醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

11認(rèn)真熟讀標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審細(xì)則第三章中的四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范第四章中的十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.8.新生兒室醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.3.2

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）4.20.1有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。2認(rèn)真熟讀標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審細(xì)則2第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能任務(wù)及臨床工作相匹配。4.19.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。3第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)3【C】1．有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2．有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度與職責(zé)。5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綛】符合“Ｃ”，并1．有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2．對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?！続】符合“Ｂ”，并1．院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。2．無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。4【C】41、有醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件，會(huì)議制度及會(huì)議記錄。2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)制度、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)3、科室醫(yī)院感染管理小組名單。4、科室院感管理小組工作記錄，每月一次。5、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理科職責(zé)、科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)。6、工作計(jì)劃、總結(jié)。7、近年上級(jí)部門檢查材料，及整改措施。51、有醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件，會(huì)議制度及會(huì)議記錄。51、制定符合醫(yī)院實(shí)際工作的各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度及各項(xiàng)管理措施及工作流程。2、全體工作人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并能認(rèn)真執(zhí)行。61、制定符合醫(yī)院實(shí)際工作的各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度及各項(xiàng)管理措施4．19．2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4．19．2．1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！荆谩?．有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。2．有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3．相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能?！荆隆糠稀埃谩?，并1、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2、鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。74．19．2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。71、培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)通知、簽到2、培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）3、試卷、總結(jié)4、提問全院工作人員能掌握培訓(xùn)知識(shí)與技能81、培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)通知、簽到8

4．19．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4．19．3．1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。【Ｃ】1．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。2．有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。3．每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。94．19．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2．職能部門對(duì)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。10【Ｂ】符合“Ｃ”，并101、制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，內(nèi)容包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)2、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)資料,包括計(jì)劃、流程、檢查記錄、并有分析總結(jié)。3、有督導(dǎo)檢查表，每月有存在問題的分析、整改，并做到持續(xù)改進(jìn)4、每年開展現(xiàn)患率調(diào)查現(xiàn)患率調(diào)查表分析總結(jié)111、制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，內(nèi)容包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)4．19．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【Ｃ】1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。124．19．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。13【Ｂ】符合“Ｃ”，并134.19．3．3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案?！荆谩?．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2．有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3．有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4．按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5．相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)

100%【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2．有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2．有對(duì)存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。

144.19．3．3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。1、制定有醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案及報(bào)告流程2、相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%151、制定有醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案及報(bào)告流程15第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3．4．1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【Ｃ】1．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2、手衛(wèi)生依從性≥70%。【Ａ】符合“Ｂ”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。16第三章患者安全163．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3．4．2．1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。173．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求第四章4．19．4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．19．4．1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。【Ｃ】1．定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2．手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆保㈦S機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。18第四章4．19．4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活1、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（簽到、考核、培訓(xùn)總結(jié)）2、手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)3、月督查、總結(jié)、反饋、持續(xù)改進(jìn)191、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（簽到、考核、培訓(xùn)總結(jié)）19、4．19．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！荆谩?．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。20、4．19．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2．有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。21【Ｂ】符合“Ｃ”，并211、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度2、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施3、督查記錄4、存在問題有反饋、分析、持續(xù)改進(jìn)221、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度224．19．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制?！荆谩?．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。234．19．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。21、有多重耐藥菌管理部門協(xié)作會(huì)議制度2、各部門工作職責(zé)，分工明確3、召開會(huì)議有記錄4、微生物室每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告241、有多重耐藥菌管理部門協(xié)作會(huì)議制度244．19．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。【Ｃ】對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。【Ａ】符合“Ｂ”，并有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。254．19．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。254．19．6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4．19．6．1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【Ｃ】1．有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2．有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3．有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4．開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5．相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。264．19．6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2．主管部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2．抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。27【Ｂ】符合“Ｃ”，并271、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度2、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施3、開展抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)，有記錄4、抗菌藥物分級(jí)使用有考卷281、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度284．19．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！荆谩?．有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2．各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2．主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。294．19．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了1、多重耐藥菌每月月檢出情況分析反饋2、季、年微生物送檢統(tǒng)計(jì)、分析3、每年臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析4、每年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖5、多重耐藥菌管理部門協(xié)作會(huì)議制度301、多重耐藥菌每月月檢出情況分析反饋304．19．6．3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！荆谩?．有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2．有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并1．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2．科室要對(duì)落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。3．主管部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。

314．19．6．3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。314．19．7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！荆谩?．有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3．有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4．為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。324．19．7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2．主管部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。33【Ｂ】符合“Ｃ”，并331、全院消毒隔離制度2、重點(diǎn)部門（手術(shù)、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡中心、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、口腔科、感染性疾病科等)消毒隔離制度3、對(duì)消毒隔離工作制度落實(shí)情況有督導(dǎo)檢查，存在問題，分析原因，做到持續(xù)改進(jìn)。4、制訂有消毒隔離多部門協(xié)作管理機(jī)制5、防護(hù)用品使用情況有檢查記錄（存在問題、分析原因、持續(xù)改進(jìn)）341、全院消毒隔離制度344．19．7．2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！荆谩?．有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2．醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3．定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4．定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。354．19．7．2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。31、消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑能滿足工作需求2、設(shè)備科定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。3、每周對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)361、消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑能滿足工作需求364．19．7．3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告?！荆谩?．有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2．有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3．相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行.【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。2．職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．物流管理實(shí)行全程信息化管理。2．質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。374．19．7．3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與1、清洗、消毒及滅菌操作規(guī)流程、規(guī)范。（消毒供應(yīng)中心規(guī)范1、2、3部分，熟練掌握并落實(shí)）2、清洗質(zhì)量檢查有記錄。（清洗流程、質(zhì)量檢測(cè)）3、每月對(duì)清洗、消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)記錄，對(duì)存在問題有分析、整改，并做到持續(xù)改進(jìn)381、清洗、消毒及滅菌操作規(guī)流程、規(guī)范。（消毒供應(yīng)中心規(guī)范1、4．19．8醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。4．19．8．1有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄?！荆谩?．有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。2．有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！荆隆糠稀埃谩保?、醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄或簡(jiǎn)報(bào)。2、定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡(jiǎn)報(bào)。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實(shí)案例。394．19．8醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感1、有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開展監(jiān)測(cè)工作并記錄

2、《醫(yī)院質(zhì)量月報(bào)》有監(jiān)測(cè)、有分析、有整改，每月發(fā)布監(jiān)測(cè)信息3、有存在問題、分析、反饋、整改措施，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)401、有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開展監(jiān)測(cè)4．19．8．2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息?！荆谩堪凑招l(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息?！荆隆糠稀埃谩保Ｈ素?fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息經(jīng)過審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確?！荆痢糠稀埃隆?，并1、將本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息比較分析報(bào)告。2、有促進(jìn)醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施。414．19．8．2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施?！綜】1、有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能組織。（3）有醫(yī)院感染管理組織。2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。4、承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。42九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)42【B】符合“C”，并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)?！続】符合“B”，并有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。43【B】符合“C”，并434.9.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。4.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！綜】1、有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2、醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3、凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。444.9.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員【B】符合“C”，并1、有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2、有職業(yè)暴露的完整登記，處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3、有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并1、相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。2、對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。45【B】符合“C”，并454.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物?！綜】1、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度預(yù)處理規(guī)范。2、各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。3、對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過環(huán)保部門評(píng)估。464.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療謝謝！47謝謝！47481認(rèn)真熟讀標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審細(xì)則第三章中的四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范第四章中的十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.8.新生兒室醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)4.9.1執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.3.2

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）4.20.1有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。49認(rèn)真熟讀標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)審細(xì)則2第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能任務(wù)及臨床工作相匹配。4.19.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。50第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)3【C】1．有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2．有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度與職責(zé)。5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行?！綛】符合“Ｃ”，并1．有對(duì)院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2．對(duì)上級(jí)主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。【A】符合“Ｂ”，并1．院科兩級(jí)醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。2．無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。51【C】41、有醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件，會(huì)議制度及會(huì)議記錄。2、醫(yī)院感染管理委員會(huì)制度、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作職責(zé)3、科室醫(yī)院感染管理小組名單。4、科室院感管理小組工作記錄，每月一次。5、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理科職責(zé)、科室醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)。6、工作計(jì)劃、總結(jié)。7、近年上級(jí)部門檢查材料，及整改措施。521、有醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件，會(huì)議制度及會(huì)議記錄。51、制定符合醫(yī)院實(shí)際工作的各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度及各項(xiàng)管理措施及工作流程。2、全體工作人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并能認(rèn)真執(zhí)行。531、制定符合醫(yī)院實(shí)際工作的各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度及各項(xiàng)管理措施4．19．2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。4．19．2．1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)?！荆谩?．有針對(duì)各級(jí)各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。2．有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識(shí)與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3．相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能?！荆隆糠稀埃谩?，并1、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。2、鼓勵(lì)將培訓(xùn)及考核成績(jī)納入個(gè)人績(jī)效考核評(píng)價(jià)中?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。544．19．2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。71、培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)通知、簽到2、培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）3、試卷、總結(jié)4、提問全院工作人員能掌握培訓(xùn)知識(shí)與技能551、培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)通知、簽到8

4．19．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4．19．3．1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)?！荆谩?．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。2．有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。3．每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。5．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。564．19．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。2．職能部門對(duì)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。57【Ｂ】符合“Ｃ”，并101、制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，內(nèi)容包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)2、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)資料,包括計(jì)劃、流程、檢查記錄、并有分析總結(jié)。3、有督導(dǎo)檢查表，每月有存在問題的分析、整改，并做到持續(xù)改進(jìn)4、每年開展現(xiàn)患率調(diào)查現(xiàn)患率調(diào)查表分析總結(jié)581、制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，內(nèi)容包括目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和全院綜合性監(jiān)測(cè)4．19．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【Ｃ】1．有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2．有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。3．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5．有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。594．19．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。60【Ｂ】符合“Ｃ”，并134.19．3．3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。【Ｃ】1．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。2．有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。3．有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。4．按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5．相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)

100%【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2．有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3．有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。2．有對(duì)存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。

614.19．3．3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。1、制定有醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案及報(bào)告流程2、相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%621、制定有醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案及報(bào)告流程15第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3．4．1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！荆谩?．根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2、手衛(wèi)生依從性≥70%?！荆痢糠稀埃隆保⑹中l(wèi)生依從性≥95%。63第三章患者安全163．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3．4．2．1醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%?！荆痢糠稀埃隆保⒉粩嗵岣呦词终_率，洗手正確率≥95%。643．4．2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求第四章4．19．4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．19．4．1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管?！荆谩?．定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。2．手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保⒂性嚎苾杉?jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆保㈦S機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。65第四章4．19．4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活1、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（簽到、考核、培訓(xùn)總結(jié)）2、手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)3、月督查、總結(jié)、反饋、持續(xù)改進(jìn)661、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)（簽到、考核、培訓(xùn)總結(jié)）19、4．19．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！荆谩?．針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。67、4．19．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2．有主管部門對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。68【Ｂ】符合“Ｃ”，并211、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度2、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施3、督查記錄4、存在問題有反饋、分析、持續(xù)改進(jìn)691、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度224．19．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制?！荆谩?．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對(duì)存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。704．19．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。21、有多重耐藥菌管理部門協(xié)作會(huì)議制度2、各部門工作職責(zé)，分工明確3、召開會(huì)議有記錄4、微生物室每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告711、有多重耐藥菌管理部門協(xié)作會(huì)議制度244．19．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！荆谩繉?duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！荆痢糠稀埃隆?，并有對(duì)培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。724．19．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。254．19．6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4．19．6．1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！荆谩?．有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2．有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3．有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。4．開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。5．相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。734．19．6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2．主管部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2．抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。74【Ｂ】符合“Ｃ”，并271、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度2、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施3、開展抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)，有記錄4、抗菌藥物分級(jí)使用有考卷751、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度284．19．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。【Ｃ】1．有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。2．各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖。2．主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并有多部門對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。764．19．6．2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了1、多重耐藥菌每月月檢出情況分析反饋2、季、年微生物送檢統(tǒng)計(jì)、分析3、每年臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析4、每年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖5、多重耐藥菌管理部門協(xié)作會(huì)議制度771、多重耐藥菌每月月檢出情況分析反饋304．19．6．3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！荆谩?．有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。2．有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間等）。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2．科室要對(duì)落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。3．主管部門與藥事管理組織，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部門對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。

784．19．6．3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。314．19．7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。4.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！荆谩?．有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。2．有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3．有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實(shí)措施，并執(zhí)行。4．為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。5．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。794．19．7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對(duì)消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2．主管部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對(duì)存在的問題，進(jìn)行及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。80【Ｂ】符合“Ｃ”，并331、全院消毒隔離制度2、重點(diǎn)部門（手術(shù)、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡中心、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、口腔科、感染性疾病科等)消毒隔離制度3、對(duì)消毒隔離工作制度落實(shí)情況有督導(dǎo)檢查，存在問題，分析原因，做到持續(xù)改進(jìn)。4、制訂有消毒隔離多部門協(xié)作管理機(jī)制5、防護(hù)用品使用情況有檢查記錄（存在問題、分析原因、持續(xù)改進(jìn)）811、全院消毒隔離制度344．19．7．2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！荆谩?．有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2．醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3．定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4．定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。824．19．7．2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。31、消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑能滿足工作需求2、設(shè)備科定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。3、每周對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)831、消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑能滿足工作需求364．19．7．3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告?！荆谩?．有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2．有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)。3．相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行.【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，并有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告。2．職能部門對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．物流管理實(shí)行全程信息化管理。2．質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。844．19．7．3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與1、清洗、消毒及滅菌操作規(guī)流程、規(guī)范。（消毒供應(yīng)中心規(guī)范1、2、3部分，熟練掌握并落實(shí)）2、清洗質(zhì)量檢查有記錄。（清洗流程、質(zhì)量檢測(cè)）3、每月對(duì)清洗、消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)記錄，對(duì)存在問題有分析、整