AECOPD抗菌治療策略課件

AECOPD的抗菌治療策略AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD的抗菌治療策略AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性1主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌數(shù)據(jù)解析頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD的優(yōu)勢主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因2預計到2020年COPD將成為全球第三大殺手GlobalBurdenofDisease2004慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2014；34(1):1-11.至2020年COPD將成為全球死亡原因的第3位位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位

2004年WHO全球疾病負擔報告COPD：慢性阻塞性肺疾病預計到2020年COPD將成為全球第三大殺手GlobalB3我國COPD患病率高，且呈增長趨勢不同地區(qū)患病率(%)薈萃分析：我國COPD患病率呈上升趨勢我國總體患病率為8.2%患病率(%)大范圍檢索納入1990--2014年公開發(fā)表的有關(guān)中國大陸地區(qū)居民COPD患病率的研究文獻。分析中國大陸地區(qū)≥40歲社區(qū)人群COPD患病率?！?0歲人群COPD患病率為9.9％

我國一項大型、橫斷面調(diào)查，對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，了解40歲以上人群中COPD的患病率。ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-760.包鶴齡等.中華流行病學雜志.2016;37(1):119-124.我國COPD患病率高，且呈增長趨勢不同地區(qū)患病率(%)薈萃分4COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害GOLD2009ConnollyMJ,etal.Thorax.2006Oct;61(10):843–848.PereraPN,etal.COPD.2012;9：131-141.急性加重頻發(fā)，肺功能下降快頻發(fā)加重FEV1每年下降4.22%1帶來沉重經(jīng)濟負擔AECOPD患者人均住院費用為74143元3病死率隨年齡增大而升高住院90天內(nèi)死亡率7.9%-28.1%2COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害GOLD5AECOPD是除心腦血管急癥外的第三大急診原因患者呼吸困難、咳嗽和（或）咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變GOLD2017:GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD錢傳云等.中國急救醫(yī)學.2013;33(10):865-8.趙向等.臨床急診雜志.2016；17（1）：56-59.癥狀呼吸困難慢性咳嗽痰危險因素宿主因素煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺量測定法：需要建立診斷AECOPDAECOPD是目前已經(jīng)成為除心腦血管

急癥外的第三大急診原因2回顧性分析某院2014年663例急診患者前8位單病種的構(gòu)成比。2014年急診科前8大疾病患病率(%)

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AECOPD是COPD的急性加重1AECOPD是除心腦血管急癥外的第三大急診原因患者呼吸困難、6約80%的AECOPD是由感染所致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2014；34(1):1-11.HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.WilsonR,Macklin-DohertyA.ExpertRev.Respir.Med.2012;6(5):481–92.感染、空氣污染和過敏反應均可導致AECOPD，細菌感染是誘發(fā)AECOPD的主要原因之一約80%的AECOPD是由感染所致慢性阻塞性肺疾病急性加重(7小結(jié)COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害，病死率高、經(jīng)濟負擔重，并且引起肺功能進行性下降A(chǔ)ECOPD是除心血管急癥外的第三大急診原因，感染是AECOPD的主要原因，約80%由感染引起AECOPD患者肺功能越差，越容易感染耐藥致病菌，如鮑曼、銅綠以及產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌等等小結(jié)COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害，病死8主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌數(shù)據(jù)解析頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD的優(yōu)勢主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因92011年我國西南醫(yī)院AECOPD病原學研究：不同嚴重程度的AECOPD患者，病原菌構(gòu)成存在差異LiXJetal.RespirCare2011;56(11):1818–1824.一項回顧性分析研究，納入第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院2007-2008年586例AECOPD患者，276例患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌。檢出率(%)輕度患者感染以肺鏈、流感嗜血桿菌等為主重度患者肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的比例明顯升高2011年我國西南醫(yī)院AECOPD病原學研究：LiXJe10何禮賢、蔡柏薔、陳佰義等呼吸領(lǐng)域領(lǐng)軍人物共同開展大型多中心研究，解析我國AECOPD的病原學情況YeFengetal.ChineseMedicalJournal.2013;126(12):2207-2214.2013年我國多中心AECOPD病原學監(jiān)測：銅綠假單胞菌是最常見的致病菌，其次是肺炎克雷伯菌等一項監(jiān)測性研究，納入2006-2008年我國五個地區(qū)的AECOPD患者，進行痰培養(yǎng)，檢測病原學情況并進行藥敏檢測，結(jié)果顯示在884例AECOPD患者中檢測到359株病原菌。檢出率（%）何禮賢、蔡柏薔、陳佰義等呼吸領(lǐng)域領(lǐng)軍人物共同開展大型多中心研112015年我國世紀壇醫(yī)院AECOPD病原學研究：

鮑曼不動、銅綠假單胞菌及產(chǎn)ESBL腸桿菌比例最高一項回顧性研究納入2010年10月至2013年十月我國北京世紀壇醫(yī)院245例AECOPD患者，其中58例細菌培養(yǎng)陽性，分離86株細菌。評估AECOPD住院患者病原菌分布和耐藥致病菌。SYuQFang.WIMJOpen2015;2(2):55-59.2015年我國世紀壇醫(yī)院AECOPD病原學研究：

鮑曼不動、122015年我國廣東三水醫(yī)院病原學研究：

非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌為ACEOPD主要致病菌AECOPD主要病原菌分布G-病原菌構(gòu)成比(%)一項回顧性研究，納入2012年1月－2013年12月住院813例AECOPD患者，進行痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果測定，共培養(yǎng)病原菌168株，陰性菌占78.57%，陽性菌占8.33%，真菌占13.10%。陳自瑜等.中華醫(yī)院感染學雜志.2015；25（19）：4384-7.AECOPD非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌）占48.22%腸桿菌科細菌(大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，奇異變形菌）占16.07%2015年我國廣東三水醫(yī)院病原學研究：

非發(fā)酵菌和腸桿菌科細132016年國外新研究顯示：

非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌為AECOPD主要致病菌DilektasliAGetal.EurResJ.2016;2(2):99-106一項回顧性研究，納入2011年1月－2013年1月納入242例AECOPD住院的患者，其中109例進行痰培養(yǎng)，42例培養(yǎng)陽性。比例(%)非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌）占42.9%腸桿菌科細菌(大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬）占26.2%2016年國外新研究顯示：

非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌為AECO14如何理解AECOPD患者的病原學數(shù)據(jù)？上述研究結(jié)果告訴我們：我國幅員遼闊，不同地區(qū)AECOPD致病菌構(gòu)成存在差異縱覽我國多個設(shè)計嚴謹?shù)难芯繑?shù)據(jù)，非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌（含產(chǎn)ESBL腸桿菌）一直是AECOPD最主要的致病菌如何理解AECOPD患者的病原學數(shù)據(jù)？上述研究結(jié)果告訴我們：15感染非發(fā)酵菌/腸桿菌科細菌顯著延長AECOPD患者住院時間ShimizuK,etal.InternationalJournalofCOPD.2015;10:2009-2016.一項前瞻性研究，納入50例COPD患者，收集鼻咽拭子和痰標本，采用即時PCR分析呼吸道標本，評估AECOPD延長住院時間的危險因素。多變量分析顯示，非發(fā)酵菌或腸桿菌科細菌感染的AECOPD患者延長住院時間風險為OR=5.249(95%CI:1.059-26.027,P=0.0424)非發(fā)酵菌或腸桿菌科細菌比例(%)P=0.0406不動桿菌感染是

ACEOPD延長住院時間的獨立危險因素DilektasliAG,etal.EurResJ.2016;2(2):99-106一項回顧性研究，納入2011年1月－2013年1月納入242例AECOPD住院的患者，其中109例進行痰培養(yǎng)，42例培養(yǎng)陽性。感染非發(fā)酵菌/腸桿菌科細菌顯著延長AECOPD患者住院時間S16感染非發(fā)酵菌/腸桿菌科細菌顯著增加ACEOPD患者住院死亡率DilektasliAG,etal.EurResJ.2016;2(2):99-1062011年1月－2013年1月納入242例AECOPD住院的患者，其中109例進行痰培養(yǎng)，42例培養(yǎng)陽性。比例(%)P<0.0001P=0.025感染非發(fā)酵菌/腸桿菌科細菌顯著增加ACEOPD患者住院死亡率17北醫(yī)三院學者還指出，AECOPD頻發(fā)

增加患者非發(fā)酵菌和腸桿菌科MDR菌感染風險一項回顧性分析研究，納入北京大學第三醫(yī)院住院的AECOPD患者，根據(jù)過去1年中因AECOPD而住院的次數(shù)把患者分為頻繁住院組(住院次數(shù)≥2次)和非頻繁住院組(住院次數(shù)<2次)，比較2組病原菌分布及耐藥情況。郭志國等.中華醫(yī)學雜志.2014；94（10）：729-732.多重耐藥菌的檢出率(%)P=0.00312/4810/124北醫(yī)三院學者還指出，AECOPD頻發(fā)

增加患者非發(fā)酵菌和腸桿18AECOPD患者肺功能越差，越容易感染耐藥致病菌一項回顧性研究納入245例AECOPD患者，其中58例細菌培養(yǎng)陽性，分離86株細菌。評估AECOPD住院患者病原菌分布和耐藥致病菌。YuS,etal.WIMJOpen2015;2(2):55百分比(%)AECOPD患者肺功能越差，越容易感染耐藥致病菌一項回顧性研19對于急診就診的AECOPD患者

如存在以下因素，需關(guān)注MDR非發(fā)酵菌/腸桿菌科感染風險納入北京大學第三醫(yī)院住院的AECOPD患者，根據(jù)過去1年中因AECOPD而住院的次數(shù)把患者分為頻繁住院組(住院次數(shù)≥2次)和非頻繁住院組(住院次數(shù)<2次)，比較2組病原菌分布及耐藥情況，多重耐藥菌檢出率為22.8%，其中非發(fā)酵菌4.1%，腸桿菌科細菌2.9%，MRSA2.3%，MRSA+非發(fā)酵菌和腸桿菌科混合感染2.3%，凝固酶陰性葡萄球菌1.2%。郭志國等.中華醫(yī)學雜志.2014；94（10）：729-732.患者更易發(fā)生多重耐藥菌感染風險因素：FEV1低既往AECOPD住院次數(shù)≥2次入院前2周內(nèi)使用過抗生素和曾接受氣管插管通氣治療對于急診就診的AECOPD患者

如存在以下因素，需關(guān)注MDR20MiravitllesM,etal.CurrOpinPulmMed.2015,21:278-283.銅綠感染的危險因素肺功能下降抗生素治療史激素治療史既往住院既往分離出銅綠支氣管擴張

對于急診就診的AECOPD患者

如存在以下因素，需關(guān)注銅綠感染風險YeFengetal.ChineseMedicalJournal.2013;126(12):2207-2214.MiravitllesM,etal.CurrOpin21小結(jié)非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌（含產(chǎn)ESBL腸桿菌）一直是AECOPD最主要的致病菌患者一旦感染感染非發(fā)酵菌或腸桿菌科細菌顯著延長AECOPD患者住院時間和住院死亡率對于急診就診的AECOPD患者，需關(guān)注MDR非發(fā)酵菌/腸桿菌科感染風險因素，提高對常見致病菌的警惕性小結(jié)非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌（含產(chǎn)ESBL腸桿菌）一直是AEC22主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌數(shù)據(jù)解析頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD的優(yōu)勢主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因23AECOPD抗菌藥物的指證在AECOPD時，出現(xiàn)以下3種癥狀同時出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣

AECOPD抗菌治療的指證慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2014；34(1):1-11.如何選擇治療藥物？AECOPD抗菌藥物的指證在AECOPD時，出現(xiàn)以下3種癥狀24非發(fā)酵菌對常見抗菌藥物耐藥率居高不下CHINET朱德妹等.2010中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329胡付品等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329汪復等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330耐藥率(%)胡付品等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2014;14(5):369-378.胡付品等.2014年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2015;15(5):401-410胡付品等.2015年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2016;16(6):685-694非發(fā)酵菌對常見抗菌藥物耐藥率居高不下CHINET朱德妹等.25腸桿菌科細菌對氟喹諾酮和三代頭孢耐藥率高耐藥率(%)朱德妹等.2010中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329胡付品等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329汪復等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330胡付品等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2014;14(5):369-378.胡付品等.2014年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2015;15(5):401-410胡付品等.2015年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2016;16(6):685-694腸桿菌科細菌對氟喹諾酮和三代頭孢耐藥率高耐藥率(%)朱德妹等262016年5月美國FDA建議氟喹諾酮不作為一線用藥2016年5月12日美國FDA藥物安全性通訊簡報建議“限制氟喹諾酮類抗菌藥物在確定非復雜性感染治療中的應用”Medscape感染性疾病專欄、JohnsHopkins大學醫(yī)學院PaulAuwaerter教授指出，F(xiàn)DA將更新氟喹諾酮類藥物的包裝警示，說明中包括氟喹諾酮類藥物不應用于常規(guī)呼吸道感染或非復雜性泌尿系感染的治療，除非沒有其他合適替代藥物。2016年5月美國FDA建議氟喹諾酮不作為一線用藥2016年27我國AECOPD診治共識

按照患者是否存在銅綠風險因素推薦抗菌治療方案推薦銅綠風險無銅綠感染風險組阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星或莫西沙星出現(xiàn)四項中的任一項：近期住院史經(jīng)常(＞4次/年)或近期(3個月內(nèi))抗菌藥物應用史病情嚴重（FEV1%pred<30%）應用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）銅綠感染風險組口服環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星靜脈使用環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時可加氨基糖苷類抗菌藥物慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.對于反復發(fā)生急性加重的患者，嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應該做痰液培養(yǎng)，可能存在陰性桿菌（例如銅綠假單胞菌或其他耐藥菌株）感染療程5-10天，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。我國AECOPD診治共識

按照患者是否存在銅綠風險因素推薦抗28指南一致推薦

頭孢哌酮/舒巴坦治療非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌感染指南/專家共識推薦2012鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識舒巴坦及含舒巴坦的β

內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑:①頭孢哌酮／舒巴坦：常用劑量3.0g(頭孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g)1次／8h或1次／6h，靜脈滴注2013嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識選用藥物有SMZ／TMP、β

內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸)、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、四環(huán)素類(米諾環(huán)素、多西環(huán)素)、甘氨酰環(huán)素類(替加環(huán)素)和黏菌素。2014產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識β

內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，目前對產(chǎn)ESBLs菌株感染有較好臨床療效的有頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦2014銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識抗PA頭孢菌素類及其與β一內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑：頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜廣，是有較高抗銅綠活性的頭孢菌素之一，也是敏感菌的首選藥物之一陳佰義等.中華醫(yī)學雜志.2012；92（2）：76-85.周華等.中華醫(yī)學雜志.2013；93（16）：1203-1213.周華等.中華醫(yī)學雜志.2014；94（24）：1847-1856.中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014;37（1）:9-15指南一致推薦

頭孢哌酮/舒巴坦治療非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌感染29頭孢哌酮/舒巴坦全面覆蓋AECOPD常見致病菌頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南G-菌不動桿菌+±±±銅綠假單胞菌++++嗜麥芽窄食單胞菌+±--大腸埃希菌++++肺炎克雷伯菌++++G+菌金黃色葡萄球菌++++糞腸球菌+--+厭氧菌脆弱擬桿菌+--+梭狀芽孢桿菌+++++：敏感率＞60%±：敏感率30%-60%-：敏感率<30%中華人民共和國衛(wèi)計委合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南.人民衛(wèi)生出版社.2012版.202-205.舒普深?說明書.頭孢哌酮/舒巴坦全面覆蓋AECOPD常見致病菌頭孢哌酮/舒巴30非發(fā)酵菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低耐藥率(%)胡付品等.2015年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2016;16(6):685-694非發(fā)酵菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低耐藥率(%)胡付品等.2031腸桿菌科細菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低耐藥率(%)胡付品等.2015年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2016;16(6):685-694腸桿菌科細菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低耐藥率(%)胡付品等.32頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD

臨床有效率和細菌清除率顯著優(yōu)于頭孢他啶*P<0.05

vs對照組

馬紅映等.中華醫(yī)院感染學雜志.2009;19(24):3402-3.對136例重度AECOPD患者隨機分為頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢他啶治療,療程均為7d，治療前后行痰培養(yǎng)。評估頭孢哌酮/舒巴坦治療重度AECOPD患者的療效。頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD

臨床有效率和細菌清除率顯著33頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD

臨床療效和細菌清除率與哌拉西林/他唑巴坦相當*P>0.05

vs哌拉西林/他唑巴坦

比例(%)楊智等.中國藥房2012；23（4）：356-8.

將104例重度AECOPD細菌感染患者按照治療方案分成舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉治療組和他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉治療組

，治療7d后，比較兩組的療效，并通過藥物經(jīng)濟學方法對成本－效果進行分析。

頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD

臨床療效和細菌清除率與哌拉34頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD

經(jīng)濟成本顯著低于哌拉西林/他唑巴坦P<0.05

總體成本(元)楊智等.中國藥房2012；23（4）：356-8.將104例重度AECOPD細菌感染患者按照治療方案分成舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉治療組和他唑巴坦鈉/哌拉西林鈉治療組

，治療7d后，比較兩組的療效，并通過藥物經(jīng)濟學方法對成本－效果進行分析。

32%頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD

經(jīng)濟成本顯著低于哌拉西林/35頭孢哌酮/舒巴坦具有諸多獲益，在我國循證經(jīng)驗豐富鄭樂貴等.中國生化藥物雜志.2016；1（36）：86-88.周金良等.中國基層醫(yī)藥.2013；20（4）：568-9.血氣分析顯著改善APACHEⅡ評分改善改善患者肺功能臨床恢復時間縮短黃紅銘.國外醫(yī)藥抗生素分冊.

2014;35(6):273-5.頭孢哌酮/舒巴坦具有諸多獲益，在我國循證經(jīng)驗豐富鄭樂貴等.中36總結(jié)COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害，病死率高、經(jīng)濟負擔重，并隨著肺功能下降，感染耐藥菌增加感染是AECOPD的主要原因，非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌是主要致病菌，顯著增加患者住院及死亡風險抗菌治療是AECOPD治療的核心問題，需根據(jù)當?shù)亓餍胁W情況選擇藥物。指南一致推薦頭孢哌酮/舒巴坦治療非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌感染AECOPD常見致病菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低治療AECOPD細菌清除率和有效率高，治療成本低諸多臨床獲益：改善肺功能、改善血氣分析，縮短臨床恢復時間，改善APACHEⅡ評分總結(jié)COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害，病死37Thanks!Thanks!38AECOPD的抗菌治療策略AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重AECOPD的抗菌治療策略AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性39主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌數(shù)據(jù)解析頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD的優(yōu)勢主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因40預計到2020年COPD將成為全球第三大殺手GlobalBurdenofDisease2004慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2014；34(1):1-11.至2020年COPD將成為全球死亡原因的第3位位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位

2004年WHO全球疾病負擔報告COPD：慢性阻塞性肺疾病預計到2020年COPD將成為全球第三大殺手GlobalB41我國COPD患病率高，且呈增長趨勢不同地區(qū)患病率(%)薈萃分析：我國COPD患病率呈上升趨勢我國總體患病率為8.2%患病率(%)大范圍檢索納入1990--2014年公開發(fā)表的有關(guān)中國大陸地區(qū)居民COPD患病率的研究文獻。分析中國大陸地區(qū)≥40歲社區(qū)人群COPD患病率。≥40歲人群COPD患病率為9.9％

我國一項大型、橫斷面調(diào)查，對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，了解40歲以上人群中COPD的患病率。ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-760.包鶴齡等.中華流行病學雜志.2016;37(1):119-124.我國COPD患病率高，且呈增長趨勢不同地區(qū)患病率(%)薈萃分42COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害GOLD2009ConnollyMJ,etal.Thorax.2006Oct;61(10):843–848.PereraPN,etal.COPD.2012;9：131-141.急性加重頻發(fā)，肺功能下降快頻發(fā)加重FEV1每年下降4.22%1帶來沉重經(jīng)濟負擔AECOPD患者人均住院費用為74143元3病死率隨年齡增大而升高住院90天內(nèi)死亡率7.9%-28.1%2COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害GOLD43AECOPD是除心腦血管急癥外的第三大急診原因患者呼吸困難、咳嗽和（或）咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變GOLD2017:GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD錢傳云等.中國急救醫(yī)學.2013;33(10):865-8.趙向等.臨床急診雜志.2016；17（1）：56-59.癥狀呼吸困難慢性咳嗽痰危險因素宿主因素煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺量測定法：需要建立診斷AECOPDAECOPD是目前已經(jīng)成為除心腦血管

急癥外的第三大急診原因2回顧性分析某院2014年663例急診患者前8位單病種的構(gòu)成比。2014年急診科前8大疾病患病率(%)

3

AECOPD是COPD的急性加重1AECOPD是除心腦血管急癥外的第三大急診原因患者呼吸困難、44約80%的AECOPD是由感染所致慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2014；34(1):1-11.HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.WilsonR,Macklin-DohertyA.ExpertRev.Respir.Med.2012;6(5):481–92.感染、空氣污染和過敏反應均可導致AECOPD，細菌感染是誘發(fā)AECOPD的主要原因之一約80%的AECOPD是由感染所致慢性阻塞性肺疾病急性加重(45小結(jié)COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害，病死率高、經(jīng)濟負擔重，并且引起肺功能進行性下降A(chǔ)ECOPD是除心血管急癥外的第三大急診原因，感染是AECOPD的主要原因，約80%由感染引起AECOPD患者肺功能越差，越容易感染耐藥致病菌，如鮑曼、銅綠以及產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌等等小結(jié)COPD急性加重(AECOPD)為患者帶來多重危害，病死46主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌數(shù)據(jù)解析頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD的優(yōu)勢主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因472011年我國西南醫(yī)院AECOPD病原學研究：不同嚴重程度的AECOPD患者，病原菌構(gòu)成存在差異LiXJetal.RespirCare2011;56(11):1818–1824.一項回顧性分析研究，納入第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院2007-2008年586例AECOPD患者，276例患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出325株致病菌。檢出率(%)輕度患者感染以肺鏈、流感嗜血桿菌等為主重度患者肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的比例明顯升高2011年我國西南醫(yī)院AECOPD病原學研究：LiXJe48何禮賢、蔡柏薔、陳佰義等呼吸領(lǐng)域領(lǐng)軍人物共同開展大型多中心研究，解析我國AECOPD的病原學情況YeFengetal.ChineseMedicalJournal.2013;126(12):2207-2214.2013年我國多中心AECOPD病原學監(jiān)測：銅綠假單胞菌是最常見的致病菌，其次是肺炎克雷伯菌等一項監(jiān)測性研究，納入2006-2008年我國五個地區(qū)的AECOPD患者，進行痰培養(yǎng)，檢測病原學情況并進行藥敏檢測，結(jié)果顯示在884例AECOPD患者中檢測到359株病原菌。檢出率（%）何禮賢、蔡柏薔、陳佰義等呼吸領(lǐng)域領(lǐng)軍人物共同開展大型多中心研492015年我國世紀壇醫(yī)院AECOPD病原學研究：

鮑曼不動、銅綠假單胞菌及產(chǎn)ESBL腸桿菌比例最高一項回顧性研究納入2010年10月至2013年十月我國北京世紀壇醫(yī)院245例AECOPD患者，其中58例細菌培養(yǎng)陽性，分離86株細菌。評估AECOPD住院患者病原菌分布和耐藥致病菌。SYuQFang.WIMJOpen2015;2(2):55-59.2015年我國世紀壇醫(yī)院AECOPD病原學研究：

鮑曼不動、502015年我國廣東三水醫(yī)院病原學研究：

非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌為ACEOPD主要致病菌AECOPD主要病原菌分布G-病原菌構(gòu)成比(%)一項回顧性研究，納入2012年1月－2013年12月住院813例AECOPD患者，進行痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果測定，共培養(yǎng)病原菌168株，陰性菌占78.57%，陽性菌占8.33%，真菌占13.10%。陳自瑜等.中華醫(yī)院感染學雜志.2015；25（19）：4384-7.AECOPD非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌）占48.22%腸桿菌科細菌(大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，奇異變形菌）占16.07%2015年我國廣東三水醫(yī)院病原學研究：

非發(fā)酵菌和腸桿菌科細512016年國外新研究顯示：

非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌為AECOPD主要致病菌DilektasliAGetal.EurResJ.2016;2(2):99-106一項回顧性研究，納入2011年1月－2013年1月納入242例AECOPD住院的患者，其中109例進行痰培養(yǎng)，42例培養(yǎng)陽性。比例(%)非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌）占42.9%腸桿菌科細菌(大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬）占26.2%2016年國外新研究顯示：

非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌為AECO52如何理解AECOPD患者的病原學數(shù)據(jù)？上述研究結(jié)果告訴我們：我國幅員遼闊，不同地區(qū)AECOPD致病菌構(gòu)成存在差異縱覽我國多個設(shè)計嚴謹?shù)难芯繑?shù)據(jù)，非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌（含產(chǎn)ESBL腸桿菌）一直是AECOPD最主要的致病菌如何理解AECOPD患者的病原學數(shù)據(jù)？上述研究結(jié)果告訴我們：53感染非發(fā)酵菌/腸桿菌科細菌顯著延長AECOPD患者住院時間ShimizuK,etal.InternationalJournalofCOPD.2015;10:2009-2016.一項前瞻性研究，納入50例COPD患者，收集鼻咽拭子和痰標本，采用即時PCR分析呼吸道標本，評估AECOPD延長住院時間的危險因素。多變量分析顯示，非發(fā)酵菌或腸桿菌科細菌感染的AECOPD患者延長住院時間風險為OR=5.249(95%CI:1.059-26.027,P=0.0424)非發(fā)酵菌或腸桿菌科細菌比例(%)P=0.0406不動桿菌感染是

ACEOPD延長住院時間的獨立危險因素DilektasliAG,etal.EurResJ.2016;2(2):99-106一項回顧性研究，納入2011年1月－2013年1月納入242例AECOPD住院的患者，其中109例進行痰培養(yǎng)，42例培養(yǎng)陽性。感染非發(fā)酵菌/腸桿菌科細菌顯著延長AECOPD患者住院時間S54感染非發(fā)酵菌/腸桿菌科細菌顯著增加ACEOPD患者住院死亡率DilektasliAG,etal.EurResJ.2016;2(2):99-1062011年1月－2013年1月納入242例AECOPD住院的患者，其中109例進行痰培養(yǎng)，42例培養(yǎng)陽性。比例(%)P<0.0001P=0.025感染非發(fā)酵菌/腸桿菌科細菌顯著增加ACEOPD患者住院死亡率55北醫(yī)三院學者還指出，AECOPD頻發(fā)

增加患者非發(fā)酵菌和腸桿菌科MDR菌感染風險一項回顧性分析研究，納入北京大學第三醫(yī)院住院的AECOPD患者，根據(jù)過去1年中因AECOPD而住院的次數(shù)把患者分為頻繁住院組(住院次數(shù)≥2次)和非頻繁住院組(住院次數(shù)<2次)，比較2組病原菌分布及耐藥情況。郭志國等.中華醫(yī)學雜志.2014；94（10）：729-732.多重耐藥菌的檢出率(%)P=0.00312/4810/124北醫(yī)三院學者還指出，AECOPD頻發(fā)

增加患者非發(fā)酵菌和腸桿56AECOPD患者肺功能越差，越容易感染耐藥致病菌一項回顧性研究納入245例AECOPD患者，其中58例細菌培養(yǎng)陽性，分離86株細菌。評估AECOPD住院患者病原菌分布和耐藥致病菌。YuS,etal.WIMJOpen2015;2(2):55百分比(%)AECOPD患者肺功能越差，越容易感染耐藥致病菌一項回顧性研57對于急診就診的AECOPD患者

如存在以下因素，需關(guān)注MDR非發(fā)酵菌/腸桿菌科感染風險納入北京大學第三醫(yī)院住院的AECOPD患者，根據(jù)過去1年中因AECOPD而住院的次數(shù)把患者分為頻繁住院組(住院次數(shù)≥2次)和非頻繁住院組(住院次數(shù)<2次)，比較2組病原菌分布及耐藥情況，多重耐藥菌檢出率為22.8%，其中非發(fā)酵菌4.1%，腸桿菌科細菌2.9%，MRSA2.3%，MRSA+非發(fā)酵菌和腸桿菌科混合感染2.3%，凝固酶陰性葡萄球菌1.2%。郭志國等.中華醫(yī)學雜志.2014；94（10）：729-732.患者更易發(fā)生多重耐藥菌感染風險因素：FEV1低既往AECOPD住院次數(shù)≥2次入院前2周內(nèi)使用過抗生素和曾接受氣管插管通氣治療對于急診就診的AECOPD患者

如存在以下因素，需關(guān)注MDR58MiravitllesM,etal.CurrOpinPulmMed.2015,21:278-283.銅綠感染的危險因素肺功能下降抗生素治療史激素治療史既往住院既往分離出銅綠支氣管擴張

對于急診就診的AECOPD患者

如存在以下因素，需關(guān)注銅綠感染風險YeFengetal.ChineseMedicalJournal.2013;126(12):2207-2214.MiravitllesM,etal.CurrOpin59小結(jié)非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌（含產(chǎn)ESBL腸桿菌）一直是AECOPD最主要的致病菌患者一旦感染感染非發(fā)酵菌或腸桿菌科細菌顯著延長AECOPD患者住院時間和住院死亡率對于急診就診的AECOPD患者，需關(guān)注MDR非發(fā)酵菌/腸桿菌科感染風險因素，提高對常見致病菌的警惕性小結(jié)非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌（含產(chǎn)ESBL腸桿菌）一直是AEC60主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌數(shù)據(jù)解析頭孢哌酮/舒巴坦治療AECOPD的優(yōu)勢主要內(nèi)容感染是AECOPD的主要原因61AECOPD抗菌藥物的指證在AECOPD時，出現(xiàn)以下3種癥狀同時出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣

AECOPD抗菌治療的指證慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志.2014；34(1):1-11.如何選擇治療藥物？AECOPD抗菌藥物的指證在AECOPD時，出現(xiàn)以下3種癥狀62非發(fā)酵菌對常見抗菌藥物耐藥率居高不下CHINET朱德妹等.2010中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329胡付品等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329汪復等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330耐藥率(%)胡付品等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2014;14(5):369-378.胡付品等.2014年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2015;15(5):401-410胡付品等.2015年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2016;16(6):685-694非發(fā)酵菌對常見抗菌藥物耐藥率居高不下CHINET朱德妹等.63腸桿菌科細菌對氟喹諾酮和三代頭孢耐藥率高耐藥率(%)朱德妹等.2010中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329胡付品等.2011年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329汪復等.2012年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330胡付品等.2013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2014;14(5):369-378.胡付品等.2014年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2015;15(5):401-410胡付品等.2015年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2016;16(6):685-694腸桿菌科細菌對氟喹諾酮和三代頭孢耐藥率高耐藥率(%)朱德妹等642016年5月美國FDA建議氟喹諾酮不作為一線用藥2016年5月12日美國FDA藥物安全性通訊簡報建議“限制氟喹諾酮類抗菌藥物在確定非復雜性感染治療中的應用”Medscape感染性疾病專欄、JohnsHopkins大學醫(yī)學院PaulAuwaerter教授指出，F(xiàn)DA將更新氟喹諾酮類藥物的包裝警示，說明中包括氟喹諾酮類藥物不應用于常規(guī)呼吸道感染或非復雜性泌尿系感染的治療，除非沒有其他合適替代藥物。2016年5月美國FDA建議氟喹諾酮不作為一線用藥2016年65我國AECOPD診治共識

按照患者是否存在銅綠風險因素推薦抗菌治療方案推薦銅綠風險無銅綠感染風險組阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星或莫西沙星出現(xiàn)四項中的任一項：近期住院史經(jīng)常(＞4次/年)或近期(3個月內(nèi))抗菌藥物應用史病情嚴重（FEV1%pred<30%）應用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）銅綠感染風險組口服環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星靜脈使用環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時可加氨基糖苷類抗菌藥物慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.對于反復發(fā)生急性加重的患者，嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應該做痰液培養(yǎng)，可能存在陰性桿菌（例如銅綠假單胞菌或其他耐藥菌株）感染療程5-10天，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。我國AECOPD診治共識

按照患者是否存在銅綠風險因素推薦抗66指南一致推薦

頭孢哌酮/舒巴坦治療非發(fā)酵菌和腸桿菌科細菌感染指南/專家共識推薦2012鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識舒巴坦及含舒巴坦的β

內(nèi)酰胺類抗生素的復合制劑:①頭孢哌酮／舒巴坦：常用劑量3.0g(頭孢哌酮2.0g+舒巴坦1.0g)1次／8h或1次／6h，靜脈滴注2013嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識選用藥物有SMZ／TMP、β

內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸)、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)、四環(huán)素類(米諾環(huán)素、多西環(huán)素)、甘氨酰環(huán)素類(替加環(huán)素)和黏菌素。2014產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識β

內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，目前對產(chǎn)ESBLs菌株感染有較好臨床療效的有頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦2014銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識抗PA頭孢菌素類及其與β一內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑：頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜廣，是有較高抗銅綠活性的頭孢菌素之一，也是敏感菌的首選藥物之一陳佰義等.中華醫(yī)學雜志.2012；92（2）：76-85.周華等.中華醫(yī)學雜志.2013；93（16）：1203-