醫(yī)院感染管理手冊修訂版

重慶市紅十字會院院

，江北區(qū)人民醫(yī)院）慰辭管理工法手冊科室：重癥醫(yī)學(xué)科年度:2016年（資料至少保存3年）填寫說明1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容要求及時填寫，字跡清楚。2、本手冊應(yīng)由科室醫(yī)院感染管理小組組長指定人員妥善保管。3、醫(yī)院感染管理科將定期對科室感染管理工作質(zhì)量進行督查，督查結(jié)果列入考核。4、對于院感科和本科在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，科室應(yīng)在月質(zhì)量控制自查考核小結(jié)上有記錄和評估分析，提出整改措施并落實。5、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。6、培訓(xùn)考核筆試必須保留試卷。7、本手冊按年度編印，每年一冊，每年初更換新冊，請注意保管。一、科室控感組織：組長（科主任）：鄧清軍副組長（護士長）：羅洪清成員：感控護士：李玲感控醫(yī)生：唐紅軍感控護士：李玲二、科室2016年醫(yī)院感染管理工作計劃重癥醫(yī)學(xué)科為醫(yī)院感染管理的重點科室，為規(guī)范科內(nèi)醫(yī)院感染管理工作，特制訂感染控制工作計劃：一、制訂醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，科內(nèi)成立感染管理小組，各成員職責(zé)、分工明確，加強對科內(nèi)院感重點環(huán)節(jié)的督查，提出改進措施。二、嚴格落實手衛(wèi)生制度。去年我科醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行率較高，但正確率較差，今年科內(nèi)會加強對手衛(wèi)生知識的相關(guān)培訓(xùn)，并加強督查，提高醫(yī)護人員洗手正確率。繼續(xù)配合院感科做好三管的目標性監(jiān)測，擬定監(jiān)測方案，嚴格按方案規(guī)定落實，做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析，提出整改措施。每月科內(nèi)召開院感質(zhì)量分析會，對當月存在的問題進行梳理，提出討論并擬定改進措施，積極整改，督促落實整改情況。加強對多重研藥菌的管理。合理使用抗生素，醫(yī)生需根據(jù)患者培養(yǎng)耐藥譜結(jié)果，選擇合適的抗生素，嚴格執(zhí)行特殊、限制級抗生素的使用規(guī)定，達到科室目標值。六、加強全科醫(yī)護人員包括護工的培訓(xùn)，提高院感意識。七、加強對醫(yī)療廢物的規(guī)范管理，每天交接、稱重并簽字，實行醫(yī)療垃圾雙人進行打包，避免醫(yī)療垃圾流失。八、嚴格按照規(guī)范進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測，每季度對消毒、滅菌劑進行培養(yǎng);每月對室內(nèi)空氣環(huán)境進行培養(yǎng)；每季度進行物表的培養(yǎng)；每半年進行紫外線燈管的監(jiān)測，并保證監(jiān)測結(jié)果合格。三、科室醫(yī)院感染控制制度重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組在醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理科的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。科室醫(yī)院感染管理小組由科主任鄭超任組長，成員由護士長羅洪清，住院醫(yī)師喬陳財，主管護師馬江容組成。醫(yī)院感染管理小組定期對科室工作人員進行院感知識的培訓(xùn)，采取各種措施有效預(yù)防和控制科室醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。重癥醫(yī)學(xué)科院感管理小組的工作職責(zé)包括：.負責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。.對科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行有針對性的目標性監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，監(jiān)督檢查科室抗感染藥物合理使用情況。.每月組織一次科室醫(yī)院感染管理防控知識培訓(xùn)。.督促科室人員執(zhí)行無菌操作規(guī)范、手衛(wèi)生和消毒隔離，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。.制訂科室醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)年度計劃，并組織實施，有記錄。.進行“三管感染”目標監(jiān)測，采取有效措施，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率。.做好對保潔人員、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。.對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手，消毒滅菌劑、無菌物品等進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。.按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。.定期檢查院感防控措施落實情況（至少每月一次），對存在問題進行分析、總結(jié)，提出整改措施，評價整改效果。.定期檢查各個院感記錄登記本，評價其記錄內(nèi)容與實際工作是否相吻合。四、科室感染管理小組職責(zé):1負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點,制定管理制度，并組織實施。2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查。3監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。4組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5督查本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。6做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。五、感控醫(yī)生及護士職責(zé)：臨床感控醫(yī)師職責(zé).在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的實施。.監(jiān)督和檢查本病房意識無菌操作技術(shù)和抗菌藥物合理使用情況，加強對多重耐■藥菌及泛時藥菌的監(jiān)測及其感染的預(yù)防控制。.嚴格掌握醫(yī)院感染診斷標準，對疑似和確診醫(yī)院感染患者應(yīng)及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。.當發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)病、暴發(fā)和流行時，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極配合專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和制定、落實控制實施。.根據(jù)院方規(guī)定完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測及監(jiān)測資料的上報工作。臨床感控護士職責(zé).在科護士長及醫(yī)院感染專職人員的指導(dǎo)下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及職業(yè)防護等的落實情況。.對疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促住院醫(yī)師及時填表上報，并留取標本送細菌學(xué)檢查及藥敏實臉。.監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染患者、特殊多重耐藥菌株感染患者的隔離消毒管理情況。.做好高危易感人群的保護性隔離。.監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。.監(jiān)督檢查保潔員清潔消毒工作。.負責(zé)對本科患者有關(guān)醫(yī)院感染知識的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。

消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目、頻率、正常值表1 消毒滅菌效果監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學(xué)標準壓力蒸汽滅菌化學(xué)監(jiān)測生物監(jiān)測B-D試驗每包每周每天不得檢出任何微生物使用中紫外線燈管輻射強度生物監(jiān)測半年必要時>70[Xw/cm2（新燈管，90nw/cm2）消毒后內(nèi)窕鏡生物監(jiān)測每季度細菌數(shù)W20cfu/件不得檢出致病微生物滅菌后內(nèi)寬鏡生物監(jiān)測每月不得檢出任何微生物

透析液生物監(jiān)測細菌每月內(nèi)毒素每季度細菌數(shù)W200cfu/ml內(nèi)毒素＜2EU/m1反滲水生物監(jiān)測細菌每月內(nèi)毒素每季度細菌數(shù)W200cfu/ml內(nèi)毒素＜1EU/mI呼吸機管路生物監(jiān)測每季度細菌數(shù)W20cfu/100cm2表2 消毒滅菌劑監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學(xué)標準使用中消毒劑其它消毒劑生物監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測每季度每日細菌含量1OOcfu/ml（含氯制劑）皮膚黏膜消毒劑生物監(jiān)測每季度細菌含量1Ocfu/mlW

使用中滅菌劑生物監(jiān)測每月不得檢出任何微化學(xué)監(jiān)測每周生物每日（戊二醛）（過氧乙酸）表3醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測時間衛(wèi)生學(xué)標準醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測每季度外科手細菌數(shù)W5cfu/cm2衛(wèi)生手細菌數(shù)W10cfu/cm2表4 輸血科冰箱監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測時間衛(wèi)生學(xué)標準冰箱空氣生物監(jiān)測每月細菌數(shù)V8cfu/10min或<200cfu/m3無霉菌

生長表5 醫(yī)院重點科室環(huán)境監(jiān)測標準監(jiān)測科室監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學(xué)標準空氣物表非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、新生細菌菌落總細菌菌落數(shù)W兒室、重癥監(jiān)護病房生數(shù)5cfu/cmz物每月4cfu/(15mi監(jiān)n?直徑9cm平皿）兒科病房、母嬰同室、婦科檢查生每細菌菌落總細菌菌落數(shù)W室、人流室、治療室、注射室、物季數(shù)10cfu/cm2換藥室、輸血科、供應(yīng)室、血透監(jiān)度室、急診室、化臉室、各類普通4cfu/(5minvMil病室、感染疾病門診/貝J?直徑9cm

平皿）重癥醫(yī)學(xué)科耐藥菌監(jiān)測登記（全年）（第一頁）日期患者姓名住院￥床多重耐藥菌株標本實施隔離情況備注經(jīng)治醫(yī)生簽字檢驗單是否提示是否下達醫(yī)囑是否執(zhí)行醫(yī)囑1-8林智康214659MRSA痰是是是2-2出院舒義輝1-13焦秀琴215438鮑曼不動桿菌痰是是是3-2出院陳奕

1-14焦秀琴215438屎場球菌尿是是是3-2出院陳奕2-趙純玉229113鮑痰是是是2-14—2曼死亡10不唐紅軍動桿菌2-王棟梁22878屎尿是是是2-2371腸出院舒義輝球菌2-張偉23323肺痰是是是159炎克王智超雷伯

菌3-14何榮宣227869金黃色葡萄球菌尿是是是4-19解除喬陳財3-15何榮宣227869銅綠假單胞菌痰是是是4-19解除喬陳財3-21陳治學(xué)251978鮑曼不動桿菌痰是是是4—12轉(zhuǎn)科唐紅軍

4-18楊子輝2777011金黃色葡萄球菌痰是是是4-27轉(zhuǎn)科喬陳財4-楊子輝286411鮑痰是是是4-27-22曼轉(zhuǎn)科6不喬陳財動桿菌5-盛朝英296713鮑褥是是是5-2786曼瘡出院不分張鳳動泌桿物菌

5-8盛朝英2967613金黃褥瘡是是是5-27出院色分葡泌張鳳萄物球菌科耐藥菌監(jiān)測登記（全年）（第二頁）日期患者姓名住院號床多重耐藥菌株標本實施隔離情況備注經(jīng)治醫(yī)生簽字檢驗單是否提示是否下達醫(yī)囑是否執(zhí)行醫(yī)囑5-28李鐘梅310302鮑曼不痰是是是6—4出院張鳳

動桿菌6-8李云芳312786鮑曼不動桿菌痰是是是6-19出院張鳳6-21周朝玲3216411鮑曼不動桿菌痰是是是6-23出院唐紅軍6-26王洪英323442鮑曼不動桿痰是是是陳奕

菌6-23陳明善299745屎腸球菌尿是是是喬陳財7-4鄭紹昂342828鮑曼不動桿菌痰是是是唐紅軍

重癥醫(yī)學(xué)科耐藥菌監(jiān)測登記（全年）（第三頁）日期患者姓名住院號床￥多重耐藥菌林標本實施隔離情況備注經(jīng)治醫(yī)生簽字檢驗單是否提示是否下達醫(yī)囑是否執(zhí)行醫(yī)囑

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記（全年）損傷日期姓名年齡職業(yè)類別損傷事由上報時間上報人簽名

備注：醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，逐級上報，科室做好登記。2016年1月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記▲9^^配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶設(shè)備儀器保潔簽名日|期、各社官道物吸引器瓶

備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、1月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2016-1-19地點：重癥醫(yī)學(xué)科檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）1、吸痰連接管暴露污染。2、氣管插管氣囊壓力不夠。3、呼吸機積水杯的冷凝水未及時清除。4、尿袋未標識更換日期。改進措施：1、吸痰嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管24小時更換。嚴禁吸痰連接管暴露污染。2、有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時監(jiān)測一次，勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣。以免漏氣引起潮氣量低、誤吸等發(fā)生。3、呼吸機積水杯的冷凝水不能超過1/3,要及時清除。積水杯的冷凝水及時清除到入含氯制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時更換。4、我科用的普通集尿袋隔日更換，更換后及時貼上更換日期標識。跟蹤檢查記錄:1、吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管24小時更換。2、責(zé)任護士勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣，有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時監(jiān)測一次，壓力值維持在25-32的％0之間，壓力不夠及時充氣。3、呼吸機積水杯的冷凝水能及時清除到人含氯制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時更換。4、集尿袋隔日更換，更換后及時貼上更換日期標識。集尿袋位置低于膀胱高度，距離地面10厘米以上。備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。三、1月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格，汰 勺4八/44U士主石醫(yī)務(wù)人員手

/*rn小?'山主女tl4古舊由B甘為】A1+mjinn評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、1月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：2016-1-25地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：1月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題：1、醫(yī)生置深靜脈導(dǎo)管時未穿隔離衣，未保證最大無菌屏障，助手未戴口罩。2、未接觸患者時，口罩直接戴在下巴處。3、實習(xí)生手衛(wèi)生依從性高但正確率低，洗手時間不夠。原因分析：1、有部分醫(yī)生對院感知識薄弱，執(zhí)行率低，在操作中不注重細節(jié)。2、新來的醫(yī)護人員圖方便直接不戴口罩時將口罩拉倒下頜。3、實習(xí)生入科宣教及帶教不到位。改進措施:1、加強醫(yī)生的管理和院感知識的培訓(xùn)，在臨床中相互督促和提醒，保證人人做到無菌操作，必須穿隔離衣戴口罩，穿刺時保證最大無菌屏障。2、每日總責(zé)護士不定時的跟在每人后面走一圈，及時發(fā)現(xiàn)問題糾正問題。3、加強對實習(xí)生的管理和培訓(xùn)，提高洗手的依從性和正確率。跟蹤檢查記錄：1、管床醫(yī)生在做無菌操作前正確洗手，穿戴隔離衣和口罩，保證最大的無菌屏障進行操作。2、規(guī)范戴口罩，遮住口鼻，4小時更換。3、人人掌握洗手指針并正確執(zhí)行。檢查人：李玲 時間：20167-25五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2016-1-28地點：重癥醫(yī)學(xué)科參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：一、上月問題反饋：加強醫(yī)護人員的院感知識培訓(xùn)，加強病房的管理，做到人人知曉人人依從，減少醫(yī)院感染。醫(yī)護人員嚴格無菌操作，正確洗手。二、本月科室院感監(jiān)測情況：共發(fā)生醫(yī)院感染5人10例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染2例次，無導(dǎo)管相關(guān)血流感染，呼吸機相關(guān)性肺炎7例次。新入院患者數(shù)36人，住在ICU患者日數(shù)為331天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為136日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為144日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為281日，ICU病人各危險等級患者數(shù)共計44例患者，總分值165分，病例感染率：%,例次日感染率：%。。ICU病人平均病情嚴重程度分，調(diào)整例次日感染發(fā)病率為％。。三：本月存在問題：1、醫(yī)生置深靜脈導(dǎo)管時未穿隔離衣，未保證最大無菌屏障，助手未戴口罩。2：、終末處置不合格。四：原因分析：1、有部分醫(yī)生對院感知識薄弱，執(zhí)行率低，在操作中不注重細節(jié)。2、責(zé)任護士意識淡薄，患者出院以后只忙于寫記錄，所有事交給護工，而護工只負責(zé)更換床單被套其他的根本沒有進行處置。五：整改措施：1、嚴格加強醫(yī)生培訓(xùn)，凡參加穿刺的醫(yī)護人員前后均需做手衛(wèi)生，戴口罩、帽子、穿無菌衣、戴無菌手套，檢查各種器械用品是否無菌，用％碘伏消毒穿刺處，鋪巾保證最大的無菌屏障。2、責(zé)任護士必須將監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線套子、壓迫止血帶、約束帶、手套、吸痰桶用含氯制劑浸泡消毒30分鐘后，通知護工及時清洗，總責(zé)護士負責(zé)督查,未按規(guī)定執(zhí)行一律績效考核。2016年2月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記人X?一，七%設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品診體/皿表消無敷

毒方法日期500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶器毒杯菌容器料桶潔備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、2月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2016-275 地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防檢查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）1、呼吸機積水杯水多，床頭未抬高30°2、免洗手消用完未及時更換。3、氣管導(dǎo)管的氣囊壓力不夠。改進措施:1、隨時抽查三管的感染預(yù)防措施。使用呼吸機的患者及時傾倒積水杯，向患者耐心解釋，床頭招高的意義和目的，取得患者的配合和理解，在病情允許的情況下，保持床頭抬高在30-45°o2、總責(zé)班的護士每天早上檢查快速手消，用完及時補沖。3、有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時監(jiān)測一次，勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣。以免漏氣引起潮氣量低、誤吸等發(fā)生。跟蹤檢查記錄：1、呼吸機積水杯及時傾倒，床頭抬高30-40°,定時翻身排背及時吸痰，保持呼吸道通暢。2、快速手消毒液供應(yīng)及時，使用的方法正確3、責(zé)任護士勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣，有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時監(jiān)測一次，壓力值維持在25-32的從0之間，壓力不夠及時充氣。檢查人：李玲 時間：2016-2-15備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。

三、2月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格4A/4AA44?彳大多r7r>\1inn底爾人呂壬\Jinn/古田di、'吉去文44!<nn/古田山B鑿為11Jinn人4A11f\r\評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、2月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間:2016-2-24時間:2016-2-24地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：2月質(zhì)控小結(jié)存在問題：1:、輸液器直接丟在黑色垃圾桶類。2、多重耐藥患者未使用專用的盆子毛巾。原因分析：1、夜班護士早上忙于交班，直接喊同學(xué)處理用過的醫(yī)療垃圾，而同學(xué)對醫(yī)療垃圾的分類并不清楚。2、科室的清潔叔叔年齡偏大，教過的事情容易忘，而總責(zé)護士未做到時時提醒和督查改進措施：1、自己班上的事情下班之前自己做，總責(zé)護士上班之前檢查夜班完成質(zhì)量。加強對實習(xí)生的帶教，不僅僅是教打針輸液和?？浦R，院感知識也是一大重點。輸液器屬于醫(yī)療垃圾用后立即減下針頭放于銳氣盒并將輸液器毀型丟在黃色醫(yī)療垃圾桶類。2、每日下午科室的檢驗報告回來后由總責(zé)護士進行登記，有多從耐藥的患者必須做好接觸隔離措施，并提醒當班護士、護工阿姨和清潔叔叔，物品專人專用，做好洗手等接觸隔離措施。跟蹤檢查記錄：1、輸液器用后及時分類銷毀，丟棄在黃色加蓋醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。2、多從耐藥患者掛警示牌，穿隔離衣，嚴格無菌操作。物品專人專用，使用雙層醫(yī)療垃圾袋等。

檢查人：李玲2016-2-24五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2016-2-26地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容:（一）上月問題反饋：凡深靜脈置管的患者醫(yī)護人員必須穿戴整齊，嚴格無菌操作?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)科后由護工負責(zé)床單元墻面地面的清潔，更換干凈的床單被套，護士負責(zé)儀器設(shè)備的消毒，血壓袖帶、監(jiān)護線袖套、吸痰桶的消毒晾干備用。（二）本月科室院感監(jiān)測情況：2016年2月，我院重癥醫(yī)學(xué)科共發(fā)生醫(yī)院感染4人6例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染1例次，導(dǎo)管相關(guān)血流感染1例次，呼吸機相關(guān)性肺炎4例次。新入院患者數(shù)27人，住在ICU患者日數(shù)為319天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為127日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為166日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為268日，ICU病人各危險等級患者數(shù)見表2,共計45例患者，總分值176分，病例感染率：％，例次日感染率：%?！悖ㄈ┍驹麓嬖趩栴}：1、使用呼吸機的患者吸痰不及時。2、尿液超過尿袋的1/2未及時傾倒。3、大便后未消毒尿道口及肛周。（四）原因分析：1、本月呼吸機相關(guān)性肺炎感染3人，均為長期臥床的患者，痰多粘稠，患者抵抗力低，長期使用抗生素。2、護士吸痰不及時，無菌操作不規(guī)范。3、護士未及時傾倒尿液，對于大小便失禁的患者，操作難度大易尿路感染。（五）整改措施：1、合理使用抗生素，嚴格執(zhí)行抗生素分級使用制度。2、及時吸痰，盡量使用密閉式吸痰管，減少氣管導(dǎo)管的開放機會，口腔和氣管導(dǎo)管的吸痰管分開，以免交叉感染，嚴格無菌操作。醫(yī)生每天查房對患者留置導(dǎo)管進行評估，盡早拔管，減少感染的風(fēng)險。2016年3月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記\設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品診體?'曰/皿表消無敷

毒方法日期500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶器毒杯菌容器料桶潔

備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、3月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2016-3-17地點：重癥醫(yī)學(xué)科病房檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）1、現(xiàn)場抽問對醫(yī)療垃圾的分類知曉不全。2、治療護士配藥時，取生理鹽水直接拉開瓶蓋未消毒就準備配液。3、終末處置不規(guī)范（裝一次性吸痰袋的外包裝桶未浸泡消毒）。改進措施：1、加強院感知識的培訓(xùn)，現(xiàn)在實行抽問制，每日總務(wù)護士抽查關(guān)于藥瓶和制度的問題，總責(zé)護士抽查關(guān)于院感和應(yīng)急預(yù)案等方面的問題，大家相互學(xué)習(xí)督促，提高文化知識。2、嚴格無菌操作，即使是有蓋的藥瓶也應(yīng)消毒處理。3、患者死亡、出院或轉(zhuǎn)科后，嚴格終末處置，特別是容易忽視的死角和細節(jié)。經(jīng)常吸痰袋滿后就溢出留在外包裝桶里，患者出院后只是將吸痰袋丟棄而忽視老外桶的清潔。現(xiàn)科室規(guī)定終末處置必須將包裝桶用500mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘，多耐患者則用1000mg/L的含氯制劑浸泡。跟蹤檢查記錄：1、現(xiàn)場抽問院感知識，基本做到人人掌握。2、每日不定時的檢查，嚴格無菌操作。3、患者出院后及時將吸痰桶浸泡洗凈晾干備用。檢查人：李玲 時間：2016-377備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附

三、3月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣合格不合格合格率再次監(jiān)測結(jié)果份數(shù)%合格不合格4A/4Aft44?彳大多r7r>底爾人呂壬/古田di、'吉去文4/古田山B鑿為1盡l+1AJinn評價分析：月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、3月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：2016-3-26地點：重癥醫(yī)學(xué)科病房參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：3月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題：1、仍有為接觸隔離患者操作不穿隔離衣現(xiàn)象。2、使用呼吸機的患者口腔護理不到位。3、治療車上的銳器盒滿了未及時加蓋封存并更換。4、尿道口清潔碘伏溶液濃度不準確5、終末處理不到位。原因分析：1、有的醫(yī)護人員對多重耐藥患者的管理意識不強。2、對經(jīng)口氣管插管的患者未左右移動氣管導(dǎo)管，導(dǎo)致口腔里的分泌物清洗不凈。改進措施：1、本月病人多病情重，抵抗力低。侵襲性操作多，使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣的病人多。督促醫(yī)護人員在為多重耐藥感染病人操作時必須穿隔離衣，洗手率達100%。下午探視時督促患者家屬洗手，穿雙層隔離衣，不可將接觸病人的衣服穿著在病室走動，更不得穿出病室外。2、氣管插管的患者一律使用口含嘴，膠布加系帶固定，每6小時做口腔護理時先吸凈痰液，做一側(cè)口腔時將氣管導(dǎo)管置于對側(cè)，做完后口含嘴位置更換，查看氣管導(dǎo)管距門齒的距離后再固定。雙人進行，防止氣管導(dǎo)管移位，觀察口腔粘膜情況。3、臨床上針頭利器使用后不得回收，應(yīng)立即毀形放入銳氣盒里，盒滿三分之二時加蓋封存。4、尿道口每天必須消毒兩次，且碘溶液濃度為％（取L的碘溶液1ml加滅菌用水10ml稀釋，以此類推），觀察尿道口有無異常分泌物及尿液的顏色性狀。5、患者出院后將床單元和所用的儀器設(shè)備用含氯制劑消毒液擦拭半小時后再用清水擦干備用，特別是塔吊下的抽屜必須收拾干凈。跟蹤檢查記錄：1、醫(yī)護人員做侵入性操時戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌衣嚴格遵守菌操作原則。接觸多重耐藥感染病人前后能正確洗手穿隔離衣，家屬探視時在床旁再穿一件隔離衣。2、使用呼吸機的患者口腔清潔無異味，勤跟換口含嘴的位置減少了口腔破潰的機率。檢查人：李玲 時間：檢查人：李玲 時間：2016-3-26五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2016-3-28地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：一、上月情況反饋：垃圾的分類嚴格按醫(yī)療垃圾分類處置，按無菌原則準備溶液，患者出院后吸痰桶用含氯制劑浸泡30分鐘洗凈晾干備用。二、本月院感監(jiān)測情況：2016年3月，我院重癥醫(yī)學(xué)科共發(fā)生醫(yī)院感染3人6例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染3例次，導(dǎo)管相關(guān)血流感染0例次，呼吸機相關(guān)性肺炎3例次。新入院患者數(shù)34人，住在ICU患者日數(shù)為273天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為78日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為139日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為244日，ICU病人各危險等級患者數(shù)見表2,共計39例患者，總分值144分，病例感染率：％，例次日感染率：%。。三、本月存在問題：1、現(xiàn)場查看消毒尿道口的消毒液濃度不正確。2、任有醫(yī)生護士在接觸隔離患者時不穿隔離衣的現(xiàn)象。四、原因分析：科室新進護士對患者的護理不到位，帶教老師不嚴格帶教。有的護士存在僥幸心理，想只是給患者擦個血糖啥的就一會兒不穿衣服也沒啥，早上查房任有醫(yī)生為患者查體聽診不穿隔離衣。五、整改措施：1、加強新進護士的培訓(xùn)和帶教，從基礎(chǔ)護理做起，我們的皮膚消毒液是％的碘伏溶液，而我們的黏膜、會陰消毒液是％的碘伏溶液，科室沒有專用的會陰消毒液，需要我們自己每日現(xiàn)配現(xiàn)用，將％的碘伏溶液稀釋10倍后再用。2、多重耐藥患者嚴格接觸隔離，接觸前后洗手，穿隔離衣，物品專人專用，嚴格控制院感，感控護士嚴格督查，同事之間相互督查，違反者嚴格考核。

2016年4月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記期］設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品器體溫表消毒杯無菌容器敷料桶500mg/I1000mg/I濕化瓶物吸引器瓶備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、4月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2016-4-18 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病房檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）.輸液器未完全毀型，直接丟棄在黃色醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。.擦試床單元的消毒液配置濃度不夠。改進措施：.加強醫(yī)療垃圾分類的培訓(xùn)，加大質(zhì)控力度，班班檢查，落實到人。主要是夜班護士，早上任務(wù)繁瑣，忙于交班便忽視工作直接將輸液器去下丟在黃色醫(yī)療垃圾桶內(nèi)?？傌?zé)護士特別是早上上班前就檢查所有的垃圾分類情況，一旦發(fā)現(xiàn)垃圾處置不規(guī)范的落實到人立即改正并績效考核。.每日督導(dǎo)護工叔叔配置消毒液，科室準備好標有刻度的量杯，進行床單元消毒時必須是一床一巾一消毒。一般的床單元消毒用500mg/L的含氯制劑擦試，多重耐藥或特殊感染患者用1000mg/L的含氯制劑擦試，作用半小時后用清水擦試。跟蹤檢查記錄：.每日質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療垃圾嚴格分類清楚，抽問醫(yī)療垃圾的分類和處置流程回答正確。.運用抽問的方式抽查護工叔叔基本回答正確，實際跟蹤檢查嚴格按標準量杯來配置消毒液，不再像以前一樣直接過評估。

檢查人：李玲時間:檢查人：李玲時間:2016-4-18備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。三、4月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格\八/4AA區(qū) 1+inJinn評價分析：月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、4月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：：2016-4-23 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病房參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：4月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題：1、手消液過期。2、干手設(shè)施無干手紙巾。3、醫(yī)護人員操作時手衛(wèi)生執(zhí)行率高，但正確性較低，對洗手時間把握不夠。原因分析：1、打開的手消液有效期一個月，總責(zé)護士未每日檢查。2、為節(jié)約科室成本，節(jié)約干手紙，每次洗手后要么就是甩干要不就在自己的衣服上擦干，而工作服是帶菌的，等于沒洗手。改進措施：1、總責(zé)護士必須每日檢查手消液的有效期，用完應(yīng)及時補充。2、干手紙巾應(yīng)隨時補充，不能光節(jié)約成本而忽視院感預(yù)防。3、每日不定時抽查一到兩名護士對手衛(wèi)生知識的知曉，要求人人掌握洗手指針和正確的 七部洗手法。跟蹤檢查記錄：1、床旁手消液均在有效期內(nèi)。2、干紙盒里均放置干手紙，每次洗完手用干手紙擦拭。3、每日抽查護士手衛(wèi)生執(zhí)行率高，嚴格按照七部洗手法，每部應(yīng)超過10秒。檢查人：李玲 時間：2016-4-23五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間:2016-4-25地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：一、上月問題反饋：每天早上檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量，口腔無異味，尿道口清潔。嚴格手衛(wèi)生，無菌操作，對多重耐藥患者嚴格穿脫隔離衣。二、本月院感監(jiān)測情況：2016年4月，我院重癥醫(yī)學(xué)科共發(fā)生醫(yī)院感染6人9例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染4例次，導(dǎo)管相關(guān)血流感染3例，呼吸機相關(guān)性肺炎2例次。新入院患者數(shù)35人，住在ICU患者日數(shù)為254天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為70日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為122日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為223日，ICU病人各危險等級患者數(shù)見表6,共計35例患者,總分值129分，病例感染率：%，例次日感染率：%?！闳⒈驹聠栴}：1、膀胱沖洗不準確，未達到?jīng)_洗效果。2、吸痰完畢手套和吸痰管未同時取下丟棄，無菌觀念不強。四、原因分析：1、病室大多數(shù)患者都是長期臥床的患者，長期留置導(dǎo)尿管，尿液會滋生許多細菌雜質(zhì)，應(yīng)正確的實施膀胱沖洗，定期跟換尿管。2、由于新近人員多，無菌觀念不強。五、整改措施：1、留置導(dǎo)尿病人，保持管道通暢，定時夾閉尿管，訓(xùn)練患者膀胱功能，及時評估盡早拔管。集尿袋位置低于膀胱高度。勤觀察，特別是用利尿劑的病人尿多，尿液到1/2及時排放，由管床護士負責(zé)。有需要進行膀胱沖洗的患者應(yīng)夾閉尿袋端卡子，讓沖洗液直接進入膀胱進行沖洗后再打開卡子，而不是一直打開沖，那樣起不到?jīng)_洗雜質(zhì)的作用。2、吸痰是無菌操作，戴手套吸痰后手套上必定留有吸痰管上的痰液,所以必須跟換吸痰管和手套再進行下一步操作。2016年5月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記\設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品診體?、口/皿表消無敷

毒方法日期500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶器毒杯菌容器料桶潔備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、5月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2016-5-17 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病房檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）。1、多重耐藥患者使用的指甲刀處置不規(guī)范。2、現(xiàn)場抽問護工阿姨對洗手的指征回答不全。改進措施：1、多重耐藥患者的物品做到專人專用，全科每位護士、護工、實習(xí)進修生知曉，患者出院后進行終末處理。2、加強護工人員及清潔工人的手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，做到洗手指征知曉，操作熟練規(guī)范。跟蹤檢查記錄：1、每位多重耐藥患者的物品專人專用，標識清楚，全科知曉。2、經(jīng)過培訓(xùn)護工人員及清潔工人掌握洗手指針和正確的七部洗手法。檢查人：李玲 時間：2016-5-17備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。三、5月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣合格不合格合格率再次監(jiān)測結(jié)果

份數(shù)%合格不合格K三\八4nn人井1Ainn評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、5月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：2016-5-20 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病房參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：5月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題：1、患者大便后，未用碘伏消毒尿道口、尿管前段及肛周（特別是女性患者解稀水樣大便者）。2、每次放尿后未消毒尿袋排尿口。原因分析：1、平時基本都是護工阿姨在清理大小便，管床護士大多數(shù)未參與。2、阿姨對院感知識薄弱，嫌麻煩。改進措施：1、患者大便后，不光是阿姨用濕紙巾擦拭干凈，管床護士必須用碘伏消毒尿道口，尿管前段及肛周，特別是女性患者，以免引起泌尿道感染。院感護士隨時督查，納入績效考核。2、接觸患者大小便后，脫去手套后必須用流動水沖洗，免洗手消液不能完全除去手部的暫居菌。3、每床必須準備專用的盛放小便的容器，不允許整個病房用一個容器放尿,每次放尿后用碘伏消毒尿袋的排尿口處。跟蹤檢查記錄：1、患者大便后及時清理，必要時用溫水洗，洗凈后用碘伏消毒尿道口，尿管前段及肛周。2、嚴格手衛(wèi)生操作。3、每床用專用的容器放尿，尿液超過尿袋的1/2及時排空，排空后用碘伏消毒排尿口。4、接觸患者大小便后及時用流動水沖洗雙手。檢查人：李玲 時間：2016-5-20

五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2016-5-26地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清

內(nèi)容:2016年6月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記\設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品診體消無敷

毒方法日期500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶器溫計毒杯菌容器料桶潔備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、6月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2016-671 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病房檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）多重耐■藥患者轉(zhuǎn)床后床旁隔簾未取下消毒。吸痰連接管暴露污染。3、實施保護性隔離的患者護理時未穿隔離服。改進措施：1、本月多耐患者多，一定要做好隔離措施?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)床后，先用紫外線照射，再用含氯制劑擦拭儀器、床、床頭柜、天花板、墻面地面，再用清水擦拭，紫外線照射。床旁隔簾取下用雙層黃色醫(yī)療垃圾口袋包裝并貼好感染患者的標簽然后送供應(yīng)室消毒。2、吸痰嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管24小時更換。嚴禁吸痰連接管暴露污染。3、科室對抵抗力低下的易感人群實行保護性隔離，嚴格按無菌技術(shù)操作。跟蹤檢查記錄：1、多重耐藥的患者出院或轉(zhuǎn)床后嚴格按照終末處理消毒，床旁隔簾由阿姨負責(zé)取下用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋包裝并貼上感染患者的標簽送供應(yīng)室消毒。2、吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管24小時更換。3、每次對實行保護隔離的患者操作時嚴格洗手穿隔離衣。檢查人：李玲 時間：2016-671備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。

三、6月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格，泳三/■■■評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、6月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)質(zhì)控員簽名：李玲四、6月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：2016-6-20地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：6月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題:1、止血帶用后未及時浸泡消毒。2、床旁快速手消毒劑用完后補充不及時。3、病室未定時開窗通風(fēng)。原因分析：1、護理人員對止血帶消毒的意識不強。2、臨床的護理工作繁瑣，忽略老病室的開窗通風(fēng)。改進措施：1、止血帶一人一根，用后給予含氯制劑液浸泡消毒。2、總責(zé)護士每天上午統(tǒng)一檢查床旁及治療車上備的快速手消毒劑，用完后及時補充。開瓶后保質(zhì)期一個月，平時管床護士發(fā)現(xiàn)床旁消毒劑完后要及時添加。嚴格手衛(wèi)生操作。3、病室每天開窗通風(fēng)兩次，保證病室空氣清新對流。跟蹤檢查記錄：1、每天定時對止血帶浸泡消毒，保證一人一巾一消毒。2、床旁快速手消毒劑補充充足。3、每天定時開窗通風(fēng)兩次。檢查人：李玲 時間：2016-6-20五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2016-6-25地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：一、上月問題反饋：患者大便后及時清理干凈，并用碘伏消毒尿道口、尿管前段及肛周，并用流動水沖洗雙手。尿液及時排空并消毒尿袋排尿口處。二、本月院感監(jiān)測情況：三、本月存在問題：1、少數(shù)護士醫(yī)療垃圾任分不清。2、穿脫隔離衣不規(guī)范。四、原因分析：1、護士在忙于臨床工作時易忽略垃圾分類，就順手將推藥的空針和輸液器放在治療車下的：黑色垃圾袋里。有帶學(xué)生的老師，就交由實習(xí)生做。2、科室新近實習(xí)生和護工阿姨對穿脫隔離衣規(guī)范不知曉。五、整改措施：1、以前管道都是銷毀后放在規(guī)定的黃色醫(yī)療垃圾袋里，就會造成浪費護士不必要的時間?，F(xiàn)在統(tǒng)一在床旁銷毀后直接放在對應(yīng)的床旁黃色垃圾袋里，減少護士來回走動的時間，把更多的時間留給患者，更解決老醫(yī)療垃圾分類問題。2、加強科室新近人員的培訓(xùn)，包括科室阿姨的培訓(xùn)，必須人人會穿脫隔離衣。2015年7月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記

期AU -fe?L設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體:日/皿表消毒杯無菌容器敷料桶500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、7月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間： 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）改進措施:跟蹤檢查記錄:檢查人：李玲 時間:備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。三、7月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格

評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員：李玲四、7月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：重癥醫(yī)學(xué)科病房參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：7月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題:原因分析:改進措施:跟蹤檢查記錄:檢查人：李玲 時間:五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2015-7-25地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員主持人：羅洪清一、上月問題反饋：每天定時對止血帶浸泡消毒，保證一人一巾一消毒。及時補充床旁快速手消毒劑，做好手衛(wèi)生。每天定時開窗通風(fēng)兩次。二、本月科室院感監(jiān)測情況：2015年7月，我院重癥醫(yī)學(xué)科共發(fā)生醫(yī)院感染6人7例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染4例次，導(dǎo)管相關(guān)血流感染1例，呼吸機相關(guān)性肺炎2例次，肺部感染2例次。新入院患者數(shù)34人，住在ICU患者日數(shù)為200天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為107日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為80日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為150日。三、存在問題：本月導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的患者共4例次。對老年女性尿道口松弛的患者處理不當，仍有更換尿袋不及時現(xiàn)象。三通直接鏈接輸液器污染頻率大。四、原因分析：患者都為老年女性，尿道口松弛，且患者為癌癥晚期轉(zhuǎn)移，處于昏迷狀態(tài)，全身基礎(chǔ)情況極差，營養(yǎng)缺乏，抵抗力低下，本身存在其他系統(tǒng)感染。該患者大小便失禁，護理難度大。五、①嚴格無菌操作，做好手衛(wèi)生。②對老年女性患者入院時進行評估，選擇相對大的型號的導(dǎo)尿管，出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象及時更換尿墊?；颊叽蟊愫笥脺厮磧舾刂茉儆玫夥灸虻揽诩皩?dǎo)尿管前段。③科室使用的抗反流及尿袋是每個星期更換一次，更換時注意無菌操作，先消毒尿管鏈接處。④現(xiàn)科室全部使用肝素帽接三通，用無菌紗布塊包裹，使用時先用碘伏消毒后再用酒精脫碘待干后皮針頭直接插在肝素帽上。⑤每天加大督查力度，加強院感知識培訓(xùn)。2015年8月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記\▼ ，，- 1, V設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品聽診體溫消無敷

毒方法日期500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶器計毒杯菌容器料桶潔備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、8月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2015-8-18 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）1、深靜脈穿刺處有滲液未及時更換。2、隔離衣穿脫不規(guī)范。3、吸痰連接管有痰痂未及時更換。改進措施：1、科室對院感知識加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)。2、嚴格按無菌技術(shù)操作，無菌敷料一周更換兩次，若有明顯的污染血跡或滲液時應(yīng)立即更換。并觀察穿刺處情況。3、科室多重耐藥患者需穿隔離衣，嚴格無菌技術(shù)操作，每天更換隔離衣。穿隔離衣時另一人協(xié)助必須把后背包裹。4、吸痰嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹,吸痰連接管24小時更換。嚴禁吸痰連接管暴露污染。跟蹤檢查記錄：1、對留置深靜脈的患者每天進行評估局部情況，有紅腫滲血滲液的及時更換無菌敷料并告知當班醫(yī)生。2、醫(yī)護人員加強手衛(wèi)生，嚴格無菌操作規(guī)程。正確的穿脫隔離衣，若隔離衣有明顯的血液或分泌物污染時應(yīng)立即更換。3、吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管24小時更換。檢查人：李玲 時間：2015-8-18備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。

三、8月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格4A/區(qū)7+inJinn評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、8月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：2015-8-20時間：2015-8-20地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：8月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題：1、醫(yī)療垃圾分類不清。2、呼吸機積水杯未及時傾倒。3、氣管切開的氣囊壓力不夠。原因分析：1、科室新進人員和實習(xí)生剛?cè)肟?，對醫(yī)療垃圾的分類不清楚。2、交接班不仔細，責(zé)任心不強。往往在交接班的時候容易忽略冷凝水的傾倒。3、氣管切開的病人氣囊壓力沒有定時監(jiān)測，導(dǎo)管留置時間長易漏氣。改進措施：1、科室加強新進人員和實習(xí)生的培訓(xùn)。2、呼吸機積水杯的冷凝水不能超過1/3,要及時清除。積水杯的冷凝水及時清除到入含氟制劑消毒桶內(nèi),含氯制劑消毒液24小時更換。3、有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每4小時監(jiān)測一次，勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣。以免漏氣引起潮氣量低、誤吸等發(fā)生。跟蹤檢查記錄：1、臨床工作中嚴格無菌技術(shù)操作，垃圾嚴格按醫(yī)療垃圾分類處理。2、責(zé)任護士勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣，有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每6小時監(jiān)測一次，壓力值維持在25-32cmH2。之間，壓力不夠及時充氣。3、呼吸機積水杯的冷凝水能及時清除到人含氤制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時更換。檢查人：李玲 時間：2015-8-20五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2015-8-25地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清一、上月問題反饋：對尿道口松弛的老年女性患者選擇適當大一點的22號導(dǎo)尿管，固定妥當，每日評估。現(xiàn)科室全部使用肝素帽接三通，用無菌紗布塊包裹，有明顯的血跡或污染時立即更換。二、本月科室院感監(jiān)測情況：015年8月，我院重癥醫(yī)學(xué)科共發(fā)生醫(yī)院感染7人13例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染4例次，導(dǎo)管相關(guān)血流感染1例，呼吸機相關(guān)性肺炎4例次，肺部感染7例次。新入院患者數(shù)21人，住在ICU患者日數(shù)為209天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為100日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為102日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為169日，ICU病人各危險等級患者數(shù)見表6,共計27例患者，總分值99分，病例感染率：％，例次日感染率：%?！闳?、存在問題：1、治療時放砂輪的無菌容器過期未及時消毒。2、穿脫隔離衣不規(guī)范。2、患者出院后終末處置不到位。四、原因分析：護士責(zé)任心不強，對無菌物品監(jiān)管不嚴。護士再穿隔離衣時只是留于形式，未將頸部和后背包裹，未起到真正的隔離作用?；颊叱鲈汉蠊艽沧o士和護工阿姨都只收拾表面看得到的，抽屜的東西容易忽略。五、整改措施：1、科室需要消毒的無菌物品一周更換兩次，每天檢查有無過期破損潮濕等。發(fā)現(xiàn)一次嚴格質(zhì)控。2、穿隔離衣時需另一人協(xié)助，使頸部和后背能完全包裹，不能在操作時再去牽拉衣服各處，脫隔離衣時應(yīng)先洗手再脫衣服。3、科室加強對護士和護工阿姨的終末處置的培訓(xùn)，患者出院后應(yīng)對整個床單元、床上用品及使用過的儀器設(shè)備進行消毒處理，特別是抽屜里的物品要及時清理，特別是積痰袋患者出院后及時處理到更換新的吸痰裝置備用，嚴格質(zhì)控。2015年9月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記\設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品診體/皿消無敷

毒方法日期500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶器計毒杯菌容器料桶潔備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、9月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2015-9-17 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）存放探視服的清潔不到位。終末處置不徹底。集尿袋的尿超過1/2未及時排放。改進措施:1、每周星期一消毒探視拖鞋，并用含氯制劑擦拭每個柜子，特別是多重耐藥患者的柜子單獨擦拭。多耐患者出院后要及時丟棄探視服并用含氯劑1000mg/L擦拭。2、患者出院后先由管床護士對患者使用過的儀器設(shè)備進行清潔，包括更換吸痰、吸氧裝置，護工更換床單被套并用含氯劑擦拭設(shè)備塔、抽屜、床頭柜、整個床單元及地面，作用30分鐘再用清水擦拭一遍。最后用床單元消毒機對床上用品進行密閉消毒半小時。3、留置導(dǎo)尿病人，保持管道通暢，定時夾閉尿管，訓(xùn)練患者膀胱功能，及時評估盡早拔管。集尿袋位置低于膀胱高度。勤觀察，特別是用利尿劑的病人尿多，尿液到1/2及時排放。跟蹤檢查記錄：1、每周一下午清洗探視拖鞋，消毒探視柜，勤更換探視服。2、患者出院后管床護士及時更換用物，按醫(yī)療垃圾分類處理，督促護工做好床單元的清潔，嚴格按一床一巾一消毒。3、集尿袋的尿及時排放，尿管均夾閉，定時開放。時間：2015-9-17檢查人：李玲時間：2015-9-17備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。三、9月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格，泳三/4Art441/士主石4/4nn莊業(yè)人呂玉1/4nn4古IHdi?'小去女A1/4nn1Jinn人升1A/1f\r\評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、9月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：2015-9-21 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：9月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題：1、吸痰連接管暴露污染。2、血和大小便的在一個容器里送檢。3、呼吸機積水杯的冷凝水未及時清除原因分析:1、無菌觀念不強，不注重細節(jié)。吸完痰后連接管接頭處易遺忘。2、科室阿姨院感知識不強，圖方便。改進措施：1、吸痰嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管24小時更換。嚴禁吸痰連接管暴露污染。2、分別準備了送血標本箱和大小便送檢箱，加強阿姨的院感知識培訓(xùn)，隨時督查。3、呼吸機積水杯的冷凝水不能超過1/3,要及時清除。積水杯的冷凝水及時清除到入含氯制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時更換。跟蹤檢查記錄：1、吸完痰后連接管接頭處用無菌紗布包裹，吸痰連接管24小時更換。2、血和大小便分別用固定的專用箱送檢。3、呼吸機積水杯的冷凝水能及時清除到人含氯制劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時更換。檢查人：李玲 時間：2015-9-21五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2015-9-27地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容:一、上月情況反饋：醫(yī)護人員能正確的穿脫隔離衣，防止交叉感染。加強護士和護工對終末處置的培訓(xùn)，患者出院后先消毒床單元，更換床單被套保證儀器設(shè)備及吸痰裝置完好備用。二、本月院感科室監(jiān)測情況：本月發(fā)生醫(yī)院感染7人10例次，其中導(dǎo)管相關(guān)尿路感染4例次，無導(dǎo)管相關(guān)血流感染，呼吸機相關(guān)性肺炎5例次。新入院患者數(shù)30人，住在ICU患者日數(shù)為195天，使用呼吸機患者數(shù)日數(shù)為86日，使用中心靜脈導(dǎo)管患者數(shù)為63日，使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)為146日，ICU病人各危險等級患者數(shù)見表6,共計22例患者，總分值80分，病例感染率：%,例次日感染率：％0。三、存在問題：1、少數(shù)護士醫(yī)療垃圾任分不清。2、銳器盒蓋子上血跡斑斑。3、打開的無菌安爾碘棉簽用后未及時加蓋。四、原因分析：1、護士在忙于臨床工作時易忽略垃圾分類，就順手將推藥的空針和輸液器放在治療車下的：黑色垃圾袋里。有帶學(xué)生的老師，就交由實習(xí)生做。2、部分護士責(zé)任心不強，未養(yǎng)成事后檢查的習(xí)慣。五、改進措施：1、加強實習(xí)生的帶教工作，老師應(yīng)做到放手不放眼，必須檢查質(zhì)量。2、查了血氣的空針不能直接放在銳器盒蓋子上，應(yīng)立即放入黃色醫(yī)療垃圾袋里。保持銳器盒清潔，只能放針頭和安培，滿三分之二后立即加蓋封存轉(zhuǎn)運。處理時做好自我防護，防止職業(yè)暴露和銳器傷。3、無菌物品打開后應(yīng)標明開啟日期，在有效期內(nèi)使用。安爾碘消毒棉簽應(yīng)用后立即加蓋，防止暴露在空氣中。2015年10月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記\設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品診體?、口/皿消無

毒方法日期500mg/110009f濕化瓶各社官道物吸引器瓶器計毒杯菌容器*有潔備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、10月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2015-10-19 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）1、更換尿袋時鏈接處未消毒。2、尿液超過1/2。3、尿袋口隔離地面不到10cm。改進措施：1、尿袋一周更換一次，更換時應(yīng)保持無菌操作，先消毒連接處再接尿袋,若有污染應(yīng)立即更換。2、留置尿管患者，勤觀察，特別是用利尿劑的患者尿多，尿液到尿袋的1/2時及時排放。3、留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)采取高舉平臺法固定在患者大腿內(nèi)側(cè)，保持引流通暢、引流裝置密閉，防止尿液逆流。跟蹤檢查記錄：1、尿袋及時更換，管路無折疊扭曲，定時夾閉尿管。2、尿管日常護理，每日評估，盡早拔除尿管。檢查人：李玲 時間：2015-10-19備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。三、10月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析

項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格，汰 勺\(X/區(qū) 1+inJinn評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、10月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：2015-10-22地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：10月院感小結(jié)存在問題：1、氣管導(dǎo)管的氣囊壓力不夠。2、密閉式吸痰裝置連接管每日更換。3、口腔護理不到位。4、使用呼吸機的患者未停用鎮(zhèn)靜劑并評估。原因分析：1、少數(shù)護士未養(yǎng)成定期監(jiān)測氣囊的習(xí)慣。2、對使用呼吸機護理知識欠缺。改進措施：1、有氣管插管或氣管切開的病人氣囊壓力每4小時監(jiān)測一次，勤觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不夠及時充氣，以免漏氣引起潮氣量低、誤吸等發(fā)生。2、密閉式吸痰管如沒有明顯的污染或破損時，不必每日更換，應(yīng)隨時保持導(dǎo)管密閉，用后及時用滅菌水沖洗。如有明顯的污染或破損應(yīng)立即更換。3、每日行口腔護理4次，能使常寄菌降至最低，保持口腔清潔，降低VAP的發(fā)生率。4、對使用呼吸機的患者應(yīng)每天交班前停用鎮(zhèn)靜劑1小時，喚醒并評估是否能脫機拔管。跟蹤檢查記錄：1、加強對使用呼吸機患者護理知識的培訓(xùn)。2、定期監(jiān)測氣囊壓力。3、患者口腔清潔，口腔黏膜完整。檢查人：李玲 時間:2015-10-22五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：201570-28地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清2、對使用呼吸機的患者應(yīng)每天交班前停用鎮(zhèn)靜劑1小時，喚醒并評估是否能脫機拔管。2015年11月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記\設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品診體溫消無敷

毒方法日期500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶器計毒杯菌容器料桶潔備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、11月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：2015-11-18 地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室檢查人：李玲檢查內(nèi)容：感染預(yù)防核查存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）改進措施:跟蹤檢查記錄:時間:檢查人:時間:備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。三、11月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格40/

盡在injinn評價分析：本月所有檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，科室將繼續(xù)加強督查，做好細菌培養(yǎng)，保證合格率100%。質(zhì)控員簽名：李玲四、11月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：2015-11-22地點：重癥醫(yī)學(xué)科病室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容：11月院感質(zhì)控小結(jié)存在問題：1、物品車上的手消過期。2、床尾床檔上有血跡。3、呼吸機管道積水杯未及時傾倒。原因分析：1、感控護士檢查不及時，質(zhì)控力度不夠。2、管床護士責(zé)任心不強，交接班的時候容易忽略冷凝水的傾倒。改進措施：1、手消每日檢查，保證臨床供給，每瓶手消打開后必須注明開瓶日期，有效期一個月，過期及時更換。2、督查叔叔每日床單元消毒情況，一床一巾，臨時有血跡或其他污染管床護士應(yīng)及時處理。3、呼吸機積水杯的冷凝水不能超過1/3,要及時清除。積水杯的冷凝水及時

清除到入含氯劑消毒桶內(nèi)，含氯制劑消毒液24小時更換。跟蹤檢查記錄:檢查人： 時間:五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2015-11-27地點：重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)室參加人員：主持人：羅洪清內(nèi)容:2015年12月一、消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記\設(shè)備儀器保簽名配置濃度消毒物品聽診體/皿消無敷

毒方法日期500mg/11000mg/I濕化瓶各社官道物吸引器瓶器計毒杯菌容器料桶潔

備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“J”二、12月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：存在問題（包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等）改進措施:跟蹤檢查記錄:時間:檢查人:時間:備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。三、12月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格

評價分析:質(zhì)控員簽名:四、12月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人:內(nèi)容:存在問題:原因分析:改進措施:跟蹤檢查記錄:檢查人： 時間:五、院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容:201 年醫(yī)院感染管理年度總結(jié)201年度醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃附錄：自查考核評分標準表（ICU）（100分）檢查日期 檢查者 得分項目質(zhì)量標準評分標準檢查情況扣分嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械器具消毒技術(shù)規(guī)消毒溶液（10分）1、知曉消毒劑的配制方法：消毒劑按規(guī)定時間更換；消毒劑測試達標2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器蓋上標明溶液名稱、更換起止日期；時間及簽名；浸泡器械時標明放入日期、時間及簽名（除外無菌持物鑲）；容器蓋蓋好；器械浸泡在液平面以下；器械軸節(jié)打開；消毒容器每周更換消毒并有滅菌標識一項不符扣2分現(xiàn)場測試不達標扣10分無菌物品（20分）1、無菌物品與非無菌物品分開放置2、滅菌包名稱、起止日期、時間、簽名及滅菌標識清楚；無過期包3、無菌持物鉗浸泡符合要求；使用符合要求一項不符扣2分有過期物品一項扣5分

范（50分）4、無菌溶液及無菌包啟用后標明啟用日期、時間及簽名；24小時更換5、碘酒、酒精瓶加蓋，每周清潔消毒二次物品消毒（10分）1、各類管道（呼吸機螺紋管、濕化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合規(guī)范一項不符扣2分2、止血帶一人一根，用后浸泡消毒；輸液座架定期清潔一項不符扣1分3、一次性醫(yī)療用品不得復(fù)用違規(guī)一次扣5分資料1己錄（10分）1、院感資料齊備2、各種院感登記本記錄與實際工作吻合缺陷一項扣1分漏報一例扣5分手衛(wèi)生1、每個床旁配快速手消毒液2、是否有干手設(shè)施一項不符扣4分抽查-

（10分）3、洗手用物符合要求4、洗手或使用快速手消毒劑的方法正確人，不正確扣4分醫(yī)療廢物（5分）1、分類收集2、地面無撒落3、醫(yī)療垃圾回收登記及時；簽名完全一項不符扣2分環(huán)境要求（15分）1、開窗通風(fēng)：動態(tài)空氣消毒器定時消毒2、環(huán)境物表保持無塵和清潔；床單元整潔（用物分類放置）3、醫(yī)療器械物表每日擦拭：醫(yī)療器械如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、聽診器，尤其是頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，建議用75%酒精擦拭，每天一次一處不符扣5分相關(guān)導(dǎo)1、如無禁忌癥，將床頭抬高30-45°2、口腔護理次數(shù)與質(zhì)量（每6小時一次）一處不符

管感染控制措施（20分）3、吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作4、呼吸機螺紋管定期更換5、盡量選擇鎖骨下靜脈部位穿刺，采樣最大無菌屏障6、嚴格消毒穿刺點皮膚：2%碘酒涂擦,75%酒精脫碘或洗必泰皮膚消毒7、定期更換穿刺點覆蓋的敷料或無菌；保持三通鎖閉清潔8、尿道口清潔情況9、保持尿液排出通暢；集尿袋定期更換10、確保導(dǎo)尿系統(tǒng)密閉扣2分自查考核評分標準表（ICU）（100分）檢查日期 檢查者 得分項目質(zhì)量標準評分標準檢查情況扣分

嚴消毒1、知曉消毒劑的配制方法：消毒劑按規(guī)定時一項不符格溶液間更換；消毒劑測試達標扣2分現(xiàn)執(zhí)(102、2%戊二醛浸泡溶液：在容器蓋上標明溶液場測試不行醫(yī)療器械器分）名稱、更換起止日期；時間及簽名；浸泡器械時標明放入日期、時間及簽名（除外無菌持物鑲）；容器蓋蓋好；器械浸泡在液平面以下；器械軸節(jié)打開；消毒容器每周更換消毒并有滅菌標識達標扣10分具無菌1、無菌物品與非無菌物品分開放置一項不符消毒物品（202、滅菌包名稱、起止日期、時間、簽名及滅扣2分技術(shù)規(guī)范（50分）分）菌標識清楚；無過期包3、無菌持物鉗浸泡符合要求；使用符合要求4、無菌溶液及無菌包啟用后標明啟用日期、時間及簽名；24小時更換5、碘酒、酒精瓶加蓋，每周清潔消毒二次有過期物品一項扣5分物品1、各類管道（呼吸機螺紋管、濕化瓶、吸痰一項不符消毒（10管道等）定期消毒；消毒符合規(guī)范扣2分

分）2、止血帶一人一根，用后浸泡消毒；輸液座一項不符架定期清潔扣1分3、一次性醫(yī)療用品不得復(fù)用違規(guī)一次扣5分資料1、院感資料齊備缺陷一項［己錄（10分）2、各種院感登記本記錄與實際工作吻合扣1分漏報一例扣5分手1、每個床旁配快速手消毒液一項不符衛(wèi)生（12、是否有干手設(shè)施3、洗手用物符合要求扣4分抽查一人，不正0分）4、洗手或使用快速手消毒劑的方法正確確扣4分醫(yī)療廢1、分類收集2、地面無撒落一項不符扣2分物3、醫(yī)療垃圾回收登記及時；簽名完全

（5分）環(huán)境要求（15分）1、開窗通風(fēng)：動態(tài)空氣消毒器定時消毒2、環(huán)境物表保持無塵和清潔；床單元整潔（用物分類放置）3、醫(yī)療器械物表每日擦拭：醫(yī)療器械如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、聽診器，尤其是頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，建議用75%酒精擦拭，每天一次一處不符扣5分相關(guān)導(dǎo)管感染控制措施（21、如無禁忌癥，將床頭抬高30-4502、口腔護理次數(shù)與質(zhì)量（每6小時一次）3、吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作4、呼吸機螺紋管定期更換5、盡量選擇鎖骨下靜脈部位穿刺，采樣最大無菌屏障6、嚴格消毒穿刺點皮膚：2%碘酒涂擦,75%酒精脫碘或洗必泰皮膚消毒一處不符扣2分

0分）7、定期更換穿刺點覆蓋的敷料或無菌；保持三通鎖閉清潔8、尿道口清潔情況9、保持尿液排出通暢；集尿袋定期更換10、確保導(dǎo)尿系統(tǒng)密閉自查考核評分標準表（ICU）（100分）項目質(zhì)量標準評分標準檢查情況扣分嚴消毒1、知曉消毒劑的配制方法：消毒劑按規(guī)定時一項不符格溶液間更換；消毒劑測試達標扣2分現(xiàn)執(zhí)(102、2%戊二醛浸泡溶液：在容器蓋上標明溶液場測試不行分）名稱、更換起止日期；時間及簽名；浸泡器械達標扣10醫(yī)時標明放入日期、時間及簽名（除外無菌持物分療鑲）；容器蓋蓋好；器械浸泡在液平面以下；器器械軸節(jié)打開；消毒容器每周更換消毒并有滅檢查日期檢查者得分

械器具消毒技術(shù)規(guī)范（50分）菌標識無菌物品（20分）1、無菌物品與非無菌物品分開放置2、滅菌包名稱、起止日期、時間、簽名及滅菌標識清楚；無過期包3、無菌持物鉗浸泡符合要求；使用符合要求4、無菌溶液及無菌包啟用后標明啟用日期、時間及簽名；24小時更換5、碘酒、酒精瓶加蓋，每周清潔消毒二次一項不符扣2分有過期物品一項扣5分物品消毒（10分）1、各類管道（呼吸機螺紋管、濕化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合規(guī)范一項不符扣2分2、止血帶一人一根，用后浸泡消毒；輸液座架定期清潔一項不符扣1分3、一次性醫(yī)療用品不得復(fù)用違規(guī)一次扣5分資料［己錄1、院感資料齊備缺陷一項

（10分）2、各種院感登記本記錄與實際工作吻合扣1分漏報一例扣5分手衛(wèi)生1、每個床旁配快速手消毒液2、是否有干手設(shè)施一項不符扣4分抽查?一(13、洗手用物符合要求人，不正0分）4、洗手或使用快速手消毒劑的方法正確確扣4分醫(yī)療1、分類收集一項不符廢2、地面無撒落扣2分物（5分）3、醫(yī)療垃圾回收登記及時；簽名完全環(huán)境1、開窗通風(fēng)：動態(tài)空氣消毒器定時消毒一處不符要求2、環(huán)境物表保持無塵和清潔；床單元整潔（用物分類放置）扣5分

（15分）3、醫(yī)療器械物表每日擦拭：醫(yī)療器械如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、聽診器，尤其是頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，建議用75%酒精擦拭，每天一次相關(guān)導(dǎo)管感染控制措施（20分）1、如無禁忌癥，將床頭抬高30-45°2、口腔護理次數(shù)與質(zhì)量（每6小時一次）3、吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作4、呼吸機螺紋管定期更換5、盡量選擇鎖骨下靜脈部位穿刺，采樣最大無菌屏障6、嚴格消毒穿刺點皮膚:2%碘酒涂擦,75%酒精脫碘或洗必泰皮膚消毒7、定期更換穿刺點覆蓋的敷料或無菌；保持三通鎖閉清潔8、尿道口清潔情況9、保持尿液排出通暢；集尿袋定期更換10、確保導(dǎo)尿系統(tǒng)密閉一處不符扣2分

自查考核評分標準表（ICU）（100分）檢查日期 檢查者 得分項目質(zhì)量標準評分標準檢查情況扣分嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械器具消毒技術(shù)規(guī)消毒溶液（10分）1、知曉消毒劑的配制方法：消毒劑按規(guī)定時間更換；消毒劑測試達標2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器蓋上標明溶液名稱、更換起止日期；時間及簽名；浸泡器械時標明放入日期、時間及簽名（除外無菌持物鑲）；容器蓋蓋好；器械浸泡在液平面以下；器械軸節(jié)打開；消毒容器每周更換消毒并有滅菌標識一項不符扣2分現(xiàn)場測試不達標扣10分無菌物品（20分）1、無菌物品與非無菌物品分開放置2、滅菌包名稱、起止日期、時間、簽名及滅菌標識清楚；無過期包3、無菌持物鉗浸泡符合要求；使用符合要求4、無菌溶液及無菌包啟用后標明啟用日期、一項不符扣2分有過期物品一項扣5分

范（50分）時間及簽名；24小時更換5、碘酒、酒精瓶加蓋，每周清潔消毒二次物品消毒（10分）1、各類管道（呼吸機螺紋管、濕化瓶、吸痰管道等）定期消毒；消毒符合規(guī)范一項不符扣2分2、止血帶一人一根，用后浸泡消毒；輸液座架定期清潔一項不符扣1分3、一次性醫(yī)療用品不得復(fù)用違規(guī)一次扣5分資料1己錄（10分）1、院感資料齊備2、各種院感登記本記錄與實際工作吻合缺陷一項扣1分漏報一例扣5分手衛(wèi)生（11、每個床旁配快速手消毒液2、是否有干手設(shè)施3、洗手用物符合要求一項不符扣4分抽查一人，不正

0分）4、洗手或使用快速手消毒劑的方法正確確扣4分醫(yī)療廢物（5分）1、分類收集2、地面無撒落3、醫(yī)療垃圾回收登記及時；簽名完全一項不符扣2分環(huán)境要求（15分）1、開窗通風(fēng)：動態(tài)空氣消毒器定時消毒2、環(huán)境物表保持無塵和清潔；床單元整潔（用物分類放置）3、醫(yī)療器械物表每日擦拭：醫(yī)療器械如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、聽診器，尤其是頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，建議用75%酒精擦拭，每天一次一處不符扣5分相關(guān)導(dǎo)管1、如無禁忌癥，將床頭抬高30-45。2、口腔護理次數(shù)與質(zhì)量（每6小時一次）3、吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作一處不符扣2分

感染控制措施（20分）4、呼吸機螺紋管定期更換5、盡量選擇鎖骨下靜脈部位穿刺，采樣最大無菌屏障6、嚴格消毒穿刺點皮膚：2%碘酒涂擦,75%酒精脫碘或洗必泰皮膚消毒7、定期更換穿刺點覆蓋的敷料或無菌；保持三通鎖閉清潔8、尿道口清潔情況9、保持尿液排出通暢；集尿袋定期更換10、確保導(dǎo)尿系統(tǒng)密閉自查考核評分標準表（ICU）（100分）項目質(zhì)量標準評分標準檢查情況扣分嚴格消毒溶液1、知曉消毒劑的配制方法：消毒劑按規(guī)定時一項不符扣2分現(xiàn)檢查日期檢查者得分

執(zhí)(10間更換；消毒劑測試達標場測試不行醫(yī)療器械器具分）2、2%戊二醛浸泡溶液：在容器蓋上標明溶液名稱、更換起止日期；時間及簽名；浸泡器械時標明放入日期、時間及簽名（除外無菌持物鑲）；容器蓋蓋好；器械浸泡在液平面以下；器械軸節(jié)打開；消毒容器每周更換消毒并有滅菌標識達標扣10分消無菌1、無菌物品與非無菌物品分開放置一項不符毒技術(shù)規(guī)范物品（20分）2、滅菌包名稱、起止日期、時間、簽名及滅菌標識清楚；無過期包3、無菌持物鉗浸泡符合要求；使用符合要求扣2分有過期物品一項扣5分(54、無菌溶液及無菌包啟用后標明啟用日期、0時間及簽名；24小時更換分）5、碘酒、酒精瓶加蓋，每周清潔消毒二次物品1、各類管道（呼吸機螺紋管、濕化瓶、吸痰一項不符消毒（10分）管道等）定期消毒；消毒符合規(guī)范扣2分2、止血帶一人一根，用后浸泡消毒；輸液座一項不符

架定期清潔扣1分3、一次性醫(yī)療用品不得復(fù)用違規(guī)一次扣5分資料1己錄（10分）1、院感資料齊備2、各種院感登記本記錄與實際工作吻合缺陷一項扣1分漏報一例扣5分手衛(wèi)生1、每個床旁配快速手消毒液2、是否有干手設(shè)施一項不符扣4分抽查一(13、洗手用物符合要求人，不正0分）4、洗手或使用快速手消毒劑的方法正確確扣4分醫(yī)療1、分類收集一項不符廢2、地面無撒落扣2分物(53、醫(yī)療垃圾回收登記及時；簽名完全

分）環(huán)境要求（15分）1、開窗通風(fēng)：動態(tài)空氣消毒器定時消毒2、環(huán)境物表保持無塵和清潔；床單元整潔（用物分類放置）3、醫(yī)療器械物表每日擦拭：醫(yī)療器械如呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、聽診器，尤其是頻繁接觸的表面如儀器的按鈕、操作面板，建議用75%酒精擦拭，每天一次,一處不符扣5分相關(guān)導(dǎo)管感染控制措施（201、如無禁忌癥，將床頭抬高30-45°2、口腔護理次數(shù)與質(zhì)量（每6小時一次）3、吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作4、呼吸機螺紋管定期更換5、盡量選擇鎖骨下靜脈部位穿刺，采樣最大無菌屏障6、嚴格消毒穿刺點皮膚:2%碘酒涂擦,75%酒精脫碘或洗必泰皮膚消毒7、定期更換穿刺點覆蓋的敷料或無