病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)白水縣醫(yī)院2016.6病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)白水縣醫(yī)院前言病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書(shū)，客觀記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療行為的全程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，更是行業(yè)管理中綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平的依據(jù)。前言病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書(shū)，客觀記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸前言隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病歷不僅是為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議等提供客觀的醫(yī)療行為事實(shí)和法律的書(shū)證，保護(hù)患者合法權(quán)益的重要文檔，還是符合法學(xué)、社會(huì)學(xué)的要求，成為勞動(dòng)就業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)等提供人群基本健康憑證之一。前言隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病歷不僅是為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛前言高質(zhì)量的病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，又成為判定法律責(zé)任、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。前言高質(zhì)量的病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供前言病歷作為臨床醫(yī)療文書(shū)，客觀真實(shí)的記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過(guò)程與質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。前言病歷作為臨床醫(yī)療文書(shū)，客觀真實(shí)的記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)一、病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。一、病歷的定義病歷的定義目前，臨床對(duì)醫(yī)學(xué)記錄通常用病案和病歷兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。病歷是指患者正在治療中，醫(yī)療記錄尚未完成，醫(yī)務(wù)人員正在書(shū)寫(xiě)的文件資料；病案是指患者出院后，病歷資料經(jīng)過(guò)整理，裝訂成冊(cè)后，統(tǒng)一歸病案室管理。二者的區(qū)別是：前者是患者在醫(yī)院正在治療中醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療記錄；后者是指已經(jīng)完成的醫(yī)療記錄。病歷的定義目前，臨床對(duì)醫(yī)學(xué)記錄通常用病案和病歷兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。病歷病歷的定義對(duì)于病歷的概念需要說(shuō)明兩點(diǎn)第一：由于現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)存在著多學(xué)科分工與合作，不可避免的存在著一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，從而形成一些臨時(shí)文件，而這些文件一旦達(dá)到了具體醫(yī)療行為目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單等。第二、病理切片、x線片、CT片等不能納入病案保存，存入病案的只是報(bào)告單。因此不是所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（案）資料。病歷的定義對(duì)于病歷的概念需要說(shuō)明兩點(diǎn)二、病歷的類型與組成病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。二、病歷的類型與組成病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助病歷的類型病歷的類型按種類：門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時(shí)間運(yùn)行病歷和出院病歷（終末病歷）病歷的類型病歷的類型病歷的組成一、門急診病歷的組成1、門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病歷的組成一、門急診病歷的組成病歷的組成二、住院病歷的組成1、住院病案首頁(yè)2、入院記錄3、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、輸血記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前小結(jié)等）4、會(huì)診記錄5、疑難病歷討論記錄6、術(shù)前討論記錄病歷的組成二、住院病歷的組成病歷的組成7、手術(shù)同意書(shū)8、麻醉同意書(shū)（含麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄）9、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查記錄表手術(shù)物品清點(diǎn)記錄表、手術(shù)記錄10、植入性醫(yī)療器械登記表11、術(shù)后病程記錄12、出院記錄、死亡記錄、死亡病案討論記錄病歷的組成7、手術(shù)同意書(shū)病歷的組成13、輸血治療知情同意書(shū)14、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)15、病危（重）通知書(shū)16、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）17、輔助檢查報(bào)告單18、體溫單19、醫(yī)學(xué)影像檢查資料20、病理資料21、其他病歷的組成13、輸血治療知情同意書(shū)三、病歷的價(jià)值與書(shū)寫(xiě)意義病歷的價(jià)值真實(shí)反映患者的病情直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料為政府決策、醫(yī)療管理提供不可缺少的醫(yī)療信息醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)中是相關(guān)醫(yī)療付出的依據(jù)三、病歷的價(jià)值與書(shū)寫(xiě)意義病歷的價(jià)值三、病歷的價(jià)值與書(shū)寫(xiě)意義書(shū)寫(xiě)意義1、書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作2、是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法3、是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑4、是考核臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一三、病歷的價(jià)值與書(shū)寫(xiě)意義書(shū)寫(xiě)意義病歷書(shū)寫(xiě)原則和基本要求病歷書(shū)寫(xiě)原則：第三條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)原則和基本要求病歷書(shū)寫(xiě)原則：病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀性是病歷的根本屬性和要求（一）病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程詢問(wèn)到的情況要如實(shí)記載但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀性是病歷的根本屬性和要求（一）病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀性是病歷的的根本屬性和要求（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀性是病歷的的根本屬性和要求（二）病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“及時(shí)”無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書(shū)即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“及時(shí)”病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“完整”病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“規(guī)范”文書(shū)格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“規(guī)范”病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求.病歷的制作工具藍(lán)黑墨水、碳素墨水藍(lán)或黑色的圓珠筆打印病歷的色帶、紙張病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言的要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

內(nèi)容表達(dá)的要求：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個(gè)性化簽名病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)文字要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰杜絕錯(cuò)別字?；颊咝彰麘?yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)文字要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求1、病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■

出血...…2、病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。與過(guò)去相比，沒(méi)有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求1、病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。簽名的要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。日期和時(shí)間的寫(xiě)法病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)2010.01.272010-03-05急診病歷、危重患者病情記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間應(yīng)注明至“時(shí)、分”中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的00：30病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、床號(hào)、住院號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。（每一項(xiàng)內(nèi)容從起始頁(yè)碼標(biāo)注，如入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等）各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。收到的各種檢查報(bào)告單（檢查結(jié)果）24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、床號(hào)、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)門診病歷門診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診病歷門診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求門診病歷第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門診病歷第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病門診病歷第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。門診病歷第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就門診病歷初診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步診斷及處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。門診病歷初診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、門診病歷門診病歷門診病歷門（急）診病歷初診書(shū)寫(xiě)格式（10項(xiàng)）[示例]就診日期：

年

月

日

時(shí)

分就診科別：

主訴：現(xiàn)病史：既往史：

查體：T

℃P

次/minR

次/minBP

mmHg（包括各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征）

?？魄闆r：輔助檢查：1．

2．初步診斷：1．

2．診療意見(jiàn)：1．

2．醫(yī)師簽名：門診病歷門（急）診病歷初診書(shū)寫(xiě)格式（10項(xiàng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件門診病歷復(fù)診病歷記錄復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。門診病歷復(fù)診病歷記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件門診病歷門(急）診復(fù)診病歷格式[示例]就診日期：

年

月

日

時(shí)就診科室：

主訴：病史：

查體：

輔助檢查：1．

2．診斷：1．

2．診療意見(jiàn)：1．

2．

醫(yī)師簽名：門診病歷門(急）診復(fù)診病歷格式[示例]門診病歷門診病歷留觀病歷急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。留觀病歷急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，留觀病歷（一）急診留觀病歷的內(nèi)容1、生命體征趨勢(shì)圖（體溫單）2、醫(yī)囑單3、急診留觀記錄及病程記錄4、輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、各種知情告知同意書(shū)、手術(shù)和操作記錄等5、護(hù)理記錄單留觀病歷（一）急診留觀病歷的內(nèi)容留觀病歷（二）急（門）診留院觀察記錄格式（建議采用表格式），病人進(jìn)入留觀病房或觀察室后6小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。留觀病歷（二）急（門）診留院觀察記錄格式（建議采用表格式），留觀病歷（三）急（門）診留院觀察病程記錄要求：1．急（門）診留觀記錄除首頁(yè)外，用住院病歷副頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2、急（門）診留觀病歷的內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要的病史特點(diǎn)、本次診斷、診療措施。每次記錄要有記錄時(shí)間，并精確到分鐘。記錄內(nèi)容必須包括患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。3．應(yīng)對(duì)患者的癥狀、體征、治療以及病情變化情況進(jìn)行詳盡的觀察，留觀病例的病程記錄每24小時(shí)不得少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄，留觀記錄應(yīng)能反映出上級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。交、接班以及會(huì)診或轉(zhuǎn)診、收入院、轉(zhuǎn)院、出院等均應(yīng)有相應(yīng)記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，其內(nèi)容及要求按照住院病歷要求執(zhí)行。留觀病歷（三）急（門）診留院觀察病程記錄要求：留觀病歷4、留觀結(jié)束后應(yīng)在病程記錄中有“留觀小結(jié)”，內(nèi)容包括：留觀時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)、離開(kāi)時(shí)病情及留觀診斷,有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑的說(shuō)明，記錄簡(jiǎn)單明確，患者離開(kāi)留觀室時(shí)應(yīng)記錄去向。5、留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)，按住院病人要求細(xì)則處理。6、留觀病例的醫(yī)囑用住院病歷的“臨時(shí)醫(yī)囑”單開(kāi)具。7、留觀病歷由急診科整理后歸急診科保管，保存期為15年。留觀病人離院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在病人門診病歷手冊(cè)中將留觀時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑給予說(shuō)明，交由患者自行攜帶；留觀后收住院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排序在住院病歷后面。留觀病歷4、留觀結(jié)束后應(yīng)在病程記錄中有“留觀小結(jié)”，內(nèi)容包括留觀病歷留觀病歷留觀病歷留觀病歷入院記錄的內(nèi)容要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的內(nèi)容要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通入院記錄入院記錄的內(nèi)容及要求(一)、患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。注意：病史陳述者是患者本人時(shí)，只寫(xiě)“本人”，如果是其他家屬陳述者，則應(yīng)書(shū)寫(xiě)家屬的姓名，如，其父，張XX?？煽砍潭炔粚?xiě)。入院記錄入院記錄的內(nèi)容及要求入院記錄入院記錄入院記錄

主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如：勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。上腹疼5年，嘔血，便血1天。發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。注意：主訴中的時(shí)間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。入院記錄主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列入院記錄現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。入院記錄現(xiàn)病史：入院記錄1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥入院記錄應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題：1.現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴一致2.書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變情況3凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)入院記錄應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題：入院記錄既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。主要內(nèi)容包括：①、既往的健康狀況、疾病史。②、傳染病史(疾病名稱要掛“”號(hào))。③、預(yù)防接種史。④、藥物及食物過(guò)敏史。⑤、手術(shù)、外傷及輸血史。⑥、系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。入院記錄既往史：入院記錄入院記錄入院記錄個(gè)人史，婚姻史、女性患者的月經(jīng)、婚育史，家族史。1、個(gè)人史：①、出生地及居留地，有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②、生活習(xí)慣及嗜好：有無(wú)嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限。③、職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。④、冶游史：有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒史等。入院記錄個(gè)人史，婚姻史、女性患者的月經(jīng)、婚育史，家族史。入院記錄婚姻史、月經(jīng)史、生育史：記錄婚姻狀況，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）

1455（2016.12.5）生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計(jì)劃生育措施。入院記錄婚姻史、月經(jīng)史、生育史：入院記錄家族史：家族史內(nèi)容主要包括：①、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。②、家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。入院記錄家族史：入院記錄體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。入院記錄體格檢查：入院記錄專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼?xiě)專科情況，主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征，體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目不必書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)見(jiàn)?？魄闆r。?？茩z查情況應(yīng)全面，詳細(xì)記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征。入院記錄專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。入院記錄輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。格式：輔助檢查2010-3-5（本院可以不寫(xiě)名稱）血常規(guī)：………

＂＂＂＂2010-3-5(西安西京醫(yī)院)頭顱CT(3025號(hào)):1、……2、……入院記錄輔助檢查：入院記錄入院記錄入院記錄初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院記錄初步診斷：入院記錄入院診斷問(wèn)題本次規(guī)范沒(méi)有規(guī)定確定診斷名稱，是初步診斷還是入院診斷。如果要寫(xiě)，什么時(shí)候?qū)?？是否可以在入院記錄?shū)寫(xiě)時(shí)寫(xiě)？建議在確診后或者主治醫(yī)師首次查房后寫(xiě)可否使用補(bǔ)充診斷、確定診斷、最后診斷術(shù)后診斷等術(shù)語(yǔ)在入院記錄中出現(xiàn)？修正診斷？入院記錄入院診斷問(wèn)題入院記錄疾病診斷填寫(xiě)的基本原則1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。3、原發(fā)疾病放在前；并發(fā)疾病放在后。4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。5、急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6、損傷與中毒疾病放在前；非此類疾病放在后。7、傳染性疾病放在前；非傳染性疾病放在后。8、后遺癥放在前；原手術(shù)、外傷史或病史放在后。9、危及患者生命的疾病放在前，不嚴(yán)重的疾病放在后。10、醫(yī)療費(fèi)用和精力多的，時(shí)間長(zhǎng)的放在前；少的放在后。

在臨床醫(yī)療工作中要靈活掌握這十條原則，關(guān)鍵是填寫(xiě)好主要診斷，其他診斷按臨床習(xí)慣順序填寫(xiě)，但又要符合國(guó)際疾病分類要求。入院記錄疾病診斷填寫(xiě)的基本原則入院記錄書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。入院記錄書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。入院記錄入院記錄格式示例:一般項(xiàng)目按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)病史陳述者：本人(其母：梁XX)反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年?；颊咦?997年初因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽咯黃色膿痰，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，痰量逐漸增多，每日痰量約50～150ml，無(wú)臭，清晨起床及晚上躺下時(shí)較多。上述癥狀于冬春季以及天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)易出現(xiàn)且往往伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37．5℃～39．6℃之間，但平時(shí)無(wú)潮熱盜汗，應(yīng)用“先鋒Ⅳ”，“止咳藥水”后(劑量不詳)，咳嗽咯痰癥狀可控制，1999年9月1日又因受涼而發(fā)生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血數(shù)口，色鮮紅，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱及胸痛，以后每次咳嗽咯痰發(fā)作時(shí)往往咯血，量多少不定，約5—10ml，每次發(fā)病應(yīng)用“先鋒Ⅳ”、“止血藥”等治療后逐漸緩解。2002年3月31日(入院前兩天)受雨淋后又出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由門診收入院，病者一向較消瘦，病后胃納尚可，大小便正常。

既往體健，預(yù)防接種史不詳，無(wú)咳嗽氣促史，無(wú)患肝炎、傷寒等傳染病、無(wú)牙齦出血、鼻衄、便血史、無(wú)手術(shù)外傷史、無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。生長(zhǎng)在廣州，未到過(guò)血吸蟲(chóng)流行區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，亦無(wú)接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史。24歲結(jié)婚，丈夫生前體健，去年死于車禍。

月經(jīng)生育史：月經(jīng)1502.3.25，育有一子，健康。家庭成員中無(wú)高血壓、腫瘤、結(jié)核等發(fā)病情況。

（以上各項(xiàng)可融合在一起寫(xiě)）入院記錄入院記錄格式示例:入院記錄T38℃，P88次／分，R24次／分，BPl20／75mmHg

神志清楚，發(fā)育正常，慢性病容，較消瘦，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，唇輕度紫紺，雙頜下可觸及二粒黃豆大淋巴結(jié)，無(wú)壓痛，質(zhì)軟，余淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙眼對(duì)稱，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，鼻腔及外耳道無(wú)分泌物，咽部輕度充血，后壁淋巴濾泡增生，扁桃腺不腫大。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓桶形，呼吸稍促，肋間隙增寬，語(yǔ)顫對(duì)稱性減弱，兩肺叩診過(guò)清音，左肺下界鎖骨中線第6肋間，右肺下界鎖骨中線第5肋間，雙肺下界于腋中線第9肋間，肩胛線上第十肋間，呼吸音減弱，雙后下肺可聞少許濕性羅音，心尖博動(dòng)不明顯，心左界于左鎖骨中線內(nèi)第2厘米肋間，心率88次／分，心律整，心音遠(yuǎn)，未聞病理性雜音，腹壁靜脈無(wú)怒張，腹平軟無(wú)壓痛，肝于右鎖骨中線肋下3厘米，質(zhì)中等硬，無(wú)壓痛，肝上界于右鎖骨中線上第五肋間，脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩壓痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，下肢無(wú)浮腫，生殖器及肛門未查。膝反射存在，無(wú)病理神經(jīng)反射。入院記錄T38℃，P88次／分，R24次／分，BPl20／7入院記錄輔助檢查：

2002、4、1、本院門診胸片意見(jiàn)：①左下肺支氣管擴(kuò)張并感染；②肺氣腫。初步診斷①左下肺支氣管擴(kuò)張并感染及咯血；

②阻塞性肺氣腫。

簽名：XXX

入院診斷

①②

簽名：XXX／XXX修正診斷

①②

簽名：XXX／XXX

年月日入院記錄輔助檢查：

2002、4、1、本院門診胸片意見(jiàn)：入院記錄入院記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件入院記錄入院記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件再次或多次入院記錄內(nèi)容、要求及書(shū)寫(xiě)格式:再次或多次入院記錄：是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括：1.主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。2.第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時(shí)的主訴、入院的時(shí)間、查體、對(duì)診斷有價(jià)值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時(shí)醫(yī)囑。3.本次住院情況，要詳細(xì)記錄?，F(xiàn)病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來(lái)的一般情況。既往史、個(gè)人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的病案號(hào)。4.多次入院記錄，詳細(xì)記錄第一次和本次住院情況，簡(jiǎn)要記錄第2～X住院情況。5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標(biāo)題“再次入院記錄”。6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)，不寫(xiě)再次入院記錄，并將過(guò)去的住院診斷列入既往史。7、體格檢查部分記錄同入院記錄。再次或多次入院記錄內(nèi)容、要求及書(shū)寫(xiě)格式:病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求1.患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”專頁(yè)。由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（在超過(guò)8小時(shí)，已經(jīng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄的情況下，則在首次病程記錄后書(shū)寫(xiě)，不必另頁(yè)）。記錄的內(nèi)容：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、初步診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2.入院時(shí)間和出院時(shí)間應(yīng)該寫(xiě)明年月日時(shí)。3.出院醫(yī)囑（包括出院后的建議、主要治療方法、注意事項(xiàng)等）4.已經(jīng)完成入院記錄的，按照住院病人對(duì)待。入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求

1.患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”專頁(yè)。由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（在超過(guò)8小時(shí)，已經(jīng)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄的情況下，則在首次病程記錄后書(shū)寫(xiě)，不必另頁(yè)，包括搶救記錄）。2、入院時(shí)間和出院時(shí)間應(yīng)該寫(xiě)明年月日時(shí)。死亡時(shí)間要具體到分鐘。3、記錄的內(nèi)容：包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及要求病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病程記錄病程記錄是繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄病程記錄是繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行首次病程記錄首次病程記錄得要求：1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（實(shí)習(xí)醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)）2、應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3、首次病程不得與上級(jí)醫(yī)師查房合二為一，分開(kāi)書(shū)寫(xiě)。4、格式：首次病程記錄居中，另起一行頂格書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行空兩格書(shū)寫(xiě)。5、記錄內(nèi)容：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。首次病程記錄首次病程記錄得要求：首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄關(guān)于首次病程記錄的問(wèn)題書(shū)寫(xiě)格式：臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃必須寫(xiě)全。如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷明確的是否應(yīng)當(dāng)要鑒別診斷？建議應(yīng)該有鑒別診斷首次病程記錄關(guān)于首次病程記錄的問(wèn)題首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄病程記錄病程記錄病程記錄病程記錄病程記錄病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件交接班記錄：1、交(接)班記錄系指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診治情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。

2、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。3、交(接)班記錄的內(nèi)容包括：人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷及治療情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。交接班記錄：格式：（一）交班記錄的格式：年月日時(shí)分交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時(shí)入院。入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：交班注意事項(xiàng)：醫(yī)師簽名格式：（二）接班記錄格式年月日時(shí)分接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于x年x月x日x時(shí)入院。入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：目前情況：目前診斷：接班診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名（二）接班記錄格式病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件接班記錄接班記錄轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件階段小結(jié)階段小結(jié)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件會(huì)診記錄1、會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))系指患者在住院期間需要其他科科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。2、會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名。3、會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師的科別、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。4、急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。5、普通（常規(guī)）會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。6、會(huì)診記錄內(nèi)容：會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。7、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。8、院外（上級(jí)醫(yī)院）會(huì)診，必須有醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng)的簽字審批表，附在病歷中。會(huì)診記錄1、會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))系指患者在住院期間需要其他病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件2010年3月15日術(shù)前小結(jié)患者劉某，男，32歲……入院診斷：左三踝粉碎性骨折，左踝部皮膚擦傷。術(shù)前診斷:左三踝粉碎性骨折手術(shù)指征:1、粉碎性骨折對(duì)位對(duì)線差

2、內(nèi)踝骨折軟組織（關(guān)節(jié)囊）嵌頓擬施手術(shù)名稱：左內(nèi)踝骨折切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉注意事項(xiàng)：術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查正常，配血400ml.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備已完成。已向患者及家屬交代病情，講明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，患者及家屬同意手術(shù)，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)表示理解，并已在手術(shù)同意書(shū)上簽名。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，手術(shù)區(qū)嚴(yán)密止血，注意保護(hù)血管和神經(jīng)，骨膜剝離不可太多，以免影響骨折愈合。術(shù)后石膏固定，注意末梢血運(yùn)變化。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師張XX已詳細(xì)閱讀病人相關(guān)資料，并查過(guò)病人，根據(jù)資料診斷明確，無(wú)手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)。參加手術(shù)人員：張XX劉XX王XX

手術(shù)日期：2010年3月16日9時(shí)張XX(術(shù)者)/劉XX2010年3月15日術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論

術(shù)前討論術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。2、術(shù)前討論內(nèi)容：包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)和主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前討論

術(shù)前討論術(shù)前討論術(shù)前討論術(shù)前討論術(shù)前討論病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件術(shù)前討論術(shù)前討論手術(shù)記錄手術(shù)記錄

1、指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。2、應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。3、特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名（包括外聘專家）。二助及其他人員一律不得書(shū)寫(xiě)。4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄5、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：（1）、術(shù)時(shí)手術(shù)者的體位，皮膚消毒方法、消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度，解剖層次及止血方式。（2）、探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系，腫瘤應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。(3)、手術(shù)的理由，方式和步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍；修補(bǔ)重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號(hào)數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；使用的人體置物及各種特殊物品的名稱、型號(hào)、使用數(shù)量、廠家等。(4)、術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。（5）、送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見(jiàn)情況。（6）、術(shù)中患者耐受情況，失血量、術(shù)中用藥、輸血量、特殊處理及搶救情況。（7）、術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（8）、如改變?cè)中g(shù)計(jì)劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加術(shù)式內(nèi)容或擴(kuò)大術(shù)式范圍時(shí)，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書(shū)后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。手術(shù)記錄5、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：手術(shù)記錄格式：手術(shù)記錄患者的姓名、性別、年齡、科室、病房、床號(hào)、住院號(hào)等手術(shù)日期：術(shù)前診斷：術(shù)中診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者者及助手的姓名：麻醉方法：手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：醫(yī)師簽名日期：年月日時(shí)手術(shù)記錄格式：手術(shù)記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)及向患者告知手術(shù)情況等。術(shù)后首次病程與手術(shù)記錄不是一個(gè)人書(shū)寫(xiě)時(shí)，要及時(shí)溝通，保持書(shū)寫(xiě)內(nèi)容相符合。格式年月日，時(shí)：分術(shù)后首次病程記錄手術(shù)后首次病程記錄的內(nèi)容醫(yī)師簽名：術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：1、是醫(yī)師、麻醉師對(duì)病人嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行的綜合評(píng)估。2、在手術(shù)前由主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，并簽名。3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，并由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科。4、手術(shù)結(jié)束后附于病歷中。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件手術(shù)安全核查記錄1、指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。

2、術(shù)中用藥、輸血時(shí)，由麻醉師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，有麻醉師和手術(shù)室護(hù)士共同核查。3、手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)安全核查記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件麻醉前訪視記錄1、是在麻醉實(shí)施前，有麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。2、另附單頁(yè)附于病歷中。3、訪視內(nèi)容：姓名性別年齡科別病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉有關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名及日期。麻醉前訪視記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件術(shù)后麻醉訪視記錄：

1、是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。2、麻醉術(shù)后訪視另立單頁(yè)（現(xiàn)有的表格式復(fù)印后可以作為訪視附于病歷中，也可參照下表由科室設(shè)計(jì)后按相關(guān)程序?qū)徟罅硇杏≈疲?、內(nèi)容：包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。4、在病人離開(kāi)手術(shù)室后48小時(shí)之內(nèi)完成。術(shù)后麻醉訪視記錄：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件出院記錄出院記錄病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件關(guān)于醫(yī)囑的問(wèn)題一、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的一般規(guī)定及要求醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)該遵照：1、醫(yī)囑內(nèi)容、起始時(shí)間、停止時(shí)間均應(yīng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。2、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。關(guān)于醫(yī)囑的問(wèn)題醫(yī)囑的種類和要求：醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單（常規(guī)醫(yī)囑10:30分前開(kāi)出）1、長(zhǎng)期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24h以上，只有在醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑的種類和要求：3、長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求：第一項(xiàng)寫(xiě)護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)兒科護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)等等；第二項(xiàng)寫(xiě)護(hù)理分級(jí)，如一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、特別護(hù)理等；

第三項(xiàng)寫(xiě)病重或病危，如系一般疾病則不寫(xiě)；第四項(xiàng)寫(xiě)飲食，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；第五項(xiàng)寫(xiě)各種特殊臥位，如半臥位、側(cè)臥位等；

第六項(xiàng)寫(xiě)特殊處理：如測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次/30分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；

第七項(xiàng)寫(xiě)常用口服藥，如維生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合劑10mltid

第八項(xiàng)寫(xiě)注射用藥，如青霉素80萬(wàn)肌肉注射qid、5%葡萄糖注射液1000ml靜滴qd?！凹纯獭?、“緩慢”一般簡(jiǎn)寫(xiě)成“st”、“緩”。3、長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求：（二）臨時(shí)醫(yī)囑單1、臨時(shí)醫(yī)囑是指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。2、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件3、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)按處理時(shí)間順序?qū)?，如?/p>

第一項(xiàng)：三大常規(guī)（血、尿、大便）、

第二項(xiàng)血生化常規(guī)，

第三項(xiàng)若需進(jìn)行X線胸部攝片、心電圖檢查，

心功能不全需立即靜注西地蘭0.4mg，則開(kāi)第四項(xiàng)，

準(zhǔn)備第二天早晨空腹抽血測(cè)肝功、腎功則開(kāi)第五項(xiàng)，

準(zhǔn)備第二天作胸腔穿刺則開(kāi)第六項(xiàng)等，總之，按時(shí)間順序依次書(shū)寫(xiě)。3、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)按處理時(shí)間順序?qū)?，如：醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的格式要求：1、醫(yī)囑用漢字書(shū)寫(xiě)，用藍(lán)墨水書(shū)寫(xiě)，字跡要清晰，不得潦草。2、開(kāi)頭不空格，應(yīng)緊接日期線書(shū)寫(xiě)，如某項(xiàng)醫(yī)囑一行不能寫(xiě)完時(shí)，下一行應(yīng)縮進(jìn)一個(gè)字。如第二行仍未寫(xiě)完，第三行應(yīng)與第二行第一個(gè)字對(duì)齊。3、一位醫(yī)師同時(shí)開(kāi)數(shù)項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，在醫(yī)囑的第一格和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的同一格內(nèi)分別簽全名，注明時(shí)間，醫(yī)囑之間無(wú)空格。4、藥物應(yīng)按照處方規(guī)范寫(xiě)全名，不能任意簡(jiǎn)化，注明劑量、用法，不能籠統(tǒng)寫(xiě)片、支、瓶等。5、兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時(shí)，應(yīng)全停止此項(xiàng)醫(yī)囑后，再重開(kāi)其他未停藥物。醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的格式要求：6、醫(yī)囑不得任意涂改，某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時(shí)，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個(gè)字上開(kāi)始重疊書(shū)寫(xiě)“作廢”或?qū)憽癉C”并有醫(yī)師簽名。7、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或醫(yī)囑變動(dòng)較大時(shí)，必須重整醫(yī)囑。在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面畫(huà)一紅橫線，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑；如系重整醫(yī)囑，則在紅橫線下用藍(lán)筆在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”。整理醫(yī)囑時(shí)，必須整理和準(zhǔn)確抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，并寫(xiě)開(kāi)醫(yī)囑的日期和具體時(shí)間。將護(hù)理級(jí)別、飲食、病危、陪護(hù)等醫(yī)囑整理在前面，治療醫(yī)囑按原來(lái)的排列順序抄錄。醫(yī)囑較多、一張醫(yī)囑單不夠記錄時(shí)，可續(xù)一頁(yè)，未用完部分仍按原格式依次抄錄。8、護(hù)理級(jí)別用羅馬數(shù)字表示。6、醫(yī)囑不得任意涂改，某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時(shí)，如尚未關(guān)于輔助檢查報(bào)告單1、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。2、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目及內(nèi)容、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。3、輔助檢查包括檢驗(yàn)檢查（生化、免疫、血液、微生物、內(nèi)分泌檢查等）、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI、造影、超聲、核醫(yī)學(xué)等）、內(nèi)窺鏡檢查（纖支鏡、胃鏡、腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等）、病理學(xué)檢查、無(wú)創(chuàng)檢查（心電圖、腦電圖、肌電圖、肺功能測(cè)定、動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定等）。關(guān)于輔助檢查報(bào)告單4、輔助檢查單的要求：（1）、申請(qǐng)單的要求：①、由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，一般項(xiàng)目填寫(xiě)完整、規(guī)范。

②、病情摘要是檢查的理由、既往檢查結(jié)果或治療方法和療程、檢查的部位和要求必須書(shū)寫(xiě)清楚。③、必須有申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名。（2）報(bào)告單的要求①、由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員書(shū)寫(xiě)報(bào)告，一般項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范。②、報(bào)告內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)格式符合本科規(guī)范要求。③、復(fù)查或多次同項(xiàng)檢查應(yīng)標(biāo)明異常改變的動(dòng)態(tài)變化情況。④、申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日期間隔符合要求。⑤、簽名清楚，可辨認(rèn)，不得代簽名。4、輔助檢查單的要求：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)課件病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)白水縣醫(yī)院2016.6病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)白水縣醫(yī)院前言病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書(shū)，客觀記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療行為的全程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，更是行業(yè)管理中綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平的依據(jù)。前言病歷作為臨床醫(yī)學(xué)文書(shū)，客觀記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸前言隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病歷不僅是為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議等提供客觀的醫(yī)療行為事實(shí)和法律的書(shū)證，保護(hù)患者合法權(quán)益的重要文檔，還是符合法學(xué)、社會(huì)學(xué)的要求，成為勞動(dòng)就業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)等提供人群基本健康憑證之一。前言隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，病歷不僅是為醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛前言高質(zhì)量的病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，又成為判定法律責(zé)任、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要依據(jù)。病歷質(zhì)量管理已經(jīng)成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。前言高質(zhì)量的病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、科研、教學(xué)提供前言病歷作為臨床醫(yī)療文書(shū)，客觀真實(shí)的記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過(guò)程與質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。前言病歷作為臨床醫(yī)療文書(shū)，客觀真實(shí)的記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)一、病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。一、病歷的定義病歷的定義目前，臨床對(duì)醫(yī)學(xué)記錄通常用病案和病歷兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。病歷是指患者正在治療中，醫(yī)療記錄尚未完成，醫(yī)務(wù)人員正在書(shū)寫(xiě)的文件資料；病案是指患者出院后，病歷資料經(jīng)過(guò)整理，裝訂成冊(cè)后，統(tǒng)一歸病案室管理。二者的區(qū)別是：前者是患者在醫(yī)院正在治療中醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療記錄；后者是指已經(jīng)完成的醫(yī)療記錄。病歷的定義目前，臨床對(duì)醫(yī)學(xué)記錄通常用病案和病歷兩個(gè)術(shù)語(yǔ)。病歷病歷的定義對(duì)于病歷的概念需要說(shuō)明兩點(diǎn)第一：由于現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)存在著多學(xué)科分工與合作，不可避免的存在著一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，從而形成一些臨時(shí)文件，而這些文件一旦達(dá)到了具體醫(yī)療行為目的之后就沒(méi)有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存，如入院須知、輔助檢查申請(qǐng)單等。第二、病理切片、x線片、CT片等不能納入病案保存，存入病案的只是報(bào)告單。因此不是所有醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷（案）資料。病歷的定義對(duì)于病歷的概念需要說(shuō)明兩點(diǎn)二、病歷的類型與組成病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。二、病歷的類型與組成病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助病歷的類型病歷的類型按種類：門診病歷、門診手冊(cè)、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時(shí)間運(yùn)行病歷和出院病歷（終末病歷）病歷的類型病歷的類型病歷的組成一、門急診病歷的組成1、門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）2、病歷記錄3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病歷的組成一、門急診病歷的組成病歷的組成二、住院病歷的組成1、住院病案首頁(yè)2、入院記錄3、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、輸血記錄、有創(chuàng)操作記錄、術(shù)前小結(jié)等）4、會(huì)診記錄5、疑難病歷討論記錄6、術(shù)前討論記錄病歷的組成二、住院病歷的組成病歷的組成7、手術(shù)同意書(shū)8、麻醉同意書(shū)（含麻醉前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄）9、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查記錄表手術(shù)物品清點(diǎn)記錄表、手術(shù)記錄10、植入性醫(yī)療器械登記表11、術(shù)后病程記錄12、出院記錄、死亡記錄、死亡病案討論記錄病歷的組成7、手術(shù)同意書(shū)病歷的組成13、輸血治療知情同意書(shū)14、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)15、病危（重）通知書(shū)16、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）17、輔助檢查報(bào)告單18、體溫單19、醫(yī)學(xué)影像檢查資料20、病理資料21、其他病歷的組成13、輸血治療知情同意書(shū)三、病歷的價(jià)值與書(shū)寫(xiě)意義病歷的價(jià)值真實(shí)反映患者的病情直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料為政府決策、醫(yī)療管理提供不可缺少的醫(yī)療信息醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)中是相關(guān)醫(yī)療付出的依據(jù)三、病歷的價(jià)值與書(shū)寫(xiě)意義病歷的價(jià)值三、病歷的價(jià)值與書(shū)寫(xiě)意義書(shū)寫(xiě)意義1、書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作2、是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法3、是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑4、是考核臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一三、病歷的價(jià)值與書(shū)寫(xiě)意義書(shū)寫(xiě)意義病歷書(shū)寫(xiě)原則和基本要求病歷書(shū)寫(xiě)原則：第三條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)原則和基本要求病歷書(shū)寫(xiě)原則：病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀性是病歷的根本屬性和要求（一）病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程詢問(wèn)到的情況要如實(shí)記載但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀性是病歷的根本屬性和要求（一）病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀性是病歷的的根本屬性和要求（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷書(shū)寫(xiě)原則客觀性是病歷的的根本屬性和要求（二）病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“及時(shí)”無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書(shū)即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“及時(shí)”病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“完整”病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“規(guī)范”文書(shū)格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一病歷書(shū)寫(xiě)原則如何理解“規(guī)范”病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求.病歷的制作工具藍(lán)黑墨水、碳素墨水藍(lán)或黑色的圓珠筆打印病歷的色帶、紙張病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言的要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

內(nèi)容表達(dá)的要求：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個(gè)性化簽名病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)文字要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰杜絕錯(cuò)別字?；颊咝彰麘?yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)文字要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求1、病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■

出血...…2、病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。與過(guò)去相比，沒(méi)有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求1、病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。簽名的要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。日期和時(shí)間的寫(xiě)法病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)2010.01.272010-03-05急診病歷、危重患者病情記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間應(yīng)注明至“時(shí)、分”中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的00：30病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、床號(hào)、住院號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。（每一項(xiàng)內(nèi)容從起始頁(yè)碼標(biāo)注，如入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑等）各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫(xiě)完整，不得空項(xiàng)。收到的各種檢查報(bào)告單（檢查結(jié)果）24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、床號(hào)、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)門診病歷門診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診病歷門診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求門診病歷第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。