診治引起頭暈眩暈疾病的課件

診治引起頭暈眩暈疾病的

基本思路蘭考縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1診治引起頭暈眩暈疾病的

基本思路蘭考縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1眩暈的定義是平衡系統(tǒng)（視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭系統(tǒng)）功能障礙所出現(xiàn)的一類復(fù)雜的癥狀。是平衡障礙的主觀感覺(jué)，空間定位障礙的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)及體位障礙的錯(cuò)覺(jué)。表現(xiàn)為患者主觀感覺(jué)自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感、升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺(jué)。2眩暈的定義是平衡系統(tǒng)（視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭系統(tǒng)）功能障礙所出眩暈表達(dá)的是一個(gè)癥狀，是一種頭暈眼花、頭重腳輕或外界景物向一側(cè)移動(dòng)搖晃、上升下降或自身旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的不良感覺(jué)。眩暈本身不是病名，而是由各種不同的疾病引起的癥狀，是一種主觀感覺(jué)。3眩暈表達(dá)的是一個(gè)癥狀，是一種頭暈眼花、頭重腳輕或外界景物向一平衡由視覺(jué)系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的相互作用、以及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互聯(lián)系與相互作用維持的。4平衡由視覺(jué)系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的相互作用、以及周圍和頭暈包括１．眩暈２．失平衡３．頭昏４．精神狀態(tài)不穩(wěn)５．暈厥前期

6．自主神經(jīng)癥狀5頭暈包括１．眩暈5眩暈和平衡的關(guān)系眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)，眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又可加重眩暈。1.眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致：見(jiàn)于前庭周圍性病變。2.眩暈輕而平衡障礙重：見(jiàn)于中樞性（眩暈輕）眩暈。3.眩暈重而平衡功能正常：以精神心理因素（焦慮和抑郁）為主的疾病多見(jiàn)。6眩暈和平衡的關(guān)系眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)，眩暈可誘眩暈單次發(fā)作反復(fù)發(fā)作伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀突聾,迷路炎,迷路瘺管,外傷性眩暈,分泌性中耳炎前庭神經(jīng)炎無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀7眩暈單次發(fā)作反復(fù)發(fā)作伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀伴耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀梅尼埃病,迷路炎,遲發(fā)性膜迷路積水迷路瘺管,慢性化膿性中耳炎小腦橋腦腳疾患腦干疾患8伴耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀梅尼埃病,迷路炎,無(wú)耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀良性陣發(fā)性位置性眩暈兒童良性陣發(fā)性眩暈過(guò)度換氣綜合征暈動(dòng)癥

后循環(huán)缺血頸性眩暈前庭性癲癇多發(fā)性硬化9無(wú)耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀良性陣發(fā)性位置性眩平衡失調(diào)伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀藥物中毒性前庭損害小腦腦橋腳疾患腦干疾患顱內(nèi)感染血液病顱內(nèi)腫瘤低血糖姿勢(shì)性低血壓眼性眩暈藥物中毒性前庭損害小腦疾患多發(fā)性硬化10平衡失調(diào)伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀

原發(fā)性體位性低血壓（posturalhypotension）亦稱直立性低血壓，Shy-Drager綜合征。它是一種以植物神經(jīng)系統(tǒng)為主的功能失調(diào)。多數(shù)作者認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性變性病，其病理改變是以脊髓側(cè)角的中間外側(cè)柱變性為主的廣泛性中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性，病變可侵及錐體系、錐體外系、小腦系和植物神經(jīng)系統(tǒng)等。

臨床癥狀表現(xiàn)為:①體位性低血壓:臥位時(shí)血壓正常,直立位甚至坐位時(shí)血壓即明顯下降,而心率保持不變,同時(shí)伴頭暈,黑朦,乏力甚至?xí)炟实饶X供血不足表現(xiàn);②其他植物神經(jīng)功能障礙癥狀:陽(yáng)萎、性欲減退等性功能障礙,尿頻、尿急、尿失禁或尿潴留及腹瀉或便秘等括約肌功能障礙,局部或全身無(wú)汗,或出汗不對(duì)稱、霍納征等;如迷走神經(jīng)背核損害,臨床可表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難;③軀體神經(jīng)癥狀:出現(xiàn)肢體強(qiáng)硬、粗大震顫、表情刻板、活動(dòng)減少,慌張步態(tài)等椎體外系癥狀。

11原發(fā)性體位性低血壓（posturalhypotens【診斷要點(diǎn)】

1.中年男性多見(jiàn)，起病隱襲，病史較長(zhǎng)；

2.早期當(dāng)站立或行走時(shí)出現(xiàn)眩暈、視物模糊、乏力、暈厥（可伴抽搐）以及發(fā)音含糊、共濟(jì)失調(diào)等，后期嚴(yán)重時(shí)直立時(shí)即發(fā)生暈厥；

3．發(fā)作時(shí)，無(wú)心律變化，也無(wú)先兆癥狀（如蒼白、出汗、惡心；

4．臥位時(shí)血壓正常，轉(zhuǎn)換為立位時(shí)SBP／DBP下降30/20mmHg；

5．有其他植物神經(jīng)功能障礙如陽(yáng)萎、尿失禁、發(fā)汗異常等和軀體神經(jīng)癥狀如小腦癥狀、震顫麻痹癥狀、腦神經(jīng)麻痹癥狀以及精神異常；

6．排除其他原因引起的體位性低血壓和暈厥；

7．植物神經(jīng)功能檢查可示發(fā)汗反應(yīng)異常、皮膚劃痕試驗(yàn)減弱或消失、冷熱試驗(yàn)測(cè)壓反應(yīng)消失等。

12【診斷要點(diǎn)】

1.中年男性多見(jiàn)，起病隱襲，病史較長(zhǎng)；

2.體位性低血壓病理機(jī)制起立時(shí),由于重力作用,胸腔血液減少300～800mL,重新分布到腹腔、盆腔器官及下肢,致回心血量減少,心輸出量減少，引起交感興奮,使外周血管收縮,維持血壓。局部肌肉靜脈泵功能、心肺反射、小動(dòng)脈張力反射、RAAS激活等亦有助于維持血壓。在正常成人,上述生理反射可在改變體位時(shí)維持SBP基本不變,DBP有輕微下降后回彈。13體位性低血壓病理機(jī)制起立時(shí),由于重力作用,胸腔血液減少300體位性低血壓病理機(jī)制在老年人,由于下列原因致使OH在老年人中很常見(jiàn)：1)年齡相關(guān)性的大動(dòng)脈彈性降低、主動(dòng)脈容積增大導(dǎo)致血管舒縮調(diào)節(jié)血壓能力減弱;2)RAAS活性降低、β受體敏感性降低使老年人神經(jīng)體液機(jī)制調(diào)節(jié)有效血容量的能力較差;3)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性降低,當(dāng)血壓降低時(shí),壓力感受器不能快速反射性地抑制迷走神經(jīng)、興奮交感神經(jīng)以維持血壓;4)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低,即使在心鈉素增高時(shí),其通過(guò)腎臟排鈉、排水而發(fā)揮調(diào)節(jié)血容量作用仍然有限;而且老年人腎小管對(duì)加壓素的反應(yīng)性也降低,故加壓素的升高對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用被抵消14體位性低血壓病理機(jī)制在老年人,由于下列原因致使OH在老年人測(cè)量臥床一段時(shí)間的血壓后（不一定需要臥床一夜，因?yàn)橹绷⑿缘脱獕耗壳罢J(rèn)為可能是中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)所致）。

直立后每分鐘測(cè)量一次，連續(xù)測(cè)5～10分鐘。

正常：收縮壓下降小于10mmHG,心率提高6～16次／分；

收縮壓臥位>坐位>立位

舒張壓立位>坐位>臥位

異常：收縮壓下降大于20mmHg，并出現(xiàn)臨床癥狀者，排除其他引起血壓降低的原因，可以診斷為直立性低血壓。

15測(cè)量臥床一段時(shí)間的血壓后（不一定需要臥床一夜，因?yàn)橹绷⑿缘脱灥脑\斷16眩暈的診斷16病史采集發(fā)作形式發(fā)作時(shí)間特征發(fā)作次數(shù)發(fā)作時(shí)情況伴發(fā)癥狀發(fā)病前誘因既往史17病史采集發(fā)作形式17發(fā)作形式

突發(fā)間歇性逐漸加重持續(xù)性多為周圍性疾病多為中樞性疾病18發(fā)作形式突發(fā)多為周圍性疾病多為中樞性疾病18發(fā)作時(shí)間特征發(fā)作性持續(xù)數(shù)秒－BPPV,迷路瘺管，腦外傷后數(shù)分－后循環(huán)功能障礙，頸性眩暈（一天中數(shù)次發(fā)作）數(shù)分－２４小時(shí)：一般為迷路病變：MD,膜迷路積水遷延性：持續(xù)＞24h,＜3-4w－為迷路或前庭破壞性病變：如前庭神經(jīng)炎，迷路炎（炎癥治愈，臨床癥狀緩解）19發(fā)作時(shí)間特征持續(xù)數(shù)秒－BPPV,迷路瘺管，腦外傷后數(shù)分－后循發(fā)作次數(shù)單次發(fā)作：多見(jiàn)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，突聾，耳外傷反復(fù)發(fā)作：多見(jiàn)于梅尼埃病，良性陣發(fā)性位置性眩暈，血管性眩暈20發(fā)作次數(shù)單次發(fā)作：多見(jiàn)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，突聾，耳外傷20發(fā)作時(shí)的情況坐起或躺臥過(guò)程中，仰頭位時(shí)發(fā)病，多為短暫腦缺血、頸性眩暈?zāi)撤N頭位或體位時(shí)發(fā)病為良性陣發(fā)性位置性眩暈站立時(shí)發(fā)病可能為直立性低血壓21發(fā)作時(shí)的情況坐起或躺臥過(guò)程中，仰頭位時(shí)發(fā)病，多為短暫腦缺血、伴發(fā)癥狀伴發(fā)耳蝸癥狀：聽(tīng)力損失、耳鳴、耳閉塞感，前庭周圍性病變伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或肢體麻木無(wú)力，前庭中樞性病變，后循環(huán)缺血頸肩痛：頸性眩暈22伴發(fā)癥狀伴發(fā)耳蝸癥狀：聽(tīng)力損失、耳鳴、耳閉塞感，前庭周圍性病頸性眩暈的治療保守治療臥床休息頸椎外固定（頸椎圍領(lǐng)）藥物治療擴(kuò)血管：敏使朗、西比靈抗痙攣：妙納中藥手術(shù)治療（內(nèi)固定）頸性眩暈診斷明確反復(fù)發(fā)作、保守治療無(wú)效、嚴(yán)重影響生活者頸硬膜外封閉有效無(wú)手術(shù)禁忌癥23頸性眩暈的治療保守治療手術(shù)治療（內(nèi)固定）23鹽酸乙哌立松（妙納）【適應(yīng)癥】1.改善下列疾病的肌緊張狀態(tài)：頸肩臂綜合癥、肩周炎、腰痛癥。2.下列疾病引起的痙攣性麻痹：腦血管障礙、痙攣性脊髓麻痹、頸部脊椎癥、手術(shù)后遺癥（包括腦、脊髓腫瘤）、外傷后遺癥（脊髓損傷、頭部外傷）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、嬰兒大腦性輕癱、脊髓小腦變性癥、脊髓血管障礙、亞急性脊髓神經(jīng)?。⊿MON）及其他腦脊髓疾病。24鹽酸乙哌立松（妙納）【適應(yīng)癥】1.改善下列疾病的肌緊張狀態(tài)：總結(jié)“頸性眩暈”并不是一個(gè)特定的疾病名稱，是指由于某些病因引起椎動(dòng)脈供血不足的一類中樞性眩暈，而又以頸椎病最為常見(jiàn)。頸椎病眩暈的產(chǎn)生有兩種情況：椎管內(nèi)的推動(dòng)脈受椎骨骨刺的機(jī)械性壓迫，發(fā)生狹窄或閉塞。當(dāng)椎動(dòng)脈本身有病變的時(shí)候，這種壓迫更易引起眩暈；頸交感神經(jīng)受刺激，引起椎動(dòng)脈痙攣。這兩種情況的發(fā)生都有一個(gè)先決條件，就是頭頸部必須轉(zhuǎn)到某一位置，使椎動(dòng)脈受壓或交感神經(jīng)受刺激，即眩暈發(fā)作與頭部位置明顯相關(guān)。25總結(jié)“頸性眩暈”并不是一個(gè)特定的疾病名稱，是指由于某些病因引總結(jié)有些病人可表現(xiàn)為猝倒，多數(shù)患者是在行走中聽(tīng)到背后呼喊，回頭一看時(shí)突然下肢無(wú)力而倒地，倒地后頭部位置回復(fù)，癥狀又消失，馬上就可以爬起來(lái)，整個(gè)過(guò)程病人神志清楚。頸性眩暈以頭頸部位置性眩暈為特點(diǎn)，頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)屈到特定位置時(shí)發(fā)作，位置回復(fù)后癥狀消失?；颊呓?jīng)2-3次發(fā)作后，對(duì)此一般有自覺(jué)意識(shí)，非常警惕地回避這一特定的位置。當(dāng)椎動(dòng)脈型頸椎病有椎動(dòng)脈交感神經(jīng)叢的作用參與，或與交感型頸椎病混合發(fā)生時(shí)，眩暈癥狀可能變得不典型，異常復(fù)雜而難以鑒別。26總結(jié)有些病人可表現(xiàn)為猝倒，多數(shù)患者是在行走中聽(tīng)到背后呼喊，回發(fā)作前誘因既往病史27發(fā)作前誘因27檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查，精神心理方面檢查耳鼻喉科檢查前庭功能檢查聽(tīng)力檢查眼科檢查頸部檢查影像學(xué)檢查28檢查全身檢查28眩暈的治療一般治療心理治療病因治療癥狀治療前庭訓(xùn)練手術(shù)治療29眩暈的治療一般治療29良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV指某一定頭位變動(dòng)誘發(fā)的短暫陣發(fā)型眩暈，為周圍性眩暈的最常見(jiàn)疾患，多為自限性疾病。是最常見(jiàn)的前庭疾病。發(fā)作突然、30-60秒緩解。只有與重力垂直線夾角有變化的頭動(dòng)才能出現(xiàn)癥狀。眩暈門診占20%~30%

30良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV指某一定頭位變動(dòng)誘發(fā)的短暫陣發(fā)型BPPV病因病因尚不太明確。多為自發(fā)性。可能繼發(fā)于下列疾?。?/p>

1.耳石病

2.外傷

3.耳部疾病

4.內(nèi)耳供血不足31BPPV病因病因尚不太明確。多為自發(fā)性。31BPPV的類型

后半規(guī)管（垂直管）BPPV(90%)

外（水平）半規(guī)管BPPV(10%)

前（垂直管）（上）半規(guī)管BPPV(1%，因開(kāi)口向下，位置較高)

雙側(cè)受累或多管受累32BPPV的類型后半規(guī)管（垂直管）BPPV(90%)3BPPV診斷特點(diǎn)多見(jiàn)于中年患者，發(fā)病突然，中重度，典型表現(xiàn)患耳向下時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒后，持續(xù)30秒之內(nèi)，眩暈持續(xù)60秒內(nèi)，伴惡心嘔吐發(fā)作與頭位有關(guān)病程數(shù)小時(shí)至數(shù)周，1-2個(gè)月逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失多數(shù)患者間歇期無(wú)任何不適，少數(shù)癥狀持續(xù)存在或斷續(xù)存在影響日常生活Dix-Hallpike試驗(yàn),誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震眩暈的疲勞性33BPPV診斷特點(diǎn)多見(jiàn)于中年患者，發(fā)病突然，中重度，典型表現(xiàn)患后半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn)起病突然、多發(fā)生在翻身、頭部突然向一側(cè)活動(dòng)或做伸頸動(dòng)作、乘車時(shí)突然加速或減速時(shí)，改變出現(xiàn)眩暈的頭位后眩暈可減輕或消失在坐位迅速變至激發(fā)頭位時(shí)，3-6秒潛伏期后出現(xiàn)眼震，一般多為向患側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)向下方眼震，短暫，易疲勞恢復(fù)直立時(shí)，出現(xiàn)反方向的短暫眼震反復(fù)做激發(fā)頭位活動(dòng)，眩暈、眼震逐漸減輕或消失一般無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴，無(wú)中樞神經(jīng)癥狀及體征，緩解期可無(wú)任何不適34后半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn)起病突然、多發(fā)生在翻身、頭部突然向一外半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn)多在床上向兩側(cè)翻身時(shí)發(fā)作，在頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)眩暈或眼震變劇烈，而做頭部垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰后直立則不會(huì)引起眩暈，與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，持續(xù)時(shí)間可能稍長(zhǎng)，疲勞性可能有，也可能缺乏。仰臥迅速轉(zhuǎn)頭90°發(fā)現(xiàn)眼震，眼震大多方向與頭轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，多水平向地，少數(shù)眼震向健側(cè)（背離地面）35外半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn)多在床上向兩側(cè)翻身時(shí)發(fā)作，在頭轉(zhuǎn)向患對(duì)于水平半規(guī)管BPPV，DIX檢查可能引不出眩暈和眼震，最好的檢查是做滾轉(zhuǎn)檢查：在水平半規(guī)管面轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部。

1）患者仰臥頭屈曲20°，

2）頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持頭位1分鐘，

3）頭再轉(zhuǎn)回中位，依然輕度屈曲，

4）再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，眼震方向取決結(jié)石位置，水平半規(guī)管管結(jié)石眼震方向向地，有疲勞性；嵴頂結(jié)石眼震方向離地，持續(xù)存在不疲勞。36對(duì)于水平半規(guī)管BPPV，DIX檢查可能引不出眩暈和眼震，最好BPPV的治療（一）抗眩暈藥（二）體位治療（三）管石復(fù)位法治療（四）前庭習(xí)服治療（五）手術(shù)治療37BPPV的治療（一）抗眩暈藥37體位治療法患者閉目坐立，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后坐起，30秒后再向另一側(cè)側(cè)臥，兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失。此法可由患者自己每3小時(shí)進(jìn)行一次，患者的癥狀多在1-2天內(nèi)減輕，通常于7-14天內(nèi)消失。38體位治療法患者閉目坐立，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床，保持管石復(fù)位法Epley法后半規(guī)管BPPV的治療：

1）頭右轉(zhuǎn)45°，快速懸頭仰臥，使患耳向下；

2）將頭向左回轉(zhuǎn)90°；

3）頭與軀干同時(shí)向左轉(zhuǎn)90°，使臉朝下45°4）保持頭和身體向右轉(zhuǎn)，扶患者坐起；

5）頭轉(zhuǎn)向正前方，低頭20°。五種頭位每種需6-20秒，并根據(jù)需要延長(zhǎng)到30秒每完成一步均要記錄39管石復(fù)位法Epley法后半規(guī)管BPPV的治療：39管石復(fù)位法Lempert法

水平（外）半規(guī)管性BPPV的治療1)病人平臥患耳向下,緩慢向健側(cè)移動(dòng)至患耳向上；2)繼續(xù)移動(dòng)頭和身體,由仰臥變位俯臥,直至面部向下；3)最后頭與身體移動(dòng)至開(kāi)始的位置即平臥患耳向下；4)恢復(fù)直立。40管石復(fù)位法Lempert法

水平（外）半規(guī)管性BPPV的治療前庭習(xí)服治療機(jī)制是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償,增加對(duì)眩暈的承受力前庭習(xí)服試驗(yàn)應(yīng)在其他檢查結(jié)束1-3天后進(jìn)行41前庭習(xí)服治療機(jī)制是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償,增加對(duì)眩暈的承受力前庭習(xí)服治療體位改變：坐立—仰臥，仰臥—左側(cè)臥，左側(cè)臥—右側(cè)臥，仰臥—坐立站立：向左轉(zhuǎn)，向右轉(zhuǎn)位置改變：鼻觸左膝—右耳觸右肩，鼻觸右膝—左耳觸左肩運(yùn)動(dòng)：逆時(shí)針轉(zhuǎn)頭，順時(shí)針轉(zhuǎn)頭，向前彎腰，坐立—站立，前后搖頭體位改變：坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向左，坐立，坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向右，坐立，坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向左，坐立42前庭習(xí)服治療體位改變：坐立—仰臥，仰臥—左側(cè)臥，左側(cè)臥—右側(cè)運(yùn)動(dòng)后注意病人離開(kāi)之前等待10分鐘；應(yīng)由他人帶其回家；48小時(shí)坐位睡眠、頭抬高45度，側(cè)臥睡眠2-3天，耳石復(fù)位后7天內(nèi)高頭位睡眠；避免躺向患側(cè)；2-3天內(nèi)避免過(guò)度頭伸，佩戴頸圍以限制頭動(dòng)；目前不推薦在耳石復(fù)位后限制頭位，采取自由體位即可。43運(yùn)動(dòng)后注意病人離開(kāi)之前等待10分鐘；43腦血管性眩暈病變包括致后循環(huán)的任何部位和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供給內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末動(dòng)脈，發(fā)生病變時(shí)較難建立側(cè)支循環(huán)。由于前庭神經(jīng)和是腦中最大的神經(jīng)核，且位置表淺，所以對(duì)缺氧特別敏感。一般來(lái)說(shuō)，病變愈接近動(dòng)脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴耳聾愈明顯；病變愈接近動(dòng)脈干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而神經(jīng)癥狀多見(jiàn)。44腦血管性眩暈病變包括致后循環(huán)的任何部位和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供給內(nèi)后循環(huán)(posteriorcirculation)的定義又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，有椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。椎動(dòng)脈直徑3-5mm，15%人群一支直徑小于2mm，不對(duì)稱常見(jiàn)，50%左側(cè)為主，25%右側(cè)為主，25%雙側(cè)對(duì)稱45后循環(huán)(posteriorcirculation)的定義又指后循環(huán)的TIA和腦梗死。是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。后循環(huán)缺血的定義

(posteriorcirculationischemia)46指后循環(huán)的TIA和腦梗死。是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性后循環(huán)缺血無(wú)組織學(xué)損害有組織學(xué)損害腦梗死TIA47無(wú)組織學(xué)損害有組織學(xué)損害腦梗死TIA47后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合癥。特征性表現(xiàn)：即一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。48后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻高度提示后循環(huán)缺血5D：dizziness頭暈

diplipia復(fù)視

dysphasia構(gòu)音障礙

dropattack跌倒發(fā)作

dystaxia共濟(jì)失調(diào)49高度提示后循環(huán)缺血5D：dizziness頭暈49后循環(huán)缺血的專家共識(shí)1/5成人有頭暈，包括眩暈，暈厥，暈厥前，焦慮，無(wú)力。在對(duì)上千例神經(jīng)耳科門診病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，50%的頭暈和眩暈為周圍性，10%為中樞性，40%為不明原因的在頭暈門診中，前庭中樞性病變只占10-20%持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的單純眩暈（可伴聽(tīng)力減退）幾乎只見(jiàn)于糖尿病患者，為內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞50后循環(huán)缺血的專家共識(shí)1/5成人有頭暈，包括眩暈，暈厥，暈厥前后循環(huán)缺血的專家共識(shí)頭暈和眩暈在VBI中常見(jiàn)（19%為起病表現(xiàn)，62%在病程中表現(xiàn)）VBI（椎基底動(dòng)脈供血不足）很少以此為唯一的表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期的眩暈不是VBI只見(jiàn)頭暈，不能僅以此確診VBI，必須伴隨其他腦干和小腦的表現(xiàn)VBI的常見(jiàn)表現(xiàn)是頭暈，眩暈頭暈，眩暈的常見(jiàn)病因不是VBI頸椎病不是VBI的主要病因51后循環(huán)缺血的專家共識(shí)頭暈和眩暈在VBI中常見(jiàn)（19%為起病表正常雙側(cè)椎動(dòng)脈血流量均為200毫升/分鐘，右側(cè)130.47±56.10ml/min,

左側(cè)164.21±63.54ml/min，雙側(cè)血流量總和293.70±80.74ml/min，

相當(dāng)于全腦血流量的1/5。當(dāng)各種病因使椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血流量下降到一定程度，就可

以出現(xiàn)相應(yīng)的腦缺血癥狀，一般不超過(guò)24小時(shí)，但可反復(fù)發(fā)作，醫(yī)學(xué)上稱為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫缺血發(fā)作，簡(jiǎn)稱“VBI”。有些病人癥狀不重但24小時(shí)內(nèi)不緩解，又稱為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。52正常雙側(cè)椎動(dòng)脈血流量均為200毫升/分鐘，右側(cè)130.47±后循環(huán)缺血常見(jiàn)的綜合癥中腦層面：動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱綜合癥或大腦角綜合癥（Weber）橋腦層面：橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥（Foville）橋腦基底外側(cè)綜合癥（Millard-Gubler）延髓層面：延髓背外側(cè)綜合癥（Wallenberg）基底動(dòng)脈尖綜合征小腦受累53后循環(huán)缺血常見(jiàn)的綜合癥中腦層面：動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱綜合癥或大腦角什么是盜血？由于顱內(nèi)及顱內(nèi)外動(dòng)脈之間廣泛存在側(cè)支循環(huán)，各動(dòng)脈內(nèi)的血流方向決定于各自的管內(nèi)壓力。如果某一動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，其遠(yuǎn)端之管內(nèi)壓必然下降，在這種情況下，無(wú)病變血管必然將其血液流入病變血管之供應(yīng)區(qū)。如果由于向患病部位補(bǔ)償供血，而使無(wú)病變部位產(chǎn)生缺血現(xiàn)象，則稱為盜血現(xiàn)象。臨床上對(duì)盜血現(xiàn)象產(chǎn)生的癥狀和體征稱為盜血綜合癥。54什么是盜血？由于顱內(nèi)及顱內(nèi)外動(dòng)脈之間廣泛存在側(cè)支循環(huán)，各動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

Subclavianstealsyndrome(sss)

是指多種原因引起鎖骨下動(dòng)脈起始端或無(wú)名動(dòng)脈近心端發(fā)生狹窄或閉塞，由于虹吸作用，引起同側(cè)椎動(dòng)脈逆行流入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，同時(shí)對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈血流亦部分被“盜”，經(jīng)患側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，從而導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血所產(chǎn)生的癥候群。55鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

Subclavianstealsy臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為后循環(huán)缺血頭暈或眩暈—50%以上暈厥—18%

構(gòu)音障礙—12.5%

復(fù)視—19%

上肢癥狀：患側(cè)上肢無(wú)力，蒼白，麻木，疼痛，尤其活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。特點(diǎn)：左側(cè)病變較多，可能由于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈在主動(dòng)脈的起始處所成角度大，并較右側(cè)長(zhǎng)，口徑多半也較右側(cè)小，使血管壁受血流沖擊后易受損害56臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為后循環(huán)缺血56典型陽(yáng)性體征患者雙側(cè)上肢血壓不等,健側(cè)>患側(cè)20mmHg以上患者患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失鎖骨上區(qū)可聞及收縮期雜音57典型陽(yáng)性體征患者雙側(cè)上肢血壓不等,健側(cè)>患側(cè)20mmHg以上檢查束臂試驗(yàn)TCD檢查DSA檢查58檢查束臂試驗(yàn)58束臂試驗(yàn)：分別測(cè)量?jī)蓚?cè)肘動(dòng)脈血壓，在可疑一側(cè)將束帶打氣加壓至收縮壓以上，維持三分鐘，并同時(shí)叫病人反復(fù)用力握拳曲肘。三分鐘后迅速放氣減壓，連續(xù)觀察多普勒的變化。陽(yáng)性是反向的椎動(dòng)脈血流增快，正向的血流減慢或出現(xiàn)反向血流。陰性為無(wú)變化。59束臂試驗(yàn)：分別測(cè)量?jī)蓚?cè)肘動(dòng)脈血壓，在可疑一側(cè)將束帶打氣加壓至TCD檢查：雖不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄的程度，但可判斷盜血途徑和盜血程度，側(cè)支循環(huán)建立程度，并可評(píng)價(jià)盜血對(duì)顱內(nèi)的影響。可以連續(xù)觀察椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流方向和血流速度。可判斷手術(shù)效果和隨診。無(wú)創(chuàng)、敏感、檢查費(fèi)用低、易于重復(fù)。60TCD檢查：雖不能準(zhǔn)確判斷血管狹窄的程度，但可判斷盜血途徑和MRA：一般無(wú)特異表現(xiàn)，在診斷中起輔助作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)是困難的?？蓮浹a(bǔ)一些TCD檢查無(wú)法顯示的狹窄或閉塞的血管。DSA檢查：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能為診斷提供可靠的依據(jù)，但有創(chuàng)傷性，難以廣泛和重復(fù)使用，且檢查費(fèi)用高，也不能作為常規(guī)的隨診檢查方法。61MRA：一般無(wú)特異表現(xiàn)，在診斷中起輔助作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)治療內(nèi)科治療：目前運(yùn)用藥物治療尚無(wú)明確和可靠的方法，可通過(guò)抗血小板治療及減少危險(xiǎn)因素。外科治療：鎖骨下與頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)腋腋架橋術(shù)經(jīng)胸弓上架橋術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)62治療內(nèi)科治療：目前運(yùn)用藥物治療尚無(wú)明確和可靠的方法，可精神因素的影響40%有心理障礙，心理障礙作為頭暈原發(fā)病因隨年齡增加而減少63精神因素的影響40%有心理障礙，心理障礙作為頭暈原發(fā)病因隨年多發(fā)性硬化以眩暈為首發(fā)癥狀占5-12%,在病史中有眩暈的占30-50%。頸性眩暈與偏頭痛有關(guān)的眩暈64多發(fā)性硬化64小結(jié)頭暈，眩暈癥狀涉及臨床許多科室每一次發(fā)作的具體表現(xiàn)不同，引起的原因也不同同一發(fā)病原因疾病，由于病變程度不等，發(fā)生于前庭部位不同，可出現(xiàn)不同方式不同發(fā)作次數(shù)不同發(fā)作形式的眩暈同一部位的病變可由不同病因所致同一疾病不同發(fā)展階段可出現(xiàn)不同形式眩暈同一患者可同時(shí)存在數(shù)種病因?qū)е卵灠l(fā)作病因中既有器質(zhì)性疾病所致的也有精神心理因素的影響65小結(jié)頭暈，眩暈癥狀涉及臨床許多科室65謝謝大家66謝謝大家66診治引起頭暈眩暈疾病的

基本思路蘭考縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科67診治引起頭暈眩暈疾病的

基本思路蘭考縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1眩暈的定義是平衡系統(tǒng)（視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭系統(tǒng)）功能障礙所出現(xiàn)的一類復(fù)雜的癥狀。是平衡障礙的主觀感覺(jué)，空間定位障礙的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)及體位障礙的錯(cuò)覺(jué)。表現(xiàn)為患者主觀感覺(jué)自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感、升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等感覺(jué)。68眩暈的定義是平衡系統(tǒng)（視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭系統(tǒng)）功能障礙所出眩暈表達(dá)的是一個(gè)癥狀，是一種頭暈眼花、頭重腳輕或外界景物向一側(cè)移動(dòng)搖晃、上升下降或自身旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的不良感覺(jué)。眩暈本身不是病名，而是由各種不同的疾病引起的癥狀，是一種主觀感覺(jué)。69眩暈表達(dá)的是一個(gè)癥狀，是一種頭暈眼花、頭重腳輕或外界景物向一平衡由視覺(jué)系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的相互作用、以及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的復(fù)雜相互聯(lián)系與相互作用維持的。70平衡由視覺(jué)系統(tǒng)、本體感覺(jué)系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)的相互作用、以及周圍和頭暈包括１．眩暈２．失平衡３．頭昏４．精神狀態(tài)不穩(wěn)５．暈厥前期

6．自主神經(jīng)癥狀71頭暈包括１．眩暈5眩暈和平衡的關(guān)系眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)，眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又可加重眩暈。1.眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致：見(jiàn)于前庭周圍性病變。2.眩暈輕而平衡障礙重：見(jiàn)于中樞性（眩暈輕）眩暈。3.眩暈重而平衡功能正常：以精神心理因素（焦慮和抑郁）為主的疾病多見(jiàn)。72眩暈和平衡的關(guān)系眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)，眩暈可誘眩暈單次發(fā)作反復(fù)發(fā)作伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀突聾,迷路炎,迷路瘺管,外傷性眩暈,分泌性中耳炎前庭神經(jīng)炎無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀73眩暈單次發(fā)作反復(fù)發(fā)作伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀伴耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀梅尼埃病,迷路炎,遲發(fā)性膜迷路積水迷路瘺管,慢性化膿性中耳炎小腦橋腦腳疾患腦干疾患74伴耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀梅尼埃病,迷路炎,無(wú)耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀良性陣發(fā)性位置性眩暈兒童良性陣發(fā)性眩暈過(guò)度換氣綜合征暈動(dòng)癥

后循環(huán)缺血頸性眩暈前庭性癲癇多發(fā)性硬化75無(wú)耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀良性陣發(fā)性位置性眩平衡失調(diào)伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀藥物中毒性前庭損害小腦腦橋腳疾患腦干疾患顱內(nèi)感染血液病顱內(nèi)腫瘤低血糖姿勢(shì)性低血壓眼性眩暈藥物中毒性前庭損害小腦疾患多發(fā)性硬化76平衡失調(diào)伴耳蝸癥狀無(wú)耳蝸癥狀無(wú)其他神經(jīng)系癥狀有其他神經(jīng)系癥狀

原發(fā)性體位性低血壓（posturalhypotension）亦稱直立性低血壓，Shy-Drager綜合征。它是一種以植物神經(jīng)系統(tǒng)為主的功能失調(diào)。多數(shù)作者認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性變性病，其病理改變是以脊髓側(cè)角的中間外側(cè)柱變性為主的廣泛性中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性，病變可侵及錐體系、錐體外系、小腦系和植物神經(jīng)系統(tǒng)等。

臨床癥狀表現(xiàn)為:①體位性低血壓:臥位時(shí)血壓正常,直立位甚至坐位時(shí)血壓即明顯下降,而心率保持不變,同時(shí)伴頭暈,黑朦,乏力甚至?xí)炟实饶X供血不足表現(xiàn);②其他植物神經(jīng)功能障礙癥狀:陽(yáng)萎、性欲減退等性功能障礙,尿頻、尿急、尿失禁或尿潴留及腹瀉或便秘等括約肌功能障礙,局部或全身無(wú)汗,或出汗不對(duì)稱、霍納征等;如迷走神經(jīng)背核損害,臨床可表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難;③軀體神經(jīng)癥狀:出現(xiàn)肢體強(qiáng)硬、粗大震顫、表情刻板、活動(dòng)減少,慌張步態(tài)等椎體外系癥狀。

77原發(fā)性體位性低血壓（posturalhypotens【診斷要點(diǎn)】

1.中年男性多見(jiàn)，起病隱襲，病史較長(zhǎng)；

2.早期當(dāng)站立或行走時(shí)出現(xiàn)眩暈、視物模糊、乏力、暈厥（可伴抽搐）以及發(fā)音含糊、共濟(jì)失調(diào)等，后期嚴(yán)重時(shí)直立時(shí)即發(fā)生暈厥；

3．發(fā)作時(shí)，無(wú)心律變化，也無(wú)先兆癥狀（如蒼白、出汗、惡心；

4．臥位時(shí)血壓正常，轉(zhuǎn)換為立位時(shí)SBP／DBP下降30/20mmHg；

5．有其他植物神經(jīng)功能障礙如陽(yáng)萎、尿失禁、發(fā)汗異常等和軀體神經(jīng)癥狀如小腦癥狀、震顫麻痹癥狀、腦神經(jīng)麻痹癥狀以及精神異常；

6．排除其他原因引起的體位性低血壓和暈厥；

7．植物神經(jīng)功能檢查可示發(fā)汗反應(yīng)異常、皮膚劃痕試驗(yàn)減弱或消失、冷熱試驗(yàn)測(cè)壓反應(yīng)消失等。

78【診斷要點(diǎn)】

1.中年男性多見(jiàn)，起病隱襲，病史較長(zhǎng)；

2.體位性低血壓病理機(jī)制起立時(shí),由于重力作用,胸腔血液減少300～800mL,重新分布到腹腔、盆腔器官及下肢,致回心血量減少,心輸出量減少，引起交感興奮,使外周血管收縮,維持血壓。局部肌肉靜脈泵功能、心肺反射、小動(dòng)脈張力反射、RAAS激活等亦有助于維持血壓。在正常成人,上述生理反射可在改變體位時(shí)維持SBP基本不變,DBP有輕微下降后回彈。79體位性低血壓病理機(jī)制起立時(shí),由于重力作用,胸腔血液減少300體位性低血壓病理機(jī)制在老年人,由于下列原因致使OH在老年人中很常見(jiàn)：1)年齡相關(guān)性的大動(dòng)脈彈性降低、主動(dòng)脈容積增大導(dǎo)致血管舒縮調(diào)節(jié)血壓能力減弱;2)RAAS活性降低、β受體敏感性降低使老年人神經(jīng)體液機(jī)制調(diào)節(jié)有效血容量的能力較差;3)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性降低,當(dāng)血壓降低時(shí),壓力感受器不能快速反射性地抑制迷走神經(jīng)、興奮交感神經(jīng)以維持血壓;4)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低,即使在心鈉素增高時(shí),其通過(guò)腎臟排鈉、排水而發(fā)揮調(diào)節(jié)血容量作用仍然有限;而且老年人腎小管對(duì)加壓素的反應(yīng)性也降低,故加壓素的升高對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用被抵消80體位性低血壓病理機(jī)制在老年人,由于下列原因致使OH在老年人測(cè)量臥床一段時(shí)間的血壓后（不一定需要臥床一夜，因?yàn)橹绷⑿缘脱獕耗壳罢J(rèn)為可能是中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)所致）。

直立后每分鐘測(cè)量一次，連續(xù)測(cè)5～10分鐘。

正常：收縮壓下降小于10mmHG,心率提高6～16次／分；

收縮壓臥位>坐位>立位

舒張壓立位>坐位>臥位

異常：收縮壓下降大于20mmHg，并出現(xiàn)臨床癥狀者，排除其他引起血壓降低的原因，可以診斷為直立性低血壓。

81測(cè)量臥床一段時(shí)間的血壓后（不一定需要臥床一夜，因?yàn)橹绷⑿缘脱灥脑\斷82眩暈的診斷16病史采集發(fā)作形式發(fā)作時(shí)間特征發(fā)作次數(shù)發(fā)作時(shí)情況伴發(fā)癥狀發(fā)病前誘因既往史83病史采集發(fā)作形式17發(fā)作形式

突發(fā)間歇性逐漸加重持續(xù)性多為周圍性疾病多為中樞性疾病84發(fā)作形式突發(fā)多為周圍性疾病多為中樞性疾病18發(fā)作時(shí)間特征發(fā)作性持續(xù)數(shù)秒－BPPV,迷路瘺管，腦外傷后數(shù)分－后循環(huán)功能障礙，頸性眩暈（一天中數(shù)次發(fā)作）數(shù)分－２４小時(shí)：一般為迷路病變：MD,膜迷路積水遷延性：持續(xù)＞24h,＜3-4w－為迷路或前庭破壞性病變：如前庭神經(jīng)炎，迷路炎（炎癥治愈，臨床癥狀緩解）85發(fā)作時(shí)間特征持續(xù)數(shù)秒－BPPV,迷路瘺管，腦外傷后數(shù)分－后循發(fā)作次數(shù)單次發(fā)作：多見(jiàn)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，突聾，耳外傷反復(fù)發(fā)作：多見(jiàn)于梅尼埃病，良性陣發(fā)性位置性眩暈，血管性眩暈86發(fā)作次數(shù)單次發(fā)作：多見(jiàn)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，突聾，耳外傷20發(fā)作時(shí)的情況坐起或躺臥過(guò)程中，仰頭位時(shí)發(fā)病，多為短暫腦缺血、頸性眩暈?zāi)撤N頭位或體位時(shí)發(fā)病為良性陣發(fā)性位置性眩暈站立時(shí)發(fā)病可能為直立性低血壓87發(fā)作時(shí)的情況坐起或躺臥過(guò)程中，仰頭位時(shí)發(fā)病，多為短暫腦缺血、伴發(fā)癥狀伴發(fā)耳蝸癥狀：聽(tīng)力損失、耳鳴、耳閉塞感，前庭周圍性病變伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或肢體麻木無(wú)力，前庭中樞性病變，后循環(huán)缺血頸肩痛：頸性眩暈88伴發(fā)癥狀伴發(fā)耳蝸癥狀：聽(tīng)力損失、耳鳴、耳閉塞感，前庭周圍性病頸性眩暈的治療保守治療臥床休息頸椎外固定（頸椎圍領(lǐng)）藥物治療擴(kuò)血管：敏使朗、西比靈抗痙攣：妙納中藥手術(shù)治療（內(nèi)固定）頸性眩暈診斷明確反復(fù)發(fā)作、保守治療無(wú)效、嚴(yán)重影響生活者頸硬膜外封閉有效無(wú)手術(shù)禁忌癥89頸性眩暈的治療保守治療手術(shù)治療（內(nèi)固定）23鹽酸乙哌立松（妙納）【適應(yīng)癥】1.改善下列疾病的肌緊張狀態(tài)：頸肩臂綜合癥、肩周炎、腰痛癥。2.下列疾病引起的痙攣性麻痹：腦血管障礙、痙攣性脊髓麻痹、頸部脊椎癥、手術(shù)后遺癥（包括腦、脊髓腫瘤）、外傷后遺癥（脊髓損傷、頭部外傷）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、嬰兒大腦性輕癱、脊髓小腦變性癥、脊髓血管障礙、亞急性脊髓神經(jīng)病（SMON）及其他腦脊髓疾病。90鹽酸乙哌立松（妙納）【適應(yīng)癥】1.改善下列疾病的肌緊張狀態(tài)：總結(jié)“頸性眩暈”并不是一個(gè)特定的疾病名稱，是指由于某些病因引起椎動(dòng)脈供血不足的一類中樞性眩暈，而又以頸椎病最為常見(jiàn)。頸椎病眩暈的產(chǎn)生有兩種情況：椎管內(nèi)的推動(dòng)脈受椎骨骨刺的機(jī)械性壓迫，發(fā)生狹窄或閉塞。當(dāng)椎動(dòng)脈本身有病變的時(shí)候，這種壓迫更易引起眩暈；頸交感神經(jīng)受刺激，引起椎動(dòng)脈痙攣。這兩種情況的發(fā)生都有一個(gè)先決條件，就是頭頸部必須轉(zhuǎn)到某一位置，使椎動(dòng)脈受壓或交感神經(jīng)受刺激，即眩暈發(fā)作與頭部位置明顯相關(guān)。91總結(jié)“頸性眩暈”并不是一個(gè)特定的疾病名稱，是指由于某些病因引總結(jié)有些病人可表現(xiàn)為猝倒，多數(shù)患者是在行走中聽(tīng)到背后呼喊，回頭一看時(shí)突然下肢無(wú)力而倒地，倒地后頭部位置回復(fù)，癥狀又消失，馬上就可以爬起來(lái)，整個(gè)過(guò)程病人神志清楚。頸性眩暈以頭頸部位置性眩暈為特點(diǎn)，頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或側(cè)屈到特定位置時(shí)發(fā)作，位置回復(fù)后癥狀消失?；颊呓?jīng)2-3次發(fā)作后，對(duì)此一般有自覺(jué)意識(shí)，非常警惕地回避這一特定的位置。當(dāng)椎動(dòng)脈型頸椎病有椎動(dòng)脈交感神經(jīng)叢的作用參與，或與交感型頸椎病混合發(fā)生時(shí)，眩暈癥狀可能變得不典型，異常復(fù)雜而難以鑒別。92總結(jié)有些病人可表現(xiàn)為猝倒，多數(shù)患者是在行走中聽(tīng)到背后呼喊，回發(fā)作前誘因既往病史93發(fā)作前誘因27檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查，精神心理方面檢查耳鼻喉科檢查前庭功能檢查聽(tīng)力檢查眼科檢查頸部檢查影像學(xué)檢查94檢查全身檢查28眩暈的治療一般治療心理治療病因治療癥狀治療前庭訓(xùn)練手術(shù)治療95眩暈的治療一般治療29良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV指某一定頭位變動(dòng)誘發(fā)的短暫陣發(fā)型眩暈，為周圍性眩暈的最常見(jiàn)疾患，多為自限性疾病。是最常見(jiàn)的前庭疾病。發(fā)作突然、30-60秒緩解。只有與重力垂直線夾角有變化的頭動(dòng)才能出現(xiàn)癥狀。眩暈門診占20%~30%

96良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV指某一定頭位變動(dòng)誘發(fā)的短暫陣發(fā)型BPPV病因病因尚不太明確。多為自發(fā)性?？赡芾^發(fā)于下列疾?。?/p>

1.耳石病

2.外傷

3.耳部疾病

4.內(nèi)耳供血不足97BPPV病因病因尚不太明確。多為自發(fā)性。31BPPV的類型

后半規(guī)管（垂直管）BPPV(90%)

外（水平）半規(guī)管BPPV(10%)

前（垂直管）（上）半規(guī)管BPPV(1%，因開(kāi)口向下，位置較高)

雙側(cè)受累或多管受累98BPPV的類型后半規(guī)管（垂直管）BPPV(90%)3BPPV診斷特點(diǎn)多見(jiàn)于中年患者，發(fā)病突然，中重度，典型表現(xiàn)患耳向下時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀眼震發(fā)生于頭位變化后3-10秒后，持續(xù)30秒之內(nèi)，眩暈持續(xù)60秒內(nèi)，伴惡心嘔吐發(fā)作與頭位有關(guān)病程數(shù)小時(shí)至數(shù)周，1-2個(gè)月逐漸緩解無(wú)聽(tīng)力喪失多數(shù)患者間歇期無(wú)任何不適，少數(shù)癥狀持續(xù)存在或斷續(xù)存在影響日常生活Dix-Hallpike試驗(yàn),誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震眩暈的疲勞性99BPPV診斷特點(diǎn)多見(jiàn)于中年患者，發(fā)病突然，中重度，典型表現(xiàn)患后半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn)起病突然、多發(fā)生在翻身、頭部突然向一側(cè)活動(dòng)或做伸頸動(dòng)作、乘車時(shí)突然加速或減速時(shí)，改變出現(xiàn)眩暈的頭位后眩暈可減輕或消失在坐位迅速變至激發(fā)頭位時(shí)，3-6秒潛伏期后出現(xiàn)眼震，一般多為向患側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)向下方眼震，短暫，易疲勞恢復(fù)直立時(shí)，出現(xiàn)反方向的短暫眼震反復(fù)做激發(fā)頭位活動(dòng)，眩暈、眼震逐漸減輕或消失一般無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴，無(wú)中樞神經(jīng)癥狀及體征，緩解期可無(wú)任何不適100后半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn)起病突然、多發(fā)生在翻身、頭部突然向一外半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn)多在床上向兩側(cè)翻身時(shí)發(fā)作，在頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)眩暈或眼震變劇烈，而做頭部垂直運(yùn)動(dòng)如抬頭或彎腰后直立則不會(huì)引起眩暈，與后半規(guī)管性眼震相比，其潛伏期稍短，持續(xù)時(shí)間可能稍長(zhǎng)，疲勞性可能有，也可能缺乏。仰臥迅速轉(zhuǎn)頭90°發(fā)現(xiàn)眼震，眼震大多方向與頭轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，多水平向地，少數(shù)眼震向健側(cè)（背離地面）101外半規(guī)管BPPV臨床表現(xiàn)多在床上向兩側(cè)翻身時(shí)發(fā)作，在頭轉(zhuǎn)向患對(duì)于水平半規(guī)管BPPV，DIX檢查可能引不出眩暈和眼震，最好的檢查是做滾轉(zhuǎn)檢查：在水平半規(guī)管面轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部。

1）患者仰臥頭屈曲20°，

2）頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持頭位1分鐘，

3）頭再轉(zhuǎn)回中位，依然輕度屈曲，

4）再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，眼震方向取決結(jié)石位置，水平半規(guī)管管結(jié)石眼震方向向地，有疲勞性；嵴頂結(jié)石眼震方向離地，持續(xù)存在不疲勞。102對(duì)于水平半規(guī)管BPPV，DIX檢查可能引不出眩暈和眼震，最好BPPV的治療（一）抗眩暈藥（二）體位治療（三）管石復(fù)位法治療（四）前庭習(xí)服治療（五）手術(shù)治療103BPPV的治療（一）抗眩暈藥37體位治療法患者閉目坐立，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床，保持該位置直至眩暈消失后坐起，30秒后再向另一側(cè)側(cè)臥，兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失。此法可由患者自己每3小時(shí)進(jìn)行一次，患者的癥狀多在1-2天內(nèi)減輕，通常于7-14天內(nèi)消失。104體位治療法患者閉目坐立，向一側(cè)側(cè)臥至一側(cè)枕部接觸檢查床，保持管石復(fù)位法Epley法后半規(guī)管BPPV的治療：

1）頭右轉(zhuǎn)45°，快速懸頭仰臥，使患耳向下；

2）將頭向左回轉(zhuǎn)90°；

3）頭與軀干同時(shí)向左轉(zhuǎn)90°，使臉朝下45°4）保持頭和身體向右轉(zhuǎn)，扶患者坐起；

5）頭轉(zhuǎn)向正前方，低頭20°。五種頭位每種需6-20秒，并根據(jù)需要延長(zhǎng)到30秒每完成一步均要記錄105管石復(fù)位法Epley法后半規(guī)管BPPV的治療：39管石復(fù)位法Lempert法

水平（外）半規(guī)管性BPPV的治療1)病人平臥患耳向下,緩慢向健側(cè)移動(dòng)至患耳向上；2)繼續(xù)移動(dòng)頭和身體,由仰臥變位俯臥,直至面部向下；3)最后頭與身體移動(dòng)至開(kāi)始的位置即平臥患耳向下；4)恢復(fù)直立。106管石復(fù)位法Lempert法

水平（外）半規(guī)管性BPPV的治療前庭習(xí)服治療機(jī)制是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償,增加對(duì)眩暈的承受力前庭習(xí)服試驗(yàn)應(yīng)在其他檢查結(jié)束1-3天后進(jìn)行107前庭習(xí)服治療機(jī)制是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償,增加對(duì)眩暈的承受力前庭習(xí)服治療體位改變：坐立—仰臥，仰臥—左側(cè)臥，左側(cè)臥—右側(cè)臥，仰臥—坐立站立：向左轉(zhuǎn)，向右轉(zhuǎn)位置改變：鼻觸左膝—右耳觸右肩，鼻觸右膝—左耳觸左肩運(yùn)動(dòng)：逆時(shí)針轉(zhuǎn)頭，順時(shí)針轉(zhuǎn)頭，向前彎腰，坐立—站立，前后搖頭體位改變：坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向左，坐立，坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向右，坐立，坐立—懸頭位—轉(zhuǎn)向左，坐立108前庭習(xí)服治療體位改變：坐立—仰臥，仰臥—左側(cè)臥，左側(cè)臥—右側(cè)運(yùn)動(dòng)后注意病人離開(kāi)之前等待10分鐘；應(yīng)由他人帶其回家；48小時(shí)坐位睡眠、頭抬高45度，側(cè)臥睡眠2-3天，耳石復(fù)位后7天內(nèi)高頭位睡眠；避免躺向患側(cè)；2-3天內(nèi)避免過(guò)度頭伸，佩戴頸圍以限制頭動(dòng)；目前不推薦在耳石復(fù)位后限制頭位，采取自由體位即可。109運(yùn)動(dòng)后注意病人離開(kāi)之前等待10分鐘；43腦血管性眩暈病變包括致后循環(huán)的任何部位和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供給內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末動(dòng)脈，發(fā)生病變時(shí)較難建立側(cè)支循環(huán)。由于前庭神經(jīng)和是腦中最大的神經(jīng)核，且位置表淺，所以對(duì)缺氧特別敏感。一般來(lái)說(shuō)，病變愈接近動(dòng)脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴耳聾愈明顯；病變愈接近動(dòng)脈干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而神經(jīng)癥狀多見(jiàn)。110腦血管性眩暈病變包括致后循環(huán)的任何部位和頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供給內(nèi)后循環(huán)(posteriorcirculation)的定義又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，有椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。椎動(dòng)脈直徑3-5mm，15%人群一支直徑小于2mm，不對(duì)稱常見(jiàn)，50%左側(cè)為主，25%右側(cè)為主，25%雙側(cè)對(duì)稱111后循環(huán)(posteriorcirculation)的定義又指后循環(huán)的TIA和腦梗死。是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。后循環(huán)缺血的定義

(posteriorcirculationischemia)112指后循環(huán)的TIA和腦梗死。是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性后循環(huán)缺血無(wú)組織學(xué)損害有組織學(xué)損害腦梗死TIA113無(wú)組織學(xué)損害有組織學(xué)損害腦梗死TIA47后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合癥。特征性表現(xiàn)：即一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)。114后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻高度提示后循環(huán)缺血5D：dizziness頭暈

diplipia復(fù)視

dysphasia構(gòu)音障礙

dropattack跌倒發(fā)作

dystaxia共濟(jì)失調(diào)115高度提示后循環(huán)缺血5D：dizziness頭暈49后循環(huán)缺血的專家共識(shí)1/5成人有頭暈，包括眩暈，暈厥，暈厥前，焦慮，無(wú)力。在對(duì)上千例神經(jīng)耳科門診病人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，50%的頭暈和眩暈為周圍性，10%為中樞性，40%為不明原因的在頭暈門診中，前庭中樞性病變只占10-20%持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的單純眩暈（可伴聽(tīng)力減退）幾乎只見(jiàn)于糖尿病患者，為內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞116后循環(huán)缺血的專家共識(shí)1/5成人有頭暈，包括眩暈，暈厥，暈厥前后循環(huán)缺血的專家共識(shí)頭暈和眩暈在VBI中常見(jiàn)（19%為起病表現(xiàn)，62%在病程中表現(xiàn)）VBI（椎基底動(dòng)脈供血不足）很少以此為唯一的表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期的眩暈不是VBI只見(jiàn)頭暈，不能僅以此確診VBI，必須伴隨其他腦干和小腦的表現(xiàn)VBI的常見(jiàn)表現(xiàn)是頭暈，眩暈頭暈，眩暈的常見(jiàn)病因不是VBI頸椎病不是VBI的主要病因117后循環(huán)缺血的專家共識(shí)頭暈和眩暈在VBI中常見(jiàn)（19%為起病表正常雙側(cè)椎動(dòng)脈血流量均為200毫升/分鐘，右側(cè)130.47±56.10ml/min,

左側(cè)164.21±63.54ml/min，雙側(cè)血流量總和293.70±80.74ml/min，

相當(dāng)于全腦血流量的1/5。當(dāng)各種