最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南資料課件

最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南1（優(yōu)選）最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南（優(yōu)選）最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南2本指南更新要點(diǎn)1.

食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）

的診斷

舊版指南：建議48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，且胃鏡是診斷EVB的唯一可靠方法新版指南：建議12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查；除了胃鏡外，B超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)等在EVB診斷方面有輔助價(jià)值本指南更新要點(diǎn)1.

食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）

3如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸梨酯（B，2）針對(duì)胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法包括內(nèi)鏡治療、非選擇性β受體阻滯劑、TIPS及外科手術(shù)。我國(guó)的分型——LDRf分型Rf2：表示內(nèi)鏡下可見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血，或鏡下見(jiàn)大量新鮮血液，并排查非靜脈曲張因素新增特殊類(lèi)型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見(jiàn)下文我國(guó)的分型——LDRf分型改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1）本指南更新要點(diǎn)2.胃鏡檢查

舊版指南：建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查1次

新版指南：建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸4本指南更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）藥物治療

新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物

舊版指南：推薦使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥者可用頭孢類(lèi)抗菌藥物

新版指南，首選頭孢三代，若過(guò)敏，則選擇喹諾酮類(lèi)抗菌藥物本指南更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療5本指南更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（2）舊版指南：推薦H2RA及PPI用于輔助治療

新版指南：僅推薦PPI（3）新版指南新增內(nèi)容：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性本指南更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療6本指南更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（1）舊版：主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑

新版：肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防方面的作用（2）舊版：對(duì)ACEI/ARB及螺內(nèi)酯等可降低門(mén)脈壓力的藥物，因缺乏證據(jù)未作明確推薦

新版：明確指出不推薦ACEI/ARB及螺內(nèi)酯本指南更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防7本指南更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（3）新增如何根據(jù)LDRf分型選擇治療時(shí)機(jī)的內(nèi)容（4）明確規(guī)定：

不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防

不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防

不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防本指南更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防8食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)Le，Lg：表示食管靜脈曲張、胃靜脈曲張完全獨(dú)立25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.Le，g：食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后開(kāi)始二級(jí)預(yù)防治療Lg：表現(xiàn)靜脈曲張位于胃部食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)（1）關(guān)于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：Le，g：食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：肝硬化Child-PughC級(jí)、門(mén)靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑>20mm）為再出血的高危因素。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療新版：肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防方面的作用0表示曲張靜脈最大直徑在1.初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1）Rf2：表示內(nèi)鏡下可見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血，或鏡下見(jiàn)大量新鮮血液，并排查非靜脈曲張因素本指南更新要點(diǎn)5.食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防（1）關(guān)于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：

舊版：推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血1周后開(kāi)始

新版：將時(shí)間改為5天后（2）明確規(guī)定：肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑。食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)本指南更新要點(diǎn)5.食管靜9本指南更新要點(diǎn)6.新增特殊類(lèi)型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見(jiàn)下文7.待解決的問(wèn)題方面，新增了對(duì)微生態(tài)制劑和新的靶點(diǎn)如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物等進(jìn)行了展望

本指南更新要點(diǎn)6.新增特殊類(lèi)型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見(jiàn)下文10本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門(mén)靜脈高壓EVB的診療和預(yù)防工作中做出合理決策證據(jù)等級(jí)分為A、B、C三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為1、2兩個(gè)級(jí)別（見(jiàn)下表）本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門(mén)靜脈高壓EVB的診療和預(yù)11最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南資料課件12我國(guó)的分型——LDRf分型L：Location位置D：Diameter直徑Rf：Riskfactor出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡診斷統(tǒng)一表示方法為：LXxD0.3-5，Rf0,1,2

注：第一個(gè)X為臟器的英文首字母，第二個(gè)x為該器官的哪一段，D0.3-5表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險(xiǎn)因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)我國(guó)的分型——LDRf分型L：Location13我國(guó)的分型——LDRf分型（1）LocationLe：表示曲張靜脈位于食管Les：表示曲張靜脈位于食管上段Lem：表示曲張靜脈位于食管中段Lei：表示曲張靜脈位于食管下段Le，g：

食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通我國(guó)的分型——LDRf分型（1）Location14我國(guó)的分型——LDRf分型Lg：表現(xiàn)靜脈曲張位于胃部Lgf：表示曲張靜脈位于胃底Lemi，gf：表示曲張靜脈位于食管中下段，同時(shí)延伸到胃底Lei，gf：表示曲張靜脈位于食管下段，同時(shí)延伸到胃底我國(guó)的分型——LDRf分型Lg：表現(xiàn)靜脈曲張位于胃部15我國(guó)的分型——LDRf分型Le，Lg：表示食管靜脈曲張、胃靜脈曲張完全獨(dú)立Le，g，Lg：表示一支以上胃曲張靜脈與食管曲張靜脈相通，但還有胃孤立曲張靜脈存在我國(guó)的分型——LDRf分型Le，Lg：表示食管靜脈曲張、胃16我國(guó)的分型——LDRf分型（2）Diameter（0.3-5.0）D0.3表示曲張靜脈最大直徑小于等于號(hào)≤0.3cmD1.0表示曲張靜脈最大直徑在0.3-1.0cm之間D1.5表示曲張靜脈最大直徑在1.1-1.5cm之間D2.0表示曲張靜脈最大直徑在1.6-2.0cm之間

D5.0表示曲張靜脈最大直徑在4.6-5.0cm之間我國(guó)的分型——LDRf分型（2）Diameter（0.3-17我國(guó)的分型——LDRf分型（3）Riskfactor出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Rf0：表示紅色征（-），未見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rf1：表示紅色征（+）或肝靜脈壓力梯度大于12mmHg，未見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rf2：表示內(nèi)鏡下可見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血，或鏡下見(jiàn)大量新鮮血液，并排查非靜脈曲張因素我國(guó)的分型——LDRf分型（3）Riskfactor出18最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南資料課件19基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：

EVB的治療目的為預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；控制急性EVB；預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）1.

EVB的診斷：出血12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法，內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：

EVB的治療目的為預(yù)防首次20基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：EGD檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，能對(duì)曲張靜脈所在的部位、直徑、分級(jí)、有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素等作出判斷（A1）基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：21基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：

初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1）無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年1次胃鏡（C1）輕度靜脈曲張每年1次胃鏡（C1）

失代償期肝硬化患者0.5-1年1次胃鏡（C1）基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：22基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測(cè)：HVPG>5mmHg存在門(mén)脈高壓HVPG>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張HVPG>12mmHg可發(fā)生EVBHVPG>20mmHg提示預(yù)后不良（A1）基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：23食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：不推薦無(wú)食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防（B，1）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：24食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（B，2）對(duì)于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：25食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對(duì)非選擇性β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：26食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：普萘洛爾推薦劑量為10mg2/日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1/日；納多洛爾起始劑量20mg1/日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≤12mmHg以下或較基線(xiàn)水平下降≥10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50-60次/分（A，1）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：27食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2）不推薦ACEI/ARB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2）不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：28食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1）不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A，2）不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：29食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7：推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7：30食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0,D0.5：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年1次胃鏡檢查D1.0：擇期EVL，或每半年1次內(nèi)鏡檢查（B，1）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：31食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：D1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+賁門(mén)部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查（C，2）Rf1，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：32急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)1：急性EVB，生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素療效相似，作為一線(xiàn)治療方法，療程3-5天（A1）急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)1：33急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)2：

抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)2：

34急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)3：

PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)鏡治療后的輔助治療（B，1）急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)3：

35急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)4：

生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率，一般應(yīng)用不超過(guò)72小時(shí)（A，1）急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)4：

36急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)5：

藥物治療失敗者，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或TIPS治療（B，1）推薦意見(jiàn)6：

三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療失敗或無(wú)條件進(jìn)行內(nèi)鏡/TIPS治療的挽救治療方法（B，1）急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)5：

37急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)7：

麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性（B，2）推薦意見(jiàn)8：

Child-PughA/B級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，早期外科手術(shù)仍是控制急性食管胃靜脈曲張出血的有效方法（A，1）急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)7：

38食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后開(kāi)始二級(jí)預(yù)防治療食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：肝硬化Child-PughC級(jí)、門(mén)靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑>20mm）為再出血的高危因素。HVPG>18mmHg可能是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅羁煽康念A(yù)測(cè)指標(biāo)食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防的目的為根據(jù)食管靜脈曲張，39食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)1：

未接受一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防可選擇非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡單獨(dú)治療（A，2）或二者聯(lián)合治療（A，1）推薦意見(jiàn)2：

對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑一級(jí)預(yù)防應(yīng)答差的患者或不能耐受者，可改為內(nèi)鏡治療（B，1）。如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸梨酯（B，2）食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)1：

未接受一級(jí)預(yù)防的患者40食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)3：TIPS、外科手術(shù)可作為Child-PughA/B級(jí)患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療（B，1）。TIPS應(yīng)使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）推薦意見(jiàn)4：Child-PughC級(jí)者優(yōu)先進(jìn)入肝臟移植等待名單，根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的二級(jí)預(yù)防方法作為肝移植的過(guò)渡「橋梁」（B，1）食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)3：TIPS、外科手術(shù)可作41食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)5：

肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑（B，1）食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)5：

42特殊靜脈曲張的處理1.

孤立胃靜脈曲張（Lg型）針對(duì)胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法包括內(nèi)鏡治療、非選擇性β受體阻滯劑、TIPS及外科手術(shù)。內(nèi)鏡下組織粘合劑治療均適用于孤立胃靜脈曲張出血的

一二級(jí)預(yù)防特殊靜脈曲張的處理1.

孤立胃靜脈曲張（Lg型）43最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南資料課件44最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南45（優(yōu)選）最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南（優(yōu)選）最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南46本指南更新要點(diǎn)1.

食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）

的診斷

舊版指南：建議48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，且胃鏡是診斷EVB的唯一可靠方法新版指南：建議12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查；除了胃鏡外，B超、CT、MRI、肝彈性檢測(cè)等在EVB診斷方面有輔助價(jià)值本指南更新要點(diǎn)1.

食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）

47如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸梨酯（B，2）針對(duì)胃靜脈曲張出血的研究較少，目前文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防與治療肝硬化孤立性胃靜脈曲張出血的方法包括內(nèi)鏡治療、非選擇性β受體阻滯劑、TIPS及外科手術(shù)。我國(guó)的分型——LDRf分型Rf2：表示內(nèi)鏡下可見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血，或鏡下見(jiàn)大量新鮮血液，并排查非靜脈曲張因素新增特殊類(lèi)型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見(jiàn)下文我國(guó)的分型——LDRf分型改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1）本指南更新要點(diǎn)2.胃鏡檢查

舊版指南：建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查1次

新版指南：建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡如果內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療不可及，可以聯(lián)合應(yīng)用5-單硝酸異酸48本指南更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）藥物治療

新舊指南均推薦短期應(yīng)用抗菌藥物

舊版指南：推薦使用喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥者可用頭孢類(lèi)抗菌藥物

新版指南，首選頭孢三代，若過(guò)敏，則選擇喹諾酮類(lèi)抗菌藥物本指南更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療49本指南更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（2）舊版指南：推薦H2RA及PPI用于輔助治療

新版指南：僅推薦PPI（3）新版指南新增內(nèi)容：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性本指南更新要點(diǎn)3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療50本指南更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（1）舊版：主要推薦藥物治療應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑

新版：肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防方面的作用（2）舊版：對(duì)ACEI/ARB及螺內(nèi)酯等可降低門(mén)脈壓力的藥物，因缺乏證據(jù)未作明確推薦

新版：明確指出不推薦ACEI/ARB及螺內(nèi)酯本指南更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防51本指南更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防（3）新增如何根據(jù)LDRf分型選擇治療時(shí)機(jī)的內(nèi)容（4）明確規(guī)定：

不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防

不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防

不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防本指南更新要點(diǎn)4.食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防52食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)Le，Lg：表示食管靜脈曲張、胃靜脈曲張完全獨(dú)立25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.Le，g：食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血5天后開(kāi)始二級(jí)預(yù)防治療Lg：表現(xiàn)靜脈曲張位于胃部食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)（1）關(guān)于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：Le，g：食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通食管靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：肝硬化Child-PughC級(jí)、門(mén)靜脈血栓或癌栓、重度靜脈曲張（直徑>20mm）為再出血的高危因素。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療新版：肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級(jí)預(yù)防方面的作用0表示曲張靜脈最大直徑在1.初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1）Rf2：表示內(nèi)鏡下可見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血，或鏡下見(jiàn)大量新鮮血液，并排查非靜脈曲張因素本指南更新要點(diǎn)5.食管靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防（1）關(guān)于二級(jí)預(yù)防的時(shí)機(jī)：

舊版：推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血1周后開(kāi)始

新版：將時(shí)間改為5天后（2）明確規(guī)定：肝硬化合并頑固性腹水者，無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均禁用非選擇性β受體阻滯劑。食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)本指南更新要點(diǎn)5.食管靜53本指南更新要點(diǎn)6.新增特殊類(lèi)型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見(jiàn)下文7.待解決的問(wèn)題方面，新增了對(duì)微生態(tài)制劑和新的靶點(diǎn)如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物等進(jìn)行了展望

本指南更新要點(diǎn)6.新增特殊類(lèi)型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見(jiàn)下文54本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門(mén)靜脈高壓EVB的診療和預(yù)防工作中做出合理決策證據(jù)等級(jí)分為A、B、C三個(gè)級(jí)別，推薦等級(jí)分為1、2兩個(gè)級(jí)別（見(jiàn)下表）本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門(mén)靜脈高壓EVB的診療和預(yù)55最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南資料課件56我國(guó)的分型——LDRf分型L：Location位置D：Diameter直徑Rf：Riskfactor出血風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡診斷統(tǒng)一表示方法為：LXxD0.3-5，Rf0,1,2

注：第一個(gè)X為臟器的英文首字母，第二個(gè)x為該器官的哪一段，D0.3-5表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險(xiǎn)因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)我國(guó)的分型——LDRf分型L：Location57我國(guó)的分型——LDRf分型（1）LocationLe：表示曲張靜脈位于食管Les：表示曲張靜脈位于食管上段Lem：表示曲張靜脈位于食管中段Lei：表示曲張靜脈位于食管下段Le，g：

食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通我國(guó)的分型——LDRf分型（1）Location58我國(guó)的分型——LDRf分型Lg：表現(xiàn)靜脈曲張位于胃部Lgf：表示曲張靜脈位于胃底Lemi，gf：表示曲張靜脈位于食管中下段，同時(shí)延伸到胃底Lei，gf：表示曲張靜脈位于食管下段，同時(shí)延伸到胃底我國(guó)的分型——LDRf分型Lg：表現(xiàn)靜脈曲張位于胃部59我國(guó)的分型——LDRf分型Le，Lg：表示食管靜脈曲張、胃靜脈曲張完全獨(dú)立Le，g，Lg：表示一支以上胃曲張靜脈與食管曲張靜脈相通，但還有胃孤立曲張靜脈存在我國(guó)的分型——LDRf分型Le，Lg：表示食管靜脈曲張、胃60我國(guó)的分型——LDRf分型（2）Diameter（0.3-5.0）D0.3表示曲張靜脈最大直徑小于等于號(hào)≤0.3cmD1.0表示曲張靜脈最大直徑在0.3-1.0cm之間D1.5表示曲張靜脈最大直徑在1.1-1.5cm之間D2.0表示曲張靜脈最大直徑在1.6-2.0cm之間

D5.0表示曲張靜脈最大直徑在4.6-5.0cm之間我國(guó)的分型——LDRf分型（2）Diameter（0.3-61我國(guó)的分型——LDRf分型（3）Riskfactor出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Rf0：表示紅色征（-），未見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rf1：表示紅色征（+）或肝靜脈壓力梯度大于12mmHg，未見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血Rf2：表示內(nèi)鏡下可見(jiàn)糜爛、血栓及活動(dòng)性出血，或鏡下見(jiàn)大量新鮮血液，并排查非靜脈曲張因素我國(guó)的分型——LDRf分型（3）Riskfactor出62最新食管胃底靜脈曲張出血防治指南資料課件63基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：

EVB的治療目的為預(yù)防首次EVB（一級(jí)預(yù)防）；控制急性EVB；預(yù)防再次EVB（二級(jí)預(yù)防）；改善肝臟功能儲(chǔ)備（A，1）1.

EVB的診斷：出血12-24小時(shí)之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法，內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：

EVB的治療目的為預(yù)防首次64基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：EGD檢查是診斷GOV和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)，能對(duì)曲張靜脈所在的部位、直徑、分級(jí)、有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素等作出判斷（A1）基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：65基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：

初次確診肝硬化的患者均應(yīng)常規(guī)行EGD檢查以篩查其是否存在GOV及其嚴(yán)重程度（B1）無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年1次胃鏡（C1）輕度靜脈曲張每年1次胃鏡（C1）

失代償期肝硬化患者0.5-1年1次胃鏡（C1）基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：66基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測(cè)：HVPG>5mmHg存在門(mén)脈高壓HVPG>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張HVPG>12mmHg可發(fā)生EVBHVPG>20mmHg提示預(yù)后不良（A1）基本概念推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：67食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：不推薦無(wú)食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級(jí)預(yù)防（B，1）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1：68食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（B，1）出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（B，2）對(duì)于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應(yīng)定期復(fù)查胃鏡（B，1）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2：69食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑或內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（A，1）出血風(fēng)險(xiǎn)不大者，首選非選擇性β受體阻滯劑，對(duì)非選擇性β受體阻滯劑有禁忌癥、不耐受或依從性差者可選EVL（B，2）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3：70食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：普萘洛爾推薦劑量為10mg2/日，可漸增至最大耐受劑量；卡維地洛起始劑量為6.25mg1/日，如耐受，可于1周后增至12.5mg1/日；納多洛爾起始劑量20mg1/日，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG≤12mmHg以下或較基線(xiàn)水平下降≥10%。應(yīng)用普萘洛爾或納多洛爾的患者，若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50-60次/分（A，1）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4：71食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：不推薦單獨(dú)應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物或與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)用進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（A，2）不推薦ACEI/ARB進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（B，2）不推薦螺內(nèi)酯用于一級(jí)預(yù)防（C，2）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5：72食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防（B，1）不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級(jí)預(yù)防（A，2）不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時(shí)用于一級(jí)預(yù)防（C，2）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6：73食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7：推薦非選擇性β受體阻滯劑用于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防（B，2）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7：74食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：Rf0,D0.5：（一級(jí)預(yù)防）不治療，每年1次胃鏡檢查D1.0：擇期EVL，或每半年1次內(nèi)鏡檢查（B，1）食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：75食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：根據(jù)LDRf分型進(jìn)行治療時(shí)機(jī)選擇：D1.5：食管靜脈曲張擇期硬化劑注射（EIS）+賁門(mén)部組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查；食管以外曲張靜脈組織膠注射，或每3個(gè)月到半年1次內(nèi)鏡檢查（C，2）Rf1，3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行治療食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8：76急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)1：急性EVB，生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、特利加壓素療效相似，作為一線(xiàn)治療方法，療程3-5天（A1）急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)1：77急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)2：

抗菌藥物可降低食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅始俺鲅嚓P(guān)病死率，作為肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的輔助治療（A，1）急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)2：

78急性食管胃底靜脈曲張出血的治療推薦意見(jiàn)3：

PPI可提高止血成功率、減少內(nèi)鏡治療后潰瘍及近期再出血率，作為合并胃粘膜病變或內(nèi)