急性胰腺炎治療循證性指南解讀課件

急性胰腺炎治療的循證性指南解讀腹部腫瘤外科王永倉急性胰腺炎治療的循證性指南解讀1目錄

定義診斷評估

早期治療

并發(fā)癥防治

外科干預目錄定義2定義胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀胰腺有水腫、充血，或出血、壞死化驗血和尿中淀粉酶含量升高可分為急性及慢性二種定義3定義定義4輕型水腫型（MAP）重型SAP：

APACHEⅡ評分≥8;BalthazarCT分≥C級Ⅰ級——無MODS表現(xiàn)者Ⅱ級——1個以上臟器功能障礙暴發(fā)型FAP：起病72h內→MODS定義APACHE（急性生理與慢性健康評分）：急性生理評分，年齡評分，慢性健康評分輕型水腫型（MAP）重型SAP：APACHEⅡ評分≥8;5診斷臨床表現(xiàn)為腹上區(qū)疼痛實驗室檢查血清淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值上限影像學表現(xiàn)支持急性胰腺炎診斷確診依據(jù)：以上3項標準中滿足2項診斷臨床表現(xiàn)為腹上區(qū)疼痛6診斷流程圖診斷流程圖7評估Ranson評分系統(tǒng)：入院時指標：年齡>55歲，血糖>11.1mmol/LAST>250U/LLDH>350U/L

白細胞數(shù)>13*10^9/L入院后48h指標：血鈣濃度<2mmol/LPaO2<60mmHg評估Ranson評分系統(tǒng)：8評估入院后48h指標：堿缺失>4mmol/LBUN>1mmol/LHct減少>10%

體液丟失量>6L簡便易行，但需長達48小時才能做出完整的評估Ranson評分≥3分為SAP的指標。Ranson標準<3,死亡率為0%～3%;如≥3,死亡率為11%～15%;如≥6,則死亡率為40%。評估入院后48h指標：堿缺失>4mmol/L9CT評估

CT分級*A；胰腺未見異常0B：胰腺局限滲出1C：胰周炎性改變2D：胰有單發(fā)積液3E：胰有多發(fā)積液4壞死面積無01／321／24＞1／26CTSI=CT積分+壞死積分

CTSII級：1-3II級：4-6III級：7-10CT評估CT分級*A；胰腺未見異常0B：胰腺局限滲出1C10CT評估A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。CT評估A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變。包括局部或11評估早期預測AP嚴重度的指標以及轉診的標準對AP的診斷和治療至關重要；符合SAP診斷及AP患者滿足危重癥急救醫(yī)學會指南中定義指標中的1項即應轉入ICU；SIRS是目前最有效早期預測指標：持續(xù)性SIRS與急性胰腺炎死亡率顯著相關；AP結局預測：患者危險因素(年齡，基礎病，BMI)，臨床危險分層(如持續(xù)性SIRS)，對初始治療反應的監(jiān)控(如持續(xù)性SIRS，BUN，Cr)評估早期預測AP嚴重度的指標以及轉診的標準對AP的診斷和治療12評估心率>90次/分肛溫<36℃或>38℃白細胞計數(shù)<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg

AP患者滿足以上2項指標時診斷為SIRS(全身炎性反應綜合征)評估心率>90次/分13早期治療目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護為中心的非手術治療。無菌性壞死盡量采取非手術治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術治療。液體復蘇被認為是AP早期治療的基石：首選乳酸林格氏液，入院24小時最佳補液量3.1~4.1L，復蘇達標標準是心率<120次/min，平均動脈壓65~85mmHg，尿量0.5~1ml/(kg.h)早期治療目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維14急性胰腺炎治療循證性指南解讀課件15一經確診，立即使用WorldJGastroenterol2006June7;12(21):3314-3323一經確診，立即使用WorldJGastroenterol16感染并發(fā)癥

MODS

SCLS

SIRS菌群移位腸粘膜屏障受損感染并發(fā)癥防治SIRS：全身炎癥反應綜合征SCLS：全身毛細血管滲漏綜合征MODS:多系統(tǒng)器官功能不全感染MODSSCLSSIRS菌群腸粘膜感染并發(fā)17內科綜合治療原則規(guī)范治療方案監(jiān)護，解痙止痛，抑制胰酶減少和阻斷細胞因子、炎癥介質的惡性循環(huán)改善微循環(huán)并發(fā)器官功能衰竭的防治對癥支持治療：選擇性腸道去污，營養(yǎng)支持內科綜合治療原則規(guī)范治療方案監(jiān)護，解痙止痛，抑制胰酶18臥床休息；禁食、胃腸減壓；補液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血氣和電解質，B超，CT。一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案臥床休息；一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案19除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧減少胰腺外分泌

二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治療方案三、補充血容量，糾正低蛋白血癥除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治20氧氟沙星克林霉素三代頭孢菌素嚴重者亞胺培南甲硝唑規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內營養(yǎng)支持四、營養(yǎng)支持氧氟沙星規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內營養(yǎng)支持四21丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可補充血容量，更能改善微循環(huán)自由基清除劑：SOD、CAT、別嘌呤醇大黃承氣湯：可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位規(guī)范治療方案六、改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度規(guī)范治療方案六、改善胰22腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體藥物抗炎：烏司他丁、

ICE、TNF-a抗體等血液濾過膽源性胰腺炎行ERCP治療規(guī)范治療方案七、抑制炎癥細胞因子釋放腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體規(guī)范治療方案七、23并發(fā)癥防治-感染不可濫用（MAP）不可不用（SAP,BAP）合理使用（藥物，時間）伴有發(fā)熱、白細胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者應用選擇性腸道去污在預防感染中有益并發(fā)癥防治-感染不可濫用（MAP）24抗生素使用遵循的原則抗菌譜應以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強，能夠通過血胰屏障亞胺培南是目前最常應用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑對厭氧菌有效第三代頭孢菌素為廣譜抗生素,對包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用抗生素使用遵循的原則抗菌譜應以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強25SAP抗生素治療降階梯治療首選方案：喹諾酮類+甲(替)硝唑單獨使用亞胺培南次選方案：第三代頭孢+甲(替)硝唑效果不佳根據(jù)CT引導穿刺組織培養(yǎng)結果選擇抗生素療程7-14天SAP抗生素治療降階梯治療首選方案：26并發(fā)癥防治腹腔間隔室綜合征(ACS)指持續(xù)腹內壓>20mmHg，與新出現(xiàn)的器官衰竭有關，方法包括胃腸減壓、灌腸、外科腹腔減壓術、腹腔灌洗、穿刺引流；SIRS：連續(xù)性血液凈化（CBP）宜早期進行；MODS:早期最重要的是靜脈補液和吸氧，DIC和胰性腦病檢測并發(fā)癥防治腹腔間隔室綜合征(ACS)指持續(xù)腹內壓>20mmH27并發(fā)癥防治ARDS診斷：臨床上出現(xiàn)呼吸急促或煩躁不安PaO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200mmHg胸片：肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀陰影等肺間質或肺泡性病變排除了慢性肺疾病和左心衰竭并發(fā)癥防治ARDS診斷：28并發(fā)癥防治ARDS處理:補液應適當，根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等進行調節(jié)，總液量<2000ml/d，早期限制補充膠體（低蛋白血癥除外）面罩給氧不能維持時，應給予機械通氣呼吸模式為SIMV+PEEP或PSV+PEEP改善微循環(huán)被證明有效并發(fā)癥防治ARDS處理:29并發(fā)癥防治胰性腦病營養(yǎng)支持不充分尤其是維生素補充不充分，可引起胰性腦病病理主要是腦神經脫髓鞘改變臨床癥狀隱匿，發(fā)病初期和晚期均可見，預后較差治療SAP病程較長者，應注意補充VitB1，以改善腦細胞代謝并發(fā)癥防治胰性腦病30適應癥：合并難以控制的腹腔感染和胰周膿腫及腹腔間隔室綜合征膽源性SAP合并膽道梗阻者，可行急診手術解除梗阻；FAP并發(fā)ACS出現(xiàn)臟器功能障礙呈進行性加重時（正規(guī)保守強化治療72h后），建議盡早行手術引流；非手術治療中出現(xiàn)壞死感染者嚴密觀察，若病情加重則手術治療。規(guī)范治療方案外科干預適應癥：規(guī)范治療方案外科干預31急性胰腺炎治療循證性指南解讀課件32急性胰腺炎治療的循證性指南解讀腹部腫瘤外科王永倉急性胰腺炎治療的循證性指南解讀33目錄

定義診斷評估

早期治療

并發(fā)癥防治

外科干預目錄定義34定義胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用引起臨床上出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀胰腺有水腫、充血，或出血、壞死化驗血和尿中淀粉酶含量升高可分為急性及慢性二種定義35定義定義36輕型水腫型（MAP）重型SAP：

APACHEⅡ評分≥8;BalthazarCT分≥C級Ⅰ級——無MODS表現(xiàn)者Ⅱ級——1個以上臟器功能障礙暴發(fā)型FAP：起病72h內→MODS定義APACHE（急性生理與慢性健康評分）：急性生理評分，年齡評分，慢性健康評分輕型水腫型（MAP）重型SAP：APACHEⅡ評分≥8;37診斷臨床表現(xiàn)為腹上區(qū)疼痛實驗室檢查血清淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值上限影像學表現(xiàn)支持急性胰腺炎診斷確診依據(jù)：以上3項標準中滿足2項診斷臨床表現(xiàn)為腹上區(qū)疼痛38診斷流程圖診斷流程圖39評估Ranson評分系統(tǒng)：入院時指標：年齡>55歲，血糖>11.1mmol/LAST>250U/LLDH>350U/L

白細胞數(shù)>13*10^9/L入院后48h指標：血鈣濃度<2mmol/LPaO2<60mmHg評估Ranson評分系統(tǒng)：40評估入院后48h指標：堿缺失>4mmol/LBUN>1mmol/LHct減少>10%

體液丟失量>6L簡便易行，但需長達48小時才能做出完整的評估Ranson評分≥3分為SAP的指標。Ranson標準<3,死亡率為0%～3%;如≥3,死亡率為11%～15%;如≥6,則死亡率為40%。評估入院后48h指標：堿缺失>4mmol/L41CT評估

CT分級*A；胰腺未見異常0B：胰腺局限滲出1C：胰周炎性改變2D：胰有單發(fā)積液3E：胰有多發(fā)積液4壞死面積無01／321／24＞1／26CTSI=CT積分+壞死積分

CTSII級：1-3II級：4-6III級：7-10CT評估CT分級*A；胰腺未見異常0B：胰腺局限滲出1C42CT評估A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變。包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。CT評估A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變。包括局部或43評估早期預測AP嚴重度的指標以及轉診的標準對AP的診斷和治療至關重要；符合SAP診斷及AP患者滿足危重癥急救醫(yī)學會指南中定義指標中的1項即應轉入ICU；SIRS是目前最有效早期預測指標：持續(xù)性SIRS與急性胰腺炎死亡率顯著相關；AP結局預測：患者危險因素(年齡，基礎病，BMI)，臨床危險分層(如持續(xù)性SIRS)，對初始治療反應的監(jiān)控(如持續(xù)性SIRS，BUN，Cr)評估早期預測AP嚴重度的指標以及轉診的標準對AP的診斷和治療44評估心率>90次/分肛溫<36℃或>38℃白細胞計數(shù)<4000或>12，000/mm3呼吸>20次/分PCO2<32.33mmHg

AP患者滿足以上2項指標時診斷為SIRS(全身炎性反應綜合征)評估心率>90次/分45早期治療目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維護為中心的非手術治療。無菌性壞死盡量采取非手術治療，出現(xiàn)壞死感染后采用手術治療。液體復蘇被認為是AP早期治療的基石：首選乳酸林格氏液，入院24小時最佳補液量3.1~4.1L，復蘇達標標準是心率<120次/min，平均動脈壓65~85mmHg，尿量0.5~1ml/(kg.h)早期治療目前國內外趨于統(tǒng)一策略概括為：早期，采取以器官功能維46急性胰腺炎治療循證性指南解讀課件47一經確診，立即使用WorldJGastroenterol2006June7;12(21):3314-3323一經確診，立即使用WorldJGastroenterol48感染并發(fā)癥

MODS

SCLS

SIRS菌群移位腸粘膜屏障受損感染并發(fā)癥防治SIRS：全身炎癥反應綜合征SCLS：全身毛細血管滲漏綜合征MODS:多系統(tǒng)器官功能不全感染MODSSCLSSIRS菌群腸粘膜感染并發(fā)49內科綜合治療原則規(guī)范治療方案監(jiān)護，解痙止痛，抑制胰酶減少和阻斷細胞因子、炎癥介質的惡性循環(huán)改善微循環(huán)并發(fā)器官功能衰竭的防治對癥支持治療：選擇性腸道去污，營養(yǎng)支持內科綜合治療原則規(guī)范治療方案監(jiān)護，解痙止痛，抑制胰酶50臥床休息；禁食、胃腸減壓；補液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質，vit)止痛；抑制胃酸、胰液分泌；監(jiān)測血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血氣和電解質，B超，CT。一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案臥床休息；一、水腫型胰腺炎的治療規(guī)范治療方案51除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧減少胰腺外分泌

二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治療方案三、補充血容量，糾正低蛋白血癥除水腫型措施外：生命體征監(jiān)護，吸氧二、重癥胰腺炎治療規(guī)范治52氧氟沙星克林霉素三代頭孢菌素嚴重者亞胺培南甲硝唑規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內營養(yǎng)支持四、營養(yǎng)支持氧氟沙星規(guī)范治療方案五、抗生素選擇包括腸外和腸內營養(yǎng)支持四53丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐：可補充血容量，更能改善微循環(huán)自由基清除劑：SOD、CAT、別嘌呤醇大黃承氣湯：可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位規(guī)范治療方案六、改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液：抑制血小板聚集，降低血粘度規(guī)范治療方案六、改善胰54腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體藥物抗炎：烏司他丁、

ICE、TNF-a抗體等血液濾過膽源性胰腺炎行ERCP治療規(guī)范治療方案七、抑制炎癥細胞因子釋放腫瘤因子抗體、CCK抗體、IL-1、10抗體規(guī)范治療方案七、55并發(fā)癥防治-感染不可濫用（MAP）不可不用（SAP,BAP）合理使用（藥物，時間）伴有發(fā)熱、白細胞升高、和/或存在器官衰竭、CT提示胰腺壞死>30%者應用選擇性腸道去污在預防感染中有益并發(fā)癥防治-感染不可濫用（MAP）56抗生素使用遵循的原則抗菌譜應以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強，能夠通過血胰屏障亞胺培南是目前最常應用的碳青霉烯類抗生素喹諾酮類藥物對G-菌效果好，G＋菌欠佳甲硝唑或替硝唑對厭氧菌有效第三代頭孢菌素為廣譜抗生素,對包括腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強作用抗生素使用遵循的原則抗菌譜應以G-菌和厭氧菌為主，脂溶性強57SAP抗生素治療降階梯治療首選方案：喹諾酮類+甲(替)硝唑