衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范ppt醫(yī)學(xué)課件

病歷書寫基本規(guī)范

(衛(wèi)生部，2010年版)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》實(shí)施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，我部對《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。

主要內(nèi)容第一章基本要求第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章打印病歷內(nèi)容及要求第五章其他基本要求

病歷:指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫:病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫的基本原則客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時完整

書寫時的注意點(diǎn)(一)病歷－－藍(lán)黑墨水、碳素墨水需復(fù)寫的病歷資料－－藍(lán)或黑色油水的圓珠筆計(jì)算機(jī)打印的病歷--應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

文字要求：中文；外文（通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等）。日期和時間：阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，24小時制。

書寫時的注意點(diǎn)(二)

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫的基本要求使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語

文字工整字跡清晰表述準(zhǔn)確語句通順標(biāo)點(diǎn)正確

書寫人及簽名

病歷醫(yī)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?！鶎π枞〉没颊邥嫱夥娇蛇M(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。※因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求門(急)診病歷的內(nèi)容:

病歷首頁(門診手冊封面)

病歷記錄化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)

醫(yī)學(xué)影像檢查資料等門(急)診病歷首頁手冊封面患者姓名患者姓名性別性別出生年月日年齡民族婚姻狀況職業(yè)工作單位、住址工作單位、住址藥物過敏史藥物過敏史門(急)診病歷記錄：初診病歷記錄復(fù)診病歷記錄

由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

初診病歷記錄內(nèi)容就診時間(急診病歷應(yīng)具體到分鐘)科別主訴:現(xiàn)病史、既往史：陽性體征、必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果治療意見診斷醫(yī)師簽名復(fù)診病歷記錄內(nèi)容就診時間科別主訴、病史：必要的體格檢查輔助檢查結(jié)果治療處理意見診斷醫(yī)師簽名住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷的內(nèi)容

診治記錄：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄等。醫(yī)患溝通相關(guān)資料：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等。輔助檢查資料：輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。其他：體溫單、醫(yī)囑單等。入院記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃椋喝朐河涗浽俅位蚨啻稳朐河涗?/p>

24小時內(nèi)入出院記錄

24小時內(nèi)入院死亡記錄完成時間入院記錄、再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄：出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科室前完成(緊急情況除外)。轉(zhuǎn)入記錄：轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。交班記錄：交班前前完成(緊急情況除外)。接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成。完成時間主治醫(yī)師首次查房記錄：入院48小時內(nèi)完成。病程記錄：病危患者據(jù)病情變化隨時書寫，至少每天一次。病重患者至少2天一次。病情穩(wěn)定者，至少3天一次。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明(門、急診病歷相同)。會診記錄：常規(guī)會診由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診記錄應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成。

手術(shù)記錄：術(shù)后24小時內(nèi)完成。入院記錄的要求及內(nèi)容

一般情況姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況出生地、職業(yè)入院時間記錄時間病史陳述者主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。應(yīng)突出特點(diǎn)，注意：①要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時間三要素；②不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀作為主訴；特殊情況：查體發(fā)現(xiàn)；③主訴多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生時間先后順序連續(xù)書寫。Eg：

發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天

漸進(jìn)性吞咽困難3月

間歇空腹痛1年，柏油樣便5天轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天體檢胸透發(fā)現(xiàn)右下肺陰影3天右上葉肺癌切除術(shù)后1年，入院化療急性淋巴細(xì)胞性白血病緩解期入院化療

現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。1.發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

煙、酒每日量×年(量/周)

初潮年齡每次行經(jīng)日數(shù)閉經(jīng)年齡(或末次月經(jīng)時間)經(jīng)期相隔日數(shù)注：再入院者，既住史，個人史，家族史等，無變化者從簡，有變化的如實(shí)描述體格檢查

按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫：T、P、R、Bp，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。輔助檢查

指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。

對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫病名，后記其它

診斷名稱應(yīng)以國際疾病分類為準(zhǔn)(ICD-10)

再次或多次入院記錄

指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院的，可書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院情況出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)死亡原因死亡診斷醫(yī)師簽名病程記錄

是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。分為：首次病程記錄日常病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)

診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。日常病程記錄

是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。格式：記錄時間(急、?；颊邞?yīng)具體到分鐘)具體內(nèi)容（……..）如：2008-08-1816:00或2008年08月18日16:00

患者……..上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄：間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任(副主任醫(yī)師以上)醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期主持人參加人員：姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見主持人小結(jié)意見

交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。應(yīng)當(dāng)在交班前和接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：記錄時間交(接)班記錄入院日期交(接)班日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況目前診斷交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃醫(yī)師簽名轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。內(nèi)容包括：記錄時間轉(zhuǎn)出(入)記錄入院日期轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)入科室患者姓名、性別、年齡、主訴入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃醫(yī)師簽名階段小結(jié)

是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括：記錄時間階段小結(jié)入院日期小結(jié)日期患者姓名、性別、年齡、主訴入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況目前診斷診療計(jì)劃醫(yī)師簽名交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括：記錄時間(具體到分鐘)搶救記錄病情變化情況、搶救時間(具體到分鐘)及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄人簽名

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括：記錄時間XXX穿刺記錄操作名稱操作時間操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明。操作醫(yī)師簽名

會診記錄（含會診意見）

是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。包括申請會診記錄和會診意見記錄。

申請會診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

會診記錄：內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

術(shù)前小結(jié)

是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括：簡要病情術(shù)前診斷手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等

術(shù)前討論記錄

是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括:

記錄日期術(shù)前討論記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見主持人小結(jié)意見討論日期記錄者簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄?？闪砹雾?，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄

是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

手術(shù)清點(diǎn)記錄

是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括：患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括:手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。出院記錄

是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、出院日期入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過出院診斷、出院情況出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名死亡記錄

指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期死亡時間(具體到分鐘)入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因死亡診斷記錄人簽名

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括:討論日期死亡討論記錄主持人參加人員:姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)具體討論意見主持人小結(jié)意見記錄人簽名手術(shù)同意書

是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括:

術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括:

特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括:患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間：由醫(yī)師書寫。內(nèi)容：應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間(應(yīng)具體到分鐘)。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容：

長期醫(yī)囑單:包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

臨時醫(yī)囑單:包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

輔助檢查報告單

是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。