手足口病的病原學(xué)及其診斷課件

手足口病的病原學(xué)及其診斷許文波中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所國家麻疹/脊灰實(shí)驗(yàn)室2009-03-30

手足口病的病原學(xué)及其診斷1“阜陽13例不明原因肺炎死亡病例”病例高度散發(fā)不具有傳染性，可能為感染性疾病沒有疹子或疹子不典型以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速，大部分入院幾小時(shí)-2天死亡病因不明EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的心肺衰竭“疫情概況”“阜陽13例不明原因肺炎死亡病例”病例高度散發(fā)“疫情概況”2阜陽<不明原因肺炎>死亡病原學(xué)鑒定4月18，中國CDC組織專家組流行病學(xué)臨床資料實(shí)驗(yàn)室檢測EV71是此次疾病的主要致病原證實(shí)4月23日分析判定病原和實(shí)驗(yàn)室檢測方向?yàn)?HEV71阜陽<不明原因肺炎>死亡病原學(xué)鑒定4月18，中國CDC組織專3手足口病

第38種需上報(bào)的傳染性疾病2008.05.02手足口病皮疹分布

1.頰粘膜和手指;2.手掌

3.足底

4.唇粘膜

5.咽峽炎12345手足口病

第38種需上報(bào)的傳染性疾病2008.05.02手足42008年中國大陸手足口病報(bào)告人數(shù)總共報(bào)告489073例病例，發(fā)病率為37.01/100,000嚴(yán)重病例1165例，占報(bào)告病例數(shù)的0.24%死亡126例，死亡率為0.0095/100,000，死亡病例占總病例0.26‰傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)分析2008年中國大陸手足口病報(bào)告人數(shù)總共報(bào)告489073例病例5人腸道病毒簡介和分類小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）的成員，主要在腸道內(nèi)復(fù)制,但可感染各個(gè)系統(tǒng)和器官。單正鏈的無包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（~30nm），20面體對稱結(jié)構(gòu)。衣殼有VP1-VP4四種蛋白，VP1-VP3分布在表面，VP4與內(nèi)部RNA結(jié)合。與鼻病毒不同的是，它們在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。在胞漿增殖，有明顯CPE，破胞釋放。引起多種疾?。郝楸孕约膊　o菌性腦膜炎、心肌損傷、手足口病，結(jié)膜炎，皮疹等。人腸道病毒簡介和分類小核糖核酸病毒科（Picornaviri6CourtesyofLindaM.Stannard,UniversityofCapeTown,S.A.h~30nm二十面體對稱無包膜人腸道病毒的毒粒結(jié)構(gòu)CourtesyofLindaM.Stannard,7脊髓灰質(zhì)炎病毒：通過將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)。柯薩奇病毒：1948年在美國紐約Coxsackie鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據(jù)它們在乳鼠上產(chǎn)生的組織病理學(xué)變化和在細(xì)胞培養(yǎng)上的能力，分為柯薩奇病毒A組和B組。埃可病毒：1951年在一名無癥狀的兒童的糞便標(biāo)本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上可以造成致細(xì)胞病變，但對乳鼠和靈長類動物不致病。新腸道病毒：后來，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號命名（69~71），最近，已經(jīng)命名至102型人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史脊髓灰質(zhì)炎病毒：通過將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定8人腸道病毒傳播方式>糞-口途徑傳播:唾液與糞便>呼吸道傳播:空氣飛沫接觸傳播:人腸道病毒傳播方式>糞-口途徑傳播:唾液與糞便9環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體

河流海洋排毒水海產(chǎn)品污水處理廠休閑、娛樂直接、間接接觸（院內(nèi)）灌溉盤子門把手洗針對脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體河流海洋排毒水海產(chǎn)品污水處理10手足口?。╤and-foot-mouthdisease，HFMD）

為全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行的報(bào)道。1957年在加拿大首次報(bào)告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無明顯的地域分布。之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病流行。發(fā)熱,不適,咽喉腫痛,口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高病程約1周手足口?。╤and-foot-mouthdisease，H11HFMD的病原手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括

CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃可病毒和柯薩奇B組病毒,以CoxA16和EV71最為常見傳播途徑:糞-口途徑傳播:唾液與糞便;

呼吸道傳播:空氣飛沫;

接觸傳播

皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。

HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無明顯的地域分布,但近年EV71在東南亞一帶流行,引起較多的重癥和死亡病例。在80年代和90年代，中國手足口病的流行主要以

CoxA16為主，2008年，CoxA16和EV71共循環(huán)引起手足口病爆發(fā),EV71在大部分省市為優(yōu)勢病毒。

HFMD的病原手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括12腸道病毒CoxA16

1957年在加拿大首次報(bào)告HFMD，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《镜纫鸬氖肿憧诓∧c道病毒CoxA161957年在加拿大首次報(bào)告HFMD，新13屬于小RNA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。1972年EV71在美國被首次確認(rèn)，1974年Schmidt等首次發(fā)表從美國加利福尼亞州20例具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者（1969~1973年）中分離到EV71。隨后，世界上眾多國家都有EV71流行的報(bào)道。EV71感染可引起HFMD、皰疹性咽峽炎、無菌性腦炎、腦膜炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒相似，EV71對脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）的非脊灰腸道病毒（non-polioenterovirus，NPEV）,EV71潛伏期一般為3－7天。感染EV71后，患者發(fā)病1~2周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后3~5周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。

腸道病毒71型（enterovirus71，EV71）屬于小RNA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。腸道病毒71型14雖然EV71最初分離于具神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲、亞洲和美國引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而近年來，EV71則多與HFMD的暴發(fā)相關(guān)，并在暴發(fā)中引起患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。1975年保加利亞44個(gè)嬰幼兒死于HFMD20世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例發(fā)病，僅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年我國臺灣省發(fā)生EV71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。雖然EV71最初分離于具神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲15人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制進(jìn)入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改善飛沫、接觸、飲食肌肉人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制進(jìn)入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃16①隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。

②病毒在機(jī)體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。③不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。④感染過程中形成病毒血癥。致病特點(diǎn)①隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。17

中國HFMD的流行1981年，我國在上海首次報(bào)道了HFMD病例1987年在中國分離到CVA161995年以來，我國陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的HFMD患者中分離到EV71病毒。2007年，山東發(fā)生了手足口病爆發(fā)流行，累計(jì)報(bào)告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)EV71是引起山東臨沂HFMD的主要病原，同時(shí)還檢測到Echo3和/或CVA16。2008年全國出現(xiàn)HFMD爆發(fā)流行,以HEV71為優(yōu)勢,CVA16還有其它EV共循環(huán)引起

中國HFMD的流行1981年，我國在上海首次報(bào)道了HFMD18EV71毒株各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布基因型流行地區(qū)流行時(shí)間A美國1970B1美國、澳大利亞、中國臺灣、匈牙利、保加利亞、日本1972~1987B2美國、1981~1987B3馬來西亞、澳大利亞、新加坡1997~1999B4馬來西亞、新加坡、中國臺灣、日本1997~2002B5馬來西亞2003C1美國、澳大利亞、馬來西亞、新加坡、越南、泰國、日本1986~2005C2美國、澳大利亞、日本、中國臺灣、1995~2002C3中國、韓國1997、2003C4中國、越南、日本、中國臺灣1998~2007C5越南2005EV71毒株各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布基因型流行地19（一）糞便標(biāo)本采集病人發(fā)病7日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量5～8g/份，采集后立即放入無菌采便管內(nèi)，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（二）腦脊液標(biāo)本出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，要采集腦脊液標(biāo)本，進(jìn)行病原和抗體檢測。采集時(shí)間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3日內(nèi)，采集量為1.0～2.0ml。采集后立即裝入無菌帶墊圈的凍存管中，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（三）血清標(biāo)本采集急性期(發(fā)病0～5天)和恢復(fù)期(發(fā)病14～30天)雙份配對血清用于抗體檢測。檢測IgM時(shí)，采集(發(fā)病7～20天)血。靜脈采集3～5ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清置于－20℃以下冰箱中冷凍保存。標(biāo)本采集種類、運(yùn)輸和保藏-HFMD（一）糞便標(biāo)本標(biāo)本采集種類、運(yùn)輸和保藏-HFMD20（四）咽拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3～5ml保存液（細(xì)胞維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（五）皰疹液可同時(shí)采集多個(gè)皰疹作為一份標(biāo)本，用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有3～5ml保存液（維持液或生理鹽水）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封。所采集標(biāo)本4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（四）咽拭子標(biāo)本21手足口病病例標(biāo)本采集要求病人類型標(biāo)本類型采集時(shí)間樣本量保存運(yùn)送死亡病例腦干組織肺組織等血液死亡后不低于20克血液不低于2ml-70C冷藏重癥、輕型病例血清急性期（5天內(nèi)）1ml-70C冷藏發(fā)病后5～15天1ml發(fā)病3周后1ml咽拭子急性期1ml糞便急性期1份皰疹液有皰疹時(shí)1份備注：（1）采集新發(fā)或新入院病人的相關(guān)標(biāo)本；（2）樣品采集時(shí)，如果標(biāo)本需分裝或分地檢測，注意適當(dāng)增加單份樣品采集量；（3）采樣時(shí)，做好樣品登記工作，詳細(xì)記錄病人姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出疹時(shí)間，采樣時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、是否用藥等信息，并注意和個(gè)案調(diào)查資料相匹配。手足口病病例標(biāo)本采集要求病人類型標(biāo)本類型采集時(shí)間樣本量保存運(yùn)22

用于病毒分離的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本。在手足口病的實(shí)驗(yàn)室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分離病毒具有很高的診斷價(jià)值。用于采集咽拭子的無菌拭子要放在適當(dāng)?shù)谋４嬉褐?，如維持液或生理鹽水，以防干燥。為了保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例發(fā)病后盡早采集，盡快檢測。不能立即檢測的標(biāo)本應(yīng)冷凍保存。對于血清學(xué)診斷，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采集，恢復(fù)期血清在發(fā)病2-4周后采集。標(biāo)本采集注意事項(xiàng)用于病毒分離的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液標(biāo)本采集注意事項(xiàng)23

加強(qiáng)HFMD病原檢測和監(jiān)測的十分必要

依據(jù)臺灣1998-2008和中國大陸2007-2008年的經(jīng)驗(yàn)掌握手足口病病原譜，特別是EV71感染所占的比例，對分析判斷HFMD疫情導(dǎo)致重癥和死亡的比例有重要的科學(xué)參考價(jià)值。1998年臺灣手足口病暴發(fā)疫情中，在48.7%輕癥病例中、75％住院病例中、92％死亡病例中均分離到HEV71。2.2007年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有8例死亡病例，手足口病的病原譜構(gòu)成中，HEV71約占84%，CVA16約占16%；2008年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以CVA16為主（占62％）,并且沒有重癥死亡病例。3.2008年阜陽HEV71手足口病99％以上有是

加強(qiáng)HFMD病原檢測和監(jiān)測的十分必要1998年臺灣手足口24手足口病的病原構(gòu)成比例

(實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì))

嚴(yán)重病例：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重病例的81.59％死亡病例：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的死亡病例的96.43％手足口病的病原構(gòu)成比例

(實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì))

嚴(yán)重病例：25手足口病的診斷一般是通過采集適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本后進(jìn)行基因檢測、抗原檢測、血清學(xué)抗體檢測、病毒分離和病毒鑒定，如果沒有采到合格的臨床標(biāo)本，或無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測。很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細(xì)胞系對不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時(shí)期腸道病毒的流行株也不同。通常用于腸道病毒分離的細(xì)胞系為RD、HEp-2、Vero等，聯(lián)合使用上述的兩種或更多細(xì)胞有助于分離到更多的腸道病毒。手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測26病毒實(shí)驗(yàn)室檢測類型-病毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法檢測抗體/抗原檢測病毒檢測核酸ELISA/HI/PA蛋白印跡免疫熒光病毒分離ELISA中和試驗(yàn)電鏡基因芯片中和試驗(yàn)RT-PCR實(shí)時(shí)熒光定量PCR套式PCRLAMP免疫熒光基因芯片每種方法各有優(yōu)勢,依據(jù)病毒來定檢測策略Newmoleculartoolsforepidemiologystudiesanddiagnosis病毒實(shí)驗(yàn)室檢測類型-病毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法檢測抗體/抗原檢測病毒27待檢標(biāo)本病毒分離CPE陽性RT-PCR及序列測定腸道病毒非腸道病毒測雙份血清中和抗體滴度RT-PCRRealtimeRT-PCR檢測病毒核酸序列測定無CPE常規(guī)實(shí)驗(yàn)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)中和定型手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測流程見下圖：待檢標(biāo)本病毒分離CPE陽性RT-PCR腸道病毒非腸道病毒測雙28實(shí)驗(yàn)室診斷原則人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原、一原多癥是腸道病毒感染的重要特征。因而應(yīng)對血清診斷及病原診斷的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果作嚴(yán)格評價(jià)，必須結(jié)合臨床癥狀及環(huán)境因素流行病學(xué)分析，以確立病毒與疾病的病原學(xué)關(guān)系。一般采取的原則為：（1）病毒分離陽性率遠(yuǎn)高于對照人群；（2）病程中有特異性抗體變化并排除其他病毒感染；（3）從病變組織中分離出病毒或檢測到病毒核酸。實(shí)驗(yàn)室診斷原則人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原29病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析>病毒培養(yǎng)：

-標(biāo)本采集時(shí)間太遲

-標(biāo)本采集部位錯(cuò)誤

-標(biāo)本采集技術(shù)不過關(guān)

-標(biāo)本保存不好

-病毒培養(yǎng)細(xì)胞株選擇錯(cuò)誤

-實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制

-其他>血清抗體：

-血清標(biāo)本采集時(shí)間不對

-非特異性抑制物質(zhì)干擾

-抗體反應(yīng)微弱：抗原變異

-病毒或病毒株選擇錯(cuò)誤

-檢測方法錯(cuò)誤

-實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制：

-其他病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析>病毒培養(yǎng)：>血清抗體：30造成人腸道病毒感染與流行的因素宿主因素：營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類侵入易感個(gè)體的人腸道病毒量病毒的毒性強(qiáng)弱整個(gè)族群里含有抗體的個(gè)體（群體免疫）少數(shù)研究：特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群有些研究：新生兒與嬰兒易遭受嚴(yán)重的柯薩奇B型、ECHO和EV71病毒感染造成人腸道病毒感染與流行的因素宿主因素：營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力31人腸道病毒感染后的病程816816感染00天2424病毒分離糞便糞便咽拭CSF血清雙份血抗體傳染性臨床特征糞-口2-7(10)天人腸道病毒感染后的病程816816感染00天2424病毒分離32人腸道病毒病例死亡時(shí)間死亡機(jī)率心衰竭早期死亡14>28天神經(jīng)系統(tǒng)損傷腦死亡及中樞衰竭123456呼吸衰竭晚期死亡人腸道病毒病例死亡時(shí)間死心衰竭早期死亡14>28天神經(jīng)系統(tǒng)損335，與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病癥狀脊灰

CoxA

CoxB

Echo麻痹性疾病++++腦膜炎-腦炎++++心肌炎++++新生兒疾病--++胸膜痛--+-咽峽炎-+--發(fā)熱性疾病-+++出血性結(jié)膜炎.-+--呼吸系統(tǒng)感染++++不明原因發(fā)熱++++糖尿病/胰腺炎--+-5，與人腸道病毒感染相關(guān)的疾病癥狀脊灰CoxAC34人腸道病毒感染的臨床表現(xiàn)

脊髓灰質(zhì)炎柯薩奇病毒?？刹《?-34型新型腸道病毒臨床表現(xiàn)A組B組神經(jīng)系統(tǒng)：無菌性腦膜炎Ⅰ-Ⅲ型多個(gè)型別1-6多個(gè)型別71麻痹型Ⅰ-Ⅲ型4.7.92-52.4.6.9.11.3070.71腦炎

2.5-7.91-52.6.9.17.1971皮膚和粘膜：皰疹性咽峽炎

2-6.8.10

手足口病

5.9.10.16

71皮疹

多個(gè)型別1.3.52.4.6.9.11.16.18

心臟和肌肉：胸痛

91-51.6.9

心肌炎4.161-51.6.9.19

眼：急性出血性結(jié)膜炎

24

70呼吸系統(tǒng)：感冒

21.241-3.4.54.9.11.20.25

肺炎

4.5

68消化系統(tǒng)：腹瀉

18.20-22.24

18.20

肝炎4.954.972其他：發(fā)熱

1-6

新生兒全身感染Ⅰ-Ⅲ型1-53.4.6.9.17.19

糖尿病

3.4.5

人腸道病毒感染的臨床表現(xiàn)

脊髓灰質(zhì)炎柯薩奇病毒?？刹《拘滦?5引起的疾病麻痹性疾病

–脊灰病毒是最常見的引起麻痹性疾病的病原體，但其它病毒有時(shí)也可引起，如腸道病毒

71型（EV71）無菌性腦膜炎

–所有人腸道病毒都可以引起,尤其常見于5歲以下兒童；腦炎

–典型或者不典型的腦炎可能伴有腦膜炎癥狀．大部分病例恢復(fù)后不留后遺癥；“不明原因”發(fā)熱–

由A組柯薩奇病毒（CoxA16）和EV71引起，但B組柯薩奇病毒和某些?？刹《疽步?jīng)常造成暴發(fā)；咽峽炎

–由

A組柯薩奇病毒引起；傳染性胸膜痛(博恩霍爾姆氏病，Bornholmdisease)

–通常由B組柯薩奇病毒引起；引起的疾病麻痹性疾病–脊灰病毒是最常見的引起麻36心肌炎

-B組柯薩奇病毒是最常見的原因，有時(shí)其它人腸道病毒也可引起。新生兒感染易引起死亡；呼吸道感染

–許多人腸道病毒是引起普通感冒的病原體；似風(fēng)疹的出疹

–許多A組柯薩奇病毒、B組柯薩奇病毒和埃可病毒都可以引起類似風(fēng)疹的出疹性疾??；新生兒感染

–一些B組柯薩奇病毒和?？刹《究梢砸鹦律鷥焊腥??？赡茉谏a(chǎn)過程受到感染，感染后的癥狀不盡相同，輕者如發(fā)熱，重者可發(fā)生嚴(yán)重的多系統(tǒng)疾病，甚至死亡；結(jié)膜炎

–與許多人腸道病毒感染有關(guān)，尤其是柯薩奇病毒A24（CoxA24）和腸道病毒

70型（EV70）

(出血性結(jié)膜炎)；胰腺炎/糖尿病

–與B組柯薩奇病毒感染有關(guān)。心肌炎-B組柯薩奇病毒是最常見的原因，有時(shí)其它人腸道病毒37Thankyou!Thankyou!38

手足口病的病原學(xué)及其診斷許文波中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所國家麻疹/脊灰實(shí)驗(yàn)室2009-03-30

手足口病的病原學(xué)及其診斷39“阜陽13例不明原因肺炎死亡病例”病例高度散發(fā)不具有傳染性，可能為感染性疾病沒有疹子或疹子不典型以“重癥肺炎”為主要臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速，大部分入院幾小時(shí)-2天死亡病因不明EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的心肺衰竭“疫情概況”“阜陽13例不明原因肺炎死亡病例”病例高度散發(fā)“疫情概況”40阜陽<不明原因肺炎>死亡病原學(xué)鑒定4月18，中國CDC組織專家組流行病學(xué)臨床資料實(shí)驗(yàn)室檢測EV71是此次疾病的主要致病原證實(shí)4月23日分析判定病原和實(shí)驗(yàn)室檢測方向?yàn)?HEV71阜陽<不明原因肺炎>死亡病原學(xué)鑒定4月18，中國CDC組織專41手足口病

第38種需上報(bào)的傳染性疾病2008.05.02手足口病皮疹分布

1.頰粘膜和手指;2.手掌

3.足底

4.唇粘膜

5.咽峽炎12345手足口病

第38種需上報(bào)的傳染性疾病2008.05.02手足422008年中國大陸手足口病報(bào)告人數(shù)總共報(bào)告489073例病例，發(fā)病率為37.01/100,000嚴(yán)重病例1165例，占報(bào)告病例數(shù)的0.24%死亡126例，死亡率為0.0095/100,000，死亡病例占總病例0.26‰傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)分析2008年中國大陸手足口病報(bào)告人數(shù)總共報(bào)告489073例病例43人腸道病毒簡介和分類小核糖核酸病毒科（Picornaviridae）的成員，主要在腸道內(nèi)復(fù)制,但可感染各個(gè)系統(tǒng)和器官。單正鏈的無包膜RNA病毒，RNA有感染性。小球形病毒（~30nm），20面體對稱結(jié)構(gòu)。衣殼有VP1-VP4四種蛋白，VP1-VP3分布在表面，VP4與內(nèi)部RNA結(jié)合。與鼻病毒不同的是，它們在酸性環(huán)境中穩(wěn)定。在胞漿增殖，有明顯CPE，破胞釋放。引起多種疾?。郝楸孕约膊?、無菌性腦膜炎、心肌損傷、手足口病，結(jié)膜炎，皮疹等。人腸道病毒簡介和分類小核糖核酸病毒科（Picornaviri44CourtesyofLindaM.Stannard,UniversityofCapeTown,S.A.h~30nm二十面體對稱無包膜人腸道病毒的毒粒結(jié)構(gòu)CourtesyofLindaM.Stannard,45脊髓灰質(zhì)炎病毒：通過將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定出該病毒，1949年，利用細(xì)胞培養(yǎng)的方法增殖病毒，為疫苗的研制奠定了基礎(chǔ)?？滤_奇病毒：1948年在美國紐約Coxsackie鎮(zhèn)，將兩名麻痹患兒的標(biāo)本接種至乳鼠體內(nèi)，分離出來的一組病毒定名為柯薩奇病毒。根據(jù)它們在乳鼠上產(chǎn)生的組織病理學(xué)變化和在細(xì)胞培養(yǎng)上的能力，分為柯薩奇病毒A組和B組。?？刹《荆?951年在一名無癥狀的兒童的糞便標(biāo)本中分離到，在細(xì)胞培養(yǎng)上可以造成致細(xì)胞病變，但對乳鼠和靈長類動物不致病。新腸道病毒：后來，新發(fā)現(xiàn)的病毒被按照序號命名（69~71），最近，已經(jīng)命名至102型人腸道病毒發(fā)現(xiàn)的歷史脊髓灰質(zhì)炎病毒：通過將標(biāo)本接種至猴子體內(nèi)，1909年首次鑒定46人腸道病毒傳播方式>糞-口途徑傳播:唾液與糞便>呼吸道傳播:空氣飛沫接觸傳播:人腸道病毒傳播方式>糞-口途徑傳播:唾液與糞便47環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體

河流海洋排毒水海產(chǎn)品污水處理廠休閑、娛樂直接、間接接觸（院內(nèi)）灌溉盤子門把手洗針對脊灰病毒、NPEV、輪狀病毒、諾如病毒，甲肝環(huán)境因素影響經(jīng)水傳播的病原體河流海洋排毒水海產(chǎn)品污水處理48手足口?。╤and-foot-mouthdisease，HFMD）

為全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有流行的報(bào)道。1957年在加拿大首次報(bào)告，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，HFMD在全球廣泛流行，無明顯的地域分布。之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V71引起的手足口病流行。發(fā)熱,不適,咽喉腫痛,口腔、手、腳側(cè)面及掌心、屁股出現(xiàn)小泡傳染性極高病程約1周手足口?。╤and-foot-mouthdisease，H49HFMD的病原手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括

CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分?？刹《竞涂滤_奇B組病毒,以CoxA16和EV71最為常見傳播途徑:糞-口途徑傳播:唾液與糞便;

呼吸道傳播:空氣飛沫;

接觸傳播

皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。

HFMD為全球性傳染病，在全球廣泛分布，無明顯的地域分布,但近年EV71在東南亞一帶流行,引起較多的重癥和死亡病例。在80年代和90年代，中國手足口病的流行主要以

CoxA16為主，2008年，CoxA16和EV71共循環(huán)引起手足口病爆發(fā),EV71在大部分省市為優(yōu)勢病毒。

HFMD的病原手足口病可由多種腸道病毒所引起，其中包括50腸道病毒CoxA16

1957年在加拿大首次報(bào)告HFMD，新西蘭Seddon于1957年最早加以描述，1958年加拿大Robinson從患者糞便和咽拭中分離出CoxA16，同時(shí)患者血清抗體有四倍增長,初步查明CoxA16為本病病原；1959年提出HFMD命名，之后世界各地均經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《镜纫鸬氖肿憧诓∧c道病毒CoxA161957年在加拿大首次報(bào)告HFMD，新51屬于小RNA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。1972年EV71在美國被首次確認(rèn)，1974年Schmidt等首次發(fā)表從美國加利福尼亞州20例具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者（1969~1973年）中分離到EV71。隨后，世界上眾多國家都有EV71流行的報(bào)道。EV71感染可引起HFMD、皰疹性咽峽炎、無菌性腦炎、腦膜炎和脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，但更多情況下是產(chǎn)生隱性感染。同脊灰病毒相似，EV71對脊髓前角細(xì)胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹（acuteflaccidparalysis，AFP）的非脊灰腸道病毒（non-polioenterovirus，NPEV）,EV71潛伏期一般為3－7天。感染EV71后，患者發(fā)病1~2周內(nèi)可自咽部排出病毒，從糞便中排毒可持續(xù)至發(fā)病后3~5周。皰疹液中含大量病毒，皰疹破潰后病毒排出。

腸道病毒71型（enterovirus71，EV71）屬于小RNA病毒科，腸道病毒屬，A組腸道病毒。腸道病毒71型52雖然EV71最初分離于具神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲、亞洲和美國引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而近年來，EV71則多與HFMD的暴發(fā)相關(guān)，并在暴發(fā)中引起患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至死亡。1975年保加利亞44個(gè)嬰幼兒死于HFMD20世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例發(fā)病，僅4～6月就有29例病人死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年我國臺灣省發(fā)生EV71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性遲緩性麻痹和心肌炎等。雖然EV71最初分離于具神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者，曾在澳大利亞、歐洲53人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制進(jìn)入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改善飛沫、接觸、飲食肌肉人腸道病毒感染的一般致病機(jī)制進(jìn)入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃54①隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。

②病毒在機(jī)體腸道中增殖，很少引起腸道癥狀，是以消化道為原發(fā)灶的全身感染。③不同人腸道病毒可引起相同癥狀，同一種人腸道病毒可引起不同臨床表現(xiàn)。④感染過程中形成病毒血癥。致病特點(diǎn)①隱性感染多見，很少引起腹瀉，嬰幼兒、免疫力低下的成人易感。55

中國HFMD的流行1981年，我國在上海首次報(bào)道了HFMD病例1987年在中國分離到CVA161995年以來，我國陸續(xù)在武漢、深圳、上海、重慶、山東和安徽等地的HFMD患者中分離到EV71病毒。2007年，山東發(fā)生了手足口病爆發(fā)流行，累計(jì)報(bào)告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。實(shí)驗(yàn)室檢測發(fā)現(xiàn)EV71是引起山東臨沂HFMD的主要病原，同時(shí)還檢測到Echo3和/或CVA16。2008年全國出現(xiàn)HFMD爆發(fā)流行,以HEV71為優(yōu)勢,CVA16還有其它EV共循環(huán)引起

中國HFMD的流行1981年，我國在上海首次報(bào)道了HFMD56EV71毒株各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布基因型流行地區(qū)流行時(shí)間A美國1970B1美國、澳大利亞、中國臺灣、匈牙利、保加利亞、日本1972~1987B2美國、1981~1987B3馬來西亞、澳大利亞、新加坡1997~1999B4馬來西亞、新加坡、中國臺灣、日本1997~2002B5馬來西亞2003C1美國、澳大利亞、馬來西亞、新加坡、越南、泰國、日本1986~2005C2美國、澳大利亞、日本、中國臺灣、1995~2002C3中國、韓國1997、2003C4中國、越南、日本、中國臺灣1998~2007C5越南2005EV71毒株各個(gè)基因型/亞型流行的地理和年代分布基因型流行地57（一）糞便標(biāo)本采集病人發(fā)病7日內(nèi)的糞便標(biāo)本，用于病原檢測。糞便標(biāo)本采集量5～8g/份，采集后立即放入無菌采便管內(nèi)，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（二）腦脊液標(biāo)本出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病例，要采集腦脊液標(biāo)本，進(jìn)行病原和抗體檢測。采集時(shí)間為出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后3日內(nèi)，采集量為1.0～2.0ml。采集后立即裝入無菌帶墊圈的凍存管中，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（三）血清標(biāo)本采集急性期(發(fā)病0～5天)和恢復(fù)期(發(fā)病14～30天)雙份配對血清用于抗體檢測。檢測IgM時(shí)，采集(發(fā)病7～20天)血。靜脈采集3～5ml全血，置于真空無菌采血管中，自凝后，分離血清，將血清置于－20℃以下冰箱中冷凍保存。標(biāo)本采集種類、運(yùn)輸和保藏-HFMD（一）糞便標(biāo)本標(biāo)本采集種類、運(yùn)輸和保藏-HFMD58（四）咽拭子標(biāo)本采集病人發(fā)病3日內(nèi)的咽拭子標(biāo)本，用于病原檢測。用專用采樣棉簽，適度用力拭抹咽后壁和兩側(cè)扁桃體部位，應(yīng)避免觸及舌部；迅速將棉簽放入裝有3～5ml保存液（細(xì)胞維持液）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（五）皰疹液可同時(shí)采集多個(gè)皰疹作為一份標(biāo)本，用消毒針將皰疹挑破用棉簽蘸取皰疹液，迅速將棉簽放入內(nèi)裝有3～5ml保存液（維持液或生理鹽水）的采樣管中，在靠近頂端處折斷棉簽桿，旋緊管蓋并密封。所采集標(biāo)本4℃暫存立即(12h內(nèi))送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，－20℃以下低溫冷凍保藏，需長期保存的標(biāo)本存于－70℃冰箱。（四）咽拭子標(biāo)本59手足口病病例標(biāo)本采集要求病人類型標(biāo)本類型采集時(shí)間樣本量保存運(yùn)送死亡病例腦干組織肺組織等血液死亡后不低于20克血液不低于2ml-70C冷藏重癥、輕型病例血清急性期（5天內(nèi)）1ml-70C冷藏發(fā)病后5～15天1ml發(fā)病3周后1ml咽拭子急性期1ml糞便急性期1份皰疹液有皰疹時(shí)1份備注：（1）采集新發(fā)或新入院病人的相關(guān)標(biāo)本；（2）樣品采集時(shí)，如果標(biāo)本需分裝或分地檢測，注意適當(dāng)增加單份樣品采集量；（3）采樣時(shí)，做好樣品登記工作，詳細(xì)記錄病人姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、出疹時(shí)間，采樣時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、是否用藥等信息，并注意和個(gè)案調(diào)查資料相匹配。手足口病病例標(biāo)本采集要求病人類型標(biāo)本類型采集時(shí)間樣本量保存運(yùn)60

用于病毒分離的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)該采集腦脊液標(biāo)本。在手足口病的實(shí)驗(yàn)室診斷中，從皰疹液或腦脊液中分離病毒具有很高的診斷價(jià)值。用于采集咽拭子的無菌拭子要放在適當(dāng)?shù)谋４嬉褐?，如維持液或生理鹽水，以防干燥。為了保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，標(biāo)本應(yīng)在病例發(fā)病后盡早采集，盡快檢測。不能立即檢測的標(biāo)本應(yīng)冷凍保存。對于血清學(xué)診斷，急性期血清應(yīng)該在發(fā)病后盡早采集，恢復(fù)期血清在發(fā)病2-4周后采集。標(biāo)本采集注意事項(xiàng)用于病毒分離的標(biāo)本包括糞便、咽拭子和皰疹液標(biāo)本采集注意事項(xiàng)61

加強(qiáng)HFMD病原檢測和監(jiān)測的十分必要

依據(jù)臺灣1998-2008和中國大陸2007-2008年的經(jīng)驗(yàn)掌握手足口病病原譜，特別是EV71感染所占的比例，對分析判斷HFMD疫情導(dǎo)致重癥和死亡的比例有重要的科學(xué)參考價(jià)值。1998年臺灣手足口病暴發(fā)疫情中，在48.7%輕癥病例中、75％住院病例中、92％死亡病例中均分離到HEV71。2.2007年山東臨沂發(fā)生了手足口病暴發(fā)，有8例死亡病例，手足口病的病原譜構(gòu)成中，HEV71約占84%，CVA16約占16%；2008年當(dāng)?shù)厥肿憧诓〔±龜?shù)仍較高，但病原譜發(fā)生較大的變化，病毒毒株是以CVA16為主（占62％）,并且沒有重癥死亡病例。3.2008年阜陽HEV71手足口病99％以上有是

加強(qiáng)HFMD病原檢測和監(jiān)測的十分必要1998年臺灣手足口62手足口病的病原構(gòu)成比例

(實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì))

嚴(yán)重病例：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的嚴(yán)重病例的81.59％死亡病例：EV71占實(shí)驗(yàn)室確診的死亡病例的96.43％手足口病的病原構(gòu)成比例

(實(shí)驗(yàn)室EMAIL統(tǒng)計(jì))

嚴(yán)重病例：63手足口病的診斷一般是通過采集適當(dāng)?shù)呐R床標(biāo)本后進(jìn)行基因檢測、抗原檢測、血清學(xué)抗體檢測、病毒分離和病毒鑒定，如果沒有采到合格的臨床標(biāo)本，或無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測。很多血清型的腸道病毒能引起手足口病，不同細(xì)胞系對不同病毒的敏感性是有所不同的，而不同時(shí)期腸道病毒的流行株也不同。通常用于腸道病毒分離的細(xì)胞系為RD、HEp-2、Vero等，聯(lián)合使用上述的兩種或更多細(xì)胞有助于分離到更多的腸道病毒。手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測64病毒實(shí)驗(yàn)室檢測類型-病毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法檢測抗體/抗原檢測病毒檢測核酸ELISA/HI/PA蛋白印跡免疫熒光病毒分離ELISA中和試驗(yàn)電鏡基因芯片中和試驗(yàn)RT-PCR實(shí)時(shí)熒光定量PCR套式PCRLAMP免疫熒光基因芯片每種方法各有優(yōu)勢,依據(jù)病毒來定檢測策略Newmoleculartoolsforepidemiologystudiesanddiagnosis病毒實(shí)驗(yàn)室檢測類型-病毒實(shí)驗(yàn)室診斷方法檢測抗體/抗原檢測病毒65待檢標(biāo)本病毒分離CPE陽性RT-PCR及序列測定腸道病毒非腸道病毒測雙份血清中和抗體滴度RT-PCRRealtimeRT-PCR檢測病毒核酸序列測定無CPE常規(guī)實(shí)驗(yàn)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)中和定型手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢測流程見下圖：待檢標(biāo)本病毒分離CPE陽性RT-PCR腸道病毒非腸道病毒測雙66實(shí)驗(yàn)室診斷原則人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原、一原多癥是腸道病毒感染的重要特征。因而應(yīng)對血清診斷及病原診斷的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果作嚴(yán)格評價(jià)，必須結(jié)合臨床癥狀及環(huán)境因素流行病學(xué)分析，以確立病毒與疾病的病原學(xué)關(guān)系。一般采取的原則為：（1）病毒分離陽性率遠(yuǎn)高于對照人群；（2）病程中有特異性抗體變化并排除其他病毒感染；（3）從病變組織中分離出病毒或檢測到病毒核酸。實(shí)驗(yàn)室診斷原則人腸道病毒在自然界廣泛存在且種類繁多，一病多原67病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析>病毒培養(yǎng)：

-標(biāo)本采集時(shí)間太遲

-標(biāo)本采集部位錯(cuò)誤

-標(biāo)本采集技術(shù)不過關(guān)

-標(biāo)本保存不好

-病毒培養(yǎng)細(xì)胞株選擇錯(cuò)誤

-實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制

-其他>血清抗體：

-血清標(biāo)本采集時(shí)間不對

-非特異性抑制物質(zhì)干擾

-抗體反應(yīng)微弱：抗原變異

-病毒或病毒株選擇錯(cuò)誤

-檢測方法錯(cuò)誤

-實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制：

-其他病毒疾病常出現(xiàn)的陰性結(jié)果分析>病毒培養(yǎng)：>血清抗體：68造成人腸道病毒感染與流行的因素宿主因素：營養(yǎng)、衛(wèi)生、抵抗力病毒的種類侵入易感個(gè)體的人腸道病毒量病毒的毒性強(qiáng)弱整個(gè)族群里含有抗體的個(gè)體（群體免疫）少數(shù)研究：特定HLA基因較易出現(xiàn)肢體麻痹癥候群有些研究：新生兒與嬰兒易遭受嚴(yán)重的柯薩奇B型、