醫(yī)院診療規(guī)范

醫(yī)院診療規(guī)范醫(yī)院診療規(guī)范醫(yī)院診療規(guī)范醫(yī)院診療規(guī)范編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:（一）呼吸內(nèi)科診療規(guī)范急性上呼吸道感染診療規(guī)范急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。診斷標準：1．病史：起病多較急，受涼、勞累常為誘因；2．全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等；局部癥狀：上呼吸道卡他癥狀－－噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他癥狀－－咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。3、體征：僅表現(xiàn)和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結腫大、壓痛等體征。4．實驗室檢查：周圍血在病毒感染時白細胞計數(shù)正常或偏低，淋巴細胞比值升高；細菌感染時白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比值升高，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測、細菌培養(yǎng)陽性可作出病因診斷。鑒別診斷：1．流行性感冒。2．過敏性鼻炎。3．早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。4．奮森咽峽炎。治療原則和方案：1．一般治療：多飲水、戒煙、保持室內(nèi)空氣流通，攝入富含維生素易消化食物，適當休息。2．抗感染治療：目前尚無特殊抗病毒藥物，可選用利巴韋林、阿昔洛韋等抗病毒藥物，以及熱毒寧、痰熱清、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒。細菌感染可用青霉素、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑）、呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、加替沙星）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、羅紅霉素等）等藥物。3．對癥治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復合劑或中成藥。（二）急性氣管-支氣管炎診療規(guī)范急性氣管-支氣管炎是病毒或細菌感染、物理、化學性刺激或過敏因素等對氣管-支氣管粘膜所造成的急性炎癥。【病史與癥狀】1、急性起病，起病常先有鼻塞、流涕、咽癢、咽痛，可有聲嘶。2、可有畏寒、發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛等全身癥狀，全身癥狀一般3-5天可消退。3、以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，程度輕重不一，咳重時可有胸腹肌疼痛，咳白粘痰或者黃痰，多數(shù)痰量較少，偶有血絲痰。相當一部分人由于氣道高反應性發(fā)生支氣管痙攣時，可表現(xiàn)為氣急、喘鳴、胸悶等癥狀。4、病程一般自限性，多數(shù)約一周左右，個別病例癥狀可持續(xù)數(shù)周?！倔w征】可無異常體征。部分病例非部支氣管呼吸音粗，可聞及少量干性羅音和濕性羅音，咳嗽后羅音性質(zhì)改變或消失?！据o助檢查】1、病毒感染時，外周血白細胞可降低，當有細菌感染時外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高。2、胸部X線檢查無異?；螂p肺紋理增粗?！驹\斷要點】1、按照病史和體征可建立臨床診斷。2、病程超過三周或有血絲痰者，應常規(guī)做胸部X線檢查，以便與其他疾病鑒別。【鑒別診斷】1、支氣管哮喘2、上氣道綜合征3、胃食道反流4、肺炎【治療原則及方案】1、一般處理：休息，多飲水，注意保暖，室內(nèi)通風良好，戒煙，避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害氣體的刺激以及花粉過敏原吸入等。2、對癥處理：（1）止咳：用于干咳或刺激性咳嗽為主的患者，可選用咳必清（25mg/次，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合劑等。嚴重咳嗽者可臨時用可待因（30mg/次），但有排痰障礙者禁用。加用潤喉的含服藥物如西瓜霜喉片等?？蓽p輕咳嗽。（2）祛痰：可選用全面作用于粘液纖毛清除系統(tǒng)的藥物-吉諾通（300mg/次，3次/天）；還可選用化痰藥物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等。（3）卡他癥狀明顯者宜服用抗組胺藥，如撲爾敏（4mg/次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）、左西替利嗪（5mg/次，2次/天）等。（4）有支氣管痙攣時，可適當使用少量支氣管舒張劑，如茶堿緩釋膠囊（0.2/次，2次/天）阿斯美（又名：強力安喘通，2粒/次，3次/天）、β受體激動劑如硫酸沙丁胺醇（0.5-1ml、次2-3次/天）、博利康尼（5mg2-3次/天）等霧化吸入。根據(jù)病情可用藥1-2周。（5）有發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚0.5g/次，3-4次/天，尼美舒利50-100mg次2次/日（12歲以下兒童禁用）、復方氨基比林4-6ml/天肌注等。3、抗感染治療：（1）癥狀輕微者，特別是病因不明者不應盲目使用抗生素。（2）全身感染癥狀明顯、黃痰量多、白細胞增加明顯、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，應合理應用抗生素。在門診可選用大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林等藥物。需要住院治療的病人，可選用靜脈用合成青霉素類、第一或第二頭孢菌素（頭孢替唑、頭孢呋辛、頭孢西丁等）、呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、加替沙星等）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、羅紅霉素等）藥物。應同時作痰培養(yǎng)藥敏檢查，以便指導藥物的調(diào)整。（3）由于病毒感染是本病的主要原因之一，可應用抗病毒藥物治療。咯血診療規(guī)范【病史與癥狀】1、病因：咯血常見病因有肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌性肺炎、風濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應作有關病因詢問。2、癥狀：詢問除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細致詢問：（1）呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關系，是否伴有胸悶、呼吸困難等。（2）全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等?！倔w格檢查】除注意原發(fā)病因有關體查外，應注意：1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結。2.頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。3.頸部：頸靜脈、頸動脈、氣管位置。4.胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或局限性變形、運動度、肋間隙。5.心臟：心尖搏動位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。6.肺部：呼吸頻率及節(jié)律、語顫、呼吸音的性質(zhì)及強弱、羅音的性質(zhì)及范圍。7.腹部：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。8.四肢：杵狀指（趾）、浮腫?！据o助檢查】1.實驗室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、尿常規(guī)、血沉、出凝血時間、血型、痰抗酸桿菌、痰細胞學檢查、痰細菌培養(yǎng)、肝腎功能、乙肝五項、血清三項、血糖。必要時查血氣。2.器械檢查：（1）胸片，必要時CT檢查（一般于咯血停止后進行）；（2）心電圖，必要時作心動超聲。（3）纖維支氣管鏡：掌握適應證，以了解出血部位、局部止血及獲取標本；（4）選擇性支氣管動脈造影（BAG）及栓塞：適用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300亳升/24小時以上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療。【診斷要點】1.病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血，部分可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。2.體征：（1）如果是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對判斷出血部位有幫助。（2）常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。（3）部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不張、窒息等相應的體征。3．實驗室檢查：（1）痰病原學及痰細胞學為必檢項目。（2）胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對部分病因診斷幫助甚大。（3）不能忽視相關疾病的常規(guī)實驗室檢查，對這些疾病確診與鑒別有幫助。【鑒別診斷】1.嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色或暗紅色血液及血塊，混有食物殘渣，PH值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血多見。2.鼻咽或口腔出血?！局委熢瓌t及方案】1．一般治療：（1）消除緊張恐懼心理，過度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑（肺功能不全者忌用），嚴格禁用強麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷?。?。（2）咯血量較多時囑絕對臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（3）大咯血時暫禁食、停止后進溫涼流質(zhì)，3天后可進普食，并保持大便通暢。（4）咯血窒息關鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法，并給予吸氧。2.止血治療:（1）垂體后葉素：用法為10單位加入生理鹽水20～40毫升靜脈緩慢注射，或以10～20單位加10葡萄糖液250亳升靜滴。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。（2）酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。（3）抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。3．失血過多者可少量多次輸給新鮮血。4．經(jīng)內(nèi)科治療無效反復咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動脈造影后作支氣管動脈栓塞術（BAE）。5．若肺部病變局限而肺功能許可，最后可考慮外科手術治療。（三）消化內(nèi)科診療規(guī)范消化性潰瘍【概述】消化性潰瘍(pepticulcer)系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術后的吻合口及其附近腸襻，以及梅克爾(Meckel)憩室。由于潰瘍的病損超過黏膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關。消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃黏膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非街體抗炎藥等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、細胞更新及前列腺素等)所致?！九R床表現(xiàn)】1.消化性潰瘍的典型癥狀(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。(2)疼痛性質(zhì)及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、半夜痛，進食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐前緩解。(3)患病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。(4)誘因：飲食不當或精神緊張等。2.其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、噯氣等消化不良癥狀。3.體征(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。(2)其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點，往往缺乏疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍，手術后近期多復發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉?！驹\斷要點】1.臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。還有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2.體征：消化性潰瘍除在相應部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。3.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查，而且還可以取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診斷應包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍的分期：活動期(A1A2)、愈合期(H1H2)、瘢痕期CS1S2)。對胃潰瘍應常規(guī)取活體組織作病理檢查。4.X線鋇餐檢查：氣鋇雙重對比可以顯示X線的直接征象(具有診斷意義的完影)和間接征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形)。5.幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇黏膜作快速尿素酶試驗、組織學檢查或者作Hp培養(yǎng)。【治療方案及原則】1．-般治療(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃黏膜有損傷的藥物。(2)注意飲食衛(wèi)生。2．藥物治療(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳；腹痛可以用抗膽堿能藥如顛茄、山莨若堿等藥物。(2)降低胃內(nèi)酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如氫氧化鋁、氧化鎂、復方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑。(DH2受體阻滯劑：西咪替丁800mg每晚-次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。②質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)奧美拉唑20mg每日-次；蘭索拉唑30mg每日-次；潘托拉唑40mg每日-次。通常十二指腸潰瘍治療2-4周，胃潰瘍治療4-6周。(3)胃黏膜保護藥①硫糖鋁1.0g每日三次或每日四次(餐前1h及睡前)。②膠體次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小時及睡前。(4)根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預防消化性潰瘍的復發(fā)，常用藥物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四環(huán)素及呋喃唑酮等；膠體秘劑既是胃鉆膜保護藥，也是有效的殺滅Hp藥物PPIs和H2RAs雖然是抑制胃酸分泌的藥物，但與抗生素合用能提高Hp根除率。關于具體用法及治療方案詳見“幽門螺桿菌感染”-章。(5)關于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥相關性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應適當維持治療，-般用H2RAs,按每日劑量的半量維持，其維持時間視病情而定。幽門螺桿菌感染【概述】幽門螺桿菌(Hp)是從胃黏膜中分離出來的-種彎曲樣桿菌，現(xiàn)已確認與慢性胃炎、消化性潰瘍病、低度惡性的胃鉆膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤和胃癌密切相關。Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要原因，根除Hp可以防止?jié)儚桶l(fā)，世界衛(wèi)生組織已將Hp定為胃癌的Ⅰ類致癌因子?！驹\斷要點】Hp感染無特異的臨床癥狀和體征，診斷主要依靠以下檢查。1.侵入性(胃鏡檢查、活檢)檢測方法①快速尿素酶試驗：利用Hp分泌尿素酶的生物特性，此為尿素酶依賴試驗。②Hp培養(yǎng)(微需氧條件下培養(yǎng))。③組織學檢查：通常用Warthin-Starry銀染色、改良Ciemsa染色或Gemnez染色。④分子生物學檢查：包括PCR和原位雜交、免疫監(jiān)測尿素酶。2.非侵入性(非胃鏡檢查)檢測方法①血清學檢查：測定血清及分泌物（唾液、尿液等）中Hp抗體(IgG和IgA抗體)。②13C(或14C)-尿素呼氣試驗(尿素酶依賴試驗)。③15N-尿氨排泄試驗(尿素酶依賴試驗)。④糞便Hp抗原檢測、基因芯片和蛋白芯片檢測?！局委煼桨讣霸瓌t】治療中的兩個中心問題是：①治療適應證(誰應該治療)；②治療方案(如何治療)。另-個重要問題是如何避免或減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。1.治療適應證：2007年中華消化病學會幽門螺桿菌學組關于Hp共識意見的若干問題決議中規(guī)定如下適應證：Hp陽性的下列疾?。?1)消化性潰瘍：無論胃或十二指腸潰瘍，活動或陳舊；(2)低度惡性的胃黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤；(3)早期胃癌術后；(4)胃炎伴有明顯異常(指伴胃黏膜糜爛，中重度萎縮，中重度腸化，中重2度異型增生)；(5)計劃長期使用或在使用NSAIDs；(6)有胃癌家族史；(7)非潰瘍性消化不良；(8)特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因缺鐵性貧血；(9)不明原因的缺鐵性貧血；(10)個人強烈要求治療者。2.治療方案初治方案（1）PPI/RBC（標準劑量）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d。（2）PPI/RBC（標準劑量）+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d.（3）PPI（標準劑量）+RBC（標準劑量）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d。（4）PPI（標準劑量）+RBC（標準劑量）+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d。復治方案（1）PPI（標準劑量）+RBC（標準劑量）+甲硝唑（0.4g）+四環(huán)素（0.75/1.00g），每天2次服用，療程7d。（2）PPI（標準劑量）+RBC（標準劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+四環(huán)素（0.75/1.00g），每天2次服用，療程7d。（3）PPI（標準劑量）+RBC（標準劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+阿莫西林（1.0g），每天2次服用，療程7d。（4）PPI（標準劑量）+RBC（標準劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d。（5）PPI（標準劑量）+RBC（標準劑量）+左氧氟沙星（0.4g）+阿莫西林（1.0g），每天2次服用，療程7d。（6）初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)療法仍可作為補救治療的首選方案。（7）文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當延長療程。（8）對于多次根除治療失敗者，應當給予個體化治療。3.治療中的注意事項(1)判斷Hp是否根除必須在停藥4周以后進行。(2)治療中應嚴格掌握適應證，治療方案要正規(guī)，以避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。(3)幽門螺桿菌菌株對甲硝唑(或替硝唑)和克拉霉素治療前原發(fā)性或治療后獲得性耐藥時，影響幽門螺桿菌的根除率。故治療失敗時，原則上不宜重復原方案。(4)治療后Hp在胃內(nèi)的分布可發(fā)生改變(從胃竇到胃體、胃底移位)，復查時應同時對胃竇、胃體黏膜作Hp檢測，或應用14C或13C尿素呼氣試驗。（四）神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死概念：動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是指在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。診斷標準：1、中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素。2、安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍可以與某一腦動脈的供應區(qū)域相一致。3、頭部CT在早期多正常，24～48小時內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。4、腦脊液正常。5、SPECT、DWI和PWI有助于早期診斷，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞血管。鑒別診斷：1、腦出血：多見于50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。頭部CT檢查有助于明確診斷。2、腦栓塞：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。3、硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史，病情進行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識障礙，頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見顱骨骨折線、腦挫裂傷等。治療原則：1、急性期治療原則⑴超早期溶栓治療：目的是溶解血栓，迅速恢復梗死區(qū)的血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應在6小時內(nèi)的治療時間窗內(nèi)進行才可能挽救缺血半暗帶。臨床常用的溶栓藥物：重組的組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）等。國內(nèi)最常應用的是UK，用量為100萬～150萬IU，給藥方法包括靜脈和動脈途徑，動脈溶栓時可以減少用藥劑量，但需再DSA監(jiān)測下進行。rt-PA是選擇性纖維蛋白溶解劑，宜在發(fā)病后3小時內(nèi)進行,每次用量為0.9mg/kg。⑵抗凝治療：目的在于阻止血栓的進展，防止腦卒中復發(fā)。臨床常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等?？鼓委煂τ诖笱軇用}粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，對于中度到重度卒中患者不推薦使用抗凝治療。⑶降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇的藥物有降纖酶（defibrase）、巴曲酶（batroxobin）、安克洛酶（ancrod）和蚓激酶等。⑷抗血小板聚集治療：發(fā)病后48小時內(nèi)對無選擇溶栓的急性腦梗死病人給予阿司匹林100～300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低死亡率和復發(fā)率，但在進行溶栓及抗凝治療時不要同時應用，以免增加出血的危險。⑸腦保護治療：是在缺血瀑布啟動前超早期針對自由基損傷、細胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。⑹降顱壓治療：腦水腫發(fā)生在腦梗死24～48小時之內(nèi)，水腫高峰期為發(fā)病后3～5天，大面積腦梗死時有明顯顱內(nèi)壓升高，應進行脫水降顱壓治療。常用的降顱壓藥物為甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白。⑺外科及介入治療：如頸動脈內(nèi)膜切除術、顱內(nèi)外動脈吻合術、開顱減壓術等對急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。介入性治療包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術及血管內(nèi)支架置入等，其與溶栓治療的結合已經(jīng)越來越受到重視。2、恢復期治療⑴康復治療：應盡早進行，康復的目標是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量。急性期康復運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次是加強肌肉力量的訓練。除運動康復治療外，還應注意語言、認知、心理、職業(yè)與社會康復等。⑵腦血管病的二級預防：積極處理各項可進行干預的腦卒中危險因素，應用抗血小板聚集和他汀類藥物，降低腦卒中復發(fā)的危險性。二、腦栓塞概念：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細胞、纖維軟骨或空氣等）隨著血液進入腦動脈而阻塞血管，當側(cè)支循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞約占腦卒中的15%～20%。診斷依據(jù)：1、任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。2、起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。3、頭CT和MRI有助于明確診斷，CT檢查在發(fā)病24～48小時內(nèi)病變部位出現(xiàn)低密度的改變，發(fā)生出血性梗死時可見低密度的梗死區(qū)出現(xiàn)1個或多個高密度影。。鑒別診斷：1、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素，安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動脈的供血區(qū)域相一致。2、腦出血：多見于50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。頭部CT檢查有助于明確診斷。治療原則：1、腦栓塞的治療與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療相同，包括急性期的綜合治療，盡可能恢復腦部血液循環(huán)，及進行物理治療和康復治療。因為心源性腦栓塞容易再發(fā)，急性期應臥床休息數(shù)周，避免活動，減少再發(fā)的風險。2、當發(fā)生出血性腦梗死時，要立即停用溶栓藥、抗凝藥和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴大；適當應用止血藥，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；若血腫量較大，內(nèi)科保守治療無效時，考慮手術治療。對感染性栓塞應使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴散。在脂肪栓塞時，可采用肝素、右旋糖酐、5%的碳酸氫鈉及脂溶劑等。3、對于預防腦栓塞復發(fā)非常重要。主要應用抗凝和抗血小板治療。同時要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關疾病，進行有效防治，根除栓子的來源。三、腦出血概念：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血。年發(fā)病率為60～80/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。診斷標準：1、50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史。2、活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然。3、血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。4、頭部CT檢查有助于明確診斷，早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形的高密度影，邊界清楚。MRI對幕上出血的診斷價值不如CT。鑒別診斷：1、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素，安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動脈的供血區(qū)域相一致。一般神志清楚。頭部CT早期多正常。2、腦栓塞：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭CT和MRI有助于明確診斷。治療原則：基本原則是脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復；防治并發(fā)癥。1、內(nèi)科治療⑴一般治療：使患者安靜休息，就地診治，一般應臥床休息2～4周。保持呼吸道通暢。有缺氧現(xiàn)象的患者應給予吸氧。保持大小便通暢。注意維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)。⑵脫水降顱壓，減輕腦水腫：滲透型脫水劑甘露醇是最重要的降壓藥物。20%的甘露醇用量為125～250ml，快速靜脈滴注，每6～8小時一次，時間按不宜過長，建議用5～7天?？赏瑫r應用速尿20～40mg，靜脈注射，二者交替使用，維持滲透梯度。20%人血清白蛋白50～100ml靜脈滴注，每日一次，能提高血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫。甘油果糖500ml靜脈滴注，每日1～2次。⑶控制高血壓：降顱內(nèi)壓治療后，收縮壓≥200mmHg，舒張壓≥110mmHg時，應降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。⑷亞低溫治療：局部亞低溫治療實施越早效果越好，建議在腦出血6小時內(nèi)給予，治療時間應至少持續(xù)48～72小時。其安全有效，能夠減輕腦水腫，減少自由基產(chǎn)生，促進神經(jīng)功能恢復，改善患者預后。⑸并發(fā)癥的防治：包括肺部感染、上消化道出血、吞咽困難、水電解質(zhì)紊亂和中樞性高熱，以及下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、冠狀動脈性疾病和心肌梗死、心臟損害、癇性發(fā)作等。2、外科治療：主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。同時可以針對腦出血的病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進行治療。主要采用的方法有：去骨瓣減壓術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術、內(nèi)鏡血腫清除術、微創(chuàng)血腫清除術和腦室出血穿刺引流術。3、康復治療：只要患者病情穩(wěn)定，不再進展，康復治療應盡早進行?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)時，被動活動可以防止關節(jié)攣縮和疼痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血概念：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。年發(fā)病率為5～20/10萬，常見病因為顱內(nèi)動脈瘤，其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，動脈炎。診斷標準：1、各年齡段男女均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。2、突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。3、頭部CT是診斷SAH的首選方法，CT平掃最常表現(xiàn)為基底池和環(huán)池彌散性高密度影像，嚴重時血液可延伸到外側(cè)裂、前、后縱裂池、腦室系統(tǒng)或大腦凸面。4、CT檢查已確診者，腰穿不作為常規(guī)檢查。如果CT未發(fā)現(xiàn)異常或沒有條件進行CT檢查時，如果臨床疑為SAH而且病情允許時，則需要性腰穿檢查CSF，呈均勻一致血性、壓力增高等特點考慮SAH。鑒別診斷：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血與其他腦卒中的鑒別。2、顱內(nèi)感染：結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎等可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，CSF檢查提示為感染，但需與SAH后發(fā)生化學性腦膜炎鑒別。SAH腦脊液黃變、淋巴細胞增多，應注意與結核性腦膜炎區(qū)別，但后者CSF糖、氯降低，頭部CT正常。3、腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。治療原則：治療目的是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低病死率和致殘率。1、一般處理及對癥治療：SAH患者應作為急診收入醫(yī)院并進行密切監(jiān)護，監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；保持氣道通暢；安靜休息；避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等；煩躁者可給予安定類藥物鎮(zhèn)靜；注意水電解質(zhì)平衡。2、降低顱內(nèi)壓：對有顱內(nèi)壓增高者，適當限制液體入量，防止低鈉血癥等有助于降低顱內(nèi)壓。臨床常用脫水劑降顱壓，可用20％甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術和腦室引流，挽救病人生命。3、防治再出血：①安靜休息：絕對臥床4～6周，減少探視，避免用力和情緒波動。及時應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳等藥物。②調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓>120mmHg或收縮壓>180mmHg，可在監(jiān)測下使用短效降壓藥物。③抗纖溶藥物：最常用的抗纖溶劑是6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，靜脈滴注，15～30分鐘內(nèi)完成。以后滴注1g/h，12～24g/d，持續(xù)7～10天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周。也可選用止血芳酸（PAMBA）。④外科手術：動脈瘤的消除是防止動脈瘤性SAH再出血最好的方法。4、防止腦血管痙攣及腦缺血：①維持正常血容量和血壓。②早期使用鈣通道阻滯劑：常用尼莫地平40～60mg口服，每日4～6次，連用21日；必要時靜脈使用，尼膜同10mg/d，6h內(nèi)緩慢靜脈滴注，應注意其低血壓等副作用。③早期手術。5、防治腦積水：①藥物治療：輕度的急、慢性腦積水可給予醋氮酰胺0.25g，每日3次，減少CSF分泌。②腦室穿刺CSF外引流術：適用于SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水。③CSF分流術：如內(nèi)科治療無效、CT或MRI顯示腦室明顯擴大者，可行腦室-心房或腦室-腹腔分流術。（五）心血管內(nèi)科診療規(guī)范心絞痛的診療常規(guī)血壓和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl）二、心絞痛的診療常規(guī)[診斷標準]1、勞累性心絞痛：疼痛由體力勞累、情緒激動或其它足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。1）穩(wěn)定型心絞痛指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、部位和持續(xù)時間均無變化，用硝酸甘油同樣發(fā)生療效。2）初發(fā)型心絞痛過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月。有過穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1個月，也列入其中。3）惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸恢復為穩(wěn)定型。2、自發(fā)性心絞痛：疼痛發(fā)作與冠狀動脈血流儲備量減少有關，而與心肌需氧量增加無明顯關系，疼痛程度較重，時限較長、不易為含用硝酸甘油所緩解。1）臥位型心絞痛休息時或熟睡時發(fā)生，常在半夜偶在午睡或休息時發(fā)作。不易被硝酸甘油所緩解。2）變異型心絞痛臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關導聯(lián)ST段抬高。為冠狀動脈發(fā)生痙攣所致。3）急性冠狀動脈功能不全(中間綜合征)常為心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，持續(xù)時間較長，可達30分鐘到1小時或以1高血壓診療常規(guī)2、高血壓分級診斷：收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90臨界收縮期高血壓140~149＜903、高血壓危險度的分層診斷：低危組：高血壓1級，不伴有下列危險因素（見注），治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再給藥物治療。中危組：高血壓1級伴1-2個危險因素或高血壓2級不伴或伴有不超過2個危險因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。高危組：高血壓1-2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療，或高血壓3級病人，但無其他危險因素。極高危組：高血壓3級或高血壓1-2級伴靶器官損害及相關的臨床疾病者（包括糖尿病），必須盡快給予強化治療。注：心血管疾病危險因素包括：高血壓水平（1~3級），男性，女性（大于55），吸煙，高脂血癥，糖尿病，糖耐量異常，心血管病家族史，肥胖，纖維蛋白原升高，靶器官損害伴隨的臨床情況。4、癥狀、體征：大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性；在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關，多數(shù)可自行緩解。也可以出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。約五分之一患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。體檢時聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。腦部表現(xiàn)：短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病、腦出血、腦血栓形成。心臟表現(xiàn)：高血壓性心臟病、合并冠心病。腎臟表現(xiàn)：腎功減退早期可表現(xiàn)為夜尿、多尿、蛋白尿、管型和紅細胞尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥。眼底改變：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細；視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；眼底出血或棉絮狀滲出；視乳頭水腫。5、入院常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M一步查眼底、超聲心動圖等。6、特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度，動脈彈性功能測定，血漿腎素活性。7、診斷與鑒別診斷：高血壓診斷主要根據(jù)診所血壓，測靜息上臂肱動脈部位血壓，上。梗塞后心絞痛為急性心梗后一個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。混合性心絞痛：既在心肌需氧量增加時、也可在不增加時發(fā)生心肌絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛：屬穩(wěn)定型勞累性心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態(tài)。包括除穩(wěn)定型心絞痛以外的各種類型心絞痛。冠狀動脈造影顯示不穩(wěn)定粥樣斑塊。[心絞痛嚴重程度分級診斷]根據(jù)加拿大心血管病學會分為四級：Ⅰ級：一般體力活動（如步行或登樓）不受限。僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷、精神激動或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均可引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限。步行1-2個街區(qū)、登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：一般體力活動均引起不適。靜息時可發(fā)生心絞痛。[心絞痛的鑒別診斷]急性心肌梗死；嚴重主動脈瓣關閉不全或狹窄、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病等可與原發(fā)病鑒別；肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)官能癥；不典型疼痛還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變頸椎病等鑒別。[心絞痛的治療]一、發(fā)作時治療休息：發(fā)作時立即停止活動，癥狀即消失。藥物：發(fā)作時立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分鐘起效，30分鐘作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分鐘起效，2-3小時作用消失；也有供噴霧吸入制劑。二、緩解治療一般治療：控制危險因素，如降血壓、血脂，減輕體重、控制血糖。消除誘因：避免情緒激動。必要時在體力活動前含服硝酸甘油或消心痛。治療并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，如甲亢、貧血、心衰等。藥物治療用藥原則：以選用受體阻滯劑為主，可以合用硝酸酯或鈣通道阻滯劑。硝酸異山梨醇酯（消心痛）5-20mg口服，3次/日，半小時起效，持續(xù)3-5小時。單硝酸異山梨醇酯（長效消心痛制劑）20-40mg口服，2次/日。作用持續(xù)12小時。硝酸甘油貼膜1貼，1次/日。經(jīng)皮膚緩慢吸收，作用持續(xù)24小時。每貼含硝酸甘油25或50mg,24小時釋放5mg或10mg。2、受體阻滯劑通過減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。3、鈣通道阻滯劑主要擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流，維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率，降低心肌耗氧量。4、抗血小板聚集阿司匹林口服150-300mg,1次/日。5、內(nèi)科介入治療和外科血管重建術（六）血液內(nèi)科疾病診療常規(guī)入院常規(guī)檢查：血常規(guī)+RET+BG+ESR+分片，尿常規(guī)，便常規(guī)+OB,生化C11+肝功能全套，生化C1，乙肝五項，HCV，HIV，RPR，骨髓細胞學檢查，骨髓集落培養(yǎng)，抗腫瘤藥敏試驗（腫瘤患者），心電圖，胸片正側(cè)位，腹部超聲。每周一、三、五復查血常規(guī)，白血病患者周一、五可加作分片，每周三復查生化C6、肝功全套、尿、便常規(guī)。貧血患者每周至少復查一次網(wǎng)織紅。化療后患者必要是天天復查血常規(guī)，化驗提前開出來。疾病的專項補充檢查：貧血血常規(guī)+網(wǎng)織紅細胞紅細胞形態(tài)血清鐵+葉酸+維生素B12鐵蛋白+總鐵結合力+未飽和鐵結合力骨髓鐵染色尿常規(guī)，如尿潛血查尿rous試驗便常規(guī)+OB(連查3次)，如陽性查消化道造影或內(nèi)鏡風濕性疾病相關：ANA,ENA,免疫球蛋白+補體，ESR,ASO+RF+CRP腫瘤標記物：CEA+AFP,CA125+CA199,PSA網(wǎng)織紅細胞升高查：Coombs試驗，Ham實驗疑為PNH，查CD59月經(jīng)過多應婦科檢查再生障礙性貧血骨髓集落培養(yǎng)骨髓活檢T細胞亞群血清鐵+葉酸+維生素B12鐵蛋白+總鐵結合力+未飽和鐵結合力選擇檢查：骨髓染色體CD55CD59溶血性貧血紅細胞形態(tài)NAP骨髓鐵染色血清鐵+葉酸+維生素B12鐵蛋白+總鐵結合力+未飽和鐵結合力尿常規(guī)，如尿潛血查尿rous試驗Coombs試驗，Ham實驗,鹽水試驗，糖水試驗，蛇毒溶血試驗自身免疫性疾病相關檢查：ANA,ENA,ANCA,自身抗體，抗線粒體抗體，免疫球蛋白+補體，ASO+RF+CRP結核相關檢查：抗結核抗體，PPD試驗，ESR選擇檢查：血紅蛋白電泳G6PD過篩試驗丙酮酸激酶活性測定血清高鐵血紅蛋白血清高鐵白蛋白紅細胞滲透脆性試驗血漿結合珠蛋白異丙醇試驗冷凝集素試驗嗜異性凝集試驗腫瘤標記物：CEA+AFP,CA125+CA199,PSA伴血小板減少查PAIgG，伴腎功能不全，神經(jīng)精神癥狀及疑似DIC時查外周血涂片紅細胞碎片，必要時腎穿刺活檢和凝血、纖溶檢查疑為PNH，查CD59全血細胞減少骨髓集落培養(yǎng)骨髓鐵染色骨髓活檢血NAP血清鐵+葉酸+維生素B12鐵蛋白+總鐵結合力+未飽和鐵結合力風濕免疫疾病相關：ANA,ENA,免疫球蛋白+補體，ESR,ASO+RF+CRP結核相關檢查：抗結核抗體，PPD試驗，ESR可選擇檢查：骨髓染色體Ham試驗和CD59除外PNH尿Rous試驗白細胞減少癥用藥史（滅滴靈替硝唑抗生素如喹諾酮治療甲亢藥物）和放療史甲狀腺功能全套NAP血清鐵+葉酸+維生素B12鐵蛋白+總鐵結合力+未飽和鐵結合力骨髓細胞學檢查骨髓集落培養(yǎng)自身免疫性疾病相關檢查：ANA,ENA,ANCA,自身抗體，抗線粒體抗體，免疫球蛋白+補體，ASO+RF+CRP結核相關檢查：抗結核抗體，PPD試驗，ESR選擇檢查：腎上腺素試驗骨髓增生異常綜合征鐵蛋白+葉酸+維生素B12血清鐵+總鐵結合力+未飽和鐵結合力骨髓活檢骨髓鐵染色骨髓染色體骨髓免疫分型骨髓集落培養(yǎng)骨髓藥敏試驗急性白血病NAPDIC血尿?2微球蛋白骨髓集落培養(yǎng)骨髓藥敏試驗骨髓免疫分型（新發(fā)）骨髓染色體（新發(fā)）初步診斷后查融合基因：B-ALL查IgH基因重排；T-ALL查TCRr基因重排；AML-M2查AML1-ETO;AML-M3查PML-RARa；CML查BCR-ABLALL,AML-M4,M5有腦膜刺激癥狀時應行腦脊液檢查。慢性粒細胞性白血病NAP骨髓活檢骨髓細胞集落培養(yǎng)骨髓細胞藥敏試驗骨髓免疫分型（新發(fā)）骨髓染色體（新發(fā)）融合基因：BCR-ABL慢性淋巴細胞白血病骨髓集落培養(yǎng)骨髓藥敏試驗骨髓免疫分型骨髓染色體分析ZAP70、CD38惡性淋巴瘤血清蛋白電泳免疫球蛋白+補體血、尿?2微球蛋白T細胞亞群淋巴結活檢（新發(fā)）胸、腹和盆腔CT全身SPECT選擇檢查：血、骨髓細胞IgH,TCRr基因重排檢測網(wǎng)織紅細胞升高查Coombs試驗胃腸道鋇餐造影，胃鏡腰穿腦脊液檢查多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳血、尿免疫球蛋白電泳（送朝陽醫(yī)院）免疫球蛋白+補體血、尿?2微球蛋白尿蛋白定量尿蛋白四項尿本周蛋白全身扁骨像或全身骨掃描真性紅細胞增多癥骨髓活檢NAP血氣自身免疫性疾病相關檢查：ANA,ENA,ANCA,自身抗體，抗線粒體抗體，免疫球蛋白+補體，ASO+RF+CRP除外繼發(fā)性紅細胞增多癥及相對性紅細胞增多癥，特別是除外睡眠性呼吸暫停綜合癥（OSAS）原發(fā)性血小板減少性紫癜用藥史和家族史血小板抗體：PAIgGPT+APTT血清蛋白電泳甲狀腺功能全套自身免疫性疾病相關檢查：ANA,ENA,ANCA,自身抗體，抗線粒體抗體，免疫球蛋白+補體，ASO+RF+CRP結核相關檢查：抗結核抗體，PPD試驗，ESR網(wǎng)織紅細胞增高查Coombs試驗，排除Evens綜合征常見病房疾病治療常規(guī)缺鐵性貧血速力菲0.1gpotid(飯后服用)維生素C0.2gpotid血色素恢復正常后繼續(xù)服用3-6個月巨幼細胞貧血葉酸10mgpotid維生素B12100ugimqod2-4周/500ugqw經(jīng)濟允許：彌可保500ugtidpo如果有消化系統(tǒng)疾病，維生素B12注射為好。再生障礙性貧血CsA4mg/kg分2次口服，監(jiān)測濃度（200-400ng/ml）。同時保肝治療：甘利欣150mgtid，監(jiān)測肝腎功能。或康力龍2mgtid(注意肝功能)或激素：強的松40-60mgpoqd異基因造血干細胞移植之前避免輸血重型再障：住無菌病房免疫抑制劑：ATG3.75mg/kg0.9%生理鹽水500mlivgttqd持續(xù)12小時強的松40mgqd共5天升白細胞藥物：G-CSF150ugihq12h或200ugihq12hEPO:輸成份血：Hgb<6g/L輸壓積紅細胞260mlPlt<20×109/L輸血小板200ml(如無出血傾向可以放寬至Plt<10×109/L再輸血小板)自身溶血性貧血治療原發(fā)病激素：強的松1-1.5mg/kgpoqd重癥需要進行激素沖擊治療：甲強龍1givgttd1-3后強的松60mgpoqd或甲強龍1gd1,500mgd2-3,250mgd4-5,100mgd6-7后強的松60mgpoqd免疫抑制劑：長春新堿、環(huán)磷酰胺等丙種球蛋白：0.4g/kgd1-5血漿置換：適于重癥脾切除：藥物治療不滿意或反復發(fā)作達那唑：0.2tid(激素治療無效或減量中使用)輸血:盡量避免輸血，如需要，輸洗滌紅細胞骨髓增生異常綜合征支持治療：成分血輸注環(huán)孢A:4mg/kg/d刺激造血：康力龍6mg/日連用至少3個月以上丹那唑0.6/日，3個月以上（注意肝功能）皮質(zhì)激素適用于出血傾向與免疫異常：強的松40-60mg/d治療3個月或甲強龍：1g/d×3-4天分化誘導：α-D30.5-1.5ug/d,8-24周為一療程ATRA30mg/d,4-8周為一療程小劑量HA:H0.5-1mg/dimqd14-21dA12.5mg/dimq12h14d休息2周后可重復細胞因子:升白細胞藥物治療：G-CSF150-300ug/d(僅適用于粒細胞缺乏者)升紅細胞藥物治療：EPO3000uihbiw-tiwRAS試予維生素B650-200mg/d聯(lián)合化療：使用于RAEB,RAEB-T,CMMLAllo-BMT是治愈MDS的唯一途徑。白細胞減少癥病因治療中醫(yī)藥：貞奇扶正膠囊:6#bid利血生20mgtid鯊肝醇0.4tid化療醫(yī)囑常規(guī)：水化：化療期間每天液體入量2000-2500ml,監(jiān)測24小時尿量堿化尿液:蘇打片1.0tid尤諾50mgqd止吐：樞丹8mgiv×3-4(化療前30分鐘，化療后4小時和6小時)通便：新清寧3#potid保肝：甘利欣150mgpotid抑酸：法莫替丁20mgbidpo保護粘膜：同奧100mg0.9%生理鹽水500mlivgttqd口泰1瓶漱口PP粉1包坐浴使用激素同時注意血鈣和血鉀，酌情補充注：1化療前必須簽知情同意書！2由于臨床沒有環(huán)磷酰胺，常規(guī)使用異環(huán)磷酰胺，使用前必須給予美斯鈉400mg入壺預防出血性膀胱炎。3以下化療方案的用法和用量僅供參考，根據(jù)具體患者不同情況定?；熎陂g常規(guī)檢查：監(jiān)測生命體征每周2-3次血常規(guī)，WBC和Plt過低時應每日檢查，使用升白藥應根據(jù)情況每日復查血常規(guī)，如WBC>4×109/L停用。體溫>38.5℃，持續(xù)2小時不退應作血培養(yǎng)。依具體情況每周生化一次（注意尿酸水平）有腎功能損害的藥物，每周查1-2次腎功能和尿常規(guī)輸血前必須查乙肝HbsAg,抗HCV,抗HIV和RPR。急性白血病化療：AML誘導緩解：標準方案：DA柔紅霉素40-50mg/m25%葡萄糖250mlivgttd1-3阿糖胞苷（Ara-C）:100-150mg/m20.9%生理鹽水500mlivgttd1-7持續(xù)12小時靜點其它方案：MAMTN:6-8mg/m2/d,ivgtt時間>3小時，d1-3阿糖胞苷：用法、用量同上。應用上述方案完全緩解后原方案鞏固1次。AML-M3治療方案:砷制劑+維甲酸三氧化二砷10mg5%葡萄糖500mlivgtt時間2小時以上d1-28全反式維甲酸（ATRA）：10mgpotid長期使用ATRA應用注意事項：（1）治療后白細胞快速上升，若WBC>30×109/L，應立即加用化療：去甲氧柔紅霉素10mgd1-3或阿糖胞苷1g/d白細胞降至10×109/L以下停藥。（2）出現(xiàn)維甲酸綜合征，停維甲酸，用地塞米松10mgivq12h至癥狀控制。如白細胞明顯升高，應同時進行第1項處理。（3）合并凝血障礙和DIC，主要應補充血小板、凝血因子（通常用新鮮血漿或新鮮血）、肝素鈉50-100mg/24h。ALL誘導方案:CODLPCTX400-600mg/m20.9%生理鹽水500mlivgttd1VCR1.4mg/m20.9%生理鹽水40mlivgttd1柔紅霉素40mg/m25%葡萄糖250mlivgttd1-3左旋門冬酰胺酶皮試（）左旋門冬酰胺酶1萬u5%葡萄糖500mlivgtt>8小時d1-7強的松60mgd1-7對左旋門冬酰胺酶過敏則選用Ara-C100mg/m2d1-7鞏固化療:AML骨髓達CR標準后2周開始，進行2-3個療程的治療，每療程間隔2周，M3也同樣進行，但治療間歇期仍用ATRA。首選方案：阿糖胞苷1-1.5g/m20.9%生理鹽水500mlivgttq12hd1-4ALL骨髓達CR標準后2周開始，連續(xù)進行9個療程的治療，每療程間隔2-3周。有條件者，無論是AML，還是ALL，在CR后3-6個月內(nèi)爭取自體外周血干細胞移植（APBSCT）或異基因骨髓移植(Allo-BMT)。維持治療AML經(jīng)過鞏固強化治療后仍CR者，應繼續(xù)治療2年，稱為維持治療，第1年每2月1次聯(lián)合化療，第2年每3月1次聯(lián)合化療，方案以DA~HA交替為原則。ALL治療原則同AML，聯(lián)合化療方案取VDCP和EA方案交替進行。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病MTX10mg+地塞米松5mg+阿糖胞苷30-50mg鞘內(nèi)注射。AML不用MTX。慢性粒細胞白血病羥基脲2-4g/dpo監(jiān)測血常規(guī)干擾素：甘樂能300萬UihQON如有發(fā)熱等過敏反應可以在甘樂能注射前30分鐘：泰諾林650mgpoQON和仙特明10mgpoQON白細胞單采:WBC>100×109/L小劑量HA小劑量Ara-C格列衛(wèi)Allo-BMT是治愈CML的唯一途徑急變期按相應急性白血病化療方案進行慢性淋巴細胞白血病化療：瘤可寧COPCHOPFC瘤可寧：2mgtidCOP:環(huán)磷酰胺750mg/m20.9%生理鹽水500mlivgttd1長春新堿2mg（或西艾克4mg)0.9生理鹽水40mlivgttd1強的松60mg/m2pod1-5CHOP:環(huán)磷酰胺750mg/m20.9%生理鹽水500mlivgttd1阿霉素50mg/m25%葡萄糖250mlivgttd1(注:臨床使用吡喃阿霉素或表阿霉素；并且常分為2天（d1,d2）)長春新堿2mg（或西艾克4mg)0.9生理鹽水40mlivgttd1強的松60mg/m2pod1-5FC:氟達拉賓30mg/m20.9%生理鹽水100mlivgttd1-3(30`滴完)環(huán)磷酰胺：200mg0.9%生理鹽水500mlivgttd1-3惡性淋巴瘤化療方案：霍奇金淋巴瘤:ABVD阿霉素25mg/m25%葡萄糖250mlivgttd1,d15博萊霉素10mg/m20.9%生理鹽水250mlivgttd1,d15長春新堿2mg0.9生理鹽水40mlivgttd1,d15甲氮咪胺375mg/m25%葡萄糖500mlivgttd1,d15非霍奇金淋巴瘤:R-CHOPCHOP:環(huán)磷酰胺750mg/m20.9%生理鹽水500mlivgttd1阿霉素50mg/m25%葡萄糖250mlivgttd1(注:臨床使用吡喃阿霉素或表阿霉素；并且常分為2天（d1,d2）)長春新堿2mg（或西艾克4mg)0.9生理鹽水40mlivgttd1強的松60mg/m2pod1-5如果患者經(jīng)濟條件許可使用4-6個療程的美羅華，在CHOP方案使用前給予，且在使用100mg時，觀察患者血壓、心率、呼吸道癥狀、體溫、皮疹和胸痛等，出現(xiàn)嚴重過敏反應，立即停用，相應處理。且藥品昂貴，初次使用少量配制。苯海拉明20mgim輸前地塞米松5mg入壺輸前美羅華100mg5%葡萄糖250mlivgttst時間＞2小時美羅華500mg5%葡萄糖500mlivgttst時>4小時淋巴瘤患者化療間期使用干擾素：甘樂能300萬UihQON如有發(fā)熱等過敏反應可以在甘樂能注射前30分鐘：泰諾林650mgpoQON和仙特明10mgpoQON多發(fā)性骨髓瘤骨痛時使用帕米磷酸二鈉（博寧），腎損害者減量,每月使用1次。博寧90mg0.9%生理鹽水500mlivgtt時間＞6小時d1博寧60mg0.9%生理鹽水500mlivgtt時間＞6小時d2高粘滯血癥時血漿置換干擾素：甘樂能300萬UihQON如有發(fā)熱等過敏反應可以在甘樂能注射前30分鐘：泰諾林650mgpoQON和仙特明10mgpoQON反應停：400-800mg/日（初次使用從200mg/日逐漸增加劑量至患者能夠接受的劑量）如果貧血且經(jīng)濟條件許可，可以自費(無腎功能損害)使用EPO化療：MP、M2、VADMP:馬法蘭6-8mgpod1-7或12mgd1-4強的松75-100mgpod1-4M2:環(huán)磷酰胺10mg/kg0.9%生理鹽水500mlivgttd1卡氮芥（卡莫司汀，BCNU）0.5-1mg/kg5%葡萄糖500mlivgttd1馬法蘭0.25mg/kgpod1-4強的松1mg/kgpod1-70.5mg/kgpod8-14長春新堿2mg0.9%生理鹽水40mlivgttd21VAD:長春新堿0.5mg0.9%生理鹽水500mlivgttd1-4時間＞10小時表阿霉素（吡喃阿霉素）10mg5%葡萄糖500mlivgttd1-4地塞米松19.5mgpod1-4,d9-12,d17-20真性紅細胞增多癥血細胞分離術羥基脲0.5-1.5g/d，當WBC<4.0×109/L,PLT<100×109/L時停藥若無羥基脲，可以選用馬法蘭4-6mg/d或高三尖杉酯堿2-4mg/d干擾素治療并發(fā)癥，如血栓、心梗原發(fā)性血小板減少性紫癜去除病因:感染，藥物激素：強的松40-80mg/d（1.0-1.5mg/kg/d），3-6周見效則維持1月，之后逐漸減量，用最小劑量維持。病重時用地塞米松10-20mg/div或氫化可的松300-400mg/divgtt免疫抑制劑：長春新堿2mg5%Glucose500mlivgttqw避光持續(xù)8小時或環(huán)磷酰胺50mgtid(總量少于4g,間歇給藥，需要8周見效)免疫球蛋白20g/divgttqd×5天血漿置換脾切除：適于藥物治療無效者，6歲以下兒童不宜。濃縮血小板輸注：plt<20×109/L或有明顯出血傾向者達那唑0.2tid(注意肝功能)環(huán)孢菌素A4mg/kg每天分2次口服氨苯砜0.25tid血漿置換：治療性血細胞分離申請血漿1500-2000ml或白蛋白(根據(jù)病情決定)地塞米松5mgiv輸血漿前提前補液2000ml（七）腎病綜合征診療規(guī)范腎病綜合征是一組多種原因引起的以大量蛋白尿為特征的臨床征候群。臨床以浮腫、腰酸乏力等為主要癥狀，屬祖國醫(yī)學“水腫”、“虛勞病”等范疇。一、診斷標準（一）西醫(yī)診斷標準1.大量蛋白尿（＞3.5g/24h）；2.低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）；3.明顯水腫；4.高脂血癥；5.應做尿常規(guī)，24小時尿蛋白定量，血常規(guī)，血沉，血漿白蛋白，血尿素氮，肌酐、體液免疫以及B超等實驗室檢查，必要時行腎穿剌活檢術以助明確診斷。上述前兩項為必要條件。（二）中醫(yī)證候診斷標準1.風水相搏證主癥：開始眼瞼浮腫，繼則四肢全身浮腫，皮膚光澤，按之凹陷易復。次癥：發(fā)熱，咽痛，咳嗽等癥。舌脈：舌苔薄白，脈浮或數(shù)。2.水濕浸漬證主癥：多由下肢先腫，逐漸肢體浮腫，下肢為甚，按之沒指，不易隨復。次癥：胸悶腹脹身重困倦，納少泛惡，尿短少。舌脈：舌苔白膩，脈沉緩。3.濕熱內(nèi)蘊證主癥：浮腫較劇，肌膚繃急，腹大脹滿。次癥：胸悶煩熱，氣粗口干，大便干結。小便短黃。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈細滑數(shù)。4.脾虛濕困證主癥：面浮足腫，反復消長，勞后或午后加重。次癥：脘脹納少，面色胱白，神倦乏力。尿少色清，大便或溏。舌脈：舌苔白滑，脈細弱。 5．脾腎陽虛證主癥：全身皆腫，腰背以下尤甚，按之凹陷不易恢復，腰膝酸軟，肢冷便溏。次癥：畏寒神倦、面色萎黃或蒼白，納少尿短少，或伴腹大胸滿，臥則喘促。舌脈：舌淡胖，邊有齒印，苔白，脈沉細或結代。6．瘀水互結證主癥：尿少浮腫，腫勢輕重不一，水腫日久不消。次癥：面色黎黑，口唇色暗，肌膚紫暗或瘀斑點，婦女月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。舌脈：舌質(zhì)暗紅或暗紫，舌邊有瘀斑點，脈細澀或弦澀。二、治療（一）西醫(yī)基礎治療的原則1.注意臥床休息，適度床上及床旁活動；2.低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；3.注意補充微量元素、補鈣等；4.適當利尿治療?？捎桦p氰克尿噻25~50mg口服，每天2~3次；可予速尿口服或靜脈注射。積極控制血壓，爭取控制在120/75mmHg為佳；5.必要時予降脂治療；6.抗凝治療?？蛇x用小劑量肝素（5000U/12h）、潘生?。?0mg~100mg口服每天3次）或小劑量阿斯匹林（50~100口服每天一次）；7.根據(jù)病情及病理類型，酌情使用糖皮質(zhì)激素及細胞毒類藥物（個體化治療）；8.對癥治療。（二）、中醫(yī)治療的方案辨證論治：參考中醫(yī)病證診斷療效標準（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準1994年發(fā)布）、中藥新藥臨床研究指導原則（中國醫(yī)藥科技出版社2002年版）、腎臟病診療全書（張琳琪等主編，中國醫(yī)藥科技出版社2000年出版）、現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學（何紹奇主編，中國醫(yī)藥科技出版社1991年出版）、笫二次全國中醫(yī)腎病會議擬定方案等，制定方案如下：（1）風水相搏證治法：疏風清熱，宣肺利水。代表方：越婢加術湯組成：麻黃6g，石膏30g，甘草3g，生姜9g，桑白皮15g，白術10g.服法：水煎服，日一劑，早晚分服。（2）水濕浸漬證治法：健脾化濕，通陽利水。代表方：五皮飲合胃苓湯組成：桑白皮15g，橘皮12g，大腹皮30g，茯苓皮15g，生姜皮6g，蒼術6g，厚樸6g，豬苓12g，澤瀉20g，桂枝5g，白術10g。服法：水煎服，日一劑，早晚分服。（3）濕熱內(nèi)蘊證證候：浮腫較劇，肌膚繃急，腹大脹滿。胸悶煩熱，氣粗口干，大便干結。小便短黃。舌紅，苔黃膩，脈細滑數(shù)。治法：宣肺解毒，利濕消腫。代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲.組成：麻黃6g，連翹12g，赤小豆30g，銀花30g，野菊花12g，蒲公英15g，紫花地丁12g，紫背天葵9g。服法：水煎服，日一劑，早晚分服。（4）脾虛濕困證（脾陽虛）治法：溫運脾陽，以利水濕。代表方：實脾飲。組成：茯苓15g，白術15，木瓜12g，甘草6g，木香8g，大腹子10g，草果10g，干姜5g，制附子10g厚樸10g。服法：水煎服，日一劑，早晚分服。（5）脾腎陽虛證治法：溫腎助陽，化氣行水。代表方：真武湯合濟生腎氣丸。組成：制附子15g(先煎)，茯苓15g，生姜6g，白術15g，白芍12g。服法：水煎服，日一劑，早晚分服。（6）瘀水互結證治法：活血化瘀，利水消腫。代表方：桃紅四物湯合當歸芍藥散。組成：桃仁12g、紅花10g、當歸10g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、茯苓20g、澤瀉15g、白術12g。服法：水煎服，日一劑，早晚分服。（三）、中西醫(yī)結合分階段治療（1）在大劑量激素誘導期，以西藥為主，由于患者表現(xiàn)出一派陽熱癥狀，以養(yǎng)陰清熱解毒為主，佐以活血化瘀，主要目的是減輕激素的副作用。（2）在激素撤退階段，治療以中醫(yī)為主，針對患者易出現(xiàn)皮質(zhì)激素撤退綜合征，表現(xiàn)為一派陽氣不足的癥狀，采用溫腎助陽益氣為主，主要達到促進腎上腺皮質(zhì)分泌和減輕撤退綜合征，減少撤藥后反跳現(xiàn)象。（3）在激素維持量階段，也以中醫(yī)治療為主，以補益肺氣、滋腎填精為原則，主要目的是鞏固療效，預防疾病復發(fā)。整個治療過程，中西醫(yī)主次分明，互相取長補短，既達到西藥治療的目的，又發(fā)揮了中醫(yī)特色。1．辨證論治：陰虛火旺型主癥：輕度浮腫，興奮易激動，失眠盜汗、多毛、痤瘡、五心煩熱、口干咽燥，舌紅少津、脈細數(shù)。多見于腎綜的激素首始治療階段。治法：滋陰降火。主方：知柏地黃湯組成：知母12g，黃柏5g，熟地黃15g，山茱萸12g，淮山藥20g，澤瀉10g，牡丹皮10g，茯苓10g。脾腎氣虛型主癥：面色萎黃，全身浮腫，或水腫較輕或原有高度水腫，已經(jīng)利尿，而浮腫減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，小便短少，舌淡胖或邊有齒印，苔白膩或白滑，脈沉細無力。本型多見于激素的維持治療階段及用于常復發(fā)性腎綜鞏固治療者。治法：補脾益腎、利水化濕。主方：豬苓湯組成：桂枝5g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，甘草6g，柴胡10g，當歸10g，黃芪20g。陰陽兩虛型主癥：浮腫反復發(fā)作，小便不利，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，四肢不溫，失眠盜汗，舌淡苔白，脈細。多見于腎綜遷延不愈、難治性腎綜。治法：陰陽雙補。方藥：無比山藥丸組成：山茱萸15g、澤瀉20g、熟地20g、茯苓15g、巴戟天10g、牛膝15g、赤石脂10g、山藥25g、杜仲15g、菟絲子20g、肉蓯蓉15g。肝腎陰虛型主癥：面部及下肢浮腫，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，口干咽燥，小便短澀，大便秘結不暢，舌邊紅或質(zhì)偏紅，苔薄白膩或薄黃，脈弦細。多見于激素的維持治療階段，成人常復發(fā)性腎綜。治法：滋補肝腎。 方藥：六味地黃丸加減。組成：熟地黃20克、山萸肉15克、山藥12克、澤瀉9克、丹皮9克、茯苓15克、甘草6克。2．中成藥黃葵膠囊。每次3粒，每日3次，口服。適用于濕熱內(nèi)蘊者。金水寶膠囊。每次3粒，每日3次，口服?；虬倭钅z囊。每次4粒，每日3次，口服。適用于腎虛者。銀杏達莫注射液或丹參注射液。銀杏達莫注射液20ml或丹參注射液0.8g兌入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml中靜滴。適用于血瘀證提示高凝狀態(tài)者。3．飲食療法一般飲食宜忌：(1)腎病綜合征不同階段，蛋白質(zhì)攝取量應不同。腎功能無損害時，蛋白質(zhì)攝入量應高，以每天1．5／kg為宜，以維持機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)的需要；彌補尿蛋白大量丟失的需要；還要補充應用腎上腺皮質(zhì)激素消耗的需要。當出現(xiàn)慢性腎功能損害時，宜采用優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)飲食。(2)水腫者應限制食鹽攝入。(3)應限制進水量。輕度水腫者，每日進水量宜控制在l000m1左右；嚴重水腫者，同時伴少尿，每日進水量宜控制在500m1左右。(4)避免進食高膽固醇和高脂肪食物，以免加重高脂血癥。應少吃含飽和脂肪酸多的食物，如動物油(豬油等)、動物內(nèi)臟腸雜等；宜多吃富含不飽和脂肪酸的素油如麻油、花生油、菜油、魚油等；宜多吃富含可溶性纖維食物如燕麥、豆類等。(5)宜多吃新鮮蔬萊及水果，以補充隨蛋白質(zhì)一起丟失的維生素及某些礦物元素(如銅、鋅、鐵等)。(6)戒酒禁煙，忌用辛辣刺激性食物，如蔥、姜、大蒜、辣椒、辣醬、咖喱、芥末、韭菜等。4．外治療法4.1腎病治療儀導向療法連接腎病治療儀，取陽陵泉、足三里、腎腧、膀胱俞等九大腧穴。4.2穴位敷貼腎病治療儀針刺后，中藥穴位貼敷腎腧穴、膀胱俞穴、膏肓穴，中藥方如下：桃仁15g紅花8g乳香10g沒藥10g川椒8g干姜8g茴香8g陳皮8g杜仲20g三七3g當歸10g冰片3g細辛8g，研磨，醋調(diào)，外敷腧穴。三、療效標準參照參考中醫(yī)病證診斷療效標準（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準1994年發(fā)布）、中藥新藥臨床研究指導原則（中國醫(yī)藥科技出版社2002年版）制定。1．完全緩解:多次測定蛋白尿陰性，尿蛋白定量≤0.2g/24h，血白蛋白正常或接近正常(血白蛋白≥35g/L)，腎功能正常、腎病綜合征表現(xiàn)完全消除。2．顯著緩解:多次測定尿蛋白定量<1g/24h，血白蛋白顯著改善，腎功能正?；蚪咏?。3．部份緩解:多次測定尿蛋白有所減輕，尿蛋白定量<3g/24h，血白蛋白有改善，腎功能好轉(zhuǎn)。4．無效:尿蛋白及血白蛋白與治療比較無大改變，腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)。（八）內(nèi)分泌疾病第一節(jié)垂體腫瘤【病史采集】病史采集包括垂體壓迫癥群與激素分泌異常癥群兩方面。1．性腺功能低下：女性多訴閉經(jīng)、溢乳、不育；男性多訴陽萎、性功能下降。2．頭痛：部位（前額、雙顳側(cè)、眶后等處）性質(zhì)（持續(xù)性鈍痛、脹痛伴陣發(fā)性加劇、頑固性頭痛）。3．有否視力、視野改變。4．有否眼球運動障礙、突眼或面部麻木、三叉神經(jīng)痛，嚴重者可發(fā)生腦脊液鼻漏。5．飲食、精神、睡眠、大小便、性發(fā)育、膚色；體態(tài)改變狀況。【體格檢查】1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神態(tài)、皮膚、毛發(fā)、心肺腹等。2．專科檢查：（1）視力、視野、眼球運動、眼底。（2）性征、性腺、生殖器。（3）BMR、對外界反應、甲狀腺。（4）膚色、體態(tài)?！緦嶒炇覚z查】1．血、尿、大便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂，24小時尿量。2．腦脊液壓力，常規(guī)、生化。3．性腺激素及其促激素，泌乳素。4．甲狀腺激素及其促激素。5．腎上腺皮質(zhì)激素及其促激素。24小時尿17-OH、17-KS、UFC。6．生長激素。7．腎上腺、性腺、甲狀腺和心臟B超檢查，心電圖。8．X線檢查：頭顱正側(cè)位片。CT或MRI?！驹\斷】