東南大學(xué)流行病學(xué)復(fù)習(xí)講義

第41頁《流行病學(xué)》復(fù)習(xí)講義第一章、緒論流行病學(xué)簡史流行病學(xué)發(fā)展史最初是和傳染病的斗爭中產(chǎn)生的。學(xué)科形成前期（-18世紀(jì)）古希臘希波克拉底《空氣、水及地點》我國“疫”、“時疫”、“疫疬”英國JohnGraunt是流行病學(xué)研究方法的鼻祖，設(shè)立第一張壽命表，設(shè)立比較組思想，將統(tǒng)計學(xué)引 入流行病學(xué)領(lǐng)域?qū)W科形成期（18-20世紀(jì)）英國JamesLindVC治療壞血病，開創(chuàng)流行病學(xué)臨床試驗英國Jenner接種牛痘預(yù)防天花，開創(chuàng)傳染病控制的主動免疫1850年“英國倫敦流行病學(xué)學(xué)會”成立，標(biāo)志流行病學(xué)學(xué)科形成英國JohnSnow標(biāo)點地圖法，倫敦霍亂流行病學(xué)調(diào)查學(xué)科發(fā)展期（20世紀(jì)四、五十年代至今）主要特點：傳染病疾病和健康調(diào)查分析定性及定量相結(jié)合，宏觀及微觀相結(jié)合三環(huán)節(jié)兩因素社會行為因素分支學(xué)科不斷涌現(xiàn)，應(yīng)用越來越廣第一階段：創(chuàng)造慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險度的估計方法第二階段：流行病學(xué)分析方法長足發(fā)展，混雜和偏倚的區(qū)分第三階段：流行病學(xué)及其他學(xué)科交融小結(jié)：流行病學(xué)發(fā)展的歷史起源于傳染病研究的方法→用于慢性非傳染病研究:疾病分布學(xué)→現(xiàn)代流行病學(xué):病因研究→臨床流行病學(xué)(病因、診斷、治療、預(yù)后等)→后現(xiàn)代流行病學(xué)我國流行病學(xué)的成就（1）新中國成立前：比較落后，工作不具規(guī)模不夠系統(tǒng)伍連德鼠疫的流行病學(xué)調(diào)查（2）新中國成立后：衛(wèi)生防疫機構(gòu)、生物制品研究機構(gòu)、衛(wèi)生系設(shè)立；《傳染病管理辦法》頒布 消滅天花、霍亂，控制人間鼠疫、血吸蟲病等； 蘇德隆上海皮炎流行調(diào)查肝癌及飲水； 何觀清白蛉和黑熱病全國疾病監(jiān)測網(wǎng)。（3）改革開放以后：開展大規(guī)模慢性病調(diào)查 1989年2月《中華人民共和國傳染病防治法》 80年代初兒童免疫擴大規(guī)劃（EPI） 2003年5月《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》流行病學(xué)的定義1、流行病學(xué)（Epidemiology）：是研究人群中疾病及健康狀況的分布及其影響因素， 并研究和評價防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。2、流行病學(xué)定義的詮釋（1）研究內(nèi)容三個層次疾病、傷害、健康任務(wù)的三個階段揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施（3）工作深度三個范疇描述流行病學(xué)方法（揭示現(xiàn)象）、分析流行病學(xué)方法（找出原因）、實驗流行病學(xué)方法（提供措施）（4）研究的三種基本方法觀察法、實驗法、數(shù)理法（5）學(xué)科中的三大要素原理、方法、應(yīng)用3、流行病學(xué)的原理和應(yīng)用（1）基本原理疾病及健康在人群中分布原理；疾病發(fā)病過程；人及環(huán)境關(guān)系；病因論；病因推斷原則；疾病防治原則和策略；疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型等。實際應(yīng)用疾病病因和危險因素的研究；疾病的的監(jiān)測；疾病預(yù)防和健康促進（三級預(yù)防）；疾病自然史疾?。ū浆F(xiàn)象）；防治的效果評價。流行病學(xué)研究方法、觀察法：

1）、描述流行病學(xué)：橫斷面研究（現(xiàn)況研究）、生態(tài)學(xué)研究（相關(guān)性研究）、監(jiān)測、篩檢、隨訪研究、病例報告、病例系列分析、個案研究、歷史資料分析、隨訪研究。、分析流行病學(xué)：病例對照研究、隊列研究、實驗法實驗流行病學(xué)、臨床試驗、現(xiàn)場試驗：個體實驗、社區(qū)實驗、數(shù)理法理論流行病學(xué)流行病學(xué)特征（1）、群體的特征：有別于臨床醫(yī)學(xué)（2）、對比的特征：是流行病學(xué)研究方法的核心（3）、概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征：多使用頻率指標(biāo)（4）、社會心理的特征：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，即：生物-社會-心理模式（5）、預(yù)防為主的特征：三級預(yù)防（6）、發(fā)展的特征6、流行病學(xué)及其他學(xué)科的關(guān)系及流行病學(xué)的展望（1）、及流行病學(xué)有關(guān)的主要學(xué)科：臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、社會學(xué)和心理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)（2）、挑戰(zhàn)及展望：宏觀及微觀并舉傳染病及非傳染病并重；人群健康研究提上日程；發(fā)展應(yīng)急流行病學(xué)；重視倫理學(xué)問題；強化在循證浪潮中的作用。第二章、疾病的分布疾病分布（Distributionofdisease）：流行病學(xué)研究可通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾病不同時間、不同地區(qū)和不同人群（三間分布）中的頻率及分布的現(xiàn)象，這就是疾病的分布。研究疾病分布的意義：研究疾病的流行規(guī)律和探索疾病病因的基礎(chǔ)；幫助人們認識疾病流行的基本特征，為臨床診斷和治療提供重要信息；為合理地制定疾病預(yù)防控制策略及措施提供科學(xué)依據(jù)，同時也為評價干預(yù)措施效果提供依據(jù)。一、疾病頻率測量指標(biāo)（一）、發(fā)病指標(biāo)1、發(fā)病率（Incidence）：在一定期間內(nèi)（一般以年為單位），一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率。應(yīng)用：病因?qū)W的探討、防治措施的評價罹患率（Attackrate）：疾病在一個較短時間內(nèi)發(fā)生的頻率，也是人群新病例數(shù)出現(xiàn)頻率的指標(biāo)。應(yīng)用：疾病的暴發(fā)，如食物中毒、傳染病、職業(yè)中毒等3、續(xù)發(fā)率（Secondaryattackrate）：也稱第二代發(fā)病率，指在一個家庭、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組第一個病例發(fā)生后，在該病最短潛伏期到最長潛伏期之間，易感接觸者中因為受其感染而發(fā)病的續(xù)發(fā)病例占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。續(xù)發(fā)率=潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)/易感接觸者總?cè)藬?shù)*100%應(yīng)用：反映傳染病傳染力強弱的指標(biāo)、分析傳染病流行因素、評價衛(wèi)生防疫措施的效果。、患病指標(biāo)患病率（Prevalence）：也稱現(xiàn)患率或流行率。在某特定時間，一定人群中某病新舊病例所占比例。包括時點患病率和期間患病率。應(yīng)用：橫斷面研究常用指標(biāo)、反映病程較長的慢性病的流行情況、為醫(yī)療規(guī)劃提供依據(jù)使患病率升高的因素：（1）、病程延長；（2）、未治愈者的壽命延長；（3）、發(fā)病率的增高；（4）、病例遷入；（5）、健康者遷出；（6）、易感者遷入（7）、診斷水平提高；（8）、報告率提高。使患病率降低的因素：（1）、病程縮短；（2）、病死率的增高；（3）、發(fā)病率的下降；（4）、病例遷出；（5）、健康者遷入；（6）、治愈率的提高。當(dāng)某地某病的發(fā)病率和病程在相當(dāng)長時間內(nèi)保持穩(wěn)定時：患病率=發(fā)病率*病程感染率（Prevalenceofinfection）：在某個時間內(nèi)所檢查的整個人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。應(yīng)用：研究傳染病或寄生蟲病，特別是隱性感染、病原攜帶及輕型和不典型的病例。3、殘疾率（Prevalenceofdisability）：又稱殘疾流行率，在一定期間內(nèi)人群中實際存在的病殘人數(shù)的比率。、死亡指標(biāo)死亡率（Mortalityrate，deathrate）：在一定期間內(nèi)，一定人群中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。應(yīng)用：探討病因、評價防治措施。病死率（Casefatalityrate）：在一定時期內(nèi)（通常為1年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。如果某病發(fā)病和病程處于穩(wěn)定狀態(tài)：病死率=某病死亡率/某病發(fā)病率*100%應(yīng)用：反應(yīng)不同疾病的危害性、反映診治能力、反映疾病嚴(yán)重程度。生存率（Survivalrate）：存活率、殘疾失能指標(biāo)潛在減壽年數(shù)（Potentialyearsoflifelost）：某年齡組人群，因某病死亡者的預(yù)期壽命及實際死亡年齡之差的總和，即死亡造成的壽命損失。應(yīng)用:比較不同原因所致的壽命減少年數(shù)、防治措施效果的評價、衛(wèi)生政策的分析。傷殘調(diào)整壽命年（Disabilityadjustedlifeyear）：從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年。包括早死壽命損失年（YLL）和殘疾壽命損失年（YLD）。二、疾病流行強度1、散發(fā)（Sporadic）：發(fā)病率呈現(xiàn)歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，表現(xiàn)為 散在發(fā)生，稱為散發(fā)。2、暴發(fā)（Outbreak）：在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些人多有 相同的傳染源或傳播途徑。3、流行（Epidemic）：某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年散發(fā)發(fā)病率水平，稱為流行。4、大流行（Pandemic）：在一定時間內(nèi)，某病的發(fā)病率大大超過流行的水平，而且迅速蔓延，可以跨越一 省、一國或一洲。三、疾病分布的形式（一）人群分布特征1、年齡：年齡及疾病的關(guān)聯(lián)比其他因素都強。一般可分為兒童多發(fā)、青壯年多發(fā)、老年人多發(fā)以及各年齡組無明顯差別四種情況。年齡分布一般及下列因素有關(guān)：接觸暴露病原因子的機會；宿主免疫水平（主要因素）；預(yù)防措施。2、性別：及其分布有關(guān)的因素主要為：暴露或接觸致病因素的機會、男女本身解剖和生理因素、生活方式和嗜好不同、男女職業(yè)差異。3、職業(yè)：主要及接觸致病因子的機會多少有關(guān)，反映了勞動條件、勞動者所處的社會經(jīng)濟地位和衛(wèi)生文化水平，以及勞動強度和精神緊張程度。4、民族和種族：反映了不同民族、種族的遺傳因素、社會經(jīng)濟狀況、風(fēng)俗習(xí)慣、地理環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平。宗教婚姻及家庭流動人口：對疾病暴發(fā)流行起到加劇作用。（二）時間分布特征1、短期波動（Rapidfluctuation）：又稱時點流行，含義及暴發(fā)相似，區(qū)別在于暴發(fā)常用于少量人群，而短期波動常用于較大數(shù)量的人群。短期波動多是因為人群中大多數(shù)人在短時間內(nèi)接觸或暴露于同一致病因素所致。2、季節(jié)性（Seasonalvariation）：疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象。傳染病季節(jié)性特點：、嚴(yán)格的季節(jié)性：多見于蟲媒傳染病、季節(jié)性升高：如腸道、呼吸道傳染病導(dǎo)致季節(jié)性升高的原因：病原體生長受氣候影響、媒介昆蟲生長受氣溫濕度影響、野生動物生活習(xí)性、人類生活方式和生產(chǎn)勞動條件、人們暴露機會和人群易感性。周期性（Cyclicchange，periodicity）：疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個相當(dāng)規(guī)律的時間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動的狀況。應(yīng)用：探討病因、預(yù)測疾病流行和制定防治措施。多見于呼吸道傳染病。長期趨勢（Seculartrend，secularchange）：（長期變異、長期變動）在一個相當(dāng)長的時間內(nèi)（多為幾年或幾十年），觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時發(fā)生的變化情況。長期變異的原因主要有：病因或致病因素發(fā)生變化；抗原型別的變異；診斷能力的改變；防疫措施；登記報告制度改變；人口資料的變化。（三）地區(qū)分布特征1、疾病在國家間分布：只發(fā)生于世界某些地區(qū)，或全世界均可發(fā)生，但在不同地區(qū)的分布不一，各有特點。2、國家內(nèi)的分布：疾病在國內(nèi)的分布也有差別，主要及各地區(qū)不同的氣候、地理特征，以及生活、飲食習(xí)慣有關(guān)。3、疾病的城鄉(xiāng)分布：城市多見：呼吸道疾病和某些傳染病；農(nóng)村多見：腸道傳染病、地方病、蟲媒傳染病及自然疫源性疾病。4．地方性分布某些疾病常存在于某一地區(qū)或某一人群，無需從外地輸入。⑴、分類：①自然地方性疾?。褐改承﹤魅静∈茏匀灰蛩氐挠绊?，僅存在于一定地區(qū)，而不見于其他地區(qū)。②自然疫源性疾?。涸谧匀坏胤叫约膊≈杏行┮砸吧鷦游餅閭魅驹吹膫魅静。洳≡w在一定的自然環(huán)境中，無需人類參及，而能在特定的節(jié)肢動物和野生動物宿主之間長期生存繁殖，世代延續(xù)，偶可涉及于人。③地方病：指非傳染病中有些疾病由于其致病因子等因素的分布有一定的地區(qū)性而呈現(xiàn)嚴(yán)格的地方性。⑵、判斷地方性疾病的依據(jù)：①該病在當(dāng)?shù)鼐幼「魅巳航M中的發(fā)病率均高，并可隨著年齡的增長而上升；②在其他地區(qū)居住的相似的人群組，該病的發(fā)病率均低，甚至于不發(fā)?。虎弁鈦淼慕】等?，到達當(dāng)?shù)匾欢〞r間后發(fā)病，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用裣嗨?；④遷出該地區(qū)的居民，該病發(fā)病率下降，患者癥狀減輕或呈自愈趨向；⑤當(dāng)?shù)貙υ摬∫赘械膭游铮赡馨l(fā)生類似疾病。（四）、疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述在疾病流行病學(xué)研究和實踐中，常常需要綜合地進行描述、分析其在人群、地區(qū)和時間的分布情況，只有這樣才能全面獲取有關(guān)病因線索和流行因素的資料。移民流行病學(xué)：是對移民人群的疾病分布進行研究，以探討病因。通過觀察疾病在移民人群、移民移入國當(dāng)?shù)鼐用窈驮拥厝巳洪g的發(fā)病率、死亡率的差異，從差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。第三章、描述性研究描述性研究（descriptivestudy）又稱描述性流行病學(xué)。利用常規(guī)監(jiān)測記錄或通過專門調(diào)查獲得的資料（包括實驗室檢查結(jié)果），按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，描述人群疾病狀態(tài)或健康狀態(tài)或暴露因素的分布情況，在此基礎(chǔ)上進行分析比較，獲得三間分布的特征，進而提出病因假設(shè)和線索。概述、概念現(xiàn)況研究（Prevalencesurvey）：通過對特定時點（或期間）和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量（因素）及疾病或健康狀況關(guān)系的描述。亦可稱為橫斷面調(diào)查（Cross-sectionalstudy），或患病率調(diào)查（prevalencestudy）。、研究目的及應(yīng)用范圍1．描述疾病或健康狀況的三間分布情況；2．提供疾病的病因線索，建立病因假設(shè)；3．確定高危人群；4．評價疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施的效果；5.衡量國家或地區(qū)的衛(wèi)生水平和健康狀況。（三）、研究特點及類型1、研究特點（1）、開始時一般不設(shè)有對照組，在資料處理分析階段才進行分組比較；（2）、只能反映某一特定時間；（3）、結(jié)果僅為建立因果關(guān)系提供線索，不能確定因果關(guān)系；（4）、對于不會發(fā)生改變的暴露因素，可以提示因果關(guān)系。2、研究類型（1）、普查(Census)：即全面調(diào)查。在特定時點或期間、特定范圍內(nèi)的全部人群（總體）均作為研究對象的調(diào)查。優(yōu)點：1）、不存在抽樣誤差；2）、同時調(diào)查多種疾病或健康狀況；3）、能發(fā)現(xiàn)全部病例，做到三早。缺點：1）、不適用于患病率低且無簡易診斷手段的疾??；2）、工作量大，存在漏查；3）、調(diào)查人員和技術(shù)方法不統(tǒng)一，不能保證調(diào)查質(zhì)量。（2）、抽樣檢查（Samplingsurvey）：通過隨機抽樣的方法，對特定時點、特定范圍人群的一個代表性樣本進行調(diào)查，通過樣本中的研究對象的調(diào)查研究來推論其所在總體的情況。二、設(shè)計及實施1、明確調(diào)查目的及類型；2、確定研究對象；3、確定樣本量和抽樣方法（足量原則）樣本量：：預(yù)期現(xiàn)患率p，p越靠近50%，樣本量越?。唬簩φ{(diào)查結(jié)果精確性的要求：容許誤差d越大，所需樣本量越??；：要求的顯著性α越小，即顯著性要求越高，可信度1-α越大，樣本量越高。抽樣方法：（1）、單純隨機抽樣（simplerandomsampling）：是最基本的抽樣的方法，也是其他抽樣方法的基礎(chǔ)。即先將被研究對象編號，再用隨機數(shù)字表或抽簽、摸球、電子計算機抽取等進行抽樣。（2）、系統(tǒng)抽樣（syetematicsampling）：此法是按照一定的順序，機械地每間隔一定數(shù)量的單位抽取一個單位，又稱間隔抽樣或機械抽樣。優(yōu)點是簡便易行，樣本的觀察單位在總體中分布均勻。（3）、分層抽樣（stratifiedsampling）：即先將研究對象按主要特征分為幾層，然后再在各層中進行隨機抽樣。該方法又分為兩類：（1）按比例分層隨機抽樣；（2）最優(yōu)分配分層隨機抽樣。（4）、整群抽樣（clustersampling）：用此法抽樣時，可抽到的不是個體，而是由個體所組成的集體（群體）。優(yōu)點是便于組織，節(jié)約人力、物力，多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點是抽樣誤差較大，分析工作量也較大。、多級抽樣（multistagesampling）：又稱多階段抽樣。這是大型調(diào)查時常用的一種抽樣方法。資料的收集資料的整理及分析常見偏倚及其控制1、選擇偏倚（1）選擇性偏倚（2）無應(yīng)答偏倚（3）幸存者偏倚2、信息偏倚（1）調(diào)查對象所引起的偏倚（回答偏倚）（2）調(diào)查員偏倚（3）測量偏倚3、混雜偏倚4、偏倚的控制1．嚴(yán)格遵守隨機化原則（選擇偏倚）；2．提高對象的依從性和受檢率（選擇偏倚）；3．正確選擇測量工具和檢測方法（信息偏倚）；4．培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和認識（信息偏倚）；5.做好資料的復(fù)查、復(fù)核（信息偏倚）；6.選擇正確的統(tǒng)計分析方法（混雜偏倚）。研究的優(yōu)點及局限性優(yōu)點：、研究結(jié)果有較強推廣意義；、有來自同一群體自然形成的同期對照組，使結(jié)果具有可比性；、一次調(diào)查可以同時觀察多種因素；、無醫(yī)德問題。局限性：、難以確定因果前后時相關(guān)系；、不能得到發(fā)病資料；、一般只適用于慢性病。三、生態(tài)學(xué)研究（一）、概念生態(tài)學(xué)研究（Ecologicalstudies），亦稱相關(guān)性研究。它是在群體水平上研究因素及疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察和分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況及疾病的頻率，分析該因素及疾病的關(guān)系。、研究目的提供病因線索，產(chǎn)生病因假設(shè)（粗線條的描述性研究）：常被用于慢性病病因研究，探討環(huán)境變量及疾病或健康的關(guān)系；評估人群干預(yù)措施效果。、研究類型1．生態(tài)學(xué)研究（ecologicalcomparisonstudy）比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進一步深入研究的線索。2．生態(tài)趨勢研究（ecologicaltrendstudy）指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率或死亡率，了解其變動趨勢。（四）、研究的優(yōu)點及局限性優(yōu)點：1、可節(jié)省時間、人力、物力，可以很快得到結(jié)果；2、對病因未明的疾病可提供病因線索（最顯著的優(yōu)點）；3、個體暴露劑量無法測量時，生態(tài)學(xué)研究是唯一的方法；研究的暴露因素在一個人群中變異范圍很小時，很難測量起及疾病的關(guān)系，采用多個人群比較的生態(tài)學(xué)研究；適合于對人群干預(yù)措施的評價；估計某種疾病發(fā)展的趨勢。局限性：生態(tài)學(xué)謬誤（Ecologicalfallacy）：就是生態(tài)學(xué)研究的最大缺點。是由于各個不同情況的個體“集合”而成的群體（組）為觀察和分析的單位，以及存在的混雜因素等原因造成的研究結(jié)果及真實情況不符。第四章、隊列研究隊列研究是分析流行病學(xué)研究的基本方法之一。通過直接觀察危險因素暴露狀況不同的人群結(jié)局來探討危險因素及觀察結(jié)局的關(guān)系。隊列研究也稱定群研究、隨訪研究(follow-upstudy)或發(fā)病率研究(incidencestudy)等。概述（一）、概念隊列研究(Cohortstudy)：將人群按是否暴露于某因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判斷該暴露因子及結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。這是一種由因到果的研究。暴露（Exposure）：指研究對象接觸過某種待研究的物質(zhì)、具備某種待研究的特征或行為。危險因素（Riskfactor）：又稱為危險因子，泛指能夠引起某特定不良結(jié)局發(fā)生，或使其發(fā)生的概率增加的因子。（二）、基本原理特點：屬于觀察法；設(shè)立對照組；由因及果：前瞻性研究；驗證暴露及結(jié)局的因果關(guān)系。（三）、研究目的檢驗病因假設(shè)；評價預(yù)防效果；研究疾病自然史；新藥上市后的監(jiān)測。（四）、研究類型（1）、前瞻性隊列研究：最適宜做因果關(guān)系的推論，但觀察時間長，耗資大，易失訪，因此可行性差，特別是對于發(fā)病率低的慢性疾病更是如此；（2）、歷史性隊列研究（回顧性隊列研究）：研究開始時，暴露和疾病均已發(fā)生，所以根據(jù)已有的資料來確定暴露組和非暴露組，以及各研究對象的死亡和疾病情況?；仡櫺躁犃醒芯拷Y(jié)果的可靠性完全取決于暴露及疾病資料的完整性及準(zhǔn)確性；（3）、雙向性隊列研究：最適宜于評價對人體健康同時具有短期效應(yīng)和長期作用的暴露因素。二、設(shè)計及實施1、確定研究因素：一次只能研究一個因素，原則：明確、單一、可測、客觀、詳細2、確定研究結(jié)局：原則：明確、多種、可測、客觀3、確定研究現(xiàn)場及研究人群研究現(xiàn)場：足夠數(shù)量的對象；領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持理解；當(dāng)?shù)匚幕逃礁摺⑨t(yī)療衛(wèi)生條件好、交通便利；現(xiàn)場具有代表性。研究人群（1）、暴露人群：職業(yè)人群、特殊暴露人群、一般人群、有組織的人群團體基本原則：暴露組有較高的暴露率；具有可比性；研究人群穩(wěn)定，能夠滿足需要。（2）、對照人群：內(nèi)對照（Internalcontrol）：選定的人群中既包含了暴露組，又包含了對照組；外對照；總?cè)丝趯φ眨嚎梢哉J為是外對照的一種；多重對照：多種對照。 4、確定樣本量（1）、考慮因素：抽樣方法；暴露組及對照組的比例（對照人數(shù)≥暴露人數(shù)）；失訪率。（2）、影響樣本量的因素：一般人群所研究疾病的發(fā)病率水平P。：P1>P。且P1-P。一定的條件下P。越接近0.5，所需樣本量越大；暴露組及對照組發(fā)病率之差d：d越大，所需樣本量越??；顯著性水平（α）：α越小，所需樣本量越大；把握度（1－β）：β越小，所需樣本量越大。5、資料的收集及隨訪（1）、基線資料的收集：暴露因素的暴露情況，疾病及健康狀況，年齡性別等個人狀況，家庭環(huán)境、個人生活習(xí)慣及家族疾病史。（2）、隨訪的對象及方法，隨訪內(nèi)容，觀察終點，終止時間，隨訪間隔，隨訪者。6、質(zhì)量控制資料的整理及分析（一）、基本整理模式，如表：暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且無明顯偏倚則暴露因素及疾病之間有可能存在因果關(guān)系（二）、人時的計算：精確法、近似法、壽命表法（三）、率的計算1、累積發(fā)病率（Cumulativeincidence）：CI=觀察期內(nèi)發(fā)病（或死亡）人數(shù)/觀察開始時的人口數(shù)范圍：0~1適用條件：樣本量大、人口穩(wěn)定、整齊變化的資料、報告時必須注明時間長短；2、發(fā)病密度（Incidencedensity）：ID=觀察期內(nèi)發(fā)病（或死亡）人數(shù)/觀察人時變化范圍：0~∞適用條件：觀察時間長、人口不穩(wěn)定、存在失訪、資料不整齊3、標(biāo)化死亡比(Standardizedmortalityratio，SMR)：SMR=研究人群中的觀察死亡數(shù)/以標(biāo)準(zhǔn)人口死亡率計算出的預(yù)期死亡數(shù)變化范圍：0~∞適用條件：結(jié)局事件的發(fā)生率比較低、樣本較小、不宜直接計算率。SMR指標(biāo)意義：被研究人群死于（發(fā)生）某病的危險性是標(biāo)準(zhǔn)人群的多少倍。SMR=1，研究人群某病死亡（發(fā)?。┪ｋU等于標(biāo)準(zhǔn)人群；SMR>1，研究人群某病死亡（發(fā)?。┪ｋU大于標(biāo)準(zhǔn)人群，是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍；SMR<1，研究人群某病死亡（發(fā)?。┪ｋU小于標(biāo)準(zhǔn)人群。、效應(yīng)的估計相對危險度RR（Relativerisk）：危險度比（riskratio）或率比(rateratio,RR)，即暴露組的危險度（累積發(fā)病率）及對照組的危險度之比。RR指標(biāo)意義：暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍，RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露及結(jié)局關(guān)聯(lián)強度越大。2、歸因危險度AR(Attributablerisk)：或者AR指標(biāo)意義：暴露及非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量。AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大RR和AR比較：RR病因?qū)W意義較大，AR的公共衛(wèi)生意義較大。3、歸因危險度百分比（ARP、AR%），又稱病因分值（EF）或歸因分值（AF）。意義：指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。指標(biāo)意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡百分比。人群歸因危險度（Populationattributablerisk，PAR）：指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分。PAR=It－IPAR=It－I。 t：總?cè)巳郝?，Io：非暴露組率指標(biāo)意義：暴露人群及一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小。PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大。人群歸因危險度百分比PAR%（人群病因分值）：或者指標(biāo)意義：PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比小結(jié)：隊列研究及病例對照研究的區(qū)別：2、描述性研究、病例對照及隊列研究的比較第五章、病例對照研究一、基本原理病例對照研究（Casecontrolstudies）：以確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，調(diào)查他們對某個（些）因素的暴露情況，以研究該疾病及某個（些）因素的關(guān)系。這是一種回顧性從果查因的研究方法。研究類型1、病例及對照不匹配設(shè)計原理：病例對照研究中，選擇病例組后，無附加條件選擇對照組；實施較方便，能獲得較多信息。適用廣泛篩選、探索可疑危險因素，即探索性病例對照研究。2、病例及對照匹配（1）、匹配（Matching）：又稱配比，即要求對照組在某些因素或特征上及病例組保持一致。這些因素或特征稱為匹配因素，匹配用以排除匹配因素的干擾。（2）、匹配的類型：匹配可分為頻數(shù)配比及個體配比，個體配比又可分為1：1配比及1：M配比。群組匹配：又稱頻數(shù)匹配(Frequencymatching)：以群體為單位匹配。個體匹配(Individualmatching)：以個體為單位匹配，根據(jù)每個病例的某些因素或特征選匹配的對照。1個病例匹配1個對照，稱1∶1匹配，又稱配對(pairmatching)，1∶2匹配即1個病例匹配2個對照，以下依次為1∶3…1∶M匹配。（3）、匹配的優(yōu)點：1）、提高研究效率：增加兩組的可比性，表現(xiàn)為每一研究對象提供的信息量增加；2)、控制混雜因素的作用：一些綜合性因素如社會經(jīng)濟狀況，受職業(yè)、文化教育等因素影響，不用匹配就難以區(qū)分各項因素的作用；（4）、匹配的缺點：1）、匹配過度（Over-matching）。一個項目一經(jīng)匹配，不但使它及疾病的關(guān)系不能分析，而且使它及其他研究因子間的交互作用也不能充分分析。中間變量和及疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹配，否則造成匹配過度。2）、較不匹配的花費大，增加工作難度。3、衍生的類型（1）、巢式病例對照研究設(shè)計思路：進行隊列研究，收集每個隊列成員暴露信息及有關(guān)混雜因素資料，確認隨訪期內(nèi)發(fā)生的每個病例。以隊列中的病例作為病例組，以同一個隊列未患該病作為對照組，進行病例對照研究。研究設(shè)計及實施、一般步驟提出病因假設(shè)；制定研究計劃；收集資料；資料整理及分析；總結(jié)并提交研究報告。、具體實施提出假設(shè)；明確研究目的，選擇適宜的對照形勢；病例及對照的來源及選擇：（1）、病例的選擇1）、制定入選標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部特征：對病例的患病部位、病理學(xué)分型等明確限制；外部特征：對年齡、性別、種族、職業(yè)等明確闡述；病例類型有新發(fā)病例、現(xiàn)患病例及死亡病例，首選新發(fā)病例：回憶信息較真實、可靠；新發(fā)病例剛剛 發(fā)病，調(diào)查時間最接近暴露時間；提供的暴露信息未受到生存因素影響；有較大把握辨別暴露因素及 疾病的時間關(guān)系。、病例的來源1）、選擇醫(yī)院就診病人：優(yōu)點：易實施、省經(jīng)費、受試對象合作，最常用選擇病例方法。缺點：易產(chǎn)生選擇性偏倚。醫(yī)院來源病例不能代表社區(qū)中患該病全體人群，代表性較差，易產(chǎn)生入院 率偏倚。2）、以一般(社區(qū))人群為基礎(chǔ)選擇：優(yōu)點：代表性好，能代表患該病全體人群；

缺點：可行性差。實際工作中難以調(diào)查到全部對象，調(diào)查對象依從性差。2、對照的選擇根據(jù)研究目的，探索采用不匹配或頻數(shù)匹配。檢驗采用個體匹配，提高檢驗效率。根據(jù)能獲得病例數(shù)量，研究罕見病，采用個體匹配，用最小樣本獲得較高統(tǒng)計學(xué)效率。要求：、經(jīng)過相同診斷被確認為不患所研究疾病，不能患有及所研究疾病有共同病因的疾病；、及病例組具有可比性；、排除隱性病例、潛伏期病例。來源：、同一或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例（使用最多）；、病例的鄰居或所在同一居委會、住宅區(qū)的健康人或非該病病人；、社會團體人群中的非該病病例或健康人；、社區(qū)人口中的非病例或健康人群（無偏樣本）；、病理的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事。4、確定樣本量影響樣本量的因素：（1）、研究因素在對照組的暴露率P。：P1>P。且P1-P。一定的條件下P。越接近0.5，所需樣本量越大；暴露組及對照組發(fā)病率之差d：d越大，所需樣本量越?。唬?）、預(yù)期該因素的效應(yīng)強度，即RR或者OR；（3）、顯著性水平（α）：α越小，所需樣本量越大；（4）、把握度（1－β）：β越小，所需樣本量越大。5、獲取研究因素的信息；6、資料的收集。收集方法：查閱記錄、詢問、測量、現(xiàn)場觀察。資料整理及分析1、資料的整理（1）、原始資料的核查：糾正錯誤或補救不足，盡可能保證資料準(zhǔn)確性及完整性；（2）、原始資料的錄入：資料適當(dāng)編碼后，輸入計算機；2、資料的分析（1）、描述性統(tǒng)計：描述一般特征（性別、年齡、疾病類型等）、均衡性檢驗（以考核、判斷病例組和對照組的可比性）；（2）、統(tǒng)計性推斷：1）、將資料整理成表格形式；2）、病例和對照組暴露比例差異的顯著性檢驗；即回答暴露和疾病是否有聯(lián)系；3）、估計暴露因素和疾病之間的聯(lián)系強度；4）、結(jié)果解釋?？赡艽嬖谀男┢校康贸鍪裁唇Y(jié)論？舉例：不匹配資料分析

暴露病例對照合計

有ab

暴露病例對照合計

有abM1

無cdM2

合計N1N2N、χ2檢驗，檢驗病例組及對照組暴露率的差異χ2>3.84，P。<0.05；、計算暴露及疾病的關(guān)聯(lián)強度(OR)的大小比值比(OR)＝(a／b)／(c／d)＝ad/bcOR取值范圍為0~∞。OR＝1：無關(guān)聯(lián)；OR>1：正關(guān)聯(lián)；OR<1：負關(guān)聯(lián)；4）、OR值的95%可信區(qū)間。1：1配對資料的分析1）、將暴露因素及疾病的資料整理成四格表形式對照病例合計

暴露非暴露

暴露abM1

非暴露cdM2

合計N1N2N、配對χ2檢驗：χ2=（b-c）?2/（b+c）、OR=c/b，即：對照非暴露病例暴露/對照暴露病例非暴露；、OR值的95%可信區(qū)間；、歸因分值（Attributablefraction）AF分層資料分析分析疾病及暴露因素關(guān)系時，混雜因素影響結(jié)果正確推斷，識別和控制混雜因素可采用分層分析。（1）、分層資料的整理（2）、按暴露及否分層，計算OR值；（3）、進行齊性檢驗：OR值無明顯差別，合并OR值； OR值有顯著差異，不能合并OR值。效力常見偏倚及其控制選擇偏倚（1）、入院率偏倚（Berkson’sbias/Admissionratebias）：又稱Berkson偏倚。是指利用醫(yī)院就診或住院病人為研究對象時，由于入院率的不同而造成的偏差。對照是醫(yī)院的一部分病人，而不是全體目標(biāo)人群的一個隨機樣本；病例只是醫(yī)院的特定病例，因此病人對醫(yī)院以及醫(yī)院對病人雙方都有選擇性，病例組也不是全體病人的隨機樣本，難免產(chǎn)生偏倚。（2）、現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（Neymanbias/Prevalence-incidencebias）：又稱Neyman偏倚。如果調(diào)查對象選自現(xiàn)患典型病例，所得信息很多可能只及存活有關(guān)，而未必及發(fā)病有關(guān)，會高估暴露因素病因作用；另外某病幸存者改變了生活習(xí)慣，會降低危險因素的水平。（3）、檢出征候偏倚（Detectionsignalbias）：即暴露偏倚。病人因某些在病因?qū)W上及某疾病本無關(guān)聯(lián)的癥狀就醫(yī)，提高了早期病例的檢出率，從而過高地估計了暴露程度，產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。（4）、時間效應(yīng)偏倚（Timeeffectbias）2、信息偏倚：在從研究對象獲取所需信息時產(chǎn)生的偏倚。（1）、回憶偏倚：由于研究對象不能準(zhǔn)確、完整地回憶以往發(fā)生的事情和經(jīng)歷時所產(chǎn)生的差異。（2）、調(diào)查偏倚3、混雜偏倚：在研究某因素及某疾病關(guān)聯(lián)時，由于一個或多個混雜因素的影響，掩蓋或擴大了所研究的因素及疾病的聯(lián)系，從而錯誤地估計了二者之間的真正聯(lián)系?？刂品椒ǎ涸O(shè)計階段：限制的方法、配比的方法資料分析階段：分層分析、多因素分析模型、實驗流行病學(xué)概述、定義實驗流行病學(xué)：又稱流行病學(xué)實驗（Epidemiologicexperiment）、干預(yù)研究（Interventionstudy）。以人群為研究對象，將研究對象隨機分為實驗組和對照組，實驗組人為地給予或控制某種研究因素，對照組不施加任何干預(yù)措施，隨訪觀察一段時間后，分析比較兩組人群的結(jié)果，判斷實驗效應(yīng)。（二）、發(fā)展簡史（三）、基本持點1、前瞻：為一種前瞻性研究；2、干預(yù)：必須施加一種或多種干預(yù)處理；3、隨機：研究對象來自同一總體，并采取嚴(yán)格的隨機分配原則；4、對照：必須有平行的實驗組和對照組。不能隨機分組或者設(shè)立平行對照，稱作類實驗或者準(zhǔn)實驗（Quasi-experiment）。類實驗（Quasi-experiment）：若一項實驗研究缺少一個或幾個實驗研究基本特征，這種實驗研究叫做類實驗。（四）、主要類型⑴臨床試驗(Clinicaltrial)：其研究對象是病人，以個體為單位進行隨機化實驗分組的實驗方法，病人包括住院和未住院的病人；⑵現(xiàn)場試驗(Fieldtrial)：是以現(xiàn)場中尚未患病的人作為研究對象，并隨機化分組，接受處理或某種預(yù)防措施的基本單位是個人；⑶社區(qū)試驗(communitytrial)：是以現(xiàn)場人群作為整體進行實驗觀察，常用于對某種預(yù)防措施或方法進行考核或評價。社區(qū)試驗可以看作是現(xiàn)場試驗的一種擴展，二者的主要區(qū)別在于，現(xiàn)場試驗接受干預(yù)的基本單位是個人，而社區(qū)試驗接受干預(yù)的基本單位是整個社區(qū)，或其某一人群的各個亞人群。二、研究設(shè)計及實施1、確定研究目的：一次試驗最好只解決一個目的，如果目的過多，則措施分散，研究力量難以集中，反而可能達不到預(yù)期目的；2、確定研究類型和設(shè)計類型；3、確定實驗現(xiàn)場：①人口數(shù)量足夠大，比較穩(wěn)定且具有良好的代表性；②所預(yù)防的疾病具有較高而穩(wěn)定的發(fā)病率；③當(dāng)?shù)亟谖戳餍羞^所研究的疾病，也未進行過針對該病所進行的其它預(yù)防措施，便于保證效果是由研究因素所引起；④當(dāng)?shù)赜休^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，便于疾病的診斷、治療及保證登記報告資料的完整性等；⑤當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾樂于合作。4、確定研究對象：選擇原則：、對干預(yù)措施有效的人群；、研究對象代表性好；、預(yù)期事件發(fā)生率高；、容易隨訪的人群；、干預(yù)措施對其有益無害；、依從性好、樂于接受并堅持實驗的人群。現(xiàn)場實驗，應(yīng)該在預(yù)期發(fā)病率較高的人群中進行。臨床試驗，選擇病例要有統(tǒng)一的、公認的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且代表性好。5、確定干預(yù)措施6、確定樣本量：實驗結(jié)束時實驗組及對照組比較指標(biāo)可能獲得顯著差異所需要的最少人數(shù)影響樣本量的因素：（1）、結(jié)局事件在未干預(yù)人群/對照組中的預(yù)期發(fā)生率P。：P。越低，所需樣本量越大；暴露組及對照組發(fā)病率之差d：d越大，所需樣本量越?。唬?）、實驗組、對照組結(jié)局事件比較指標(biāo)差異大小d：d越小，所需樣本量越大；（3）、顯著性水平（α）：α越小，所需樣本量越大；（4）、把握度（1－β）：β越小，所需樣本量越大；（5）、研究對象分組數(shù)量n：n越大，所需樣本量越大；（6）、單側(cè)檢驗或雙側(cè)檢驗：雙側(cè)檢驗比單側(cè)檢驗所需樣本量大大。7、隨機化分組：使每個研究對象都有同等的機會被分配到各組去，以平衡實驗組和對照組已知和未 知的混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚。（1）、簡單隨機分組（Simplerandomization）：又稱區(qū)組隨機分組。（2）、分層隨機分組（Stratifiedrandomization）：又稱配對隨機分組。（3）、整群隨機分組（Clusterrandomization）8、確定對照的方式：便于判定研究因素的效應(yīng)。要求對照組在對疾病的易感程度、感染的機會及研究因素之外的其它影響因素等方面及實驗組齊同。（1）、影響實驗流行病學(xué)研究效應(yīng)的主要因素：1）、不能預(yù)知的結(jié)局；2）、疾病的自然史；3）、霍桑效應(yīng)（Hawthorneeffect）：被研究者知道研究的內(nèi)容，常常影響他們的行為，往往產(chǎn)生正面影響，有時也產(chǎn)生負面影響。4）、安慰劑效應(yīng)（Placeboeffect）：又稱受試者期望效應(yīng)。某些研究對象，由于依賴醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效應(yīng)，甚至可以影響到生理效應(yīng)。5）、潛在未知因素的影響6）、向均數(shù)回歸現(xiàn)象：一些極端的臨床癥狀或體征有向正?；貧w的傾向的現(xiàn)象。（2）、對照的形式主要有以下幾種：①標(biāo)準(zhǔn)療法對照(有效對照)；②安慰劑對照；安慰劑（Placebo）:通常用乳糖、淀粉、生理鹽水等成分制成不加任何有效成分，但外形、顏色、大小、味道及試驗藥物或制劑極為相似。③自身對照；④交叉對照：實驗組、對照組互換位置作為對照。盲法的應(yīng)用盲法是一種避免知曉研究對象獲何種處理的策略，及之相反的是非盲法（開放實驗）。分為以下三種：單盲：只有研究者了解分組情況，研究對象不知道自己是試驗組還是對照組；雙盲：研究對象和研究者都不了解試驗分組情況，而是由研究設(shè)計者來安排和控制全部試驗；三盲：不但研究者和研究對象不了解分組情況，而且負責(zé)資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚。確定實驗觀察期限；選定結(jié)局變量及其測量方法；確定基線數(shù)據(jù)，建立監(jiān)測系統(tǒng)；對象的隨訪和資料收集；確定統(tǒng)計分析方法。資料的整理及分析、資料的整理不合格的研究對象排除的對象、退出的對象不依從的研究對象失訪的研究對象（二）、資料的分析（三）、評價實驗效應(yīng)的主要指標(biāo)1、評價治療措施效果的主要指標(biāo)：⑴、有效率＝⑵、治愈率＝⑶、N年生存率＝2、評價預(yù)防措施效果的主要指標(biāo)：⑴、保護率=⑵、效果指數(shù)=此外，治療措施效果的考核還可用病死率、病程長短、病情輕重及病后攜帶病原狀態(tài)、后遺癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)評價；預(yù)防措施效果考核可用抗體陽轉(zhuǎn)率、抗體滴度幾何平均數(shù)、病情輕重變化等指標(biāo)評價；考核病因預(yù)防可用疾病發(fā)病率、感染率等指標(biāo)評價。臨床試驗主要用途、治療研究；、診斷研究；、篩檢研究；、預(yù)后研究；、病因研究。基本原則、隨機；、對照；、重復(fù)；、客觀；、多中心；、符合倫理道德?；绢愋汀⑵叫性O(shè)計隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial，RCT）：受試者被隨機分配到各組的平行對照試驗。、交叉設(shè)計；、析因設(shè)計；、序貫設(shè)計。設(shè)計和實施中應(yīng)注意的問題、臨床依從性；、臨床不依從性：同一醫(yī)生對同一病人連續(xù)幾次檢查結(jié)果，或不同醫(yī)生對同一病人檢查結(jié)果不相符；、安慰劑效應(yīng)；、向均數(shù)回歸：一些極端的臨床癥狀或體征有向正常回歸的現(xiàn)象；、沾染：對照組意外地接受了實驗組的處理，如果干預(yù)措施有效，會導(dǎo)致實驗組對照組差異縮?。桓蓴_：實驗組額外的接受了及實驗效應(yīng)一致的其他處理措施，會擴大實驗組及對照組差異。（6）、不良事件觀察、記錄及分析。五、現(xiàn)場試驗（個體試驗）1、定義二者均是以自然人群作為研究對象、在現(xiàn)場環(huán)境下進行的干預(yù)研究，但前者接受干預(yù)措施的基本單位是個人；后者接受干預(yù)措施的基本單位是社區(qū)，或某一人群的各個亞人群，常用于不易落實到個體的干預(yù)措施效果評價。2、研究目的（1）、評價預(yù)防措施效果；（2）、評估病因和危險因素；（3）、評價衛(wèi)生服務(wù)措施質(zhì)量；（4）、評價公共衛(wèi)生策略。3、設(shè)計類型（1）、隨機對照試驗（RCT）；（2）、群組隨機對照試驗；（3）、類實驗：社區(qū)實驗較難做到隨機分配，常屬于類實驗。4、實驗研究現(xiàn)場的選擇原則（1）、人口相對穩(wěn)定，流動性小，有足夠數(shù)量；（2）、預(yù)期結(jié)局事件（如疾?。┰谠摰貐^(qū)有較高而穩(wěn)定的發(fā)生率；（3）、評價疫苗的免疫學(xué)效果，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)；（4）、較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，診斷水平較好，衛(wèi)生防疫保健機構(gòu)比較健全等；（5）、領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受。5、研究對象的選擇（1）、對干預(yù)措施預(yù)期有效；（2）、研究對象的代表性好；（3）、容易隨訪的人群；（4）、干預(yù)措施對其有益或至少無害。優(yōu)點及局限性及應(yīng)注意的問題優(yōu)點及局限性優(yōu)點、隨機分組，平行比較，能夠較好控制偏倚和混雜；、屬于前瞻性研究，因果論證強度高，不存在回憶偏倚；、有助于了解疾病自然史，獲得一種干預(yù)及多種結(jié)局的關(guān)系。局限性、研究對象依從性不好，造成失訪偏倚；、研究對象代表性不好，影響實驗結(jié)果推論到總體；、觀察時間長、現(xiàn)場范圍廣容易導(dǎo)致失訪；、費用較高；、容易涉及倫理學(xué)問題。應(yīng)注意的問題倫理道德問題；可行性問題；隨機化分組及均衡性問題；4、報告研究結(jié)果要注意的問題。第七章、篩檢一、概述（一）、概念及作用篩檢（Sreening）是運用快速、簡便的檢驗、檢查或其他方法，將健康人群中可能有病（或缺陷）但表面上健康的人，同可能無病的人區(qū)別開來。篩檢試驗（Screeningtest）：用于識別外表健康的人群中可能患有某疾病的個體或未來發(fā)病危險性高的個體的方法。好的篩檢試驗應(yīng)具備以下五個特征：1、簡單性：指易學(xué)習(xí)、易操作，即便是非專業(yè)人員經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)也會操作；2、價廉性：篩檢試驗的費用越低，則篩檢的費用-效益越好；3、快速性：指能快速得到檢測結(jié)果；4、安全性：指不會給受試者帶來任何身體和心理的傷害；5、易接受：指易于被目標(biāo)人群接受。篩檢試驗不是診斷試驗，僅是一個初步檢查，對篩檢試驗陽性和可疑陽性的人，必須進一步進行確診檢查，確診后進行治療。（二）、篩檢的類型按篩檢對象的范圍可分為：整群篩檢（massscreening）又稱普查、選擇性篩檢（selectivescreening）。按篩檢項目的多少可分為：單項篩檢（singlescreening）：用一種篩檢試驗檢查某一種疾?。欢囗椇Y檢（multiplescreening）：同時用多種檢查試驗檢查一種或幾種疾病。（三）、篩檢的目的1、在健康人群中發(fā)現(xiàn)可能有病的人，進一步診斷和早期治療，實現(xiàn)二級預(yù)防；2、確定高危人群，從病因?qū)W角度預(yù)防疾病，實現(xiàn)一級預(yù)防；3、揭示疾病的“冰山現(xiàn)象”。（四）、及診斷試驗的區(qū)別（五）、實施原則社會學(xué)方面：重大公共衛(wèi)生問題、對篩檢陽性者追蹤干擾、較高的成本-效益比、易于群眾接受科學(xué)方面：篩檢疾病的自然史比較了解、有足夠的領(lǐng)先時間實施篩檢、對預(yù)防效果及其副作用認識清楚、篩檢的疾病有較高的流行率倫理學(xué)分析篩檢最基本的條件：適當(dāng)?shù)暮Y檢方法、確診方法、有效的治療手段（六）、倫理學(xué)問題：受試者知情、有益無害有原則、保護個人隱私權(quán)、公正原則篩檢試驗的評價、評價方法確定“金標(biāo)準(zhǔn)”金標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認的診斷疾病最可靠的方法，目的是準(zhǔn)確區(qū)分受試對象是否為某病患者。選擇受試對象:注重代表性確定樣本量整理評價結(jié)果、評價指標(biāo)1、真實性（Validity）又稱效度、準(zhǔn)確性。指測量值及實際值相符合的程度。（1）、靈敏度（sensitivity）和假陰性率（falsenegativeproportion）靈敏度是指篩檢方法能將實際有病的人正確地判為患者的能力；假陰性率是指篩檢方法將實際有病的人錯判為非患者的比例。它反映了該試驗方法發(fā)現(xiàn)病人的能力。假陰性率(漏診率、第二類錯誤)：即實際有病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率。它反映的是試驗方法漏診病人的情況。靈敏度=1-假陰性率（2）、特異度（specificity）和假陽性率（falsepositiveproportion）特異度是指一項篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判定為非患者的能力；假陽性率指全部非病人中篩檢陽性者所占的比例。特異度=1-假陽性率、約登指數(shù)（Youden’sindex）：又稱正確指數(shù)，是靈敏度及特異度之和減去1，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的病人及非病人的總能力。正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1＝1－（假陽性率十假陰性率）、似然比(likelihoodratio,LR)：是同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。陽性似然比：試驗結(jié)果的真陽性率及假陽性率之比，該指標(biāo)反映了篩檢試驗或診斷試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性可能性的倍數(shù)。比值越大，試驗結(jié)果陽性時為“真陽性”的概率越大。陰性似然比：試驗結(jié)果的假陰性率及真陰性率之比，該指標(biāo)表示錯誤判斷陰性的可能性是正確判斷陰性可能性的倍數(shù)。比值越小，試驗結(jié)果陰性時為真陰性的可能性越大。2、可靠性（reliability）：又稱信度、精確度、可重復(fù)性。指在相同條件下用某測量工具（如篩檢試驗）重復(fù)測量同一受試者時，獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。評價方法和指標(biāo)如下：（1）、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)：數(shù)值越小，表示可重復(fù)性越好，精密度越高。反之，可重復(fù)性就越差，精密度越低。變異系數(shù)(CV)=（標(biāo)準(zhǔn)差/算術(shù)均數(shù)）×100%（2）、符合率及Kappa值：符合率，是篩檢試驗判定的結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例。預(yù)測值：是反映應(yīng)用篩檢結(jié)果來估計受檢者患病和不患病可能性的大小的指標(biāo)。陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue,PPV):是指試驗陽性結(jié)果中真正患病(真陽性)的比例。陰性預(yù)測值(negativepredictivevalue,NPV)是指試驗陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性。靈敏度越高，靈敏度越高，患病率越低，陰性預(yù)測值越高

特異度越高，患病率越高，陽性預(yù)測值越高注：圖中實線為陽性預(yù)測值曲線，虛線為陰性預(yù)測值曲線，較粗的曲線代表靈敏度和特異度均為95%時的預(yù)測值，較細的曲線代表靈敏度和特異度均為85%時的預(yù)測值。（三）、篩檢試驗陽性結(jié)果截斷值的確定續(xù)性變量診斷指標(biāo)測量值分布的常見三種類型受試者工作特性曲線(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。ROC曲線的橫軸表示假陽性率(1-特異度)，縱軸表示真陽性率(靈敏度)，曲線上的任意一點代表某項試驗方法的特定陽性標(biāo)準(zhǔn)值相對應(yīng)的靈敏度和特異度值。ROC曲線常用來決定最佳臨界點：考慮假陽性和假陰性之和最少，通常最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點。縱軸表示真陽性率(靈敏度)縱軸表示真陽性率(靈敏度)橫軸表示假陽性率(1-特異度)橫軸表示假陽性率(1-特異度)篩檢效果的評價指標(biāo)1、收益（yield）也稱收獲量，指經(jīng)篩檢后能使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到診斷和治療。提高篩檢收益的方法：（1）、選擇患病率高的人群(即高危人群)；（2）、選用高靈敏度的篩檢試驗；（3）、采用聯(lián)合試驗串聯(lián)：用兩種以上篩檢試驗，只有全部結(jié)果均為陽性者才定為陽性，凡有一項結(jié)果陰性者都作為陰性。串聯(lián)可提高特異度。并聯(lián)：同時進行幾項篩檢試驗，只要有一項結(jié)果陽性者就作為陽性。可提高靈敏度。生物學(xué)效果的評價衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效果的評價成本-效果分析(cost-effectivenessanalysis):投入的費用及獲得的生物學(xué)效果；成本-效益分析(cost-benefitanalysis):投入的費用及獲得的經(jīng)濟效益的比值；成本-效用分析(cost-utilityanalysis):投入的費用及獲得生命質(zhì)量改善的評價分析。四、常見偏倚1、領(lǐng)先時間偏倚（Leadtimebias）：是指篩檢診斷時間和臨床診斷時間之差被解釋為因篩檢而延長的生存時間。領(lǐng)先時間（leadtime）是指通過篩檢試驗，在慢性病自然史的早期階段，在癥狀出現(xiàn)前提前做出診斷，從而贏得提前治療疾病的時間。病程長短偏倚(Lengthbias)：檢查到長病程的概率比短病程的概率要大，前者生存期比后者長，產(chǎn)生篩檢者比未篩檢者生存時間長的假象。3、志愿者偏倚(Volunteerbias）：也有稱之為病人自我選擇性偏倚(patientselfselectionbias)，篩檢參加者及不參加者之間，某些特征可能存在不同，使得通過篩檢發(fā)現(xiàn)的病例的預(yù)后較臨床期確診的病例的預(yù)后好。、偏倚及其控制研究結(jié)果的變異性、概述包括描述性、分析性數(shù)據(jù)的變動或波動來源：生物學(xué)變異和測量誤差、隨機誤差和系統(tǒng)誤差、個體水平的變異個體真值的變化；2、測量誤差引起的誤差；3、環(huán)境因素改變；4、測量者記錄誤差。（三）、群體水平誤差（四）、樣本水平的差異性二、研究的真實性1、內(nèi)部真實性：研究結(jié)果及實際研究對象真實情況的符合程度；2、外部真實性：研究結(jié)果及外推對象真實情況的符合程度。三、常見偏倚的種類偏倚（Bias）：研究誤差中的系統(tǒng)誤差部分稱為偏倚。1、選擇偏倚（Selectionbias）：研究對象選取過程中，由于選取方式的不當(dāng)，導(dǎo)致入選對象及未入選對象之間存在系統(tǒng)誤差。各類流行病學(xué)研究中均可發(fā)生選擇偏倚，以病例對照研究中較為常見。常見的有以下六種。（1）入院率偏倚（Berkson’sbias）：是指利用醫(yī)院就診或住院病人為研究對象時，由于入院率的不同而造成的偏差。（2）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（Neymanbias）：在病例對照或現(xiàn)況研究中，用于研究的病例一般為現(xiàn)患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能會改變其原來某些因素的暴露情況。而在隊列研究和實驗流行病學(xué)研究所用的多是新病例，由此而產(chǎn)生的偏倚稱為現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚。（3）檢出征候偏倚：某因素在病因?qū)W上及某疾病本無關(guān)聯(lián)，但可引起所研究疾病的癥狀或體征，從而促使患者及早就診，提高了早期病例檢出率，從而過高地估計了暴露程度，得出因素及疾病關(guān)聯(lián)的錯誤結(jié)論。（4）易感性偏倚：某些因素可直接或間接地影響研究對象對所研究疾病的易感性，導(dǎo)致該因素及研究的疾病出現(xiàn)虛假關(guān)聯(lián)。（5）排除偏倚：由于未嚴(yán)格按對等原則或標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，而是自觀察組或?qū)φ战M中排除某些研究對象，從而錯誤估計了因素及疾病之間的聯(lián)系。（6）無應(yīng)答偏倚：研究對象未按要求回答調(diào)查內(nèi)容，而無應(yīng)答者的患病或因素的暴露情況及應(yīng)答者又不同，從而造成該偏倚。2、信息偏倚（Informationbias）：又稱測量偏倚或觀察偏倚。是來自于測量或資料收集方法的問題，使得資料存在系統(tǒng)誤差。無差異錯分：暴露或疾病的錯分同研究分組無關(guān)，即在各比較組間不存在差異。使得研究效應(yīng)估計值偏低。差異錯分：暴露或疾病的錯分同研究分組有關(guān)，即在各比較組間存在差異。使得研究效應(yīng)估計值低估或者高估。差異性信息偏倚常見于：回憶偏倚、調(diào)查者偏倚回憶偏倚：由于研究對象不能準(zhǔn)確、完整地回憶以往發(fā)生的事情和經(jīng)歷時所產(chǎn)生的差異?；貞浧兄饕颍?）、研究對象對調(diào)查的內(nèi)容關(guān)心程度不同；2）、調(diào)查的事件或因素發(fā)生的頻率較低，未給研究對象留下深刻印象而遺忘；3）、調(diào)查事件是很久以前發(fā)生的事情，研究對象記憶不清。報告偏倚：由于研究對象有意擴大或縮小某些信息造成的偏倚。它及回憶偏倚是不同的。常見 于敏感問題，如未成年人的吸煙史。對于一些職業(yè)危害進行調(diào)查，研究對象因涉及勞保福利等原 因可能會夸大某些暴露信息。（3）診斷懷疑偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分組情況，懷疑被研究者已 經(jīng)患病，或希望出現(xiàn)陽性結(jié)果，因而在診斷或分析時做出帶傾向性的判斷而造成的偏倚。此類偏 倚多見于隊列研究和臨床試驗。（4）暴露懷疑偏倚：研究者事先了解研究對象的患病情況或結(jié)局，可能會對其使用及對照組不可比 的方法探尋認為及某病或結(jié)局有關(guān)的因素，而對同一組研究對象以不同的方法調(diào)查。這樣，結(jié)果 會出現(xiàn)很大差異。見于病例對照研究，對兩組對象以不同的調(diào)查方法進行調(diào)查，從而產(chǎn)生偏倚。（5）測量偏倚：是指對研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進行測量時產(chǎn)生的偏倚。3、混雜偏倚（Confoundingbias）：在研究某因素及某疾病關(guān)聯(lián)時，由于一個或多個混雜因素的影響，掩蓋或擴大了所研究的因素及疾病的聯(lián)系，從而錯誤地估計了二者之間的真正聯(lián)系。混雜因素的基本特點:（1）必須是研究疾病的獨立危險因子；（2）必須及研究因素有關(guān)；（3）不是研究因素及疾病因果鏈上的中間變量，混雜因素在比較組間分布不均衡，即可產(chǎn)生混雜。混雜偏倚引起的假關(guān)聯(lián)：、繼發(fā)關(guān)聯(lián)：懷疑的病因E和疾病D存在共同的原因C。（2）、直接因果關(guān)聯(lián)的扭曲：病因和疾病既存在直接關(guān)聯(lián)又存在間接關(guān)聯(lián)。二、流行病學(xué)研究中常見偏倚的控制1、選擇偏倚的控制（1）、注意研究對象的代表性，避免有問題的選取方式；（2）、嚴(yán)格掌握研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；（3）、盡量提高應(yīng)答率，降低失訪率。2、信息偏倚的控制（1）、盡量采用“盲法”收集資料；（2）、盡量采用客觀指標(biāo)或記錄；（3）、利用其它來源的信息加以核查。3、混雜偏倚的控制研究設(shè)計階段控制：（1）、限制：針對某一或某些可能的混雜因素，在研究設(shè)計時限制研究對象的入選條件，得到同質(zhì)研究對象，可防止某些混雜偏倚；（2）、匹配（配比）：在為指示研究對象選擇對照時，使其針對一個或多個潛在的混雜因素及指示研究對象相同或接近，從而消除混雜因素對研究結(jié)果的影響。匹配的方法在實驗和非實驗研究中均可應(yīng)用；（3）、隨機化：常用于實驗流行病學(xué)研究，使研究對象以同等的概率分配到各處理組中，從而使?jié)撛诘幕祀s因素也在各組中均勻分配；資料處理階段：（1）、分層分析；（2）、標(biāo)準(zhǔn)化率分析；（3）、多變量分析。三、流行病學(xué)研究中常見偏倚的測量1、選擇偏倚的測量可通過比較總?cè)巳旱谋戎当龋∣R）及實際抽樣人群的比值比(OR0)來測量選擇偏倚的大小和方向。選擇偏倚=(OR0-OR)/OR，若得值=0，無選擇偏倚，OR0=OR；若>0，有選擇偏倚，OR0>OR，若<0，有選擇偏倚，OR0<OR。2、信息偏倚的測量可通過比較一定研究對象中調(diào)查所得的信息和實際信息予以測量信息偏倚的大小和方向。信息偏倚=(ORx-OR)/OR，若得值=0，則無信息偏倚，ORx=OR；若>0，則有信息偏倚，ORx>OR；若<0，則有信息偏倚，ORx<OR。3、混雜偏倚的測量可將含有該因素時的研究因素及疾病的效應(yīng)估計值（cRR、cOR）及排除該因素時的研究因素及疾病的效應(yīng)估計值[aRR(f)、aOR(f)]進行比較。混雜偏倚=[cRR-aRR(f)]/aRR(f)，若該值=0,則無混雜；若該值為正值，則為正混雜；若該值為負值，則為負混雜。第十章、病因和病因推斷一、病因的概念（一）、病因的定義病因：又稱危險因素（Riskfactor），使人群疾病發(fā)生概率升高的因素。、病因模型病因模型是用簡潔的概念關(guān)系圖來表達因果關(guān)系生態(tài)學(xué)模型：將機體及環(huán)境作為一個整體來考慮。簡明、整體性強，但失之于籠統(tǒng)。流行病學(xué)三角、輪狀模型。2、疾病因素模型：將因素分為兩個層次：外圍的遠因和致病機制的近因。流行病學(xué)的危險因素主要指外圍的遠因。3、病因網(wǎng)(webofcausation)模型：病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯(lián)接起來就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。提供因果關(guān)系的完整路徑，表達清晰具體，系統(tǒng)性強，能很好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系。4、因果聯(lián)系方式：單因單果、單因多果、多因單果、多因多果、以及直接／間接病因。5、尋找病因的條目指南（三）、充分病因和必要病因1、充分和必要病因的概念充分病因：是指有該病因存在，必定(概率為100％)導(dǎo)致疾病發(fā)生。必要病因：是指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定(概率為100%)有該病因存在。病因可以分為以下四類：①充分而且必要病因；②必要但不充分病因；③充分但不必要病因；④不充分又不必要病因。2、充分和必要病因的局限性（1）、充分病因幾乎是不存在的。流行病學(xué)的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是測量危險因素“使疾病發(fā)生率升高”的程度。（2）、對于一般的慢性病，從病的字面或定義上，我們不可能得到“必要病因”的啟示。流行病學(xué)研究中，我們可以測量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。二、因果推斷的邏輯方法1、假設(shè)演繹法推理形式：①演繹推理：得到假設(shè)H，并且如果H則證據(jù)E，所以推出證據(jù)E。②歸納推理：獲得證據(jù)E，并且如果H則證據(jù)E；所以假設(shè)H成立。假設(shè)演義法的整個推論過程為：從假設(shè)演義地導(dǎo)出具體的證據(jù)，然后用觀察或?qū)嶒灆z驗這個證據(jù)，如果證據(jù)成立，則假設(shè)就可成立。2、Mill準(zhǔn)則（1）、求同法是指在發(fā)生相同事件的不同群體之間尋找共同點，根據(jù)同種疾病的不同患者的共同特點，尋找可能的病因。、求異法是指在事件發(fā)生的不同情況的不同群體之間尋找不同點。對群體而言，發(fā)病率高及低之間會有差異；對個體而言，發(fā)病及不發(fā)病會有差異。、同異并用法某件事情及某因素之間的關(guān)聯(lián)既符合求同法，又符合求異法。、共變法如果某因素出現(xiàn)的頻率或強度發(fā)生變化時，某事件發(fā)生的頻率和強度也隨之變化，則該因素很可能及該事件呈因果關(guān)聯(lián)。、剩余法是指當(dāng)某事件的發(fā)生是由多種因素所致時，把已知有關(guān)聯(lián)的因素去掉后，仍不能排除的因素就有可能是病因。、歸納統(tǒng)計推理統(tǒng)計關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)1、狹義的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)（association）：指分類資料的相關(guān)；廣義的關(guān)聯(lián)等同于相關(guān)，包括分類、等級和計量資料，即是有關(guān)聯(lián)。2、因果關(guān)聯(lián)（causalassociation）：暴露及疾病有時間先后順序的相關(guān)，還排除了各種偏倚的干擾。3、虛假關(guān)聯(lián)4、間接關(guān)聯(lián)：四、因果關(guān)聯(lián)的推斷標(biāo)準(zhǔn)1、關(guān)聯(lián)的時間順序：如果懷疑病因X引起疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前。2、關(guān)聯(lián)的強度：一般而言，關(guān)聯(lián)的強度越大，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大。（1）、針對分類資料：0R(病例對照研究)、RR（隊列研究）、預(yù)防分數(shù)PF（實驗研究）；（2）、、針對等級資料：劑量反應(yīng)關(guān)系（3）、針對群組資料：生態(tài)學(xué)相關(guān)3、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性：在不同的人群、地區(qū)和時間可以重復(fù)觀察到（1）、觀察性研究<實驗性研究；（2）、可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加；（3）、少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)。關(guān)聯(lián)的合理性①對于關(guān)聯(lián)的解釋及現(xiàn)有理論知識不矛盾，符合疾病的自然史和生物學(xué)原理，這相當(dāng)于客觀評價；②研究者或評價者從自身的知識背景出發(fā)，支持因果假設(shè)的把握度，這相當(dāng)于主觀評價。研究的因果論證強度、實驗性研究>觀察性研究；、有對照研究>無對照研究；、個體分析>群體分析。第十一章、疾病預(yù)防和疾病監(jiān)測一、預(yù)防控制疾病的策略和措施（一）、策略和措施的概念策略：根據(jù)具體情況而制訂的指導(dǎo)全局的工作方針措施：指各種具體的方法、制訂策略和措施的必要性和依據(jù)制訂預(yù)防策略需要考慮的因素該病的流行病學(xué)特點（分布和自然史）；該病對人群健康和社會經(jīng)濟的危害程度；該病有無特效的防治方法；當(dāng)?shù)貙︻A(yù)防控制該病的支持程度（政策、資源、社會參及）。（三）、疾病預(yù)防和控制的宏觀思想1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式（Bio-psycho-socialmedicalmodel）；2、影響健康的因素；3、宏觀流行病學(xué)思想；4、建立大衛(wèi)生觀念。二、我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的形勢公共衛(wèi)生(PublicHealth?):是以社會和群體為對象，以宏觀調(diào)控、監(jiān)督執(zhí)法、宣傳教育為手段，以控制群體疾病，提高公眾衛(wèi)生水平為中心，調(diào)動社會力量共同提高全民健康水平的科學(xué)。全球衛(wèi)生策略和初級衛(wèi)生保健全球衛(wèi)生策略的目標(biāo)是“到2000年世界上所有的人都達到在社會上、經(jīng)濟上使生活富有成效的那種健康水平”，就是“2000年人人享有衛(wèi)生保?。℉FA）”。

初級衛(wèi)生保?。≒HC）：是一種基本的衛(wèi)生保健，它應(yīng)用技術(shù)上適宜、學(xué)術(shù)上可靠而又為社會能接受的方法，通過個人、家庭和社區(qū)的充分參及而達到普及，其費用也是國家和社區(qū)依靠自力更生和自覺精神能夠負擔(dān)得起的初級衛(wèi)生保健從促進健康、預(yù)防疾病、治療疾病和康復(fù)服務(wù)四個方面開展工作。疾病的三級預(yù)防易感期易感期疾病分期潛伏期臨床期第一級

預(yù)防預(yù)防分級第二級

預(yù)防第三級

預(yù)防健康促進

健康保護預(yù)防措施早發(fā)現(xiàn)

早診斷

早治療對癥治療

康復(fù)治療、一級預(yù)防（Primaryprevention）：又稱病因預(yù)防:是在疾病尚未發(fā)生時針對病因采取的措施，也是預(yù)防、控制和消滅疾病的根本措施。包括：健康促進：健康教育、自我保健、環(huán)境保護、優(yōu)生優(yōu)育、衛(wèi)生立法；健康保護：免疫接種、勞動保護雙向策略（Twoprongedstrategy）：對整個人群的普遍預(yù)防和對高危人群的重點預(yù)防結(jié)合起來，二者相互補充，可以提高效率。全人群策略（populationstrategy），旨在降低整個人群暴露于危險的平均水平，通過健康促進實現(xiàn)；高危策略（highriskstrategy），旨在消除高危個體的特殊暴露，通過健康保護實現(xiàn)。、二級預(yù)防（Secondaryprevention）：是在疾病的潛伏期(又稱亞臨床期)為了阻止或減緩疾病的發(fā)展而采取的措施，又稱“三早”預(yù)防。早期發(fā)現(xiàn)的措施：篩檢、定期健康檢查、設(shè)立專科門診、自我檢查。、三級預(yù)防（Tertiaryprevention）：又稱“臨床預(yù)防”，是在疾病的臨床期(又稱發(fā)病期)為了減少疾病的危害而采取的措施。

三級預(yù)防的措施：對癥治療、康復(fù)治療五、疾病監(jiān)測（一）、定義疾病監(jiān)測（Surveillenceofdisease）：是長期、連續(xù)、系統(tǒng)地收集疾病的動態(tài)分布及其影響因素的資料，經(jīng)過分析將信息及時反饋，以便采取干預(yù)措施并評價其效果。、種類：傳染病監(jiān)測、非傳染病監(jiān)測、其他公共衛(wèi)生監(jiān)測。、相關(guān)概念被動監(jiān)測及主動監(jiān)測被動監(jiān)測（Passivesurveillence）：下級單位按照常規(guī)上報監(jiān)測資料，而上級單位被動接受。主動監(jiān)測（Activesurveillence）：根據(jù)特殊需要上級單位專門調(diào)查或要求下級單位嚴(yán)格按照規(guī)定收集資料。主動監(jiān)測比被動監(jiān)測準(zhǔn)確。2．常規(guī)報告及哨點監(jiān)測3．監(jiān)測疾病及實際疾病4．直接指標(biāo)及間接指標(biāo)5．靜態(tài)人群及動態(tài)人群（四）、用途（五）、內(nèi)容和方法1、收集資料：發(fā)病報告、死亡登記、疾病流行及個案調(diào)查、病原和血清學(xué)檢驗、及疾病有關(guān)的其他資料；2、資料的整理及分析；3、監(jiān)測信息的交流及反饋。、疾病監(jiān)測系統(tǒng)；、行為學(xué)監(jiān)測和第二代監(jiān)測；、現(xiàn)代信息技術(shù)在監(jiān)測中的應(yīng)用。第十二章、傳染病流行病學(xué)一、傳染病流行史簡介傳染病流行病學(xué)（Infectiousdiseaseepidemiology）：主要研究傳染病在人群中發(fā)生、流行過程及影響流行過程的因素，并制定預(yù)防、控制和消滅傳染病的對策及措施的學(xué)科。研究內(nèi)容：研究人群中傳染病的發(fā)生、發(fā)展和傳播規(guī)律；探索傳染病的臨床識別標(biāo)志；評價影響傳染病流行的因素；提出預(yù)防和控制傳染病流行的措施和策略。傳染病流行過程（一）、傳染過程：病原體進入宿主機體后，及機體相互作用、相互斗爭的過程，亦即傳染發(fā)生、發(fā)展、直至結(jié)束的整個過程。（二）、病原體（三）、傳染力（infectivity）：病原體引起易感宿主發(fā)生感染的能力。可通過引發(fā)感染所需的最小病原體的數(shù)量來衡量，也可通過人群中二代發(fā)病率(secondaryattackrate)來評價。（四）、致病力（pathogenicity)：病原體侵入宿主后引起臨床疾病的能力。（五）、毒力（virulence）：病原體感染機體后引起嚴(yán)重病變的能力?？捎貌∷缆屎椭匕Y病例比例來表示。（六）、抗原性（antigenicity）或免疫原性（immunogenicity）。（七）、宿主：自然條件下被傳染性病原體寄生的人或其它動物。（八）、傳染過程的結(jié)局感染譜（spectrumofinfection）或感染梯度（gradientofinfection）：指機體感染病原體后，經(jīng)過傳染過程所表現(xiàn)出的輕重不等的臨床表現(xiàn)。三、傳染病的流行（一）、流行過程(Epidemicprocess)：流行過程是傳染病在人群中連續(xù)傳播的過程，包括病原體從傳染源排出，經(jīng)過一定的傳播途徑，侵入易感者機體而形成新的感染的整個過程。（二）、傳染源：體內(nèi)有病原體生長、繁殖并且能排出病原體的人和動物。一）病人：潛伏期、臨床癥狀期、恢復(fù)期、傳染期二）病原攜帶者：潛伏期病原攜帶者、恢復(fù)期病原攜帶者、健康病原攜帶者三）受感染的動物：自然疫源性疾病、人畜共患疾?。ㄈ?、傳播途徑：病原體從傳染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外環(huán)境中所經(jīng)歷的全部過程。一）、空氣傳播：飛沫傳播、飛沫核傳播、塵埃傳播；特征（1）、傳播途徑易實現(xiàn)，易爆發(fā)流行；（2）、冬春季高發(fā)；（3）、少年兒童多見；（4）、未免疫預(yù)防人群周期性升高；（5）、受居住條件和人口密度的影響。二）、經(jīng)水傳