血常規(guī)、血型、凝血、生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血?dú)獾葮?biāo)本，盡快送檢，并貼加急標(biāo)志。4.專人護(hù)理，床邊備除顫儀、呼吸氣囊等搶救儀器，熟悉可能引起的各種心律失常表現(xiàn)，密切注意心電監(jiān)護(hù)變化，如出現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)生處理。3.開通兩路靜脈通路，采集血常規(guī)、血型、凝血、生化、心肌酶譜5.定時復(fù)查心電圖、心肌酶譜變化，一般急性期每15-30分鐘復(fù)查心電圖。6.囑咐患者絕對臥床，協(xié)助完成床上大小便，盡量減少活動，以減輕心肌耗氧。7.患者溶栓后要密切觀察血管再通表現(xiàn)及并發(fā)癥，有無意識喪失、嘔血、便血、血尿、皮膚粘膜出血點(diǎn)等情況。5.定時復(fù)查心電圖、心肌酶譜變化，一般急性期每15-30分鐘TheEnd急性心肌梗死(同名31)課件此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！急性心肌梗死

急性心肌梗死概念急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。概念急性心肌梗死(acutemyocardialinf

病因及發(fā)病機(jī)制急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：

1．管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。

2．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。

3．重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨6時至12時或用力大便時發(fā)生。這與餐后血脂增高，血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進(jìn)一步而心肌壞死范圍擴(kuò)大。

病因及發(fā)病機(jī)制急性心梗為冠心病嚴(yán)重類型。臨床表現(xiàn)先兆癥狀

AMI患者約15%-65%有先兆表現(xiàn)。有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等冠心病易感因素，遇到下列情況應(yīng)及早考慮AMI,及時住院，并按AMI處理，動態(tài)觀察心電圖及血清心肌標(biāo)志物變化：1.初發(fā)心絞痛，持續(xù)15-30分鐘或更久，含服硝酸甘油效果不佳。2.穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，即近日誘發(fā)心絞痛的運(yùn)動量減少、疼痛次數(shù)增多、持續(xù)時間明顯延長、程度明顯加重等。3.胸痛伴惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗、頭暈、心悸者。4.發(fā)作時伴血流動力學(xué)改變者。5.疼痛伴ST段明顯抬高或壓低，T波高尖或倒置者。臨床表現(xiàn)先兆癥狀癥狀一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達(dá)10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。少數(shù)急性心肌梗塞病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗塞者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。癥狀一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的二.全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。二.全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉三.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。三.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，四.心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。四.心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周五.低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。五.低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)六.心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗塞后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。六.心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已心電圖特征1．基本圖形

1.有Q波心肌梗死者，其心電圖表現(xiàn)為：（1）病理性Q波：寬而深的Q波，在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。（3）T波倒置：在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。2.在無Q波心肌梗死者中，心內(nèi)膜下心肌梗死的心電圖特點(diǎn)是：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。心電圖特征1．基本圖形

1.有Q波心肌梗死者，其心電圖表現(xiàn)2．圖形演變與分期

(1)早期(超急性期)：巨大高聳T波，以后迅速出現(xiàn)ST段抬高，ST-T也可聯(lián)成單向曲線，但無壞死型Q波。此期通常持續(xù)數(shù)小時。

(2)急性期：壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置同時并存。有無壞死型Q波是早期與急性期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。

(3)近期(亞急性期)：抬高的ST段回復(fù)到基線，而壞死型Q波及缺血型T波改變依然存在。ST段是否回到基線是急性期與近期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

(4)陳舊期(愈合期)：遺留有壞死型Q波，倒置的T波已恢復(fù)正?；蜷L期無變化。

2．圖形演變與分期

(1)早期(超急性期)：巨大高聳T波，以常見心肌梗死的定位梗死部位

相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)改變廣泛前壁V2-V5前間壁V1-V3前側(cè)壁V4-V6,Ⅰ，aVL側(cè)壁Ⅰ,Ⅱ,aVL下壁Ⅱ,Ⅲ,aVF后壁V1,V2心內(nèi)膜下任何導(dǎo)聯(lián)常見心肌梗死的定位梗死部位相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)改變廣泛前壁廣泛前壁心梗廣泛前壁心梗下壁心梗下壁心梗前間壁心梗前間壁心梗后壁心梗后壁心梗心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷時，酶可從損傷的心肌細(xì)胞釋放出來，引起血清中相應(yīng)的酶活性增高。與心肌損傷相關(guān)的酶主要有天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST)、肌酸激酶（CK）、及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ或心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在心肌纖維壞死時釋放入血，是目前敏感性和特異性最高的標(biāo)志物。心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷時，酶可從損傷的心肌細(xì)胞釋放出來，引起AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目心肌肌鈣蛋白CKCK_MBASTcTnⅠcTnT出現(xiàn)時間(h)2-42-463-46-12100%敏感時間(h)8-128-128-12峰值時間(h)10-2410-242410-2424-48持續(xù)時間(天)5-105-143-42-43-5AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項目心肌肌鈣蛋白CK并發(fā)癥

1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。

2．心臟破裂:常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。

3．栓塞:見于起病后1～2周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。

4．心室壁瘤:多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。

5．心肌梗死后綜合征:表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀?？赡転闄C(jī)體對壞死物質(zhì)過敏。并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音急救管理急診室快速有效干預(yù)1.急診室快速的初步評估（<10分鐘）（1）測量生命體征，評估氧飽和度情況。（2）快速建立靜脈通路。（3）獲取18導(dǎo)聯(lián)心電圖并回顧結(jié)果。（4）進(jìn)行簡短、有針對性的病史詢問與體檢。（5）回顧并完成溶栓清單，檢查有無禁忌癥。（6）獲得初次的血清心肌酶標(biāo)記物水平，初次的電解質(zhì)及凝血檢查結(jié)果。（7）獲取床邊胸片（<30分鐘）急救管理急診室快速有效干預(yù)2.急診室緊急的常規(guī)治療（MONA問候）（1）morphine嗎啡，IV（適用于硝酸甘油未能緩解的疼痛）。（2）oxygen給氧，4L/min，保持SpO2>90%.（3）nitroglycerin硝酸甘油，舌下含服、噴霧或IV.（4）aspirin阿司匹林，160-325mg（如先前未給時）。2.急診室緊急的常規(guī)治療（MONA問候）（1）morphin治療要點(diǎn)對ST段抬高的AMI，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。

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時間就是心肌?治療要點(diǎn)對ST段抬高的AMI，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)一.一般治療1.休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。2.監(jiān)測：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化。3.吸氧：對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。4.建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。5.阿司匹林：無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150-300毫克，然后每日1次，3后改為75-150毫克，每日1次長期服用。

一.一般治療1.休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探二、解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛：１、哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-6小時可重復(fù)應(yīng)用，注意防止對呼吸功能的抑制。２、痛較輕者可用可待因或罌粟堿。３、或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用或靜脈滴注，要注意心率增快和血壓降低。二、解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛：１、哌替啶50-1三.再灌注心肌起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。常用的方法有溶栓療法、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、緊急主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)。三.再灌注心肌起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動溶栓療法所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。溶栓療法所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病溶栓適應(yīng)癥1.2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示進(jìn)行心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12h,病人年齡<75歲。2.ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡>75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮。3.ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12-24h，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。溶栓適應(yīng)癥1.2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0溶栓禁忌癥1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血；4.可疑為主動脈夾層；5.入院時有嚴(yán)重且未控制的高血壓（大于180-110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；7.近期（2～4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（大于10分鐘）的心肺復(fù)蘇；8.近期（小于3周）行外科大手術(shù)；9.近期（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。溶栓禁忌癥1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒常用溶栓藥物常用溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組組織纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）等。靜脈注射時用10ml生理鹽水溶解后加入100ml的5%葡萄糖液內(nèi)。藥物劑量用法90分鐘開通率UK150萬-200萬單位30分鐘靜滴55%-64%SK150萬-200萬單位60分鐘靜滴31%-55%rt-PA首劑15mg靜脈推注82%-87%50mg30分鐘靜滴35mg60分鐘靜滴常用溶栓藥物常用溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重靜脈溶栓后臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)開始給藥后2小時內(nèi)，具備下列4項中的2項或以上者，考慮為血管已再通，但第2、3項組合不能判為再通：①心電圖的ST段迅速下降，并較給藥前下降50%；②缺血性胸痛完全消失，或明顯減少至80%；③出現(xiàn)再灌注性心律失常；④CK-MB的峰值提前到發(fā)病14小時以內(nèi)或CK峰值提前到16小時以內(nèi)。靜脈溶栓后臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)開始給藥后2小時內(nèi)，具備下列4項靜脈溶栓的常見并發(fā)癥1.過敏：過去1年內(nèi)使用過鏈激酶的患者禁忌溶栓。2.出血：多數(shù)患者的出血較輕微，嚴(yán)重的出血包括消化道出血、穿刺部位血腫等。3.腦卒中：是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與患者的臨床特點(diǎn)和所使用的溶栓劑有關(guān)。4.其他：心臟破裂、泵功能衰竭和心源性休克，少見脾破裂、主動脈夾層動脈瘤和膽固醇栓塞。靜脈溶栓的常見并發(fā)癥1.過敏：過去1年內(nèi)使用過鏈激酶的患者禁經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）包括球囊擴(kuò)張與支架植入，是冠脈狹窄最直接、最主要的治療方法。PCI必須在心臟病發(fā)作后的12小時內(nèi)進(jìn)行。理想狀態(tài)下，PCI應(yīng)在患者入院的90分鐘內(nèi)進(jìn)行。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI