心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件

心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來李惠利心胸外科邵國豐心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來李惠利心胸外科1心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件2心臟外科現(xiàn)代外科學奠基于十九世紀四十年代，其后便進入飛速發(fā)展期。但心臟外科學的發(fā)展卻直到近100年以后才逐步得到發(fā)展。在此之前，心血管外科被認為是外科手術的禁區(qū)。心臟外科現(xiàn)代外科學奠基于十九世紀四十年代，其后便進入飛速發(fā)展31893年7月10日，Dr.DanielHaleWilliams,一名芝加哥的外科醫(yī)生成功地為一位累及心包和心臟的胸外傷24歲病人進行了手術。該病人因刺傷于7月9日7:30P.M.入院，初始以為只是皮膚的刺傷，后來病人持續(xù)出血，并出現(xiàn)休克，Williams打開病人的胸壁發(fā)現(xiàn)右心室上有一個1/10英寸的傷口，但并無活動性出血，他沒有縫合心臟上的傷口，僅僅縫合了心包和胸壁，幸運的是病人康復了。

1893年7月10日，Dr.DanielHaleWi4Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德國法蘭克福的一名外科醫(yī)生實施了第一例成功的心臟手術。一位22歲的男性被刺中心臟，警察發(fā)現(xiàn)他面色蒼白地倒在地上，呼吸困難，脈搏不規(guī)則，衣服被血浸透。Dr.LudwigRehn寫道“我決定進行開胸手術，從左側第四肋間進胸，胸腔內發(fā)現(xiàn)大量血液，乳內動脈沒有受損，心包內持續(xù)有血流出。我擴大了心包傷口，清除了陳舊的血液和血塊，發(fā)現(xiàn)右心室上有一個1.5cm的傷口，以手指控制出血。我決定縫合這個傷口，我用絲線和縫合小腸的針，并在舒張期打結。當縫合第三針后，出血得到了控制。沖洗胸腔，碘仿紗布引流胸腔和心包腔。脈搏心率呼吸都得到了改善。……今天病人看起來很好，心臟跳動很規(guī)整，但我不允許他恢復體力勞動。這個手術無疑證明了心臟縫合和修補的可靠性……”Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德國法5Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minnesota大學使用交叉體外循環(huán)為一名12月大的患兒進行VSD修補術。在手術中充當氧合器的是該患兒的父親，可惜的是患兒在術后11天死于肺部感染。兩周后，第二名和第三名病人分別接受了同樣的手術，預后良好，而且經心導管證實手術成功。

Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minne6體外循環(huán)機

包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過器五部分1953年美國外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機體外循環(huán)機包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過器五部分7心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件81954年2月，由蘭錫純教授首先在國內施行二尖瓣狹窄閉式交界分離術獲得成功，標志著我國心臟外科由心外手術進入心內閉式手術階段，從而推動了心臟外科的迅速發(fā)展。1954年2月，由蘭錫純教授首先在國內施行二尖瓣狹窄閉式交界91957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動脈瓣狹窄直視切開手術成功，這是我國心內直視手術的開端；1965年6月，蔡用之等首先在國內施行二尖瓣置換術成功，促進了我國瓣膜外科的發(fā)展。1974年，北京的郭加強完成了冠狀動脈搭橋手術。1978年，上海的張世澤行3例心臟移植手術，但存活時間不長。1957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動脈10近２０年來，我國心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領域技術與國際先進水平已不相上下。心臟外科技術發(fā)展的總的趨勢是手術創(chuàng)傷更小，手術效果更好、更持久。

近２０年來，我國心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領域11常見的先天性心臟病畸形名稱占先天性心臟病的百分率室間隔缺損25~40%動脈導管未閉17~21%房間隔缺損10~20%法洛氏四聯(lián)癥12-14%肺動脈瓣狹窄8-10%大血管易位7-10%主動脈縮窄5-8%幾乎所有的先天性心臟病都可以行外科手術治療常見的先天性心臟病畸形名稱占先天性心臟病的百分率室間隔缺損212手術方式胸骨正中切口體外循環(huán)下手術：常規(guī)方式側胸切口體外循環(huán)下手術：避免正中切口，較美觀非體外循環(huán)下小切口房（室）缺封堵術：微創(chuàng)手術，切口4-5cm手術方式胸骨正中切口體外循環(huán)下手術：13常規(guī)心臟手術切口常規(guī)心臟手術切口14右側乳房下緣手術切口適應癥：房缺修補、二尖瓣成形、二尖瓣置換、三尖瓣成形、三尖瓣置換等右側乳房下緣手術切口適應癥：房缺修補、二尖瓣成形、二尖瓣置換15房缺外科封堵手術切口房缺外科封堵手術切口16室缺封堵室缺封堵示意圖與封堵器室缺封堵室缺封堵示意圖與封堵器17房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測18室缺封堵術后切口劍突下縱切口胸骨左緣第三肋間橫切口室缺封堵術后切口劍突下縱切口胸骨左緣第三肋間橫切口19釋放封堵器，室缺完全閉合

釋放封堵器，室缺完全閉合20手術方法1、主動脈瓣置換術：最常用方法2、主動脈瓣成形術：難度大，效果不確切主狹、主閉手術方法1、主動脈瓣置換術：最常用方法主狹、主閉21心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件22心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件23經導管主動脈瓣植入術TAVI.mp4經導管主動脈瓣植入術TAVI.mp424手術方法二尖瓣成形術（傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)）二尖瓣置換術（傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)）介入下二尖瓣成形術二尖瓣狹窄、關閉不全手術方法二尖瓣成形術（傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)）二尖瓣狹窄、關閉25心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件26心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件27胸腔鏡下二尖瓣置換術胸腔鏡下二尖瓣置換術28胸腔鏡下二尖瓣置換術胸腔鏡下二尖瓣置換術29心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件30腱索成形腱索成形31心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件32心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件33心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件34心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件35瓣膜選擇瓣膜選擇36瓣膜選擇（生物瓣）優(yōu)點：術后僅需抗凝治療3個月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形結構，更符合生理性血流狀態(tài)。缺點：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手術將影響患者遠期生活質量和壽命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有報告生物瓣二尖瓣置換5年，主動脈瓣置換8年后瓣膜便開始衰退。瓣膜選擇（生物瓣）優(yōu)點：術后僅需抗凝治療3個月，血37生物瓣照片生物瓣照片38瓣膜選擇（機械瓣）優(yōu)點：機械瓣具有較好的機械特性，材料堅固，不易磨損，性能穩(wěn)定，耐久性長，使用壽命可達30年。缺點：瓣膜啟閉聲響較大；病人血栓發(fā)生率高；需要終生抗凝。瓣膜選擇（機械瓣）優(yōu)點：機械瓣具有較好的機械特性，39機械瓣照片機械瓣照片40瓣膜選擇（生物瓣）臨床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育齡婦女；（2）65歲以上患者；（3）有出血性疾病及潰瘍病等原因而不能接受長期抗凝者。瓣膜選擇（生物瓣）臨床上生物瓣主要用于以下患者:（41胸腔鏡下心臟手術后切口胸腔鏡下心臟手術后切口42“雜交”技術在心臟手術中應用Hybrid技術結合MICS和介入治療的優(yōu)點PTCA+小切口下OPCABGPTCA+VATS輔助下OPCABG經皮體外循環(huán)技術(heartport)支撐型人工血管“象鼻”技術治療累及胸降主動脈的動脈瘤和主動脈夾層頸動脈旁路移植+主動脈弓降部覆膜支架植入治療主動脈夾層降主動脈病變的腔內修復“雜交”技術在心臟手術中應用Hybrid技術結合MICS和43腔內隔絕術特點創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。出血少，一般不需輸血。手術死亡率低。術后截癱發(fā)生率低。近期療效令人滿意。存在主要問題是內漏。腔內隔絕術特點創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。44B型夾層腔內隔絕術前DSA造影B型夾層腔內隔絕術前DSA造影45B型夾層腔內隔絕術后DSA造影B型夾層腔內隔絕術后DSA造影46B型夾層腔內隔絕術后三月CTAB型夾層腔內隔絕術后三月CTA47心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件48心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件49心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件50心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件51機器人心臟手術機器人心臟手術的發(fā)展有三個階段：輔助內鏡操作機器人系統(tǒng)輔助微創(chuàng)外科手術機器人系統(tǒng)遠程操作機器人系統(tǒng)機器人心臟手術機器人心臟手術的發(fā)展有三個階段：52機器人心臟手術達芬奇系統(tǒng)機器人心臟手術達芬奇系統(tǒng)53術者可遠程操控術者可遠程操控54手術室內床旁機械臂操作手術室內床旁機械臂操作55機器人手術與常規(guī)手術切口機器人手術常規(guī)手術機器人手術與常規(guī)手術切口機器人手術常規(guī)手術56CABG適應征左主干狹窄（≥70%）三支或多支病變（多段）PTCA或支架術后再狹窄CABG適應征左主干狹窄（≥70%）57手術方法及種類常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術體外常溫心臟跳動中CABG術非體外循環(huán)下CABG術微創(chuàng)CABG:胸腔鏡輔助下CABG

閉式體外循環(huán)下CABG

PTCA+MICAB手術方法及種類常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術58CABG與OPCAB比較CABGOPCAB手術顯露良好，易于

血管吻合可同時處理室壁瘤等

并發(fā)癥創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥

發(fā)生率較高術后并發(fā)癥少出血輸血少適用于體外循環(huán)高風險者：高齡、糖尿病、腎功能不全存在問題：血管吻合需較高技術，部分冠脈難以顯露且不適用于大心腔、心律紊亂、室壁瘤、瓣膜病等CABG與OPCAB比較CABGOPCAB手術顯露良好，易于59冠狀動脈搭橋材料選擇大隱靜脈最基本最方便材料

10年通暢率低于動脈（70%）乳內動脈橈動脈

10年通暢率90%全動脈化搭橋是今后方向冠狀動脈搭橋材料選擇大隱靜脈最基本最方便材料

60李惠利心胸外科情況成立于1993年6月2001年成立寧波市心臟外科中心數(shù)次蟬聯(lián)寧波市重點學科成立至今，共完成心臟手術近5000余例目前手術量超過500例/年，數(shù)量居省內前列。李惠利心胸外科情況成立于1993年6月成立至今，共完成心臟手61現(xiàn)我科各類心臟手術比例現(xiàn)我科各類心臟手術比例62目前我科開展的心臟手術包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥患者占1/3，總手術死亡率在1.5%以下。冠脈搭橋術多瓣膜置換術復雜先心矯治多瓣膜替換合并冠脈搭橋術主動脈全弓替換手術＋象鼻手術雜交微創(chuàng)房室缺封堵術主動脈病變腔內修復術目前我科開展的心臟手術包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥63心外科未來方向先心矯治；瓣膜成形；冠脈外科；心臟移植；微創(chuàng)心臟外科；人工心臟等。心外科未來方向先心矯治；64普胸外科歷史1932年Shestone報告了使用肺門止血帶結扎法的世界第一例成功的肺葉切除術。1933年EvartGraham報告了世界第一例左全肺切除術，也是使用止血帶肺門結扎法，病人最終病理為肺癌。普胸外科歷史1932年Shestone報告了使用肺門止血帶結651937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學院使用同樣方法，為一位22歲支氣管擴張的女病人成功地做了左肺下葉切除術。1937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學院使用同樣方法，661940年，吳英愷（時任北平協(xié)和醫(yī)學院外科學系助教）為一位58歲男性食管下端及賁門癌病人，成功進行了經胸腔病變切除及胃-食管胸內吻合術。這一手術的成功為我國食管癌的外科治療奠定了基石1940年，吳英愷（時任北平協(xié)和醫(yī)學院外科學系助教）為一位567目錄胸部外傷1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌4目錄胸部外傷1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌468一、胸部損傷診治進展

隨著社會經濟高速發(fā)展，交通發(fā)達，胸部創(chuàng)傷的病例數(shù)大大增加。目前在大城市，我國胸部創(chuàng)傷約占全部外傷病人的10%。原因約30-55%屬交通事故，另一個重要的原因是刀刺傷，在犯罪率較高的城市，刀傷幾乎占全部胸部穿透傷的3/4。

一、胸部損傷診治進展隨著社會經濟高速發(fā)展，交通發(fā)達，胸69

近十年來急救技術有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達25-50%

胸部創(chuàng)傷的特點病情復雜；傷勢嚴重；病情變化快。近十年來急救技術有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達270搶救要點1、爭分奪秒，及時做出準確的診斷；2、積極抗休克；3、止血；4、首先處理致命性損傷。搶救要點1、爭分奪秒，及時做出準確的診斷；71需要及時處理的幾個損傷1、氣道梗阻；2、開放性氣胸；3、張力性氣胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、連枷胸。需要及時處理的幾個損傷1、氣道梗阻；72警惕潛在致死性損傷1、主動脈撕裂；2、隔疝；3、支氣管破裂；4、食管破裂；5、肺挫傷；6、心肌損傷；7、延遲性血胸；8、ARDS.警惕潛在致死性損傷1、主動脈撕裂；73外科手術肋骨骨折內固定：可吸收內固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達到糾正連枷胸的目的。兩個進展胸腔鏡應用于胸部外傷的探查，微創(chuàng)、更快的恢復，減輕痛苦。外科手術肋骨骨折內固定：可吸收內固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達到74二、縱隔腫瘤診治進展縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開。上部與頸部相連。下方延伸至隔肌。二、縱隔腫瘤診治進展縱隔的范圍：75縱隔的分區(qū)縱隔的分區(qū)76各區(qū)的常見腫瘤各區(qū)的常見腫瘤77縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀神經系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀78手術切口：

胸腺瘤前外側正中胸骨劈開倒T型神經源性腫瘤胸腔鏡手術心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件79重癥肌無力的處理有重癥肌無力無胸腺瘤對癥免疫放療血漿交換丙球手術胸腺瘤伴重癥肌無力(抗乙酰膽鹼酯酶藥量大而無效危象呼吸道反復感染考慮外科治療）危象處理建立靜脈通道、水電平衡呼吸道通暢、控制感染、注意反拗現(xiàn)象、不能盲目應用抗膽鹼酯酶藥、及時上呼吸機、如效不明顯，可用換血療法。術后處理重癥肌無力的處理有重癥肌無力無胸腺瘤80胸腺廣泛切除的范圍胸腺及附著的軟組織胸膜心包反折解剖無名靜脈周圍和圍繞無名動脈、頸動脈的軟組織上達頸部胸腺上腳側方達膈神經及其周圍軟組織整塊切除胸腺廣泛切除的范圍胸腺及附著的軟組織81三、肺癌的診治進展三、肺癌的診治進展82美國1930－1998年間肺癌年齡調整死亡率以及吸煙的影響8060402001930194019501960197019801990每100,000男性/女性人群的死亡率肺和支氣管(男性)肺和支氣管(女性)美國1930－1998年間肺癌年齡調整死亡率以及吸煙的影響883肺癌的發(fā)病率2000年世界人口調查發(fā)病率死亡率男性38.46/10萬33.21/10萬女性15.70/10萬13.45/10萬Massarellietal2003肺癌的發(fā)病率2000年世界人口調查Massarelliet84我國肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預測趨勢

2000年發(fā)病率預計2005年發(fā)病率

M43.0/10萬M49.0/10萬

F19.1/10萬F22.9/10萬

預計2000至2005發(fā)病人數(shù)增加12萬M26萬增加至33萬F12萬增加至17萬我國肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預測趨勢2000年發(fā)病率85肺癌的分類學按部位分:中央型周圍型按生物學分:小細胞肺癌:(15-20%)非小細胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細胞癌腺鱗癌其它肺癌的分類學按部位分:86心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件87LungCancerNSCLC80%SCLC20%StageI-II25%StageIII35%StageIV40%LimitedStage30%ExtensiveStage70%LungCancerNSCLCSCLCStageI-88肺癌的癥狀學發(fā)生發(fā)展

表現(xiàn)肺癌形成無癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降肺癌的癥狀學發(fā)生發(fā)展89

肺癌的癥狀學外侵和轉移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴隨癥狀:肺性骨關節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育肺癌的癥狀學外侵和轉移癥狀90肺癌的診斷學幾個需要遵循的原則警惕經治未愈的呼吸道癥狀注意少見的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復雜從無創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病理學診斷細胞學,組織學肺癌的診斷學幾個需要遵循的原則91心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件92心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件93NSCLCCTscans&CXRNSCLCCTscans&CXR94CT的價值

初步評價肺門與縱隔結節(jié)（N1、N2、N3）對縱隔淋巴結分期的敏感度為：40-65%特異度45-90%（定義：淋巴結腫大超過1cm）

可能遺漏的有轉移的小淋巴結假陽性率可達18%CT的價值

初步評價肺門與縱隔結節(jié)（N1、N2、N3）95

PET：

從代謝來檢測腫瘤，更敏感?？v隔淋巴結敏感度：78%，特異度：81%，陰性預測值：89%，

應注意TB引起的假陽性。MR和骨掃描

國際多個Guideline不推薦常規(guī)應用MR和骨掃描來排除無癥狀的腦轉移和骨轉移。？？

PET：96BronchoscopyBronchoscopy97

縱隔鏡

縱隔鏡用于評價縱隔淋巴結情況：適用于T3病變的進一步評價CT提示縱隔淋巴結腫大T1，T2中央型肺癌亦推薦使用縱隔鏡98分期和預后

stagingandprognostication分期和預后

stagingandprognosticat99心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件100T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結構之一胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包全肺的不張或阻塞性炎癥或同一肺葉內轉移灶。。腫瘤位于距隆突2厘米以內主支氣管但隆突未受侵。T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結構之一胸壁、膈肌、101T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結構之一縱隔心臟大血管氣管食管椎體隆突惡性胸水或惡性心包積液原發(fā)腫瘤同一側不同肺葉內出現(xiàn)一個或多個衛(wèi)星結節(jié)。T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結構之一縱隔102N1：轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結。包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。臨床上的N1指的是葉支氣管和肺門淋巴結。包括：亞段、段淋巴結，葉間、葉淋巴結，肺門淋巴結，所有的淋巴結均位于臟層胸膜內。原發(fā)灶N1：轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結。包括原103N2：轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。N2的淋巴結均在縱隔胸膜內，包括：最高縱隔、上下氣管旁、血管前和氣管后、主肺動脈窗、主動脈旁、隆突下、食管旁、肺韌帶淋巴結（1－9組淋巴結）。原發(fā)灶N2：轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。原發(fā)灶104N3：N3轉移至對側縱隔、對側肺門，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。原發(fā)灶N3：N3轉移至對側縱隔、對側肺門，同側或對側斜角肌或鎖105Mx：遠處轉移不能評價。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。

包括原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉（同側或對側）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結節(jié)。M分期

M分期

106臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為T4。同期的多原發(fā)性肺癌：獨立分期，以期別最高或預后最差的為主要分期。臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為107治療NSCLC三大常規(guī)手段：手術、化療、放療Ⅰ、Ⅱ期手術為主系統(tǒng)性淋巴清掃與淋巴結采樣的作用仍有爭議。對Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa的新輔助化療正進行國際多中心研究,其輔助治療已有多項國際多中心研究結果

Ⅲa期：多學科綜合治療。具體應用何手段及應用順序仍為爭論的焦點。治療NSCLC三大常規(guī)手段：108胸腔鏡治療肺癌主要適用證：外周型,無肺門及縱隔淋巴結腫大,但隨經驗積累，技巧提高，許多禁區(qū)正在被突破。解剖性肺葉切除或全肺切除+淋巴清掃（or取樣）肺轉移瘤的切除肺功能限制的腫瘤病人的VATS手術

VATS術式增多，但應規(guī)范于嚴格的腫瘤觀念之下。胸腔鏡治療肺癌主要適用證：外周型,無肺門及縱隔淋巴結腫大,109在肺癌方面開展的新的介入治療項目支氣管動脈灌注化療腔靜脈阻塞綜合癥的介入治療肺癌的射頻消融治療肺癌的組織間放射性粒子植入治療肺癌體表胸壁轉移的HIFU治療在肺癌方面開展的新的介入治療項目支氣管動脈灌注化療110肺癌的射頻消融治療

肺癌的射頻消融治療

111肺癌的組織間放射性粒子植入治療術后2個月肺癌的組織間放射性粒子植入治療術后2個月112目前肺癌的死亡率已居所有癌癥之首手術治療仍然是唯一能夠治愈肺癌的重要手段目前肺癌的死亡率已居所有癌癥之首手術治療仍然是唯一能夠治113四、食管癌的診治進展四、食管癌的診治進展114食管癌分期（UICC，1997）M－更明確的界定MX,M1進一步分M1a、M1b

部位M1aM1b胸上段頸部LNM其余遠處轉移胸中段不應用非區(qū)域LNM或遠處轉移胸下段腹腔動脈LNM其余遠處轉移食管癌分期（UICC，1997）M－更明確的界定115

食管癌分期（UICC，1997）StageGrouping

Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0 T2N1M0StageⅢT3N1M0 T4AnyNM0StageⅣAnyTAnyNM1

StageⅣAAnyTAnyNM1a StageⅣBAnyTAnyNM1b食管癌分期（UICC，1997）StageGroupi116食管癌的術前分期手段CT----氣管旁及食管旁淋巴結準確率較高EUS---目前明確T、N最佳方法MRI---適合于判斷上腔靜脈旁及主動脈窗淋巴結（N分期）PET---對于M分期的價值微創(chuàng)外科—對于N、M分期的價值

食管癌的術前分期手段CT----氣管旁及食管旁淋117CTT分期標準正常食管：<5mmT1:管壁無增厚或<5mm，腔內腫塊<10mmT2：管壁局限或環(huán)狀增厚5～10mm，腔內腫塊>20mmT3：管壁>10mm，與周圍脂肪間隙消失，潰瘍型管壁厚度>5mmT4：病變延伸融合縱隔結構CTT分期標準正常食管：<5mm118

EUS

Endoscopicultrasonography

EUS

Endosco119

超聲內鏡的T分期診斷標準超聲內鏡的T分期診斷標準120

食管癌的治療Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期(UICC)Ⅲ、Ⅳ期（UICC)食管癌的治療Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期Ⅲ、Ⅳ期121食管癌的綜合治療單純手術：早期食管癌術前放化療：未能明顯提高總體生存率，但可降低腫瘤復發(fā)及無瘤生存率術前誘導化療：降低分期，提高切除率，但pCR僅3-5%，對生存率無顯著影響術后放療：加強局部控制，減少局部復發(fā)，但后期并發(fā)癥加重。食管癌的綜合治療單純手術：早期食管癌122食管癌的微創(chuàng)手術方法胸腔鏡手術治療食管癌！目前胸腔鏡主要用于早期的食管癌手術（T2期）；胸腔鏡右胸入路，腹腔鏡下超聲刀游離胃，頸部手工食管胃吻合。食管癌的微創(chuàng)手術方法胸腔鏡手術治療食管癌！123展望組織工程；循證醫(yī)學；機器人外科；展望組織工程；124組織工程學組織工程學是由美國國家科學基金委員會于1987年正式提出和確定的，是應用細胞生物學、生物材料和工程學的原理，研究開發(fā)用于修復或改善人體病損組織或器官的結構、功能的生物活性替代物的一門科學。組織工程學組織工程學是由美國國家科學基金委員會于1987年正125心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件126將來有可能復制的器官將來有可能復制的器官127循證醫(yī)學21世紀將是循證醫(yī)學的時期，今后的各種醫(yī)學結論，不能單憑臨床經驗，而必須作前瞻性科學實驗，已客觀的科學依據來制定病人的診療計劃。隨著分子腫瘤學新技術的發(fā)展，生物芯片的開發(fā)，我們可能會有自己的DNA芯片。循證醫(yī)學21世紀將是循證醫(yī)學的時期，今后的各種醫(yī)學結論，不能128機器人外科機器人外科129

手術刀就是劍-------

怎樣做一個優(yōu)秀的外科醫(yī)生

手術刀就是劍-------

怎樣做一個優(yōu)秀的外科醫(yī)生130第一部分外科醫(yī)生的技術訓練和專業(yè)修養(yǎng)第一部分外科醫(yī)生的技術訓練和專業(yè)修養(yǎng)131外科: 神秘性 風險性外科醫(yī)生需要：特別的人格修養(yǎng)特別的品德作風特別的技能訓練外科醫(yī)生手中的手術刀就是劍外科: 神秘性 風險性外科醫(yī)生需要：132怎樣才能游刃有余、安全有力呢？1、掌握四個基本技能（CASE）2、處理三個關系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（NOT）怎樣才能游刃有余、安全有力呢？1331、掌握四個基本技能（CASE） C---Concept 概念 A---Anatomy 解剖 S---Skills 技巧 E---Emergency 應急1、掌握四個基本技能（CASE）134C---Concept 概念

指外科醫(yī)生對于疾病正確診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎。

外科醫(yī)生不等于匠人，應該有深厚的理論知識，應該：

準確地掌握手術適應癥 選擇適當?shù)男g式 何時擴大手術范圍 何時保守手術或適可而止C---Concept 概念 指外科醫(yī)生對于疾病正確診斷135A---Anatomy解剖

解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難行.

對正常解剖了如指掌 善于發(fā)現(xiàn)和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤等病變時A---Anatomy解剖136如何對解剖了如指掌？ 根據自己的專業(yè)進行局部解剖的訓練 經常研讀解剖圖譜 寫手術記錄時畫圖描述手術情況如何對解剖了如指掌？137S---Skill技巧

基本操作：切（剪）開、縫合、結扎、止血各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運用動作準確無誤，恰到好處用器械或手去探、分、斷、托時的豐富經驗S---Skill技巧 基本操作：切（剪）開、縫合、結138技巧不是簡單的等于快捷關鍵在于每一動作清爽、穩(wěn)妥，沒有廢動作，不浪費時間，否則拖泥帶水，看似很快，實則欲速則不達。特殊技術：心血管外科、顯微外科、腔鏡外科、修復再造、導管介入等技巧不是簡單的等于快捷關鍵在于139E---Emergency應急

不僅僅在于如何處理急診、急救，還在于能處理各種難以避免或可能發(fā)生的情況。稱職的司機 不僅會駕車，也應該會修車優(yōu)秀外科醫(yī)生 對術中出現(xiàn)的問題，應付裕如，化險為夷。婦科醫(yī)生應該會做一些非婦科的普外手術E---Emergency應急 不僅僅在于如何處理急1402、處理三個關系

（G&G、M&M、Q&Q）G&G：GeneralandGroup

將軍和團體M&M:MajorandMinor

大手術和小手術Q&Q:QuantityandQuality

數(shù)量和質量2、處理三個關系

（G&G、M&M、Q&Q）141

外科不僅是一門技術，也是一門藝術，一門哲學多年磨一劍，劍氣自然生. 外科不僅是一門技術，也是一門藝術，一門哲學142G&G：GeneralandGroup將軍和團體手術是團體作戰(zhàn)，術者是將軍，其它人則是團體成員。手術是一場戰(zhàn)斗，緊張激烈，要求指揮員機敏果斷。遲緩，優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生的品格。因此外科醫(yī)生多少有些主觀武斷。

但是------G&G：GeneralandGroup將軍和團體143外科醫(yī)生應該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。默契的合作是必要的，助手的意見和提醒，有些時候可以避免大錯。外科醫(yī)生應該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。144Surgeonsdoanything,butknownothing.外科醫(yī)生什么都會做，但什么都不知道。Internsknowanything,butdonothing.實習醫(yī)生什么都知道，但什么都不會做。Surgeonsdoanything,butknow145M&M:MajorandMinor

大手術和小手術年輕的外科醫(yī)生總是想做大手術，年老的醫(yī)生卻又失去了做許多小手術的機會。但是外科醫(yī)生都是從小手術開始。小手術不可忽視，“外（科）事無小事”切口是外科醫(yī)生留給病人永久的紀念。M&M:MajorandMinor

大手術和146Q&Q:QuantityandQuality數(shù)量和質量不僅是指對所施行的手術要保證質量，對外科醫(yī)生的成長而言，還有另外一層辯證關系。外科強調實踐和經驗，紙上談兵是不行的。然而單靠重復的“練”，也是不行的。應強調思考和總結。Q&Q:QuantityandQuality數(shù)量147如何思考和總結?對每一手術，過后都要“反芻”一番，悟出點感覺。對有意思的手術，記錄要一式兩份，留一份備案以備總結復習。勤于思考，即便是助手或參觀手術。用心的外科醫(yī)生才會有出息如何思考和總結?對每一手術，過后都要“反芻”一番，悟出點感覺1483、避免三件事（NOT）N---Nothingtofind 開空手術O---ForeignObject 遺留異物T---DieonTable 病人死于手術臺

------外科醫(yī)生的三大忌諱3、避免三件事（NOT）149如何避免開空手術？術前詳細詢問病史，全面的體格檢查及必要的輔助檢查，甚至診斷性腔鏡。疑難復雜病歷應邀請多科會診，定出手術方案。不可倉促上臺，不可“打開再說”請你不要損傷---希波克拉底誓言如何避免開空手術？術前詳細詢問病史，全面的體格檢查及必要的輔150O---ForeignObjectorForeignBody遺留異物手術中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕和最不辛的事情。無論什么原因，都不應該，也沒有理由。一次也不行，一輩子也不要。O---ForeignObjectorForeign151如何避免遺留異物每一次手術都要認真清點用物。清點絕不只是護士的事。固執(zhí)和僥幸是危險的，數(shù)字對不上，要用各種方法弄清楚。隱瞞是不能持久的，總有一天會暴露出來。---毛澤東如何避免遺留異物每一次手術都要認真清點用物。152T---DieonTable

病人死于手術臺原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手術時間長或者術中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。 無論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn)T---DieonTable

病人死153如何避免DieonTable充分的術前準備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術。術中加強監(jiān)護和麻醉管理，避免嚴重并發(fā)癥。術中出現(xiàn)嚴重情況，應立即停止手術，積極搶救。要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉運。如何避免DieonTable充分的術前準備，支持治療，糾154外科醫(yī)生其樂無窮

外科醫(yī)生是神圣而又自豪的職業(yè)，膽大心細，靈活應變，既動腦又動手，文武相兼，其樂無窮。外科醫(yī)生其樂無窮155什么是最快樂的？1、經過千辛萬苦將腫瘤切除的外科醫(yī)生。2、完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家。3、正在給嬰兒洗澡的母親。------美國《讀者文摘》的一段征詢。什么是最快樂的？156

第二部分外科醫(yī)生的哲學理念和人文修養(yǎng)

第二部分外科醫(yī)生的哲學理念和人文修養(yǎng)157心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件158外科醫(yī)生面臨越來越大的壓力和嚴峻的挑戰(zhàn)外科技術的風險性病人、家屬及社會的價值要求,意愿與醫(yī)學原則的矛盾。外科醫(yī)生面臨越來越大的壓力和嚴峻的挑戰(zhàn)外科技術的風險性159

加強責任心提高醫(yī)學技術哲學理念及人文修養(yǎng)加強責任心160哲學是自然科學和社會科學的總合，是分析問題的智慧和方法。材料非常重要，綜合、分析、比較、推論更為重要。哲學是自然科學和社會科學的總合，是分析問題的智慧和方法。161

急腹癥宮外孕，“典型的宮外孕最不典型”停經或可能停經為要點，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命問題。以此為綱理清眉目，當不會誤診，至少不會誤命。急腹癥宮外孕，“典型的宮外孕最不典型”162

手術是有重點、有關鍵步驟的，不可能也不應該在精力和時間上平均分配?！皼]有重點，就沒有政策”手術是有重點、有關鍵步驟的，不可能也不應該在精力和時間上平163經驗的形成也不能僅僅靠重復和簡單的積累，經驗的獲得是理論知識、臨床實踐和分析思考三者的結合。重復練出來的是比較熟練的“工種”和“匠人”，三者結合造就的是有思想的哲人和有潛能的專家。經驗的形成也不能僅僅靠重復和簡單的積累，經驗的獲得是理論知識164完美的手術，技巧只占25%，其75%是決策。決策是在正確的診斷基礎上，正確地選擇手術的適應癥，對術式和范圍的合理設計，對可能出現(xiàn)問題的防范和對策，甚至對入式及切口，引流與關閉的考慮等。如是，操作才能發(fā)揮作用。決策在很大程度上取決于思維、判斷和設計。完美的手術，技巧只占25%，其75%是決策。165人文修養(yǎng)是醫(yī)生的基本修養(yǎng)，

因為醫(yī)學的本質是人學醫(yī)學歸劃于自然科學，屬生命科學范疇。醫(yī)學應屬于自然科學和社會科學結合的邊緣科學。因為醫(yī)學的對象是人的生命，或生命的人。人文修養(yǎng)是醫(yī)生的基本修養(yǎng)，

因為醫(yī)學的本質是人學醫(yī)學歸劃于自166 將醫(yī)學視為純科學、純自然的觀念必然導致機械唯物論和存在主義的道路上去。我們經常按照解剖學、生理學的理解，或各種檢查數(shù)據的結果去解釋患者的病癥或“生活體驗”?；颊弑旧硎前凑掌渖詈妥陨眢w驗看待功能障礙或問題，這兩者有時不相同。 將醫(yī)學視為純科學、純自然的觀念必然導致機械唯物論和存在主167一個外科醫(yī)生（或者說所有的從醫(yī)者）的基本人文修養(yǎng)將落實到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和處理醫(yī)生與病人的關系。外科醫(yī)生所展示的絕不僅僅是技術的高超，還有人格的魅力，即他的品格、修養(yǎng)和作風。一個外科醫(yī)生（或者說所有的從醫(yī)者）的基本人文修養(yǎng)將落實到如168

術前談話，不僅是談話的藝術，也是人文觀念使然。是對人的尊重、同情與關愛的體現(xiàn)。 術前談話，不僅是談話的藝術，也是人文觀念使然。是對人169手術臺上我們要：

鎮(zhèn)定自若、機敏靈活、睿智幽默。我們不要：

慌亂毛草、呵斥或埋怨助手或護士、摔扔器械、唉聲嘆氣、談笑無忌。手術臺上我們要：

鎮(zhèn)定自若、機敏靈活、睿智幽默。170手術后

某種意義上，這是在鑒賞你自己的‘作品’。關心病人術后的身體狀況、功能恢復，發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問題，鼓勵和指導術后生活等，都應該使醫(yī)生有極大的熱忱和責任，而非術后了事。手術后某種意義上，這是在鑒賞你自己的‘作品’。171去用手術，而不僅僅是去做手術；完成了手術，并沒有完成對病人的全部治療。醫(yī)學是科學，但醫(yī)病過程完全“科學化”，外科醫(yī)生便成了機械師，可病人并不是“零件”有毛病的機器。術前、術中以及術后的每一個步驟，若從活的人完成“軀體的科學化”和“技術過程”，就可能犯下一個根本的錯誤。去用手術，而不僅僅是去做手術；完成了手術，并沒有完成對病人的172做一個德技雙馨、文武

兼?zhèn)涞耐饪漆t(yī)生 自身的修養(yǎng)亦如“磨刀”與“充電”，而且它與一般知識更新不同，那些磨練是帶有根本性的，往往有益于一生。做一個德技雙馨、文武

兼?zhèn)涞耐饪漆t(yī)生 自身的修養(yǎng)亦如“173 除了專業(yè)知識以外的，諸如文學、藝術、倫理、法律、心理、社會學科的書籍和知識都應該是涉獵之內。 除了專業(yè)知識以外的，諸如文學、藝術、倫理、法律、心174

“閱讀使人充實；會談使人敏捷；寫作與筆記使人精確?！疯b使人明智；詩歌使人巧慧；數(shù)學使人精細；博物使人深沉；倫理之學使人莊重；邏輯與修辭使人善辯?！?-----培根知識就是力量 “閱讀使人充實；會談使人敏捷；寫作與筆記使人精175

追尋與反思醫(yī)學或外科的目的，治療（包括手術）顯然不總是意味著治療某種疾病，而是幫助患者恢復個人的精神心理與生理身體的完整性。 追尋與反思醫(yī)學或外科的目的，治療（包括手術）顯然不總是176 醫(yī)患關系中，也不意味著我們只注重疾病的過程，而應該考慮病人的體驗和意愿。如是，我們才能將自己“塑造”成為真正的外科醫(yī)生。 醫(yī)患關系中，也不意味著我們只注重疾病的過程，而應該考慮177心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件17821世紀，采用新理論、新技術、新材料所獲得的各種成果將以嶄新的面貌呈現(xiàn)在我們面前。謝謝！21世紀，采用新理論、新技術、新材料所獲得的各種成果將以嶄新179心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來李惠利心胸外科邵國豐心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來李惠利心胸外科180心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件181心臟外科現(xiàn)代外科學奠基于十九世紀四十年代，其后便進入飛速發(fā)展期。但心臟外科學的發(fā)展卻直到近100年以后才逐步得到發(fā)展。在此之前，心血管外科被認為是外科手術的禁區(qū)。心臟外科現(xiàn)代外科學奠基于十九世紀四十年代，其后便進入飛速發(fā)展1821893年7月10日，Dr.DanielHaleWilliams,一名芝加哥的外科醫(yī)生成功地為一位累及心包和心臟的胸外傷24歲病人進行了手術。該病人因刺傷于7月9日7:30P.M.入院，初始以為只是皮膚的刺傷，后來病人持續(xù)出血，并出現(xiàn)休克，Williams打開病人的胸壁發(fā)現(xiàn)右心室上有一個1/10英寸的傷口，但并無活動性出血，他沒有縫合心臟上的傷口，僅僅縫合了心包和胸壁，幸運的是病人康復了。

1893年7月10日，Dr.DanielHaleWi183Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德國法蘭克福的一名外科醫(yī)生實施了第一例成功的心臟手術。一位22歲的男性被刺中心臟，警察發(fā)現(xiàn)他面色蒼白地倒在地上，呼吸困難，脈搏不規(guī)則，衣服被血浸透。Dr.LudwigRehn寫道“我決定進行開胸手術，從左側第四肋間進胸，胸腔內發(fā)現(xiàn)大量血液，乳內動脈沒有受損，心包內持續(xù)有血流出。我擴大了心包傷口，清除了陳舊的血液和血塊，發(fā)現(xiàn)右心室上有一個1.5cm的傷口，以手指控制出血。我決定縫合這個傷口，我用絲線和縫合小腸的針，并在舒張期打結。當縫合第三針后，出血得到了控制。沖洗胸腔，碘仿紗布引流胸腔和心包腔。脈搏心率呼吸都得到了改善?！裉觳∪丝雌饋砗芎茫呐K跳動很規(guī)整，但我不允許他恢復體力勞動。這個手術無疑證明了心臟縫合和修補的可靠性……”Dr.LudwigRehn，在1896年9月7日德國法184Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minnesota大學使用交叉體外循環(huán)為一名12月大的患兒進行VSD修補術。在手術中充當氧合器的是該患兒的父親，可惜的是患兒在術后11天死于肺部感染。兩周后，第二名和第三名病人分別接受了同樣的手術，預后良好，而且經心導管證實手術成功。

Lillehei及其同事在1954年3月26日在Minne185體外循環(huán)機

包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過器五部分1953年美國外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機體外循環(huán)機包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過器五部分186心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件1871954年2月，由蘭錫純教授首先在國內施行二尖瓣狹窄閉式交界分離術獲得成功，標志著我國心臟外科由心外手術進入心內閉式手術階段，從而推動了心臟外科的迅速發(fā)展。1954年2月，由蘭錫純教授首先在國內施行二尖瓣狹窄閉式交界1881957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動脈瓣狹窄直視切開手術成功，這是我國心內直視手術的開端；1965年6月，蔡用之等首先在國內施行二尖瓣置換術成功，促進了我國瓣膜外科的發(fā)展。1974年，北京的郭加強完成了冠狀動脈搭橋手術。1978年，上海的張世澤行3例心臟移植手術，但存活時間不長。1957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動脈189近２０年來，我國心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領域技術與國際先進水平已不相上下。心臟外科技術發(fā)展的總的趨勢是手術創(chuàng)傷更小，手術效果更好、更持久。

近２０年來，我國心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領域190常見的先天性心臟病畸形名稱占先天性心臟病的百分率室間隔缺損25~40%動脈導管未閉17~21%房間隔缺損10~20%法洛氏四聯(lián)癥12-14%肺動脈瓣狹窄8-10%大血管易位7-10%主動脈縮窄5-8%幾乎所有的先天性心臟病都可以行外科手術治療常見的先天性心臟病畸形名稱占先天性心臟病的百分率室間隔缺損2191手術方式胸骨正中切口體外循環(huán)下手術：常規(guī)方式側胸切口體外循環(huán)下手術：避免正中切口，較美觀非體外循環(huán)下小切口房（室）缺封堵術：微創(chuàng)手術，切口4-5cm手術方式胸骨正中切口體外循環(huán)下手術：192常規(guī)心臟手術切口常規(guī)心臟手術切口193右側乳房下緣手術切口適應癥：房缺修補、二尖瓣成形、二尖瓣置換、三尖瓣成形、三尖瓣置換等右側乳房下緣手術切口適應癥：房缺修補、二尖瓣成形、二尖瓣置換194房缺外科封堵手術切口房缺外科封堵手術切口195室缺封堵室缺封堵示意圖與封堵器室缺封堵室缺封堵示意圖與封堵器196房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測197室缺封堵術后切口劍突下縱切口胸骨左緣第三肋間橫切口室缺封堵術后切口劍突下縱切口胸骨左緣第三肋間橫切口198釋放封堵器，室缺完全閉合

釋放封堵器，室缺完全閉合199手術方法1、主動脈瓣置換術：最常用方法2、主動脈瓣成形術：難度大，效果不確切主狹、主閉手術方法1、主動脈瓣置換術：最常用方法主狹、主閉200心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件201心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件202經導管主動脈瓣植入術TAVI.mp4經導管主動脈瓣植入術TAVI.mp4203手術方法二尖瓣成形術（傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)）二尖瓣置換術（傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)）介入下二尖瓣成形術二尖瓣狹窄、關閉不全手術方法二尖瓣成形術（傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)）二尖瓣狹窄、關閉204心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件205心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件206胸腔鏡下二尖瓣置換術胸腔鏡下二尖瓣置換術207胸腔鏡下二尖瓣置換術胸腔鏡下二尖瓣置換術208心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件209腱索成形腱索成形210心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件211心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件212心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件213心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件214瓣膜選擇瓣膜選擇215瓣膜選擇（生物瓣）優(yōu)點：術后僅需抗凝治療3個月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形結構，更符合生理性血流狀態(tài)。缺點：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手術將影響患者遠期生活質量和壽命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20年。但也有報告生物瓣二尖瓣置換5年，主動脈瓣置換8年后瓣膜便開始衰退。瓣膜選擇（生物瓣）優(yōu)點：術后僅需抗凝治療3個月，血216生物瓣照片生物瓣照片217瓣膜選擇（機械瓣）優(yōu)點：機械瓣具有較好的機械特性，材料堅固，不易磨損，性能穩(wěn)定，耐久性長，使用壽命可達30年。缺點：瓣膜啟閉聲響較大；病人血栓發(fā)生率高；需要終生抗凝。瓣膜選擇（機械瓣）優(yōu)點：機械瓣具有較好的機械特性，218機械瓣照片機械瓣照片219瓣膜選擇（生物瓣）臨床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育齡婦女；（2）65歲以上患者；（3）有出血性疾病及潰瘍病等原因而不能接受長期抗凝者。瓣膜選擇（生物瓣）臨床上生物瓣主要用于以下患者:（220胸腔鏡下心臟手術后切口胸腔鏡下心臟手術后切口221“雜交”技術在心臟手術中應用Hybrid技術結合MICS和介入治療的優(yōu)點PTCA+小切口下OPCABGPTCA+VATS輔助下OPCABG經皮體外循環(huán)技術(heartport)支撐型人工血管“象鼻”技術治療累及胸降主動脈的動脈瘤和主動脈夾層頸動脈旁路移植+主動脈弓降部覆膜支架植入治療主動脈夾層降主動脈病變的腔內修復“雜交”技術在心臟手術中應用Hybrid技術結合MICS和222腔內隔絕術特點創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。出血少，一般不需輸血。手術死亡率低。術后截癱發(fā)生率低。近期療效令人滿意。存在主要問題是內漏。腔內隔絕術特點創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。223B型夾層腔內隔絕術前DSA造影B型夾層腔內隔絕術前DSA造影224B型夾層腔內隔絕術后DSA造影B型夾層腔內隔絕術后DSA造影225B型夾層腔內隔絕術后三月CTAB型夾層腔內隔絕術后三月CTA226心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件227心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件228心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件229心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件230機器人心臟手術機器人心臟手術的發(fā)展有三個階段：輔助內鏡操作機器人系統(tǒng)輔助微創(chuàng)外科手術機器人系統(tǒng)遠程操作機器人系統(tǒng)機器人心臟手術機器人心臟手術的發(fā)展有三個階段：231機器人心臟手術達芬奇系統(tǒng)機器人心臟手術達芬奇系統(tǒng)232術者可遠程操控術者可遠程操控233手術室內床旁機械臂操作手術室內床旁機械臂操作234機器人手術與常規(guī)手術切口機器人手術常規(guī)手術機器人手術與常規(guī)手術切口機器人手術常規(guī)手術235CABG適應征左主干狹窄（≥70%）三支或多支病變（多段）PTCA或支架術后再狹窄CABG適應征左主干狹窄（≥70%）236手術方法及種類常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術體外常溫心臟跳動中CABG術非體外循環(huán)下CABG術微創(chuàng)CABG:胸腔鏡輔助下CABG

閉式體外循環(huán)下CABG

PTCA+MICAB手術方法及種類常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術237CABG與OPCAB比較CABGOPCAB手術顯露良好，易于

血管吻合可同時處理室壁瘤等

并發(fā)癥創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥

發(fā)生率較高術后并發(fā)癥少出血輸血少適用于體外循環(huán)高風險者：高齡、糖尿病、腎功能不全存在問題：血管吻合需較高技術，部分冠脈難以顯露且不適用于大心腔、心律紊亂、室壁瘤、瓣膜病等CABG與OPCAB比較CABGOPCAB手術顯露良好，易于238冠狀動脈搭橋材料選擇大隱靜脈最基本最方便材料

10年通暢率低于動脈（70%）乳內動脈橈動脈

10年通暢率90%全動脈化搭橋是今后方向冠狀動脈搭橋材料選擇大隱靜脈最基本最方便材料

239李惠利心胸外科情況成立于1993年6月2001年成立寧波市心臟外科中心數(shù)次蟬聯(lián)寧波市重點學科成立至今，共完成心臟手術近5000余例目前手術量超過500例/年，數(shù)量居省內前列。李惠利心胸外科情況成立于1993年6月成立至今，共完成心臟手240現(xiàn)我科各類心臟手術比例現(xiàn)我科各類心臟手術比例241目前我科開展的心臟手術包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥患者占1/3，總手術死亡率在1.5%以下。冠脈搭橋術多瓣膜置換術復雜先心矯治多瓣膜替換合并冠脈搭橋術主動脈全弓替換手術＋象鼻手術雜交微創(chuàng)房室缺封堵術主動脈病變腔內修復術目前我科開展的心臟手術包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥242心外科未來方向先心矯治；瓣膜成形；冠脈外科；心臟移植；微創(chuàng)心臟外科；人工心臟等。心外科未來方向先心矯治；243普胸外科歷史1932年Shestone報告了使用肺門止血帶結扎法的世界第一例成功的肺葉切除術。1933年EvartGraham報告了世界第一例左全肺切除術，也是使用止血帶肺門結扎法，病人最終病理為肺癌。普胸外科歷史1932年Shestone報告了使用肺門止血帶結2441937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學院使用同樣方法，為一位22歲支氣管擴張的女病人成功地做了左肺下葉切除術。1937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學院使用同樣方法，2451940年，吳英愷（時任北平協(xié)和醫(yī)學院外科學系助教）為一位58歲男性食管下端及賁門癌病人，成功進行了經胸腔病變切除及胃-食管胸內吻合術。這一手術的成功為我國食管癌的外科治療奠定了基石1940年，吳英愷（時任北平協(xié)和醫(yī)學院外科學系助教）為一位5246目錄胸部外傷1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌4目錄胸部外傷1縱隔腫瘤2支氣管肺癌3食管癌4247一、胸部損傷診治進展

隨著社會經濟高速發(fā)展，交通發(fā)達，胸部創(chuàng)傷的病例數(shù)大大增加。目前在大城市，我國胸部創(chuàng)傷約占全部外傷病人的10%。原因約30-55%屬交通事故，另一個重要的原因是刀刺傷，在犯罪率較高的城市，刀傷幾乎占全部胸部穿透傷的3/4。

一、胸部損傷診治進展隨著社會經濟高速發(fā)展，交通發(fā)達，胸248

近十年來急救技術有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達25-50%

胸部創(chuàng)傷的特點病情復雜；傷勢嚴重；病情變化快。近十年來急救技術有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達2249搶救要點1、爭分奪秒，及時做出準確的診斷；2、積極抗休克；3、止血；4、首先處理致命性損傷。搶救要點1、爭分奪秒，及時做出準確的診斷；250需要及時處理的幾個損傷1、氣道梗阻；2、開放性氣胸；3、張力性氣胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、連枷胸。需要及時處理的幾個損傷1、氣道梗阻；251警惕潛在致死性損傷1、主動脈撕裂；2、隔疝；3、支氣管破裂；4、食管破裂；5、肺挫傷；6、心肌損傷；7、延遲性血胸；8、ARDS.警惕潛在致死性損傷1、主動脈撕裂；252外科手術肋骨骨折內固定：可吸收內固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達到糾正連枷胸的目的。兩個進展胸腔鏡應用于胸部外傷的探查，微創(chuàng)、更快的恢復，減輕痛苦。外科手術肋骨骨折內固定：可吸收內固定釘；肋骨環(huán)抱固定器。達到253二、縱隔腫瘤診治進展縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開。上部與頸部相連。下方延伸至隔肌。二、縱隔腫瘤診治進展縱隔的范圍：254縱隔的分區(qū)縱隔的分區(qū)255各區(qū)的常見腫瘤各區(qū)的常見腫瘤256縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀神經系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀縱隔腫瘤的臨床癥狀呼吸道癥狀257手術切口：

胸腺瘤前外側正中胸骨劈開倒T型神經源性腫瘤胸腔鏡手術心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件258重癥肌無力的處理有重癥肌無力無胸腺瘤對癥免疫放療血漿交換丙球手術胸腺瘤伴重癥肌無力(抗乙酰膽鹼酯酶藥量大而無效危象呼吸道反復感染考慮外科治療）危象處理建立靜脈通道、水電平衡呼吸道通暢、控制感染、注意反拗現(xiàn)象、不能盲目應用抗膽鹼酯酶藥、及時上呼吸機、如效不明顯，可用換血療法。術后處理重癥肌無力的處理有重癥肌無力無胸腺瘤259胸腺廣泛切除的范圍胸腺及附著的軟組織胸膜心包反折解剖無名靜脈周圍和圍繞無名動脈、頸動脈的軟組織上達頸部胸腺上腳側方達膈神經及其周圍軟組織整塊切除胸腺廣泛切除的范圍胸腺及附著的軟組織260三、肺癌的診治進展三、肺癌的診治進展261美國1930－1998年間肺癌年齡調整死亡率以及吸煙的影響8060402001930194019501960197019801990每100,000男性/女性人群的死亡率肺和支氣管(男性)肺和支氣管(女性)美國1930－1998年間肺癌年齡調整死亡率以及吸煙的影響8262肺癌的發(fā)病率2000年世界人口調查發(fā)病率死亡率男性38.46/10萬33.21/10萬女性15.70/10萬13.45/10萬Massarellietal2003肺癌的發(fā)病率2000年世界人口調查Massarelliet263我國肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預測趨勢

2000年發(fā)病率預計2005年發(fā)病率

M43.0/10萬M49.0/10萬

F19.1/10萬F22.9/10萬

預計2000至2005發(fā)病人數(shù)增加12萬M26萬增加至33萬F12萬增加至17萬我國肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預測趨勢2000年發(fā)病率264肺癌的分類學按部位分:中央型周圍型按生物學分:小細胞肺癌:(15-20%)非小細胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細胞癌腺鱗癌其它肺癌的分類學按部位分:265心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件266LungCancerNSCLC80%SCLC20%StageI-II25%StageIII35%StageIV40%LimitedStage30%ExtensiveStage70%LungCancerNSCLCSCLCStageI-267肺癌的癥狀學發(fā)生發(fā)展

表現(xiàn)肺癌形成無癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降肺癌的癥狀學發(fā)生發(fā)展268

肺癌的癥狀學外侵和轉移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’sSyndromePancoast’sSyndrome肺癌伴隨癥狀:肺性骨關節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育肺癌的癥狀學外侵和轉移癥狀269肺癌的診斷學幾個需要遵循的原則警惕經治未愈的呼吸道癥狀注意少見的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復雜從無創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病理學診斷細胞學,組織學肺癌的診斷學幾個需要遵循的原則270心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件271心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件272NSCLCCTscans&CXRNSCLCCTscans&CXR273CT的價值

初步評價肺門與縱隔結節(jié)（N1、N2、N3）對縱隔淋巴結分期的敏感度為：40-65%特異度45-90%（定義：淋巴結腫大超過1cm）

可能遺漏的有轉移的小淋巴結假陽性率可達18%CT的價值

初步評價肺門與縱隔結節(jié)（N1、N2、N3）274

PET：

從代謝來檢測腫瘤，更敏感?？v隔淋巴結敏感度：78%，特異度：81%，陰性預測值：89%，

應注意TB引起的假陽性。MR和骨掃描

國際多個Guideline不推薦常規(guī)應用MR和骨掃描來排除無癥狀的腦轉移和骨轉移。？？

PET：275BronchoscopyBronchoscopy276

縱隔鏡

縱隔鏡用于評價縱隔淋巴結情況：適用于T3病變的進一步評價CT提示縱隔淋巴結腫大T1，T2中央型肺癌亦推薦使用縱隔鏡277分期和預后

stagingandprognostication分期和預后

stagingandprognosticat278心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來課件279T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結構之一胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包全肺的不張或阻塞性炎癥或同一肺葉內轉移灶。。腫瘤位于距隆突2厘米以內主支氣管但隆突未受侵。T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結構之一胸壁、膈肌、280T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結構之一縱隔心臟大血管氣管食管椎體隆突惡性胸水或惡性心包積液原發(fā)腫瘤同一側不同肺葉內出現(xiàn)一個或多個衛(wèi)星結節(jié)。T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結構之一縱隔281N1：轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結。包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。臨床上的N1指的是葉支氣管和肺門淋巴結。包括：亞段、段淋巴結，葉間、葉淋巴結，肺門淋巴結，所有的淋巴結均位于臟層胸膜內。原發(fā)灶N1：轉移至同側支氣管周圍淋巴結和/或同側肺門淋巴結。包括原282N2：轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。N2的淋巴結均在縱隔胸膜內，包括：最高縱隔、上下氣管旁、血管前和氣管后、主肺動脈窗、主動脈旁、隆突下、食管旁、肺韌帶淋巴結（1－9組淋巴結）。原發(fā)灶N2：轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。原發(fā)灶283N3：N3轉移至對側縱隔、對側肺門，同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。原發(fā)灶N3：N3轉移至對側縱隔、對側肺門，同側或對側斜角肌或鎖284Mx：遠處轉移不能評價。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。

包括原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉（同側或對側）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結節(jié)。M分期

M分期

285臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為T4。同期的多原發(fā)性肺癌：獨立分期，以期別最高或預后最差的為主要分期。臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為