卒中抗血小板治療的選擇

卒中抗血小板治療的選擇第一頁，共三十頁，2022年，8月28日我國腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢21985-2009年中國城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率中華流行病學雜志2011年9月第32卷第9期2第二頁，共三十頁，2022年，8月28日近50年來腦卒中風險控制趨勢JAMA.2006:2939-2946近50年來隨著危險因素控制的推廣，腦卒中10年風險逐漸降低，但終身（Lifetime）風險并未降低，提示腦卒中預防應長期化n=9152，F(xiàn)ramingham及其子代研究人群第三頁，共三十頁，2022年，8月28日新指南對不同人群抗栓治療進行了全面闡述4美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)于2012年2月7日公布了第9版抗栓治療和血栓形成預防臨床實踐指南，該版指南提供了主要臨床領域的危險分層和推薦，包括抗凝治療循證管理、非手術患者預防靜脈血栓栓塞（VTE）、非整形外科的手術患者預防VTE、整形外科手術患者預防VTE、抗栓治療圍術期管理、深靜脈血栓（DVT）的診斷、VTE疾病的抗栓治療、肝素誘發(fā)的血小板減少癥防治、房顫抗栓治療、瓣膜病的抗栓和溶栓治療、缺血性卒中的抗栓和溶栓治療、心血管疾病的一級和二級預防、外周動脈疾病的抗栓治療、VTE/血栓形成傾向/抗栓治療與妊娠、新生兒和兒童的抗栓治療等方面。Chest2012;141;e152S-e184S4第四頁，共三十頁，2022年，8月28日ACCP9對卒中急性期抗血小板治療只推薦阿司匹林5對于急性缺血性卒中或TIA患者，推薦早期(48h內(nèi))服用阿司匹林160~325mg優(yōu)于不用阿司匹林（證據(jù)級別1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e601S-e636S5第五頁，共三十頁，2022年，8月28日新指南推薦阿司匹林作為卒中

長期防治的抗血小板藥物6對于有缺血性卒中或TIA史的患者，推薦長期使用阿司匹林75-100mg/d（證據(jù)級別1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668S6第六頁，共三十頁，2022年，8月28日2012英國皇家醫(yī)師學會發(fā)表卒中新指南72012年9月，英國皇家醫(yī)師學會發(fā)表了《卒中國家臨床指南》第四版RoyalCollegeofPhysicians2012指南推薦阿司匹林用于缺血性腦卒中、深靜脈血栓和肺栓塞患者Thisguidelinecoversthemanagementinadults(ieover16years)of:>strokeandtransientischaemicattack(TIA)–acutediagnosisandtreatments–rehabilitation,allaspects–long-termcareandsupport–secondaryprevention–preventionofcomplications–organisationofstrokeservices>subarachnoidhaemorrhage(SAH)–immediatemanagementrequiredbyphysiciansatanadmittinghospital.Itdoesnotcoversurgicalorneuro-radiologicalinterventions.Theguidelinedoesnotcover:>primarypreventionofstroke(otherguidelinesconcerningpreventionofvasculardiseaseshouldbeused)本指南涵蓋的成人卒中管理內(nèi)容包括：卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）未涵蓋的內(nèi)容：卒中一級預防本指南的目的是提高卒中患者的護理質量7第七頁，共三十頁，2022年，8月28日新指南推薦TIA患者及早使用阿司匹林8RoyalCollegeofPhysicians2012對于初診TIA的患者無論其卒中風險高低都應立即使用阿司匹林300mg；確診TIA患者亦應使用對于已確診TIA的患者，應迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始劑量分別為300mg和75mg）及他汀治療《卒中國家臨床指南》8第八頁，共三十頁，2022年，8月28日新指南推薦缺血性卒中患者在急性期即開始并長期使用阿司匹林9缺血性卒中急性期患者應立即使用阿司匹林300mg；對于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的應使用阿司匹林300mg代替《卒中國家臨床指南》所有急性卒中患者，若腦成像排除了原發(fā)性腦出血，應盡早（確保24小時內(nèi)）使用抗血小板藥物，之后使用阿司匹林300mg持續(xù)2周,并在此期間啟動長期抗栓治療RoyalCollegeofPhysicians20129第九頁，共三十頁，2022年，8月28日我國卒中負擔沉重EuropeanHeartJournal(2012)33,213–220Stroke.2008;

39:

1668-1674Stroke.2011;42:3651-3654我國至少有700萬卒中病人患病數(shù)高我國每年卒中死亡數(shù)約160萬死亡率高卒中復發(fā)率約為11.2%復發(fā)率高我國卒中每年醫(yī)療支出約400億醫(yī)療費用高以每年8.7%的速度增長增長速度快四高一快10第十頁，共三十頁，2022年，8月28日抗栓治療是腦梗死急性期的

關鍵措施之一溶栓、抗栓

早期血管再通恢復缺血腦組織的灌注

改善腦循環(huán)Stroke.2007;

38:

1655-1711

中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期11第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日BMJ2000:320:692-696阿司匹林是腦梗死急性期有效

治療手段之一12第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-4914%治療4周死亡率%阿司匹林對照P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低14％阿司匹林降低卒中早期死亡率中國413家醫(yī)院、21106例患者參加，發(fā)病后48小時內(nèi)開始服用阿司匹林（160mg/d），并維持至少4周13第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日阿司匹林顯著降低急性期死亡率及梗死復發(fā)率Stroke,2000;31:1240-1249CAST中國急性腦梗死研究：21106例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST國際腦梗死研究：19435例起病48hrs內(nèi)腦梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days復發(fā)缺血性卒中

非未來卒中性死亡

全因死亡未來卒中或死亡獲益/10007SD14SD25SD29SD32P<0.0000010.050.050.001患者百分比％阿司匹林對照IST/CAST

薈萃分析14第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日卒中指南推薦用于卒中急性期的抗血小板藥物目前僅有阿司匹林2010中國急性缺血性腦卒中診治指南確診缺血性卒中后，應盡早給予足量阿司匹林（150~300mg/d）經(jīng)2周急性期治療后改為預防劑量50~150mg/d，終身服用指南推薦的卒中急性期抗血小板治療目前僅有阿司匹林15第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日氯吡格雷預防卒中復發(fā)不優(yōu)于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷預防卒中復發(fā)并不優(yōu)于單用阿司匹林高?；颊呗?lián)用氯吡格雷主要終點無獲益阿司匹林作為腦卒中/TIA患者二級預防用藥時，

可顯著降低腦卒中風險達西洛他唑降低卒中復發(fā)與阿司匹林相比無明顯差異單用雙嘧達莫降低卒中復發(fā)療效不優(yōu)于阿司匹林最新抗血小板藥卒中二級預防療效未發(fā)現(xiàn)優(yōu)于阿司匹林阿司匹林是迄今為止卒中長期抗栓治療獲益無法撼動的根基Lancet1996;348:1329–39NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253LancetNeurol2008;7:494–99JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:2013–2216第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日SPS3研究結果不支持阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷用于皮質下小卒中的治療研究結果顯示，對于進行抗血小板干預的患者，較單用阿司匹林組，阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組降低卒中復發(fā)療效不顯著，且增加嚴重出血風險。發(fā)生率%所有嚴重出血單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷所有卒中單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷NEnglJMed2012;367:817-25P＜0.001P=0.4817第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日阿司匹林是預防卒中復發(fā)抗血小板治療的金標準Lancet.2011Jun11;377(9782):2013-22依從性好藥物經(jīng)濟學療效顯著BMJ2003;327;1264CircCardiovascQualOutcomes2011;4;260-262;18第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA級推薦的抗血小板藥物指南進一步明確：阿司匹林在預防卒中復發(fā)治療中的基石地位Stroke2011;42;227-27619第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日反思阿司匹林防治卒中——

緣何其在急性期、長期防治中的基石地位無法撼動？20第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日追本溯源：阿司匹林作用于

動脈粥樣硬化全程，而非某一階段高血壓

糖尿病

血脂異常

吸煙

肥胖

早發(fā)冠心病家族史50歲以上心肌梗死卒中心血管死亡阿司匹林抑制血小板激活抑制血管炎癥因子抗氧化應激保護血管內(nèi)皮功能促進NO釋放抑制平滑肌細胞增殖逆轉血管重構減少斑塊面積穩(wěn)定斑塊減少心血管事件21第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日阿司匹林有效抑制血管炎癥因子Circulation2002,106:1282-1287:n=5評估阿司匹林對LDL受體缺陷小鼠血管炎癥作用2周適應期后，整個研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時，將小鼠隨機分為兩組（每組14只），隨機接受安慰劑或阿司匹林（30mg/L)治療*P<0.001n=5抑制（百分比）sICAM-1MCP-1TNF-αIL-12p40安慰劑阿司匹林100500﹡﹡﹡﹡22第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日

阿司匹林有效抑制血管平滑肌細胞增殖Circulation2000,102:2124-2130水楊酸鹽有效抑制血管平滑肌細胞增殖，且隨著劑量增加抑制作用增強10%FCS:10%胎牛血清培養(yǎng)基第4天，洗滌細胞，將培養(yǎng)基更換為不含水楊酸的生長培養(yǎng)基采用體外試驗評估水楊酸鹽對血管平滑肌細胞增殖的作用去除水楊酸鹽后，血管平滑肌細胞重新以對照組相當?shù)乃俣仍鲋?00080604020024681010080604020024681001210%FCS5mMSalWashn=310%FCS0.1mMSal1mMSal5mMSal細胞數(shù)（×103）細胞數(shù)（×103）n=3﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡﹡P＜0.01﹡P＜0.0123第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日阿司匹林有效延緩血管重構ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162–168評估長期服用阿司匹林對高果糖餐大鼠(FFR)腎頸動脈血管重構的作用。（果糖餐大鼠(FFR)為代謝綜合癥試驗模型）

大鼠隨機分為4組，每組8只。其中對照組大鼠隨意飲用食物和水；對照+阿司匹林組大鼠于試驗最后6周在飲用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR組大鼠飲用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林組大鼠飲用10%果糖溶液12周，同時于試驗最后6周在飲用水中加入阿司匹林L/Mratio:為管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值，用于衡量頸動脈血管重構的指標左側頸總動脈管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值對照組對照+阿司匹林組FFR組FFR+阿司匹林組與對照組相比，F(xiàn)FR組頸動脈L/M比值發(fā)生顯著變化FFR+阿司匹林組L/M比值與對照組相似，表明阿司匹林可有效延緩頸動脈血管重構3020100P＜0.05P＜0.0524第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

阿司匹林減少動脈粥樣硬化斑塊面積Circulation2002,106:1282-1287評估阿司匹林對LDL受體缺陷小鼠斑塊組成、動脈粥樣硬化形成的作用2周適應期后，整個研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時，將小鼠隨機分為兩組（每組14只），隨機接受安慰劑或阿司匹林30mg/L)治療*P