記憶障礙和癡呆課件

記憶障礙和癡呆2009年3月醫(yī)大教學(xué)背景知識(shí)了解認(rèn)知功能、評(píng)價(jià)、定位以及典型表現(xiàn)神經(jīng)心理評(píng)價(jià)：認(rèn)知功能記憶：語(yǔ)言：視空間知覺、結(jié)構(gòu)性運(yùn)用執(zhí)行功能：計(jì)劃、組織、按程序/秩序執(zhí)行遺忘、學(xué)習(xí)能力、重復(fù)提問、虛構(gòu)口語(yǔ)、書面語(yǔ)；自發(fā)語(yǔ)，復(fù)述，聽理解。找詞困難、錯(cuò)語(yǔ)、找詞困難、聽理解障礙結(jié)構(gòu)：臨摹，繪畫、積木測(cè)驗(yàn)；穿衣障礙，家中迷路等解決問題的技能，計(jì)劃執(zhí)行；適應(yīng)環(huán)境的能力。接龍測(cè)驗(yàn)，動(dòng)物列名，畫鐘、動(dòng)作模仿，歸類，敲擊測(cè)驗(yàn)。持續(xù)，動(dòng)作邏輯錯(cuò)誤，不守時(shí)、拖沓等認(rèn)知功能評(píng)價(jià)（高級(jí)神經(jīng)功能神經(jīng)心理）基本條件意識(shí)清楚—意識(shí)評(píng)價(jià)：無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)譫妄人與外界第二信號(hào)系統(tǒng)交流保存無(wú)失語(yǔ)——聽說(shuō)讀寫；字詞句篇；說(shuō)—自發(fā)語(yǔ)言、復(fù)述、聽指令執(zhí)行。無(wú)抑制性心理——良好的依從性，無(wú)抑郁等基本方法：統(tǒng)一的量表本地的常模嚴(yán)格一致的指導(dǎo)語(yǔ)安靜、無(wú)提示的環(huán)境額葉——制造意圖、產(chǎn)生動(dòng)機(jī)、程序協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)換病變時(shí)執(zhí)行功能障礙刻板重復(fù)、行為邏輯紊亂、脫抑制。舉例頂葉——右側(cè)頂葉病覺忽視、左側(cè)頂葉感覺對(duì)消、失用。舉例海馬病變影響記憶情緒、情感。舉例顳葉病變：語(yǔ)言理解精神行為枕葉病變：視覺偏側(cè)忽視、視覺共濟(jì)失調(diào)記憶掌握記憶的幾個(gè)階段以及記憶障礙的分類

記憶的概念人腦的能力信息、經(jīng)驗(yàn)儲(chǔ)存提取再現(xiàn)保持（加工）識(shí)記人腦記憶的過(guò)程臨床神經(jīng)科的分類瞬時(shí)記憶短時(shí)記憶長(zhǎng)時(shí)記憶記憶分類瞬時(shí)記憶（immediatememoryspan）是指主體在沒有主動(dòng)的記憶過(guò)程的前提下瞬間能夠保持在有意識(shí)地注意的情況下的信息量。通常用記憶跨度或稱數(shù)字廣度（7個(gè)語(yǔ)言單位+/-2）檢測(cè)。瞬間保持沒有加工

病人的注意缺陷會(huì)影像數(shù)字廣度的測(cè)驗(yàn)，非常局灶的病變，如額上回的病變會(huì)影像數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（Goldman-Rakic1996）。許多左側(cè)額葉病變的病人有失語(yǔ)的同時(shí)也會(huì)繼發(fā)瞬時(shí)記憶障礙。

短時(shí)記憶

immediatememoryspanshort-termorrecentmemory

在感知外界的信息或事件后延遲數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)提取的能力。短時(shí)記憶的完成需要海馬和副海馬區(qū)的正常儲(chǔ)存和提取功能。最常應(yīng)用的檢查方式檢查3個(gè)不相關(guān)的詞在5分鐘內(nèi)的記憶情況，或早上吃什么飯？延遲提取工作記憶：(WORKINGMEMORY)為了完成復(fù)雜的認(rèn)知任務(wù)而短暫地儲(chǔ)存和處理某種信息

額葉病變時(shí)工作記憶損傷明顯Papez‘scircuit記憶的解剖基礎(chǔ)海馬→穹隆→隔膜區(qū)和乳頭體→丘腦前核→扣帶回→額葉→扣帶回→海馬BehavioralNeurology:APracticalApproach.NewYork:ChurchillLivingstone,1986. 穹隆海馬隔膜區(qū)乳頭體丘腦前核扣帶回胼胝體杏仁核丘腦后內(nèi)側(cè)核額葉記憶障礙的分類1、記憶減退/記憶障礙2、遺忘綜合癥，回憶的空白順行遺忘。逆行遺忘：海馬可逆性（幾分到幾年，小的腦外傷逆行幾分到幾天）。進(jìn)行性遺忘：遺忘范圍擴(kuò)大。伴有其他異常3、錯(cuò)構(gòu)：過(guò)去的經(jīng)歷回憶錯(cuò)誤卻堅(jiān)信是事實(shí)。4、虛構(gòu)：未有過(guò)的經(jīng)歷說(shuō)成確有其事。

短暫性全腦遺忘Transientglobalamnesia,TGA病例報(bào)告始于1956年認(rèn)知完整的人突然短時(shí)記憶缺失持續(xù)數(shù)小時(shí)到24小時(shí)。期間逆行遺忘和順性遺忘同時(shí)存在，之后逆行遺忘期明顯縮短，遺留一個(gè)永久的記憶缺口?；疾∑陂g重復(fù)提問，尤其關(guān)于其環(huán)境。瞬時(shí)記憶正常，影響交談一般的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正常的見于復(fù)雜部分性癲癇，偏頭痛，可能影響雙側(cè)海馬的TIA，藥物中毒，酒精中毒的戒斷，以及小的頭外傷。輕度認(rèn)知功能障礙MildCognitiveimpairMCI一個(gè)臨床概念。用于描述老化與癡呆之間的狀態(tài)。一般的認(rèn)知功能以及日常生活能力保持良好。遺忘型MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：沒有癡呆，主訴/他訴記憶損害,神經(jīng)心理檢查有記憶損害。

其他輕度認(rèn)知障礙：執(zhí)行功能障礙為主或視空間認(rèn)知障礙為主等意識(shí)清無(wú)抑制性心理沒有譫妄智力障礙獲得的多個(gè)認(rèn)知損害適應(yīng)能力下降影響社會(huì)生活能力附：小于17歲的或發(fā)育中的智力低下為精神發(fā)育遲滯癡呆的概念一組嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，如進(jìn)行性思維、記憶、行為和人格障礙等可伴隨精神運(yùn)動(dòng)功能癥狀，損害達(dá)到影響職業(yè)、社會(huì)功能或日常生活能力的程度。記憶、定向、概括、學(xué)習(xí)能力、視空間知覺、語(yǔ)言功能、結(jié)構(gòu)性運(yùn)用、高級(jí)執(zhí)行功能（如：計(jì)劃、組織、按程序/秩序活動(dòng)），全部受損?！狹erritsNeurology阿爾茨海默病ADAlzheimerdisease1906德國(guó)Alzheimer報(bào)告51歲婦女最常見的癡呆病理特點(diǎn)：老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元變性減少病因家族中有AD患病者，其一級(jí)親屬中女性病人比男性病人更易患病。常染色體21的APP基因三個(gè)不同類型常染色體19的APOE基因e4等位基因頭外傷、出生時(shí)父母年齡、抑郁、吸煙均增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)。教育程度、抗炎藥物、雌激素可能降低風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)功能異常：神經(jīng)遞質(zhì)減少、遞質(zhì)受體減少，如：乙酰膽堿和谷氨酸的減少。內(nèi)因、遺傳風(fēng)險(xiǎn)外因、環(huán)境目前治療的靶點(diǎn)膽堿能神經(jīng)與老年性癡呆膽堿能神經(jīng)元喪失膽堿喪失日常生活能力喪失行為紊亂認(rèn)知功能障礙AChEBuChE乙酰膽堿酯酶丁酰膽堿酯酶發(fā)病機(jī)制：

“β—淀粉主義者”：(amiloidysm）APP，δ分泌酶，Aβ42，Aβ40，可溶性、不可溶性Aβ片斷olygomer“Tau主義者”：(taunism）過(guò)磷酸化的微管蛋白Tau。病理廣泛的神經(jīng)元缺失老年斑神經(jīng)元纖維纏結(jié)其他：神經(jīng)元的顆?？张葑冃?，膠質(zhì)細(xì)胞增生，血管淀粉樣變，以及蛋白組化的多種異常tau,ubiqutine,betaAmyloid等均陽(yáng)性

臨床起病隱襲典型的首發(fā)癥狀:記憶減退。近記憶損害突出。學(xué)習(xí)新信息的能力損傷。后期也可以損傷遠(yuǎn)期記憶。常常被忽視。合并存在一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知障礙：語(yǔ)言、視空間、運(yùn)用、執(zhí)行功能等。行為邏輯紊亂。精神：妄想錯(cuò)覺幻覺持續(xù)慢性進(jìn)展，但有時(shí)可以“穩(wěn)定”1年或2年，然后繼續(xù)加重。其它:癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙，可以有病理反射。輔助檢查最重要的檢查：神經(jīng)心理評(píng)價(jià)。篩查量表（10分鐘）：MMSE。MOCA。臨床診斷量表（半小時(shí)）。AD——ASCOG。研究量表（一小時(shí)）。適應(yīng)行為評(píng)價(jià)ADL。頭核磁共振：海馬萎縮，全般萎縮，或無(wú)萎縮。FDG-PET運(yùn)動(dòng)皮層之外的代謝減低腦脊液：Taubeta淀粉蛋白。腦電：血分子遺傳學(xué)檢查：Apoe4等位基因APP,PSI等基因。DSM-IVcriteriaforAD多項(xiàng)認(rèn)知功能的逐漸下降，直至喪失。記憶障礙：新學(xué)習(xí)或過(guò)去的學(xué)習(xí)提取障礙。下列認(rèn)知障礙至少一項(xiàng)：失去詞語(yǔ)理解能力——失語(yǔ)；失去執(zhí)行復(fù)雜任務(wù)的能力，洗澡、穿衣——失用；失去辨別和運(yùn)用熟悉的物品的能力——失認(rèn)；失去計(jì)劃、組織和執(zhí)行日常活動(dòng)的能力——執(zhí)行障礙，如購(gòu)物等。

DSM-IVADdiagnosiscriteria認(rèn)知障礙下降到影響日常生活認(rèn)知障礙緩慢出現(xiàn)逐漸加重認(rèn)知障礙無(wú)其他原因：卒中、PD、舞蹈、腦瘤、甲低、HIV、梅毒、煙酸、葉酸、B12缺乏。譫妄、抑郁、精神分裂。診斷分級(jí)確診：尸檢；可能（probable):無(wú)其它疾病有可能（possible):有其它疾病并存分型小于65歲早老性癡呆大于65歲21號(hào)染色體三聯(lián)體型額葉型家族性、散發(fā)性治療:預(yù)防？！

護(hù)理以及康復(fù)：發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。因勢(shì)利導(dǎo)。藥物膽堿酯酶抑制劑：增加乙酰膽堿艾斯能，安理申，加蘭他敏；NMDA受體拮抗劑調(diào)控谷氨酸能神經(jīng)元活性美金剛探索中的治療——免疫療法疫苗，預(yù)防：水果蔬菜；步行；ω3脂肪酸；智力游戲；60毫升以內(nèi)的紅酒等，教育，抗氧化。非甾體抗炎？！他??？！激素替代？！

路易氏體癡呆與巴金森氏病進(jìn)行性癡呆，合并波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙，反復(fù)發(fā)作性視幻覺，以及自發(fā)性錐體外系功能障礙。發(fā)病率僅次于AD1912年發(fā)現(xiàn)突出核蛋白陽(yáng)性。40%的巴金森氏病有癡呆突出核蛋白陽(yáng)性的路易氏體LewybodydementiaADFTD的臨床表現(xiàn)人格改變，早期語(yǔ)言記憶相對(duì)保留。社會(huì)和個(gè)人的行為改變突出，伴有持續(xù)行為和意志喪失。重復(fù)、強(qiáng)迫、刻板行為常見。盡管語(yǔ)言正確，但是主動(dòng)地語(yǔ)言表達(dá)減少。病程的一定時(shí)期會(huì)出現(xiàn)緘默。早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)局灶的異常所見，影像早期也沒有提示診斷的額顳葉改變。有些病人只有行為的變化，稱作FTD行為變異型。FTD也可以伴有帕金森樣表現(xiàn)，類似于CBD，表現(xiàn)為進(jìn)行性的不對(duì)稱得肌肉強(qiáng)直和失用，經(jīng)常伴有失語(yǔ)。TAU蛋白陽(yáng)性的PICK氏體癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁血管性癡呆理解阿爾茨海默病和血管性癡呆的鑒別診斷

血管性癡呆皮質(zhì)下血管性癡呆（Binswagner’s腦病，腔隙狀態(tài)）多發(fā)性梗塞性癡呆:重要部位梗塞的癡呆血管性癡呆的病因、發(fā)病機(jī)制腦血管病以及腦血管病的危險(xiǎn)因素機(jī)制：重要部位和體積臨床表現(xiàn)1癡呆:發(fā)生于腦血管病后3個(gè)月內(nèi)。持續(xù)6個(gè)月以上。階梯樣進(jìn)展。執(zhí)行功能損傷突出。2腦血管?。号c癡呆的發(fā)生之間密切相關(guān)。白質(zhì)疏松和Bingswanger‘s腦病1894年Bingswanger研究以梅毒后癡呆病人的尸檢腦，發(fā)現(xiàn)了其中的白質(zhì)病變，白質(zhì)萎縮。CT檢查正常人群中20%發(fā)現(xiàn)了白質(zhì)疏松。核磁共振在平均年齡65歲以上人群中檢出白質(zhì)疏松27-38%認(rèn)知功能損傷的白質(zhì)疏松更多是伴有側(cè)腦室的擴(kuò)大，即白質(zhì)萎縮。白質(zhì)病變的部位在額葉。皮層下多發(fā)性腔隙性梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)1很可能（1）癡呆符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)知功能下降，記憶力下降以及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙。如定向、注意、語(yǔ)言、視空間，執(zhí)行功能，運(yùn)動(dòng)控制，影響了適應(yīng)行為。由神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)證實(shí)（2）腦血管病診斷明確（3）癡呆發(fā)生于血管病后3個(gè)月內(nèi)，并保持6個(gè)月以上。或認(rèn)知功能突然加重，階梯樣進(jìn)展。（4）認(rèn)知功能損害不均等，人格相對(duì)完整，等血管病相關(guān)的癥狀危險(xiǎn)因素。診斷標(biāo)準(zhǔn)2、可能：癡呆與血管病的關(guān)系證據(jù)不足：時(shí)間、影像3、確診：病理證實(shí)。4、排除診斷：意識(shí)障礙，其他變性病，全身疾病，精神疾病腦淀粉樣血管病CAA沒有腦血管病危險(xiǎn)因素?？赡苡袩o(wú)癥狀的小灶腦出血或腦葉出血智力障礙癡呆分類——按病因變性病阿爾茨海默病AD.路易氏體癡呆。亨廷頓氏病.額顳葉癡呆嗜銀顆粒病AgD.朊蛋白病?多種原因同時(shí)存在血管性癡呆+阿爾茨海默病，正壓性腦積水+阿爾茨海默病腫瘤以及其他原因顱內(nèi)占位占5%(腫瘤及硬膜下血腫）交通性腦積水1-5%：感染性、炎癥性艾滋病、朊蛋白病、霉菌腦膜炎、單皰、梅毒螺旋體等。BALO、ADEM，血管炎代謝：維生素b12缺乏酒精中毒，肝豆?fàn)詈俗冃裕D樣脂褐質(zhì)沉積病，腦腺，黃瘤病，白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，線粒體病。血管病腦血管病性癡呆CAA，CARDISIL皮層性癡呆阿爾采默氏病額顳癡呆路易氏體癡呆皮層下癡呆進(jìn)行性核上性麻痹亨廷頓氏舞蹈血管病、感染、炎癥影響基底節(jié)等。白質(zhì)病變癡呆分類——按累積部位癡呆分類——按異常蛋白Tau蛋白?。篈D、FTD、PSP、CBDα-synuclein突觸核蛋白?。篜D、LEWY’S體病、M