機(jī) 械 通 氣課件

機(jī)

械

通

氣

溫州市二醫(yī)急救科繆心軍治療目的

改善通氣功能，維持有效的肺泡通氣改善氣體交換功能減少呼吸功的消耗。

機(jī)械通氣的生理指標(biāo)

呼吸頻率大于正常3倍或小于正常1／3潮氣量小于正常1／3肺活量<10—15ml／kg死腔通氣量(ADV)占潮氣量的的60％以上氧分壓小于正常1／3Pco2>50mmHg(慢阻肺除外)，且有進(jìn)展趨勢或出現(xiàn)精神癥狀FiO2=0.21時(shí)

P(A—a)O2>50mmHgFiO2=1．0時(shí)

P(A—a)O2>300mmHg最大吸氣壓小于20—25cmH2O肺內(nèi)分流量QS／QT>15%。

機(jī)械通氣的臨床指征神經(jīng)肌肉疾病所致呼衰：①最大吸氣壓<25cmH2O，②VC<15ml/kg，③RR>30-40次/分藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦卒中，癲癇，腦炎，腦外傷）有咳嗽無力，吸氧后PaO2改善不明顯，RR>30次/分時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣外傷或術(shù)后呼吸功能不全伴①PaCO2>50mmHg，②FiO2=0.4，PaO2<60mmHg，③RR>40次/分或<5次/分，④或者可進(jìn)行預(yù)防性機(jī)械通氣（VC<50%預(yù)計(jì)值或FEV1/VC<70%）嚴(yán)重肺部感染或急性肺水腫（參考ARDS）。機(jī)械通氣禁忌癥(相對或絕對)肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫咯血或窒息氣管食管瘺低血壓休克急性心肌梗塞呼吸機(jī)的通氣模式

輔助通氣(AV)靠患者觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)置條件進(jìn)行通氣與CV比較，優(yōu)點(diǎn)：①易于同步；②減少鎮(zhèn)靜劑使用；③預(yù)防呼吸肌萎縮；④有利于改善通氣對血流動(dòng)力學(xué)的不利影響；⑤有利于撤機(jī)，觸發(fā)靈敏度設(shè)定：V，1—3L／min，P—0．5--1．5cmH2O，

若有PEEP，為PEEP—2cmH2O．

控制通氣(CV)呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，用于①無自主呼吸患者；②自主呼吸微弱；③手術(shù)前后用肌松劑者。缺點(diǎn)；易發(fā)生通氣不足或過度，人機(jī)對抗，長期應(yīng)用致呼吸肌萎縮。

間歇指令通氣或同步間歇性指令性通氣(IMV，SIMV)

IMV通氣機(jī)以預(yù)定期率向患者傳送常規(guī)正壓通氣，兩次機(jī)械周期允許患者自由呼吸，可以0-100％任何水平進(jìn)行IMV，0％則無機(jī)械通氣，100％為CVSIMV即為同步IMV在呼吸周期后25%有一觸發(fā)窗：觸發(fā)窗內(nèi)若無自主呼吸觸發(fā),則呼吸機(jī)予一次IMV，若有觸發(fā)則予SIMV。周期前75％，予患者自主呼吸，優(yōu)點(diǎn)：①脫機(jī)：發(fā)揮患者自身的呼吸肌力，減少通氣不足或通氣過度，煅煉呼吸肌，更符合生理要求；②較IPPV更減少對肺，循環(huán)的影響；③減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。

持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓，若呼氣時(shí)為正壓、而吸氣時(shí)降為0或負(fù)壓則稱為呼氣氣道正壓呼吸(EPAP)，加壓水平在0—25cmH2O用于：①OSAS、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征。(5-lOcmH2O)以及中樞性睡眠暫停，重癥打鼾，重疊綜合征。②增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合。③支氣管哮喘(5—10cmH2O。④撤機(jī)應(yīng)用交替使用CPAP和A／C→CPAP減至3—5cmH2O提示可以撤機(jī)。⑤肺不張(7．5-15cmH2O)。⑥肺水腫。

容積支持通氣(VSV)同PSV類似，預(yù)先設(shè)置TV、MV而PS則為電腦自動(dòng)調(diào)節(jié)，能用于呼吸動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸肌力不健全，氣道阻力較高，臨床病情復(fù)雜多變，以及撤機(jī)過程中。

雙相雙水平正壓通(BiPAP)0—90cmH2O，可變模式：1)定時(shí)壓力調(diào)節(jié)的IPPVPl=吸氣壓，Tl=吸氣時(shí)間，P2=0／PEEP，T2=呼氣時(shí)間。2)CPAPPl=PEEPTl=∝T2=0。3)IMV(SIMV)Pl=吸氣壓，Tl=吸氣時(shí)間

P2=0／PEEPT2=期望控制的呼吸周期。

高頻通氣(HFV)通氣頻率＞60次／分，VT<VD。機(jī)理不清：①團(tuán)塊運(yùn)動(dòng)學(xué)說；②強(qiáng)化彌散學(xué)說；肺泡→外界③肺的搖擺學(xué)說肺段→肺段肺泡甲→肺泡乙

優(yōu)點(diǎn)：①低氣道壓，低胸內(nèi)壓；②循環(huán)干擾小；③無需氣道密閉；④支氣胸膜瘺時(shí)亦可用。缺點(diǎn)：①不利予CO2排出，不適合Ⅱ型呼衰；

②不適合長期使用，有致氧中毒可能。

高頻通氣(HFV)分類應(yīng)用高頻正壓通氣(HFPPV)RR60—100次／分，Ti<30%，TV小，TV略高于VD

高頻噴射通氣(HFJV)RRl00～200次／分，TV≤VD高頻振蕩通氣(HFOV)RR200-900次／分TV＜VD(20～80％)應(yīng)用：①支氣管鏡檢查或某些手術(shù)時(shí)，如喉部；②支氣管胸膜瘺和氣胸、肺大泡；

③可能有效：ARDS、IRDS(infant)COPD，肺炎，肺水腫，氣管斷裂及肺切除術(shù)后，間質(zhì)性肺氣肺④氣管插管困難時(shí)⑤循環(huán)功能差（低血壓、休克）。

其它

壓力釋放通氣(PRV)，成比率通氣(PAV)、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容積保障壓力支持通氣(VAPSV)。

呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)TV8～12ml／kg。肺大泡、可疑氣胸、低血壓＜8—10ml／kg，隨RR而調(diào)，RR↑則TV↓。MV3．5—4．5/m2.min(6～8L／min)一般不超15L／min；

呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)I：E：一般為1：1.5-2，阻塞性通氣功能障礙1：2-2．5，限制性通氣功能障礙1：1～1．5，以缺O(jiān)2為主增大Ti，以CO2潴留為主增大Te。調(diào)節(jié)方法，直接用I：E旋鈕，或設(shè)置吸氣時(shí)間或調(diào)節(jié)流速。流速↑I：E↑(E／T↑)，TV↑→I：E↓，RR↑→I：E↓

平臺期↑→I：E↓

呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)FiO2<60%，100％時(shí)給氧時(shí)間應(yīng)<1／2—1h。觸發(fā)靈敏度，1—3L／min或-0．5～-1．5cmH2O，隨著呼吸肌力改善可以增大數(shù)值。峰流速20-30L／min，用于調(diào)節(jié)峰壓及I：E。平臺期，一般不超過吸氣期的5—15％。

常見報(bào)警顯示及處理

低潮氣量或低每分鐘通氣量報(bào)警。1、VT設(shè)置過小(調(diào)整)，2、RR過小(調(diào)整)，3、輔助PSV，壓力過小(調(diào)整)，4，報(bào)警范圍設(shè)置不當(dāng)(調(diào)整)，5、管道系統(tǒng)漏氣，包括呼吸機(jī)管連接，機(jī)管與插管的連接，插管氣囊充氣不足，支氣管瘺道，氣胸——相應(yīng)處理，胸腔引流，變換呼吸機(jī)。6、呼吸機(jī)故障，進(jìn)氣口被阻塞，停電，電壓下降。7、氣道阻力增加：①痰液，分泌物阻塞?！谥夤墀d攣——擴(kuò)張劑，③插管、套管扭曲、氣囊充氣過多阻塞導(dǎo)管口或脫落阻塞——換管或相應(yīng)處理，④插管進(jìn)入皮下（調(diào)整位置），⑤插管進(jìn)入一側(cè)主支氣管（調(diào)整位置），⑥集液瓶溢滿或管道積水——倒水，⑦肺順應(yīng)性下降——提高吸氣壓，⑧人機(jī)對抗(見后面)。常見報(bào)警顯示及處理窒息報(bào)警：一般設(shè)置為20秒未測到氣流，見于呼吸機(jī)故障或自主呼吸加輔助呼吸方式(CPAP、PSV、SIMV、SIHV+PSV)中呼吸停止者，原因不明者先用氣囊手控制呼吸。氧濃度報(bào)警：——檢測氧供中心氧分壓及呼吸機(jī)高呼吸頻率報(bào)警：1、RR過快，尋找原因：缺氧、酸中毒，發(fā)熱、緊張、呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)。2、TV設(shè)置過小。3、報(bào)警范圍設(shè)置不當(dāng)。人機(jī)對抗原因

(一)病人方面因素：1，使用前未采取過度措施，呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)與患者所需相差甚大。2、缺氧未糾正，RR↑呼吸機(jī)同步性能無法適應(yīng)。3．急性左心衰致呼吸困難，呼吸急促，心衰未糾正。4、中樞性呼吸頻率、節(jié)律改變。5、咳嗽分泌物阻塞，體位不當(dāng)。——暫時(shí)性缺氧，RR↑。6，精神或心理因素。7，代酸。8、發(fā)熱，抽搐、肌肉痙攣→代謝↑。(二)機(jī)器方面因素：1、呼吸機(jī)同步性能差。2、同步功能的觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)。3、呼吸機(jī)管道漏氣使通氣不足人機(jī)對抗處理(一)去除原因：給O2、解痙、吸痰、查氣道、換導(dǎo)管、糾酸、強(qiáng)心。對癥及調(diào)整機(jī)器參數(shù)。(二)藥物應(yīng)用：呼吸對抗原因不明或明確但無法去除或短期內(nèi)無法去除。包括鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜藥(安定，嗎啡，度冷丁，芬太尼)，肌松劑(琥珀酰膽堿、管箭毒堿，卡肌寧，三碘季胺酚、本可松、萬可松)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、通氣過度：①若病人呼吸過快等因素所致，去除原因或誘因；②調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，減少TV，MV，RR，I：E(縮短呼氣時(shí)間)2、通氣不足：①去除呼吸道分秘物阻塞因素；②排除氣管痙攣，導(dǎo)管或套管扭曲因素；③除外呼吸機(jī)管道漏氣或氣胸，支氣管胸膜瘺，支氣管食道瘺等因素，④調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：1：E、TV、MV、RR等(提高)。3、肺部感染：①加強(qiáng)護(hù)理；②合理使用抗生素。4、氧中毒：適當(dāng)降低氧分壓，使PO2g維持在45—50mmHg，

調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)如PEEP，反比呼吸。HFV，壓力釋放通氣；②預(yù)防lataFiO2<40％，PiO2<37．3kpa是安全的。FiO2>60％氧療不能超過48h，F(xiàn)iO2=1．0則不能超過6h。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥5、呼吸機(jī)依賴：①(早期)加強(qiáng)呼吸機(jī)功能煅煉(IMV，PSV)或間斷應(yīng)用呼吸機(jī)；②加強(qiáng)營養(yǎng)支持；③樹立患者信心，消除顧慮；④合理應(yīng)用SIMV，PSV6、上呼吸道阻塞：①分泌物所致——吸痰、引流；②導(dǎo)管、套囊滑脫——更換；

③皮下氣腫：觀察，排氣，減壓；7、肺不張：①分泌物、痰阻塞——引流

②導(dǎo)管位置過深——調(diào)整

③氧中毒(尤其在伴阻塞時(shí))，降壓氧濃度、引流。

其它并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥、脹氣、出血深靜脈血栓形成，或脫落致肺栓塞——肝素腎功能損害，水鈉潴留——降氣道壓，升高FiO2，原有腎功能不全者，保證腎血流的血壓，必要時(shí)透析中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，顱由壓升高——降氣道壓和胸腔內(nèi)壓，適當(dāng)過度通氣(腦脊液生成減少)。

其它并發(fā)癥

循環(huán)系統(tǒng)：低血壓——補(bǔ)充血容量，升壓；心律失?！们槌窓C(jī)，對癥處理。氣管及鄰近組織：①食道氣管瘺——修補(bǔ)，放置胃腸減壓管，氣切時(shí)位置不能太深及氣囊應(yīng)定時(shí)放氣；②喉損傷、氣管損傷——插管時(shí)動(dòng)作輕柔，調(diào)整頭位，定時(shí)放氣，必要時(shí)局部應(yīng)用激素；③血管損傷：同②，注意有無感染，凝血機(jī)制障礙。

機(jī)械通氣撤機(jī)指征

臨床指征：1)病人一般情況良好，循環(huán)穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，營養(yǎng)狀態(tài)良好，

能自主進(jìn)食一定熱量，咳嗽有力，呼吸肌肌力良好。2)呼吸肌力改善:①常與呼吸機(jī)發(fā)生對抗；②咳嗽有力能自主排痰；③吸痰等短暫脫機(jī)時(shí)生命穩(wěn)定，無呼吸困難，動(dòng)脈血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)基本正常；④降低各種呼吸支持參數(shù)如PSV，SIMV的TV、RR等，生命征穩(wěn)定，A血?dú)庹！?)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)正常，Hb>10g/L；4)水，電解質(zhì)，酸堿穩(wěn)定；5)腎功能不全已恢復(fù)；6)向患者解釋撤機(jī)目的，意義，患者能夠配合。

生理指標(biāo)

1)最大吸氣壓>20-25cmH2O；2)VC>10—15ml／kg；3)TV>5ml／kg或深吸氣量>10ml／kg；4)FEVl>10ml／kg；5)靜息MV>0.1L／kg，最大MV>2靜息MV；6)FiO2=1.0時(shí)，P(A—a)O2<300-500mmHg；7)FiO2=1．0時(shí)，PaO2>300mmHg；8)Fi02<0．4時(shí)，PaO2>60mmHg；PCO