《抗抑郁躁狂藥》課件

19治療抑郁癥與躁狂癥藥19治療抑郁癥與躁狂癥藥1Bipolardisorder

兩相型異常（躁郁癥）Libido性欲Disturbanceinthought

憂慮Thymoleptic抗抑郁藥Biogenicamine

生物胺Monoamine單胺Demethylatedderivative

脫甲基衍生物Bipolardisorder兩相型異常（躁郁癥）2

躁狂抑郁癥：一種情感精神障礙性疾病單相型（即躁狂或抑郁兩者之一反復發(fā)作）雙相型（躁狂和抑郁交替發(fā)作）發(fā)病機理與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關5-HT↓NA功能亢進NA功能降低躁狂抑郁癥：一種情感精神障礙性疾病5-HT↓NA功能亢3發(fā)病機理希波克拉底(Hippocarate,約公元前460—377年):《論人的本性》人體有四種體液：血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁。這四種體液的組合，形成了人體的特質.膽汁質（黃膽汁占優(yōu)勢）多血質（血液占優(yōu)勢）粘液質（粘液占優(yōu)勢）抑郁質（黑膽汁占優(yōu)勢）發(fā)病機理希波克拉底(Hippocarate,約公元前460—4發(fā)病機理單胺假說去甲腎上腺素和/或5-羥色胺突觸濃度降低導致抑郁去甲腎上腺素濃度升高，而5-羥色胺突觸濃度降低導致躁狂證據(jù)：利舍平導致抑郁發(fā)病機理單胺假說證據(jù)：利舍平導致抑郁5發(fā)病機理調(diào)節(jié)紊亂假說（目前觀點）神經(jīng)遞質系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡去甲腎上腺素（NE）5-羥色胺（5-HT）：與抑郁癥的抑郁心境、焦慮不安、運動抑制、不能應對應激、食欲減退、睡眠障礙、晝夜節(jié)律紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)有關多巴胺(DA)乙酰膽堿(Ach)神經(jīng)肽(neuropeptide)γ-氨基丁酸(GABA)

受體功能紊亂發(fā)病機理調(diào)節(jié)紊亂假說（目前觀點）6發(fā)病機理其他：神經(jīng)肽P物質(SP)神經(jīng)肽Y(NPY)內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能低下淋巴細胞類固醇抵抗垂體-腎上腺素軸功能亢進神經(jīng)營養(yǎng)因子發(fā)病機理其他：7SP主要通過與其特異性受體神經(jīng)激肽1(NK1)受體相結合而發(fā)揮作用，二者在對調(diào)節(jié)情感行為和應激反應起關鍵作用的腦區(qū)如杏仁核、下丘腦、海馬、額葉皮質、腦干縫際核,和藍斑高度表達。NPY廣泛地分布在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng),是哺乳動物神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)含量最多的肽類之一,抑郁患者CSF中NPY的水平降低了30%。抑郁癥患者腦脊液中CRH的含量高于正常者,經(jīng)抗抑郁藥治療后,隨著抑郁癥狀的改善,腦脊液中CRH水平趨于正常。抑郁癥患者ACTH對外源CRH的反應顯得很遲鈍。神經(jīng)營養(yǎng)因子調(diào)控神經(jīng)細胞的生存、生長、分化和凋亡,可能通過影響海馬區(qū)神經(jīng)細胞再生及突觸可塑性,保護應激引起的神經(jīng)元損傷。臨床研究表明,首發(fā)抑郁癥病人的BDNF血清水平明顯低于正常對照者,抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑和電抽搐等治療能提高BDNF血清水平。SP主要通過與其特異性受體神經(jīng)激肽1(NK1)受體相結合而發(fā)8發(fā)病原因原發(fā)繼發(fā)應激或負性生活事件軀體疾病藥物發(fā)病原因原發(fā)9導致抑郁的軀體疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)婦科其他：惡性腫瘤、偏頭痛、風濕等導致抑郁的軀體疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)10導致抑郁的藥物心血管藥物β-阻滯劑可樂定甲基多巴普魯卡因酰胺利舍平中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物巴比妥類苯二氮卓類水合氯醛乙醇苯妥英導致抑郁的藥物心血管藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物11導致抑郁的藥物激素類藥物促蛋白合成類固醇皮質醇激素雌激素黃體酮他莫昔芬其他吲哚美辛干擾素異維A酸甲氟喹麻醉劑導致抑郁的藥物激素類藥物其他12診斷標準目前常用的抑郁癥的診斷標準有以下三種:中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）有關抑郁障礙的分類及診斷標準國際疾病分類第十版（ICD-10）有關抑郁障礙分類及診斷標準美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊·第四版》（DSM－IV）的抑郁診斷標準及嚴重程度判斷診斷標準目前常用的抑郁癥的診斷標準有以下三種:13CCMD-3抑郁障礙的分類

及診斷標準

癥狀標準嚴重標準社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標準符合癥狀標準和嚴重標準，至少持續(xù)2周?？纱嬖谀承┓至寻Y狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀診斷，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作至少2周。排除標準排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。CCMD-3抑郁障礙的分類

及診斷標準

癥狀標準14CCMD-3癥狀標準以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，此期間至少有下述癥狀中的四項。喪失興趣、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價低，或自責，或有愧疚感；聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降；反復出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺、自傷的行為睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退CCMD-3癥狀標準以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，此15

DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準

Ａ、在連續(xù)兩周的時間里，病人表現(xiàn)出下列九個癥狀中的五個以上。①抑郁的情緒持續(xù)2周以上。②對所有的活動缺乏興趣。③食欲不振、厭食或體重降低。④失眠、早醒，早醒是突出的特點。⑤精神性激越或遲滯。⑥疲乏或缺乏力量。⑦性動力缺乏。⑧注意力不集中。⑨經(jīng)常出現(xiàn)死亡的想法／自殺意念、行為。DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準

Ａ、在連續(xù)兩周的時間里，病人16DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準

Ｂ、排除雙向燥郁。Ｃ、上述癥狀對病人的生活工作或其他重要方面造成嚴重影響。Ｄ、上述癥狀不是由于藥物的生理作用（例如，服藥，吸毒，酗酒）或者軀體疾病所引起（例如，甲狀腺分泌降低）。Ｅ、上述癥狀不能僅僅由喪失親友來解釋。（如果有喪失親友的事件發(fā)生，那么上述癥狀必須在事件發(fā)生后的兩個月后仍存在，而且伴隨著顯著的生活工作方面的功能缺損等）DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準

Ｂ、排除雙向燥郁。17抑郁治療原則（一）診斷要確切，全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，因人因藥而異地個體化合理用藥；劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應減至最少，以提高服藥依從性;小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）；如仍無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需停藥2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。抑郁治療原則（一）診斷要確切，全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀18抑郁治療原則（二）盡可能單一用藥，足量、足療程治療和換藥無效時可考慮二種抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥。治療前向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合。根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，心理應激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎上輔以心理治療，可望取得更佳效果。積極治療與抑郁共患的其它軀體疾病和物質依賴。抑郁治療原則（二）盡可能單一用藥，足量、足療程治療和換藥無效19抑郁癥的治療抑郁癥的治療20心理治療對于輕中度抑郁和藥物治療療效相似患者更容易接受對于重度抑郁療效不及抗抑郁藥起效慢心理治療對于輕中度抑郁21抗抑郁藥分類單胺氧化酶抑制劑MAOIMonoamineoxydaseinhibitor三環(huán)類

TCAsTricyclicantidepressants四環(huán)類

Tetracyclicantidepressants

選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIselectiveserotoninreuptakeinhibitor5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRIserotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)抗抑郁藥分類單胺氧化酶抑制劑MAOIMonoamineo22抗抑郁藥分類分類藥名劑量mg/d排泄T1/2單胺氧化酶抑制劑MAOI肼類異丙肼(Iproniazid)50～150

非肼類尼亞酰胺(Nialamide)75～150

新型可逆類嗎氯貝胺(Maclobemide)150～3001～3h三環(huán)類TCAs咪嗪類丙咪嗪(Imipramine)50～20018-34h氯米帕明Chlorimipramine50～250

替林類阿米替林(Amltriptyline)50～25016～36h四環(huán)類馬普替林(Mapmtiline)50～15043-5lh米安舍林(Mianserin)30～6010～17h新型抗抑郁藥已取代TCAs，成為目前臨床最主要的治療抑郁癥藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRI氟西汀(Fluoxetine)20～4070h帕羅西汀(Paroxetine)20～5024h舍曲林(Sertraline)50～10036h5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRI西酞普蘭(Citalopram)20～4033h氟伏沙明(fluvoxamine)50～20013～22h萬拉法辛(Venlafaxine)50～1004.9h抗抑郁藥分類分類藥名劑量mg/d排泄T1/2單胺氧化酶抑制劑23抗抑郁藥的作用機理抗抑郁藥的作用機理24一、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)

分為不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI現(xiàn)已很少用于臨床?？赡嫘訫AOI代表藥物為嗎氯貝胺。一、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)分為不可逆性MAOI和可逆25MAOI作用機理

MAOMAO-AMAO-B選擇性氧化苯乙胺選擇性氧化NE、5-HT不可逆性MAOI用藥早期就會出現(xiàn)抗膽堿能作用(口干、便秘、視力模糊、排尿困難)、肝毒性等不良反應。使單胺類遞質降解減少，突觸間隙內(nèi)有效遞質水平增高。阻斷酪胺代謝，以致經(jīng)酪氨酸生成大量兒茶酚胺，產(chǎn)生外周血管收縮作用。抑制其他酶可逆性MAOI治療作用不良反應MAOI作用機理MAOMAO-AMAO-B選擇性氧化苯乙胺26嗎氯貝胺特點：抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復快。

作用：激活情緒。應用：輕度慢性抑郁癥。嗎氯貝胺特點：抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復快。27嗎氯貝胺相互作用：服用富含酪胺的食品可能會引起收縮壓升高，嚴重者可腦出血，甚至死亡。避免與SSRI、MAOI、TCA，以及腎上腺素、偽麻黃堿、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、雙嘧達莫合用。西咪替丁可升高嗎氯貝胺的血藥濃度，合用時，嗎氯貝胺的劑量應減少。

嗎氯貝胺相互作用：28二、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用機制阻斷NE能神經(jīng)末梢和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺遞質的濃度。有阻斷乙酰膽堿、組胺、多巴胺再攝取的作用。

二、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用機制29三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用情感低落、興趣減退、悲觀厭世、遲滯或激越等抑郁癥狀可獲得80～90％的療效；睡眠障礙、軀體癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀70％有效。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用30三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)臨床應用米帕明（丙咪嗪）和去甲丙咪嗪有較強的振奮作用，可用于遲滯的抑郁癥。阿米替林、多塞平具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，用于激越和焦慮狀的抑郁癥。氯丙咪嗪用于具強迫癥狀的抑郁癥。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)臨床應用31三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)副作用

擬交感胺作用

抗膽堿能作用

心血管作用

三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)副作用32四環(huán)類抗抑郁藥

（新三環(huán)抗抑郁劑）

與TCA相比療效并未增加起效時間并未縮短作用范圍也不比TCA廣泛但少有或沒有抗膽堿能的副作用，也少有心血管系統(tǒng)的副作用(如體位性低血壓等)。代表藥物馬普替林、米安舍林

四環(huán)類抗抑郁藥

（新三環(huán)抗抑郁劑）

與TCA相比33三、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)

藥理作用通過選擇性阻滯突觸間隙5-HT的再攝取（對其他神經(jīng)遞質卻沒有明顯的影響）使突觸間隙5-HT增多，對突觸后受體發(fā)揮作用。三、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)

藥理作用34幾種SSRI療效大體相同，在SSRI之間任意換藥，一般沒有必要。但它們的副反應有所不同，這是在SSRI間換藥的原因。幾種SSRI療效大體相同，在SSRI之間任意換藥，一般沒有必35SSRI類副反應胃腸道反應惡心：見于所有SSRI，多為暫時性反應，在開始治療第一周后消失?？诜?－2小時后出現(xiàn)，應進食后服藥。腹瀉：在治療一周后減輕。見于舍曲林、氟西汀和西酞普蘭。便秘：帕羅西汀SSRI類副反應胃腸道反應36SSRI類副反應干擾睡眠可影響睡眠結構，延長REM睡眠在治療1－2周出現(xiàn)；一旦抗抑郁作用出現(xiàn)，睡眠可有所改善。不同SSRI之間有區(qū)別：氟西汀不宜用于情緒激動或入睡困難的患者；帕羅西汀的興奮和抑制作用相當。SSRI類副反應干擾睡眠37SSRI類副反應錐體外系反應包括靜坐不能、肌張力障礙和帕金森病癥狀多見于用帕羅西汀的患者SSRI類副反應錐體外系反應38SSRI類副反應性功能障礙發(fā)生率30％－50％，男性略多帕羅西汀更明顯氟伏沙明這種不良反應更少SSRI類副反應性功能障礙39SSRI類副反應體重增加體重少量增加是治療有效的表現(xiàn)體重明顯增加發(fā)生率帕羅西?。?5％）>氟西?。?％）>舍曲林（4％）＝西酞普蘭（3％－5％）SSRI類副反應體重增加40SSRI類副反應口干頭痛出汗增多夜間磨牙SSRI類副反應口干41選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)臨床應用抑郁癥、驚恐性障礙。優(yōu)點副作用較TCA和MAOI少藥物相互作用少一天用藥一次即可價格效益比好選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)臨床應用42

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

代表藥物

文拉法辛作用特點雙重抑制：5-HT和NE雙重再攝取抑制快速起效：4～7天即可快速起效對抑郁和焦慮同時有效安全性高

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

代表藥物43

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

副作用耐受良好，副作用溫和通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕存在劑量相關性

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

副作用445-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)適應癥

各種類型抑郁癥焦慮癥

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)適應癥45腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

代表藥物為米氮平(mirtazapine)主要作用機制特異性阻滯5-HT2及5-HT3受體（產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用）對5—HT1A、5—HT1B和5—HT1D受體的親和力低（失眠、性功能障礙、惡心及煩躁不安等不良反應少）拮抗中樞腎上腺素能神經(jīng)突觸前α2自身受體及異質受體（α2自身受體促進NE和5—HT的釋放）對組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用（鎮(zhèn)靜作用）對外周腎上腺素能神經(jīng)α1受體有中等程度的拮抗作用（體位性低血壓）腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

代表藥物46米氮平和SSRI（西酞普蘭）相比起效時間更快對睡眠障礙的改善更明顯與SSRIs相比對性功能影響小NuttD.Tolerabilityandsafetyaspectsofmirtazapine.Humpsychophamacol,2002,17(Suppl1):s37-41.米氮平和SSRI（西酞普蘭）相比NuttD.Tolerab47

其他抗抑郁藥五羥色胺再攝取促進劑：噻奈普汀5—HT受體拮抗劑與5—HT再攝取抑制劑(SARI)：曲唑酮奈法唑酮

其他抗抑郁藥五羥色胺再攝取促進劑：噻奈普汀48選擇抗抑郁藥需考慮的因素既往對抗抑郁藥的反應情況（本人或家庭成員）服藥過量的安全性不良反應病人年齡伴發(fā)的軀體性/精神性疾病同時服用的藥物藥物是否取用方便治療費用患者的選擇傾向性選擇抗抑郁藥需考慮的因素既往對抗抑郁藥的反應情況（本人或家庭49選擇抗抑郁藥需考慮的因素不良反應某些抗抑郁藥（TCA類，米氮平）引起明顯的體重增加，不適用于肥胖患者高血壓患者不宜服用文拉法辛焦慮或無法入睡，選擇有明顯鎮(zhèn)靜副作用的藥物，如米氮平選擇抗抑郁藥需考慮的因素不良反應50抗抑郁藥起效所有抗抑郁藥都有相似的療效延遲情況自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（睡眠或食欲改變，精力不足，焦慮增多）最先得到改善；認知損害癥狀（過度內(nèi)疚或悲觀，無法集中精力，無望或悲傷感）緩解較慢，需3－4周?？挂钟羲幤鹦锌挂钟羲幎加邢嗨频寞熜а舆t情況51抗抑郁藥療程DaubresseJCetal.ObesityResearch1996;4:391.抗抑郁藥療程DaubresseJCetal.Obesi52急性期控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。一般藥物治療2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系如果患者用藥治療6～8周無效應改用其他作用機制不同的藥物。

急性期控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。53鞏固期至少4～6個月，此期間患者病情尚未穩(wěn)定，復燃的可能性較大，應當繼續(xù)急性期所使用的藥物并維持原劑量不變。鞏固期至少4～6個月，此期間患者病情尚未穩(wěn)定，復燃的可能性較54維持期抑郁癥因復發(fā)率高，通常需要維持治療以防止復發(fā)。對是否作維持期治療和維持期的長短，國內(nèi)外專家的意見尚不一致。WHO建議對單次發(fā)作、癥狀輕、間歇期長（≥5年）者，一般可不維持治療。也有較多專家認為首次抑郁發(fā)作也應維持6～8個月的治療。有兩次以上的復發(fā)，特別是近5年有2次發(fā)作者更應維持治療。青少年發(fā)病，伴有精神病性癥狀、病情嚴重、自殺風險大、并有遺傳家族史的患者，也應考慮維持治療。維持的時間一般2～3年。多次復發(fā)者應長期維持治療。維持期抑郁癥因復發(fā)率高，通常需要維持治療以防止復發(fā)。對是否作55停藥方法所有抗抑郁藥在長期服藥后（>2個月）停藥時都要逐漸減量。減少抑郁復發(fā)的危險避免戒斷癥狀頭暈、頭痛、焦慮、流感樣癥狀、感覺異常等在停藥48－72小時出現(xiàn)，持續(xù)>1周一般為輕度、自限性半衰期相對較短的藥物，如帕羅西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒斷表現(xiàn)比氟西汀、舍曲林或西酞普蘭更明顯停藥方法所有抗抑郁藥在長期服藥后（>2個月）停藥時都要逐漸減56第二節(jié)抗躁狂癥藥

碳酸鋰（lithiumcarbonate）作用機制可能為：1.治療濃度抑制去極化和Ca2+依賴的NE和DA的釋放，而不影響或促進5-HT的釋放；2.攝取突觸間隙中兒茶酚胺，并增加其滅活；3.抑制腺苷酸環(huán)化酶和磷脂酶C所介導的反應；4.影響Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影響葡萄糖的代謝。

第二節(jié)抗躁狂癥藥碳酸鋰（lithiumcarb57碳酸鋰（lithiumcarbonate）【臨床應用】

躁狂癥，有時對抑郁癥也有效，有“情緒穩(wěn)定藥”之稱?！静涣挤磻?/p>

不良反應多，安全范圍窄。測定血藥濃度至關重要。碳酸鋰（lithiumcarbonate）5819治療抑郁癥與躁狂癥藥19治療抑郁癥與躁狂癥藥59Bipolardisorder

兩相型異常（躁郁癥）Libido性欲Disturbanceinthought

憂慮Thymoleptic抗抑郁藥Biogenicamine

生物胺Monoamine單胺Demethylatedderivative

脫甲基衍生物Bipolardisorder兩相型異常（躁郁癥）60

躁狂抑郁癥：一種情感精神障礙性疾病單相型（即躁狂或抑郁兩者之一反復發(fā)作）雙相型（躁狂和抑郁交替發(fā)作）發(fā)病機理與腦內(nèi)單胺類功能失衡有關5-HT↓NA功能亢進NA功能降低躁狂抑郁癥：一種情感精神障礙性疾病5-HT↓NA功能亢61發(fā)病機理希波克拉底(Hippocarate,約公元前460—377年):《論人的本性》人體有四種體液：血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁。這四種體液的組合，形成了人體的特質.膽汁質（黃膽汁占優(yōu)勢）多血質（血液占優(yōu)勢）粘液質（粘液占優(yōu)勢）抑郁質（黑膽汁占優(yōu)勢）發(fā)病機理希波克拉底(Hippocarate,約公元前460—62發(fā)病機理單胺假說去甲腎上腺素和/或5-羥色胺突觸濃度降低導致抑郁去甲腎上腺素濃度升高，而5-羥色胺突觸濃度降低導致躁狂證據(jù)：利舍平導致抑郁發(fā)病機理單胺假說證據(jù)：利舍平導致抑郁63發(fā)病機理調(diào)節(jié)紊亂假說（目前觀點）神經(jīng)遞質系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡去甲腎上腺素（NE）5-羥色胺（5-HT）：與抑郁癥的抑郁心境、焦慮不安、運動抑制、不能應對應激、食欲減退、睡眠障礙、晝夜節(jié)律紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)有關多巴胺(DA)乙酰膽堿(Ach)神經(jīng)肽(neuropeptide)γ-氨基丁酸(GABA)

受體功能紊亂發(fā)病機理調(diào)節(jié)紊亂假說（目前觀點）64發(fā)病機理其他：神經(jīng)肽P物質(SP)神經(jīng)肽Y(NPY)內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能低下淋巴細胞類固醇抵抗垂體-腎上腺素軸功能亢進神經(jīng)營養(yǎng)因子發(fā)病機理其他：65SP主要通過與其特異性受體神經(jīng)激肽1(NK1)受體相結合而發(fā)揮作用，二者在對調(diào)節(jié)情感行為和應激反應起關鍵作用的腦區(qū)如杏仁核、下丘腦、海馬、額葉皮質、腦干縫際核,和藍斑高度表達。NPY廣泛地分布在中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng),是哺乳動物神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)含量最多的肽類之一,抑郁患者CSF中NPY的水平降低了30%。抑郁癥患者腦脊液中CRH的含量高于正常者,經(jīng)抗抑郁藥治療后,隨著抑郁癥狀的改善,腦脊液中CRH水平趨于正常。抑郁癥患者ACTH對外源CRH的反應顯得很遲鈍。神經(jīng)營養(yǎng)因子調(diào)控神經(jīng)細胞的生存、生長、分化和凋亡,可能通過影響海馬區(qū)神經(jīng)細胞再生及突觸可塑性,保護應激引起的神經(jīng)元損傷。臨床研究表明,首發(fā)抑郁癥病人的BDNF血清水平明顯低于正常對照者,抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑和電抽搐等治療能提高BDNF血清水平。SP主要通過與其特異性受體神經(jīng)激肽1(NK1)受體相結合而發(fā)66發(fā)病原因原發(fā)繼發(fā)應激或負性生活事件軀體疾病藥物發(fā)病原因原發(fā)67導致抑郁的軀體疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)婦科其他：惡性腫瘤、偏頭痛、風濕等導致抑郁的軀體疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)68導致抑郁的藥物心血管藥物β-阻滯劑可樂定甲基多巴普魯卡因酰胺利舍平中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物巴比妥類苯二氮卓類水合氯醛乙醇苯妥英導致抑郁的藥物心血管藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物69導致抑郁的藥物激素類藥物促蛋白合成類固醇皮質醇激素雌激素黃體酮他莫昔芬其他吲哚美辛干擾素異維A酸甲氟喹麻醉劑導致抑郁的藥物激素類藥物其他70診斷標準目前常用的抑郁癥的診斷標準有以下三種:中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）有關抑郁障礙的分類及診斷標準國際疾病分類第十版（ICD-10）有關抑郁障礙分類及診斷標準美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊·第四版》（DSM－IV）的抑郁診斷標準及嚴重程度判斷診斷標準目前常用的抑郁癥的診斷標準有以下三種:71CCMD-3抑郁障礙的分類

及診斷標準

癥狀標準嚴重標準社會功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標準符合癥狀標準和嚴重標準，至少持續(xù)2周?？纱嬖谀承┓至寻Y狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀診斷，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作至少2周。排除標準排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。CCMD-3抑郁障礙的分類

及診斷標準

癥狀標準72CCMD-3癥狀標準以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，此期間至少有下述癥狀中的四項。喪失興趣、無愉快感；精力減退或疲乏感；精神運動性遲滯或激越；自我評價低，或自責，或有愧疚感；聯(lián)想困難，或自覺思考能力下降；反復出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺、自傷的行為睡眠障礙如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退CCMD-3癥狀標準以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，此73

DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準

Ａ、在連續(xù)兩周的時間里，病人表現(xiàn)出下列九個癥狀中的五個以上。①抑郁的情緒持續(xù)2周以上。②對所有的活動缺乏興趣。③食欲不振、厭食或體重降低。④失眠、早醒，早醒是突出的特點。⑤精神性激越或遲滯。⑥疲乏或缺乏力量。⑦性動力缺乏。⑧注意力不集中。⑨經(jīng)常出現(xiàn)死亡的想法／自殺意念、行為。DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準

Ａ、在連續(xù)兩周的時間里，病人74DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準

Ｂ、排除雙向燥郁。Ｃ、上述癥狀對病人的生活工作或其他重要方面造成嚴重影響。Ｄ、上述癥狀不是由于藥物的生理作用（例如，服藥，吸毒，酗酒）或者軀體疾病所引起（例如，甲狀腺分泌降低）。Ｅ、上述癥狀不能僅僅由喪失親友來解釋。（如果有喪失親友的事件發(fā)生，那么上述癥狀必須在事件發(fā)生后的兩個月后仍存在，而且伴隨著顯著的生活工作方面的功能缺損等）DSM—Ⅳ的抑郁癥診斷標準

Ｂ、排除雙向燥郁。75抑郁治療原則（一）診斷要確切，全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥，因人因藥而異地個體化合理用藥；劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應減至最少，以提高服藥依從性;小劑量療效不佳時，根據(jù)不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和足夠長的療程（＞4～6周）；如仍無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其它SSRIs需停藥2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。抑郁治療原則（一）診斷要確切，全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀76抑郁治療原則（二）盡可能單一用藥，足量、足療程治療和換藥無效時可考慮二種抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥。治療前向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合。根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學模式，心理應激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎上輔以心理治療，可望取得更佳效果。積極治療與抑郁共患的其它軀體疾病和物質依賴。抑郁治療原則（二）盡可能單一用藥，足量、足療程治療和換藥無效77抑郁癥的治療抑郁癥的治療78心理治療對于輕中度抑郁和藥物治療療效相似患者更容易接受對于重度抑郁療效不及抗抑郁藥起效慢心理治療對于輕中度抑郁79抗抑郁藥分類單胺氧化酶抑制劑MAOIMonoamineoxydaseinhibitor三環(huán)類

TCAsTricyclicantidepressants四環(huán)類

Tetracyclicantidepressants

選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRIselectiveserotoninreuptakeinhibitor5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRIserotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)抗抑郁藥分類單胺氧化酶抑制劑MAOIMonoamineo80抗抑郁藥分類分類藥名劑量mg/d排泄T1/2單胺氧化酶抑制劑MAOI肼類異丙肼(Iproniazid)50～150

非肼類尼亞酰胺(Nialamide)75～150

新型可逆類嗎氯貝胺(Maclobemide)150～3001～3h三環(huán)類TCAs咪嗪類丙咪嗪(Imipramine)50～20018-34h氯米帕明Chlorimipramine50～250

替林類阿米替林(Amltriptyline)50～25016～36h四環(huán)類馬普替林(Mapmtiline)50～15043-5lh米安舍林(Mianserin)30～6010～17h新型抗抑郁藥已取代TCAs，成為目前臨床最主要的治療抑郁癥藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑SSRI氟西汀(Fluoxetine)20～4070h帕羅西汀(Paroxetine)20～5024h舍曲林(Sertraline)50～10036h5-HT和NE雙重再攝取抑制劑SNRI西酞普蘭(Citalopram)20～4033h氟伏沙明(fluvoxamine)50～20013～22h萬拉法辛(Venlafaxine)50～1004.9h抗抑郁藥分類分類藥名劑量mg/d排泄T1/2單胺氧化酶抑制劑81抗抑郁藥的作用機理抗抑郁藥的作用機理82一、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)

分為不可逆性MAOI和可逆性MAOI，不可逆性MAOI現(xiàn)已很少用于臨床?？赡嫘訫AOI代表藥物為嗎氯貝胺。一、單胺氧化酶抑制劑(MAOI)分為不可逆性MAOI和可逆83MAOI作用機理

MAOMAO-AMAO-B選擇性氧化苯乙胺選擇性氧化NE、5-HT不可逆性MAOI用藥早期就會出現(xiàn)抗膽堿能作用(口干、便秘、視力模糊、排尿困難)、肝毒性等不良反應。使單胺類遞質降解減少，突觸間隙內(nèi)有效遞質水平增高。阻斷酪胺代謝，以致經(jīng)酪氨酸生成大量兒茶酚胺，產(chǎn)生外周血管收縮作用。抑制其他酶可逆性MAOI治療作用不良反應MAOI作用機理MAOMAO-AMAO-B選擇性氧化苯乙胺84嗎氯貝胺特點：抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復快。

作用：激活情緒。應用：輕度慢性抑郁癥。嗎氯貝胺特點：抑酶作用快，停藥后MAO活性恢復快。85嗎氯貝胺相互作用：服用富含酪胺的食品可能會引起收縮壓升高，嚴重者可腦出血，甚至死亡。避免與SSRI、MAOI、TCA，以及腎上腺素、偽麻黃堿、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、雙嘧達莫合用。西咪替丁可升高嗎氯貝胺的血藥濃度，合用時，嗎氯貝胺的劑量應減少。

嗎氯貝胺相互作用：86二、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用機制阻斷NE能神經(jīng)末梢和5-HT能神經(jīng)末梢對NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺遞質的濃度。有阻斷乙酰膽堿、組胺、多巴胺再攝取的作用。

二、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用機制87三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用情感低落、興趣減退、悲觀厭世、遲滯或激越等抑郁癥狀可獲得80～90％的療效；睡眠障礙、軀體癥狀及植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀70％有效。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)

作用88三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)臨床應用米帕明（丙咪嗪）和去甲丙咪嗪有較強的振奮作用，可用于遲滯的抑郁癥。阿米替林、多塞平具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，用于激越和焦慮狀的抑郁癥。氯丙咪嗪用于具強迫癥狀的抑郁癥。三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)臨床應用89三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)副作用

擬交感胺作用

抗膽堿能作用

心血管作用

三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)副作用90四環(huán)類抗抑郁藥

（新三環(huán)抗抑郁劑）

與TCA相比療效并未增加起效時間并未縮短作用范圍也不比TCA廣泛但少有或沒有抗膽堿能的副作用，也少有心血管系統(tǒng)的副作用(如體位性低血壓等)。代表藥物馬普替林、米安舍林

四環(huán)類抗抑郁藥

（新三環(huán)抗抑郁劑）

與TCA相比91三、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)

藥理作用通過選擇性阻滯突觸間隙5-HT的再攝?。▽ζ渌窠?jīng)遞質卻沒有明顯的影響）使突觸間隙5-HT增多，對突觸后受體發(fā)揮作用。三、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)

藥理作用92幾種SSRI療效大體相同，在SSRI之間任意換藥，一般沒有必要。但它們的副反應有所不同，這是在SSRI間換藥的原因。幾種SSRI療效大體相同，在SSRI之間任意換藥，一般沒有必93SSRI類副反應胃腸道反應惡心：見于所有SSRI，多為暫時性反應，在開始治療第一周后消失?？诜?－2小時后出現(xiàn)，應進食后服藥。腹瀉：在治療一周后減輕。見于舍曲林、氟西汀和西酞普蘭。便秘：帕羅西汀SSRI類副反應胃腸道反應94SSRI類副反應干擾睡眠可影響睡眠結構，延長REM睡眠在治療1－2周出現(xiàn)；一旦抗抑郁作用出現(xiàn)，睡眠可有所改善。不同SSRI之間有區(qū)別：氟西汀不宜用于情緒激動或入睡困難的患者；帕羅西汀的興奮和抑制作用相當。SSRI類副反應干擾睡眠95SSRI類副反應錐體外系反應包括靜坐不能、肌張力障礙和帕金森病癥狀多見于用帕羅西汀的患者SSRI類副反應錐體外系反應96SSRI類副反應性功能障礙發(fā)生率30％－50％，男性略多帕羅西汀更明顯氟伏沙明這種不良反應更少SSRI類副反應性功能障礙97SSRI類副反應體重增加體重少量增加是治療有效的表現(xiàn)體重明顯增加發(fā)生率帕羅西?。?5％）>氟西?。?％）>舍曲林（4％）＝西酞普蘭（3％－5％）SSRI類副反應體重增加98SSRI類副反應口干頭痛出汗增多夜間磨牙SSRI類副反應口干99選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)臨床應用抑郁癥、驚恐性障礙。優(yōu)點副作用較TCA和MAOI少藥物相互作用少一天用藥一次即可價格效益比好選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)臨床應用100

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

代表藥物

文拉法辛作用特點雙重抑制：5-HT和NE雙重再攝取抑制快速起效：4～7天即可快速起效對抑郁和焦慮同時有效安全性高

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

代表藥物101

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

副作用耐受良好，副作用溫和通常發(fā)生在治療早期，繼續(xù)治療將減輕存在劑量相關性

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)

副作用1025-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)適應癥

各種類型抑郁癥焦慮癥

5-HT和NE雙重再攝取抑制劑(SNRI)適應癥103腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

代表藥物為米氮平(mirtazapine)主要作用機制特異性阻滯5-HT2及5-HT3受體（產(chǎn)生抗抑郁和抗焦慮作用）對5—HT1A、5—HT1B和5—HT1D受體的親和力低（失眠、性功能障礙、惡心及煩躁不安等不良反應少）拮抗中樞腎上腺素能神經(jīng)突觸前α2自身受體及異質受體（α2自身受體促進NE和5—HT的釋放）對組胺受體H1也有一定程度的拮抗作用（鎮(zhèn)靜作用）對外周腎上腺素能神經(jīng)α1受體有中等程度的拮抗作用（體位性低血壓）腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

代表藥物104米氮平和SSRI（西酞普蘭）相比起效時間更快對睡眠障礙的改善更明顯與SSRIs相比對性功能影響小