急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件

急性胰腺炎診斷和治療急性胰腺炎診斷和治療

急性胰腺炎的定義

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w死亡率為5%～10%。

急性胰腺炎的定義急性胰腺炎(acutepancr

術(shù)語和定義

急性胰腺炎(AP)臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

術(shù)語和定義輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)

具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、B、C。

輕癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)

具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。

重癥急性胰腺炎建議：(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis,ESAP)。

急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件定義：SAP發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)凝血功能障礙

(PT<70%、和/或APTT>45秒)、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)

定義：SAP發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：(2)臨床上不使用病理性診斷名詞：“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”

“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。(2)臨床上不使用病理性診斷名詞：(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)；(4)急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。

(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診其它術(shù)語

急性液體積聚(acutefluidcollection)發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。

胰腺壞死(pancreaticnecrosis)增強(qiáng)CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。

假性囊腫(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。

胰腺膿腫(pancreaticabscess)胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。

其它術(shù)語

急性液體積聚(acutefluidcolle

急性胰腺炎病因

病因較多，存在地區(qū)差異。

(一)常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。黃麗彬等分析成都地區(qū)3073例急性胰腺炎，膽道疾病34.01%,飲酒12.07%(二)其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

(三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎病因調(diào)查

詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗(yàn)，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。

深入檢查：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物測定（CEA、CA19-9）測定；CT掃描(必要時(shí)行增強(qiáng)CT)，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時(shí)），胰腺外分泌功能檢測等。

急性胰腺炎病因調(diào)查急性胰腺炎診斷流程

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件

急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：

心動過速和低血壓，或休克

肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭：有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭胰性腦病：耳鳴、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：體征：

輕癥者僅為輕壓痛。

重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。體征：輔助檢查

血清酶學(xué)檢查：1、強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考，2、血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。3、病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。4、血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。5、要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。

輔助檢查血清脂肪酶活性測定1、具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。2、血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。血清脂肪酶活性測定血清標(biāo)志物

1、推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。意大利全國范圍多中心研究提示

2、動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良。Rettally等IL-6區(qū)分輕重胰腺炎好于CRP，優(yōu)于APACHEII（80％）和Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)（60％）。（RenClinLabSci,2003)

血清標(biāo)志物影像學(xué)診斷

B超檢查：在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。CT掃描：推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

影像學(xué)診斷根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級和E級：臨床上為重癥急性胰腺炎.

根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。

急性胰腺炎CT分級和CT嚴(yán)重指數(shù)（2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）CT分級評分A級正常胰腺0B級胰腺局灶性或彌漫性增大1C級胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變2D級單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙3E級有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體4壞死區(qū)域評分無01／321／24>1／26CISI＝CT分級評分＋壞死評分（0～10分）

急性胰腺炎CT分級和CT嚴(yán)重指數(shù)CT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率的關(guān)系指數(shù)死亡率

0－33％

4－66％

7－1017％CT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率的關(guān)系建議：(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本?。?2)臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。

因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。

建議：

急性胰腺炎診斷流程

急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎處理原則

(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治觯谎咫娊赓|(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

急性胰腺炎處理原則(二)補(bǔ)液

補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

(二)補(bǔ)液(三)鎮(zhèn)痛

1、腹痛可使胰腺分泌增加，加重Oddi括約肌痙攣，使已存在的胰管、膽管內(nèi)高壓進(jìn)一步升高，劇烈腹痛可引起或加重休克，還可能導(dǎo)致胰-心反射，發(fā)生猝死。疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。2、在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。3、目前認(rèn)為，最有效的止痛方法是疼痛自控療法或控制性麻醉（PCA），即硬腦膜外給予長效止痛藥布比卡因持續(xù)滴注，這種麻醉止痛效果確實(shí)，能阻滯傳人神經(jīng)的兩條通道。另報(bào)道，膽源性急性胰腺炎的早期血鎂濃度明顯下降，鎂有解痙、鎮(zhèn)痛、保鉀和保護(hù)細(xì)胞膜、抗凝、抗氧化等作用。因此，可靜脈推注硫酸鎂1-2g，每天2~3次，效果良好。

(三)鎮(zhèn)痛

1、腹痛可使胰腺分泌增加，加重Oddi括約肌(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)：

可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg，繼以25μg～50μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指證：

臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用。蛋白酶抑制劑：早期、足量應(yīng)用加貝酯：可選用加貝酯等制劑。

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用（2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）加貝脂：對AP的治療，目前還沒有一種公認(rèn)的特效藥物。有研究表明預(yù)防性使用加貝脂等抑酶制劑能防止ERCP后的并發(fā)AP。有兩份薈萃分析的研究表明，該藥能減少AP的全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，但不減少死亡率。生長抑素及其類似物：對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的影響，臨床研究結(jié)果不盡一致，故本次指南不推薦使用該類藥物。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。

(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

(六)抗生素應(yīng)用

1、對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。2、對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。

★SAP有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染。（2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）

★在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中，廣譜抗生素應(yīng)預(yù)防性使用。

（急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002，日本）(六)抗生素應(yīng)用

1、對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使抗生素的選擇：致病菌：主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

抗生素的選擇：抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

作者抗生素病人數(shù)感染率％死亡率％對照病例對照病例Saiten頭孢呋辛604030233Delcenseriz頭孢他啶阿米卡星23580259

甲硝唑Schwarz甲硝唑265361150

氧氟沙星

抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率抗生素治療對照試驗(yàn)(七)營養(yǎng)支持1、輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。2、重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7～10d，對于待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。深靜脈插管營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道功能衰竭和腸道菌群移位，血源感染率增加（吳浩：感染率7天：23％，14天：27％，21天：36％，1月：38％，2月以上：42％）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅不會刺激胰腺分泌，還可避免上述缺點(diǎn)。(七)營養(yǎng)支持方法和注意事項(xiàng)：◆將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑?！粢话愣?，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h?！暨M(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。方法和注意事項(xiàng)：(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

◆對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。

◆及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；

◆給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群

◆應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。

◆同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。

◆病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

◆對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部(九)中醫(yī)中藥單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。

急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件（十）急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。

ABP確切的發(fā)病機(jī)理并不清楚，但內(nèi)鏡介入已成為ABP緊急處理的措施之一，內(nèi)鏡介入可取除梗阻的膽石或恢復(fù)膽流，在某些?？浦行模瑑?nèi)鏡介入（ERCP）的成功率達(dá)90%以上，其對ABP的治療效果已被4個(gè)隨機(jī)對照研究（800多例ABP）所證實(shí)（2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）ERCP用檢查反復(fù)發(fā)作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎（急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002）（十）急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單(十一)并發(fā)癥的處理

ARDS：急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭：主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓：與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：應(yīng)使用肝素。(十一)并發(fā)癥的處理

ARDS：急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處胰腺假性囊腫：急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫：外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。上消化道出血：可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。

胰腺假性囊腫：急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。(十二)手術(shù)治療

壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)介入。對于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。

(十二)手術(shù)治療

壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀

國際胰腺疾病學(xué)會急性胰腺炎外科處理指南（2002年）在壞死性胰腺炎發(fā)病14天內(nèi)，不主張?jiān)缙谑中g(shù)，除非有特殊指征。

循證：早期外科手術(shù)（發(fā)病后14天內(nèi)），死亡率高達(dá)65％；發(fā)病后3或4周壞死組織分界明顯，局部條件適合手術(shù)。前瞻性研究結(jié)果：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)胰腺切除/清創(chuàng)清的死亡率為56％；發(fā)病12天后胰腺切除/清創(chuàng)的死亡率為27％

。國際胰腺疾病學(xué)會2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南強(qiáng)化治療72h病情不好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)行腹腔內(nèi)引流，但尚無隨機(jī)研究證實(shí)這種觀點(diǎn)的正確性。有明確的感染應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)引流，清除胰周、壞死處的膿液。如病人不能耐受手術(shù)引流，可在CT引導(dǎo)下置管引流，待病情好轉(zhuǎn)后再清除感染的壞死組織。2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002

◆如急性重癥胰腺炎病人臨床表現(xiàn)的惡化（如突發(fā)高熱、腹痛加劇、）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化（如外周血幼稚細(xì)胞，CRP升高）、APACHE2升高、血培養(yǎng)陽性、內(nèi)毒素血癥應(yīng)在影像學(xué)引導(dǎo)下做細(xì)針穿刺?！艏偃绱┐虨殛栃越Y(jié)果，則壞死組織清除必須進(jìn)行，是壞死性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式?！粢认偌倌矣幸鹋R床癥狀、并發(fā)癥或不斷增大是治療干預(yù)的絕對適應(yīng)癥。◆多數(shù)無感染的胰腺壞死可以恢復(fù)，如有漸進(jìn)性的器官功能衰竭或感染不能排除，或病情遷延，則手術(shù)是相對適應(yīng)癥。◆壞死組織清除術(shù)后常規(guī)放置引流管并不推薦?！艚?jīng)皮引流6周以上病情無改善，應(yīng)手術(shù)介入。

◆胰腺假囊直徑>=6cm是治療干預(yù)的相對適應(yīng)癥。急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002急性胰腺炎臨床處理流程圖

急性胰腺炎臨床處理流程圖

Ranson提出急性胰腺炎嚴(yán)重分類的有關(guān)指標(biāo)在入院時(shí)或診斷時(shí)在最初的48小時(shí)內(nèi)年齡＞55歲紅細(xì)胞比積下降＞10％白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞16×109/L血鈣＜1mmol/L

血糖＞11mmol/L血尿素氮比正常值高1.7mmol/L

血清乳酸脫氫酶大于正常2倍動脈血氧分壓＜8kPa(60mmHg)

堿缺乏＞4mmol(4mEq/L)

估計(jì)液體分離＞60000ml

若病人陽性指標(biāo)少于3項(xiàng)，死亡率約1％，如果有3～4項(xiàng)為陽性，死亡率為15％；若5～6項(xiàng)陽性，死亡率為40％；7項(xiàng)或更多為陽性，死亡率為100％。

〈Ranson提出急性胰腺炎嚴(yán)重分類

急性生理學(xué)評分

正常范圍上限

正常范圍下限變量+4+3＋2＋10+1+2+3+4體溫（0C）>4139-40.9

38.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9<29.9平均動脈壓（mmHg）>160130-159110-129

70-109

50-69

<49心率（心室率b.p.m）>180140-179110-139

70-109

40-54

<39呼吸率>50

35-4925-3412-2410-116-9<5

氧合壓（mmHg）

FiO2時(shí)AaDO2>500350-499200-349

<200

FiO2時(shí)PaO2

PO2>70PO261-70

PO255-60PO2<55動脈pH>7.77.6-7.69

7.5-7.597.33-7.49

7.25-7.327.15-7.24<7.15血清鈉（mmol/L）>180160-179155-159150-154130-149

120-1291110-119<110血清鉀（mmol/L）>76-6.9

5.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9

<2.5血清肌酐（mg/100ml）>3.52-3.4

1.5-1.90.6-1.4

<0.6

AFR雙計(jì)分

紅細(xì)胞壓積（%）>60

50-59.946-49.930-45.9

20-29.9

<20白細(xì)胞計(jì)數(shù)（x103/mm3）>40

20-39.915-19.93-14.9

1-2.9

<1Glasgow昏迷計(jì)分*

APACHEII評分系統(tǒng)

急性生理學(xué)評分

正常范圍上限

正常范圍下限變量+4+3＋謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr急性胰腺炎診斷和治療急性胰腺炎診斷和治療

急性胰腺炎的定義

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w死亡率為5%～10%。

急性胰腺炎的定義急性胰腺炎(acutepancr

術(shù)語和定義

急性胰腺炎(AP)臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

術(shù)語和定義輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)

具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、B、C。

輕癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)

具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。

重癥急性胰腺炎建議：(1)對臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：早發(fā)性重癥急性胰腺炎(earlysevereacutepancreatitis,ESAP)。

急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件定義：SAP發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min)凝血功能障礙

(PT<70%、和/或APTT>45秒)、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)(T>38.5℃、WBC>12.0×109/L、BE≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)

定義：SAP發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：(2)臨床上不使用病理性診斷名詞：“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”

“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。(2)臨床上不使用病理性診斷名詞：(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷。例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)；(4)急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。

(3)臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診其它術(shù)語

急性液體積聚(acutefluidcollection)發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。

胰腺壞死(pancreaticnecrosis)增強(qiáng)CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。

假性囊腫(pseudocyst)有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。

胰腺膿腫(pancreaticabscess)胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。

其它術(shù)語

急性液體積聚(acutefluidcolle

急性胰腺炎病因

病因較多，存在地區(qū)差異。

(一)常見病因膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。黃麗彬等分析成都地區(qū)3073例急性胰腺炎，膽道疾病34.01%,飲酒12.07%(二)其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

(三)經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性。

急性胰腺炎病因

急性胰腺炎病因調(diào)查

詳細(xì)詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

基本檢查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗(yàn)，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。

深入檢查：病毒測定，自身免疫標(biāo)志物測定，腫瘤標(biāo)記物測定（CEA、CA19-9）測定；CT掃描(必要時(shí)行增強(qiáng)CT)，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，壺腹乳頭括約肌測壓（必要時(shí)），胰腺外分泌功能檢測等。

急性胰腺炎病因調(diào)查急性胰腺炎診斷流程

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。

急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件

急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：

心動過速和低血壓，或休克

肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭：有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與急性胰腺炎嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭胰性腦?。憾Q、復(fù)視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

急性胰腺炎還可伴有以下全身并發(fā)癥：體征：

輕癥者僅為輕壓痛。

重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。體征：輔助檢查

血清酶學(xué)檢查：1、強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考，2、血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。3、病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。4、血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。5、要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。

輔助檢查血清脂肪酶活性測定1、具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。2、血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。血清脂肪酶活性測定血清標(biāo)志物

1、推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。意大利全國范圍多中心研究提示

2、動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良。Rettally等IL-6區(qū)分輕重胰腺炎好于CRP，優(yōu)于APACHEII（80％）和Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)（60％）。（RenClinLabSci,2003)

血清標(biāo)志物影像學(xué)診斷

B超檢查：在發(fā)病初期24～48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。CT掃描：推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

影像學(xué)診斷根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。A級：正常胰腺。B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變。包括局部或彌漫的腺體增大C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A級-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎；D級和E級：臨床上為重癥急性胰腺炎.

根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級為A-E級。

急性胰腺炎CT分級和CT嚴(yán)重指數(shù)（2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）CT分級評分A級正常胰腺0B級胰腺局灶性或彌漫性增大1C級胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變2D級單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙3E級有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體4壞死區(qū)域評分無01／321／24>1／26CISI＝CT分級評分＋壞死評分（0～10分）

急性胰腺炎CT分級和CT嚴(yán)重指數(shù)CT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率的關(guān)系指數(shù)死亡率

0－33％

4－66％

7－1017％CT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率的關(guān)系建議：(1)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本?。?2)臨床上不再應(yīng)用“中度急性胰腺炎”，或“重癥急性胰腺炎傾向”；(3)臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”可能。

因此，必須對病情作動態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。

建議：

急性胰腺炎診斷流程

急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎處理原則

(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)

目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血常規(guī)測定、尿常規(guī)測定、糞便隱血測定、腎功能測定、肝臟功能測定；血糖測定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測定；胸片；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情作相應(yīng)選擇。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。

急性胰腺炎處理原則(二)補(bǔ)液

補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

(二)補(bǔ)液(三)鎮(zhèn)痛

1、腹痛可使胰腺分泌增加，加重Oddi括約肌痙攣，使已存在的胰管、膽管內(nèi)高壓進(jìn)一步升高，劇烈腹痛可引起或加重休克，還可能導(dǎo)致胰-心反射，發(fā)生猝死。疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。2、在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會收縮奧狄氏括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。3、目前認(rèn)為，最有效的止痛方法是疼痛自控療法或控制性麻醉（PCA），即硬腦膜外給予長效止痛藥布比卡因持續(xù)滴注，這種麻醉止痛效果確實(shí)，能阻滯傳人神經(jīng)的兩條通道。另報(bào)道，膽源性急性胰腺炎的早期血鎂濃度明顯下降，鎂有解痙、鎮(zhèn)痛、保鉀和保護(hù)細(xì)胞膜、抗凝、抗氧化等作用。因此，可靜脈推注硫酸鎂1-2g，每天2~3次，效果良好。

(三)鎮(zhèn)痛

1、腹痛可使胰腺分泌增加，加重Oddi括約肌(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)：

可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1mg，繼以25μg～50μg/h維持治療。生長抑素制劑用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指證：

臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎時(shí)使用。蛋白酶抑制劑：早期、足量應(yīng)用加貝酯：可選用加貝酯等制劑。

H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用（2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）加貝脂：對AP的治療，目前還沒有一種公認(rèn)的特效藥物。有研究表明預(yù)防性使用加貝脂等抑酶制劑能防止ERCP后的并發(fā)AP。有兩份薈萃分析的研究表明，該藥能減少AP的全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，但不減少死亡率。生長抑素及其類似物：對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的影響，臨床研究結(jié)果不盡一致，故本次指南不推薦使用該類藥物。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。

(五)血管活性物質(zhì)的應(yīng)用

(六)抗生素應(yīng)用

1、對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。2、對于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。

★SAP有胰腺壞死存在就應(yīng)考慮預(yù)防感染。（2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）

★在重癥胰腺炎或懷疑重癥胰腺炎中，廣譜抗生素應(yīng)預(yù)防性使用。

（急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002，日本）(六)抗生素應(yīng)用

1、對于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使抗生素的選擇：致病菌：主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。原則：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則。故推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時(shí)改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結(jié)果，療程為7～14d，特殊情況下可延長應(yīng)用。要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

抗生素的選擇：抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率

作者抗生素病人數(shù)感染率％死亡率％對照病例對照病例Saiten頭孢呋辛604030233Delcenseriz頭孢他啶阿米卡星23580259

甲硝唑Schwarz甲硝唑265361150

氧氟沙星

抗生素治療對照試驗(yàn)中的胰腺感染率和死亡率抗生素治療對照試驗(yàn)(七)營養(yǎng)支持1、輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。2、重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營養(yǎng)，一般7～10d，對于待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。深靜脈插管營養(yǎng)可導(dǎo)致腸道功能衰竭和腸道菌群移位，血源感染率增加（吳浩：感染率7天：23％，14天：27％，21天：36％，1月：38％，2月以上：42％）。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅不會刺激胰腺分泌，還可避免上述缺點(diǎn)。(七)營養(yǎng)支持方法和注意事項(xiàng)：◆將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑?！粢话愣?，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來自糖，15%～20%來自蛋白，20%～30%來自脂類，對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h。◆進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量。方法和注意事項(xiàng)：(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

◆對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。

◆及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；

◆給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群

◆應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。

◆同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。

◆病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。

(八)預(yù)防和治療腸道衰竭

◆對于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部(九)中醫(yī)中藥單味中藥，如生大黃，和復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。

急性胰腺炎診斷治療標(biāo)準(zhǔn)課件（十）急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)ERCP下行鼻膽管引流或EST。

ABP確切的發(fā)病機(jī)理并不清楚，但內(nèi)鏡介入已成為ABP緊急處理的措施之一，內(nèi)鏡介入可取除梗阻的膽石或恢復(fù)膽流，在某些?？浦行?，內(nèi)鏡介入（ERCP）的成功率達(dá)90%以上，其對ABP的治療效果已被4個(gè)隨機(jī)對照研究（800多例ABP）所證實(shí)（2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南）ERCP用檢查反復(fù)發(fā)作胰腺炎及疑診膽石性胰腺炎（急性胰腺炎的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南2002）（十）急性胰腺炎（膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單(十一)并發(fā)癥的處理

ARDS：急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲基強(qiáng)的松龍，必要時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功能衰竭：主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。低血壓：與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動力學(xué)監(jiān)測，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：應(yīng)使用肝素。(十一)并發(fā)癥的處理

ARDS：急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，處胰腺假性囊腫：急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應(yīng)密切觀察，部分會自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫：外科手術(shù)干預(yù)的絕對指證。上消化道出血：可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。

胰腺假性囊腫：急性胰腺炎有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。(十二)手術(shù)治療

壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀察下考慮外科手術(shù)介入。對于重癥病例，主張?jiān)谥匕Y監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療的基礎(chǔ)上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化，是進(jìn)行手術(shù)治療、或腹腔沖洗的指征。

(十二)手術(shù)治療

壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴(yán)密觀

國際胰腺疾病學(xué)會急性胰腺炎外科處理指南（2002年）在壞死性胰腺炎發(fā)病14天內(nèi)，不主張?jiān)缙谑中g(shù)，除非有特殊指征。

循證：早期外科手術(shù)（發(fā)病后14天內(nèi)），死亡率高達(dá)65％；發(fā)病后3或4周壞死組織分界明顯，局部條件適合手術(shù)。前瞻性研究結(jié)果：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)胰腺切除/清創(chuàng)清的死亡率為56％；發(fā)病12天后胰腺切除/清創(chuàng)的死亡率為27％

。國際胰腺疾病學(xué)會2002年世界胃腸病大會急性胰腺炎診治指南強(qiáng)化治療72h