門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件

門診病歷與處方書寫規(guī)范門診病歷與處方書寫規(guī)范1一、門（急）診病歷書寫基本要求門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件21、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)35、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。9、病歷書寫一扭使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療4門急診病歷格式與說明門急診病歷格式與說明5病歷使用1.病歷封面信息欄由患者或代理人填寫，病歷內(nèi)容首頁由首診醫(yī)生填寫2.接診醫(yī)院每次記錄病史時，接診醫(yī)生須在通用病歷的上方注明就診醫(yī)院的名稱、就診科別、就診時間（具體到分鐘）患者先后到同一醫(yī)院不同科室或不同醫(yī)院就診時，接診醫(yī)生須另期一例記載病歷3.接診醫(yī)生要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫病歷，病史祥室，字跡清晰4.法規(guī)政策對使用麻醉藥品和第一類精神藥品的病歷管理有特殊規(guī)定的，按個他執(zhí)行病歷使用6“就診須知”內(nèi)容說明*《就診須知》內(nèi)容中強調(diào)了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。

“就診須知”內(nèi)容說明7就診須知

尊敬的患者：為使您順利安全就診，請認(rèn)真閱讀以下須知：1.凡來醫(yī)療機構(gòu)就診人員必須以實名（身份證姓名）就診，病歷不得相互借用、串用或者冒名頂替使用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。2.務(wù)必妥善保管本病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門（急）診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。3．按時間順序粘貼您所接受的各項檢查報告（結(jié)果）單，以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。4．您就診時，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）手術(shù)，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應(yīng)位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕接受醫(yī)師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。5.在就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。6.請您遵照醫(yī)囑治療，病情如有變化應(yīng)及時攜帶本病歷到醫(yī)療機構(gòu)就診。請不要同時使用多本病歷，以保證病歷記載內(nèi)容連續(xù)性。就診須知8病歷內(nèi)容 就診醫(yī)院： 就診科室：就診時間：年月日時分主訴：現(xiàn)病史：既往史：體檢：輔助檢查結(jié)果：初步診斷：治療意見：醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名病歷9（一）門急診病歷重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查（一）門急診病歷重點要求10

門診病歷格式（初診記錄）：年月日科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：主訴：現(xiàn)病史：既往史：（過敏史）體格檢查：輔助檢查：

門診病歷格式（初診記錄）：11門診病歷格式（初診記錄）：診斷：

中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。門診病歷格式（初診記錄）：診斷：12

門診病歷格式（初診記錄）：（３）進一步的檢查項目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ

門診病歷格式（初診記錄）：（３）進一步的檢查項目。13首頁內(nèi)容說明

1為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

2急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。3輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。首頁內(nèi)容說明144初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

5治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

6醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。4初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，15續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。*復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。續(xù)頁內(nèi)容說明16*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

*護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要17*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：18

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。*留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或198搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；8搶救患者病歷記錄說明20

*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；*應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等21死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。死亡患者病歷記錄說明22門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”23門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）24門診病歷存在問題及對策簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字門診病歷存在問題及對策簡25門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性26門診病歷存在問題及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化門診醫(yī)師要加強責(zé)任心，提高認(rèn)識，增強書寫好門診病歷的自覺性，以確實提高門診病案的書寫質(zhì)量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學(xué)決策。每次應(yīng)診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時、分）、各就診科室（一次就診兩個以上科室則分別填寫就診日期各科別）、逐項書寫病歷記錄。門診病歷存在問題及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化27門診病歷存在問題及對策三、加強監(jiān)督管理綜合管理（自查、院查）健全監(jiān)督機制定期檢查獎懲掛鉤門診病歷存在問題及對策三、加強監(jiān)督管理28西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文

***醫(yī)院內(nèi)科2011-9-6

（主訴）胸悶、氣急10天（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid口服，無明顯效果，今來我院就診。

（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。

（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動強度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。

初步診斷：頻發(fā)性室早

病毒性心肌炎？冠心??？高血壓病（Ⅰ級，高危）（處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏）（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）（3）心肌酶檢查（正常范圍）（4）慢心律片50mg×100#2#Tidpo（5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包10gBidpo（6）注意事項：休息，避免激動，防止感冒

（7）隨診，建議休息三周

（簽章）簽名:*****西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文***醫(yī)院內(nèi)科29婦科門診病歷書寫范文***醫(yī)院婦科2010年11月25日主訴：停經(jīng)38天現(xiàn)病史：lmp：09.10.16

停經(jīng)38天

自測尿液妊娠試驗（+）既往史：體健過敏史：未發(fā)現(xiàn)月經(jīng)史：14

4-5/28-30

量中等

痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)：09.10.16婚育史：1-0-2-1

末孕藥流

工具避孕家族史：無特殊體健：外陰：已婚式

陰道：暢，分泌物量中，乳白

宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）雙附件未及

初步診斷：早孕

處理：（1）B超（孕80天左右）（2）腹痛、出血隨診簽名：******婦科門診病歷書寫范文婦科門診病歷書寫范文***醫(yī)院婦科婦科門診病歷書寫范文30二、處方書寫基本規(guī)范二、處方書寫基本規(guī)范311、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在325、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修338、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)?412、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。26712、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)35處方格式與說明處方格式與說明36按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]37

處方管理處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方管理處方一般不得超過7日用量；急診38

處方管理為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^1-5日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方管理為門(急)診患者開具的麻醉藥品39處方管理為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。處方管理為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患40門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件41門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件42費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件43費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分

門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件44費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分

門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件45費別自費公費保險其他

普通處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件46費別自費公費保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件47門診病歷與處方書寫規(guī)范門診病歷與處方書寫規(guī)范48一、門（急）診病歷書寫基本要求門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件491、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)505、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。9、病歷書寫一扭使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療51門急診病歷格式與說明門急診病歷格式與說明52病歷使用1.病歷封面信息欄由患者或代理人填寫，病歷內(nèi)容首頁由首診醫(yī)生填寫2.接診醫(yī)院每次記錄病史時，接診醫(yī)生須在通用病歷的上方注明就診醫(yī)院的名稱、就診科別、就診時間（具體到分鐘）患者先后到同一醫(yī)院不同科室或不同醫(yī)院就診時，接診醫(yī)生須另期一例記載病歷3.接診醫(yī)生要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫病歷，病史祥室，字跡清晰4.法規(guī)政策對使用麻醉藥品和第一類精神藥品的病歷管理有特殊規(guī)定的，按個他執(zhí)行病歷使用53“就診須知”內(nèi)容說明*《就診須知》內(nèi)容中強調(diào)了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。

“就診須知”內(nèi)容說明54就診須知

尊敬的患者：為使您順利安全就診，請認(rèn)真閱讀以下須知：1.凡來醫(yī)療機構(gòu)就診人員必須以實名（身份證姓名）就診，病歷不得相互借用、串用或者冒名頂替使用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。2.務(wù)必妥善保管本病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門（急）診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。3．按時間順序粘貼您所接受的各項檢查報告（結(jié)果）單，以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。4．您就診時，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）手術(shù)，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應(yīng)位置書面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕接受醫(yī)師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。5.在就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。6.請您遵照醫(yī)囑治療，病情如有變化應(yīng)及時攜帶本病歷到醫(yī)療機構(gòu)就診。請不要同時使用多本病歷，以保證病歷記載內(nèi)容連續(xù)性。就診須知55病歷內(nèi)容 就診醫(yī)院： 就診科室：就診時間：年月日時分主訴：現(xiàn)病史：既往史：體檢：輔助檢查結(jié)果：初步診斷：治療意見：醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名病歷56（一）門急診病歷重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查（一）門急診病歷重點要求57

門診病歷格式（初診記錄）：年月日科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：主訴：現(xiàn)病史：既往史：（過敏史）體格檢查：輔助檢查：

門診病歷格式（初診記錄）：58門診病歷格式（初診記錄）：診斷：

中醫(yī)診斷：（疾病診斷）（證候診斷）西醫(yī)診斷：治療：（１）中醫(yī)論治：記錄治法方藥、方藥、用法等。（２）西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。門診病歷格式（初診記錄）：診斷：59

門診病歷格式（初診記錄）：（３）進一步的檢查項目。（４）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。

醫(yī)師簽名：ＸＸＸ

門診病歷格式（初診記錄）：（３）進一步的檢查項目。60首頁內(nèi)容說明

1為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

2急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。3輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。首頁內(nèi)容說明614初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

5治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

6醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。4初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，62續(xù)頁內(nèi)容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。*復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。續(xù)頁內(nèi)容說明63*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

*護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要64*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：65

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。*留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或668搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；8搶救患者病歷記錄說明67

*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；*應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等68死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。死亡患者病歷記錄說明69門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”70門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名門診病歷存在問題及對策漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）71門診病歷存在問題及對策簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字門診病歷存在問題及對策簡72門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質(zhì)量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書門診病歷存在問題及對策一、門診病案書寫的重要性73門診病歷存在問題及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化門診醫(yī)師要加強責(zé)任心，提高認(rèn)識，增強書寫好門診病歷的自覺性，以確實提高門診病案的書寫質(zhì)量。提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現(xiàn)，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學(xué)決策。每次應(yīng)診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時、分）、各就診科室（一次就診兩個以上科室則分別填寫就診日期各科別）、逐項書寫病歷記錄。門診病歷存在問題及對策二、門診病案書寫必須規(guī)范化74門診病歷存在問題及對策三、加強監(jiān)督管理綜合管理（自查、院查）健全監(jiān)督機制定期檢查獎懲掛鉤門診病歷存在問題及對策三、加強監(jiān)督管理75西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文

***醫(yī)院內(nèi)科2011-9-6

（主訴）胸悶、氣急10天（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動后癥狀加重。病程中無發(fā)熱、胸痛，無咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，BCG示室性早搏，予以丹參片2#、Tid口服，無明顯效果，今來我院就診。

（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無家族性遺傳性疾病史。

（體格檢查）PE：一般情況可，BP：150/90mmHg，心尖搏動強度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約5-10次/分，雙肺音正常，腹平軟，無壓痛，NS（-）。

初步診斷：頻發(fā)性室早

病毒性心肌炎？冠心?。扛哐獕翰。á窦?，高危）（處理）Rx（1）BCG（提示：頻發(fā)室性早搏）（2）胸部X線攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）（3）心肌酶檢查（正常范圍）（4）慢心律片50mg×100#2#Tidpo（5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包10gBidpo（6）注意事項：休息，避免激動，防止感冒

（7）隨診，建議休息三周

（簽章）簽名:*****西醫(yī)內(nèi)科門診病歷書寫范文***醫(yī)院內(nèi)科76婦科門診病歷書寫范文***醫(yī)院婦科2010年11月25日主訴：停經(jīng)38天現(xiàn)病史：lmp：09.10.16

停經(jīng)38天

自測尿液妊娠試驗（+）既往史：體健過敏史：未發(fā)現(xiàn)月經(jīng)史：14

4-5/28-30

量中等

痛經(jīng)（+）末次月經(jīng)：09.10.16婚育史：1-0-2-1

末孕藥流

工具避孕家族史：無特殊體?。和怅帲阂鸦槭?/p>

陰道：暢，分泌物量中，乳白

宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大

宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）雙附件未及

初步診斷：早孕

處理：（1）B超（孕80天左右）（2）腹痛、出血隨診簽名：******婦科門診病歷書寫范文婦科門診病歷書寫范文***醫(yī)院婦科婦科門診病歷書寫范文77二、處方書寫基本規(guī)范二、處方書寫基本規(guī)范781、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在795、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修808、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)?112、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。26712、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)82處方格式與說明處方格式與說明83按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]84

處方管理處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方管理處方一般不得超過7日用量；急診85

處方管理為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^1-5日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方管理為門(急)診患者開具的麻醉藥品86處方管理為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。處方管理為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患87門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件88門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件89費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構(gòu)名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當(dāng)日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調(diào)配核對發(fā)藥

藥費:元角分門診病歷及處方書寫規(guī)范1課件90費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當(dāng)日