新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征NewbornRespiratoryDistressSyndrome,NRDS上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒內(nèi)科蘇雯新生兒呼吸窘迫綜合征---定義NRDS是由于肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant,PS)缺乏所致，生后不久（通常為6小時以內(nèi)）出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加重，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸衰竭。病理上，肺間質(zhì)水腫，纖維蛋白沉著于肺泡表面，形成嗜伊紅透明膜，又稱肺透明膜病(hyalinemembranedisease，HMD)新生兒呼吸窘迫綜合征---流行病學(xué)胎齡(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5胎齡愈小，發(fā)病率愈高新生兒呼吸窘迫綜合征

病因及發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

治療與預(yù)防覆蓋肺泡表面PS磷脂酰膽堿PC/L磷脂酰甘油PG鞘磷脂S磷脂占80%蛋白質(zhì)占13%表面活性物質(zhì)蛋白（SP）孕18~20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35~36周迅速增加，達(dá)肺成熟水平。26~30周前濃度很低，而后與PC平行升高，36周達(dá)高峰，隨后下降，足月時約為高峰值的1/2肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞含量較恒定，只在28~30周出現(xiàn)小高峰降低肺泡表面張力防止呼氣末肺泡萎陷保持功能殘氣量穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓減少液體自毛細(xì)血管向肺泡滲出與磷脂結(jié)合增加表面活性作用糖類極少新生兒呼吸窘迫綜合征---病因及機(jī)制

PS缺乏是NRDS的根本原因新生兒呼吸窘迫綜合征---病因及機(jī)制

PS密度↓肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣T↑吸氣末：PS密度↑

維持功能殘氣量T↓呼氣末：P=2T/RP：肺泡內(nèi)壓強(qiáng)T：肺泡表面張力R：肺泡半徑新生兒呼吸窘迫綜合征---病因及機(jī)制

PS合成量愈少早產(chǎn)兒胎齡愈小肺順應(yīng)性愈差通氣/血流降低代謝性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛細(xì)血管通透性增高纖維蛋白沉著于肺泡表面形成嗜伊紅透明膜肺間質(zhì)水腫加重氣體彌散障礙抑制PS合成惡性循環(huán)肺不成熟（早產(chǎn)）孕母高濃度胰島素?fù)衿谄蕦m產(chǎn)胎兒血容量減少新生兒呼吸窘迫綜合征

病因及發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

治療與預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征---臨床表現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征---臨床表現(xiàn)

呼吸急促

鼻翼扇動

呼氣呻吟

發(fā)紺、吸凹

胸廓扁平

呼吸音減低

細(xì)濕羅音

呼吸淺表

節(jié)律不整

呼吸暫停

四肢松弛進(jìn)行性加重的呼吸窘迫(12小時內(nèi))新生兒呼吸窘迫綜合征---臨床表現(xiàn)動脈導(dǎo)管開放（PDA）恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；導(dǎo)管水平的左向右分流臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；

心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭；新生兒呼吸窘迫綜合征

病因及發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

治療與預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征---輔助檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒新生兒呼吸窘迫綜合征---輔助檢查兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即樣改變毛玻璃新生兒呼吸窘迫綜合征---輔助檢查在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征新生兒呼吸窘迫綜合征---輔助檢查雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺新生兒呼吸窘迫綜合征---鑒別診斷

濕肺

B組鏈球菌肺炎

膈疝新生兒呼吸窘迫綜合征---鑒別診斷濕肺相同點(diǎn)不同點(diǎn)表現(xiàn)為呼吸增快、重者有發(fā)紺和呻吟聽診呼吸音減低，可有濕啰音多見于足月兒，為自限性疾病多數(shù)吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點(diǎn)狀，云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）新生兒呼吸窘迫綜合征---鑒別診斷生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影，右肺更明顯24小時后上述改變消失，肺野正常濕肺新生兒呼吸窘迫綜合征---鑒別診斷B組鏈球菌肺炎相同點(diǎn)不同點(diǎn)臨床表現(xiàn)、X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別母親妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史母血或?qū)m頸拭子培養(yǎng)有B組鏈球菌生長機(jī)械通氣時所需參數(shù)較低病程不同，抗生素治療有效肺部表現(xiàn)與NRDS不易區(qū)分新生兒呼吸窘迫綜合征---鑒別診斷B組鏈球菌肺炎新生兒呼吸窘迫綜合征---鑒別診斷相同點(diǎn)不同點(diǎn)臨床表現(xiàn)呼吸增快、發(fā)紺呼吸急促通常為陣發(fā)性患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音腹部凹陷胸片：患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張縱隔向?qū)?cè)移位膈疝新生兒呼吸窘迫綜合征---鑒別診斷左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位

病因及發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷

治療與預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征

一般治療

氧療和輔助通氣PS替代療法

關(guān)閉動脈導(dǎo)管新生兒呼吸窘迫綜合征---治療

新生兒呼吸窘迫綜合征---治療

一般治療

保溫：皮膚溫度36.5℃

監(jiān)測：體溫、呼吸、血壓和動脈血?dú)獗ＷC液體和營養(yǎng)供應(yīng)：避免液體過量糾正缺氧及酸中毒抗生素：不宜濫用新生兒呼吸窘迫綜合征---治療

氧療和輔助通氣PIPPEEPRRTI

(cmH2O)

(cmH2O)

(bpm)

(sec)

RDS初調(diào)參數(shù)20~255~625～300.3～0.4調(diào)節(jié)幅度1~21~250.05～0.1新生兒呼吸窘迫綜合征---治療

PS替代療法：改善肺順應(yīng)性和通換氣功能，降低呼吸機(jī)參數(shù)指征：已確診的RDS或產(chǎn)房內(nèi)防止RDS的預(yù)防性應(yīng)用常用PS第一代：天然型PS：珂立蘇（牛肺，中國）、固爾蘇（豬肺，瑞典/意大利）

改進(jìn)天然型PS：天然PS基礎(chǔ)上加入PS主要成分，Survanta

合成PS：不含表面活性蛋白

第二代：合成的天然型PS：Surfaxin使用方法：胎齡較小和出生體重較低，最好生后立即給予；確診RDS應(yīng)立即給予

氣管插管緩慢注入肺內(nèi)，必要時可使用2-3劑PS治療前PS治療后新生兒呼吸窘迫綜合征---治療

新生兒呼吸窘迫綜合征---治療

關(guān)閉動脈導(dǎo)管嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑消炎痛：首次靜脈0.2mg/kg，12、24小時重復(fù)1次，每次0.1mg/kg布洛芬：首次口服10mg/kg，24、48小時后再重復(fù)1次，每次劑量5mg/kg。對胎齡<27周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重手術(shù)治療：藥物治療無效，并嚴(yán)重影響心肺功能時，行手術(shù)結(jié)扎新生兒呼吸窘迫綜合征---預(yù)防

預(yù)防早產(chǎn)：加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度促進(jìn)胎肺成熟：對孕24～34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生