原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院定義高血壓（hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用所致的全身性性疾病。是一種臨床綜合征，可導(dǎo)致靶器官的損害，并伴全身代謝性改變。分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)：原發(fā)性高血壓（essentialhypertension）病因不明，占總高血壓患者的90%以上。繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）有明確而獨(dú)立病因，占不到10%。流行病學(xué)不同地區(qū)、種族及年齡高血壓發(fā)病率不同。我國(guó)三次普查結(jié)果顯示：1959年5.11%1979年7.5%1991年9.4%

2002年調(diào)查數(shù)據(jù)

（18歲以上）18.8%

高血壓患病率城市高于農(nóng)村，北方高于南方，高原少數(shù)民族地區(qū)較高。中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》調(diào)查結(jié)果顯示：ChinJhypervol12No.6487-489公眾對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率三個(gè)率反映了高血壓控制工作中的三個(gè)重要環(huán)節(jié)，即檢出、評(píng)價(jià)和治療。我國(guó)有明顯差距。中國(guó)與美國(guó)公眾高血壓的知曉率、治療率和控制率的比較美國(guó)1976-1980年美國(guó)1988-1991年中國(guó)1991年全國(guó)

NHANESNHANES高血壓抽樣調(diào)查知曉率51%73%27%

治療率31%55%12%

控制率10%29%3%

美國(guó)資料為18-74歲人群，中國(guó)資料15歲以上人群。病因及發(fā)病機(jī)制病因遺傳和基因因素：有明顯的遺傳傾向環(huán)境因素：肥胖（BMI）、飲酒、鹽原發(fā)性高血壓的病因尚未闡明。目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。主要有：

一、血管重建平均動(dòng)脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）心排量隨體液容量增加、心率增快及心肌收縮力增強(qiáng)而增加。影響外周阻力與以下因素有關(guān)：①血管壁增厚、壁腔比增加及小動(dòng)脈稀少與結(jié)構(gòu)改變；②大血管（主動(dòng)脈）順應(yīng)性降低，使SBP↑，DBP↓。③血管的舒、縮狀態(tài)；④血液粘稠度。二、遺傳和基因因素

有明顯的遺傳傾向：3%、28%、46%；

有集群于某些家族的傾向，提示有遺傳學(xué)基礎(chǔ)；遺傳性高血壓大鼠株（SHR）；迄今尚未找到特定致病基因，目前的研究表明可能是多基因引起，這些基因的突變、缺失、重排和表達(dá)水平的差異可能是導(dǎo)致高血壓的基礎(chǔ)。高血壓病的候選基因可能至少有5-8種；三、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎小球入球動(dòng)脈的球旁細(xì)胞分泌腎素作用于肝臟的血管緊張素原產(chǎn)生AngⅠ在ACE的作用下形成AngⅡ。體內(nèi)存在兩種RAAS：循環(huán)和局部組織?；钚晕镔|(zhì)主要是AngⅡ和醛固酮。兩條途徑調(diào)控血壓：ACE和AngⅡ；ACE2和Ang（1-7）激活RAS的主要因素有：腎灌注減低、腎小管內(nèi)鈉濃度減低、血容量降低、低鉀血癥、利尿劑及精神緊張、寒冷等。四、腎臟潴留過(guò)多鈉鹽流行病學(xué)和臨床觀察顯示食鹽攝入量與原發(fā)性高血壓的發(fā)生密切有關(guān)。高鈉攝入導(dǎo)致血壓升高常有遺傳因素參與。腎臟利鈉作用被干擾，需要有較高的灌注壓才能產(chǎn)生同等的利鈉效應(yīng)。高血壓人群可分為鹽敏和鹽耐兩類(lèi)。鹽敏感者在血壓正常人群中檢出率為15%-42%，高血壓人群25%-42%。鹽敏感性高血壓主要與細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷和腎排鈉障礙相關(guān)。某些影響鈉排出的因子，如心鈉素等也可能參與高血壓的形成。鈉引起高血壓的機(jī)制不明?？赡芘c下列機(jī)制有關(guān)：鈉潴留使細(xì)胞外液容量增加，因而心排量增加；血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉水平增加可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，并使血管收縮反映增強(qiáng)，使外周血管阻力增高。五、交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)、精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪音、視覺(jué)刺激可引起高血壓?？赡艿臋C(jī)制：大腦皮層的興奮-抑制平衡失調(diào)，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào)，以致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺類(lèi)介質(zhì)的釋放使小動(dòng)脈收縮，血管平滑肌增殖肥大，還可促進(jìn)腎素釋放增多。交感神經(jīng)興奮亢進(jìn)是高血壓發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。六、血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮可釋放各種血管活性物質(zhì)。收縮物質(zhì)：ET-1，TXA2，AngⅡ等。舒張物質(zhì)：NO，PGI2，EDRF等。七、胰島素抵抗（insulinresistance）半數(shù)存在胰島素抵抗（機(jī)體組織的靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性和反應(yīng)性降低的一種病理生理現(xiàn)象）使RAAS激活腎小管對(duì)鈉的重吸收增加。增加交感神經(jīng)活動(dòng)。使細(xì)胞內(nèi)鈉和鈣濃度增加。刺激血管壁增生肥厚。八、其他機(jī)制免疫因子：體液免疫和細(xì)胞免疫異常;T淋巴細(xì)胞可能參與血壓升高和血管損傷流行病學(xué)調(diào)查提示以下因素也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)：肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂和低鉀等病理解剖早期僅表現(xiàn)CO增加和PR的增加，無(wú)明顯的病理學(xué)改變。持續(xù)的高血壓可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為：小動(dòng)脈玻璃樣變性，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚，管腔狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致重要器官（心、腦、腎）損傷?？纱龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，主要累及中、大動(dòng)脈。心：心臟肥厚擴(kuò)大，最終可致心力衰竭。腦：小動(dòng)脈硬化及血栓形成可致腔隙性腦梗死。腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，易形成微動(dòng)脈瘤，從而引起腦出血。腎：腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。持續(xù)高血壓致腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化，萎縮，最終可致腎衰。視網(wǎng)膜：眼底檢查目前采用Keith-Wagener眼底分級(jí)法：Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)；Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；Ⅲ級(jí)上述病變基礎(chǔ)上有眼底出血，棉絮狀滲出；Ⅳ級(jí)上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。高血壓的靶器官損害高血壓腦卒中與TIA外周動(dòng)脈疾病左心室肥厚心絞痛心肌梗死心力衰竭腎功能不全死亡!臨床特點(diǎn)血壓變化。癥狀：起病隱襲，早期常無(wú)癥狀，多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有些患者可有頭痛、頭暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴、后頸部疼痛，神經(jīng)癥狀（失眠、健忘、記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、發(fā)怒、神經(jīng)質(zhì)）等癥狀。體檢可聞及A2亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣區(qū)SM。左室肥厚可聞及第四心音。后期臨床表現(xiàn)與靶器官損害有關(guān)，主要出現(xiàn)合并癥的表現(xiàn)。左室肥厚；合并冠心病可有心絞痛、心肌梗死和猝死腦血管合并癥是我國(guó)高血壓病最常見(jiàn)的合并癥，腦卒中高血壓占50-60%，是AMI的4-6倍眼底血管被累及可出現(xiàn)視力進(jìn)行性減退腎臟受累時(shí)尿液中可有少量蛋白和紅細(xì)胞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能減退。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查血壓的測(cè)定血壓測(cè)量是診斷高血壓和評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要依據(jù)。目前評(píng)價(jià)血壓水平的方法有3種：診所偶測(cè)血壓：由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行測(cè)量。自測(cè)血壓：為偶測(cè)血壓的重要補(bǔ)充。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：時(shí)間24h，間隔15-30min。血壓的測(cè)定動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）提供24小時(shí)各時(shí)間段血壓的平均值，較敏感、客觀地反映實(shí)際的血壓水平、血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律。與靶器官損害以及預(yù)后比診所偶測(cè)血壓有更密切的關(guān)系。臨床上可用于診斷評(píng)價(jià):單純性診所高血壓頑固性高血壓低血壓、血壓波動(dòng)異常大（同次或不同次）等患者。并為臨床科學(xué)研究（新抗高血壓藥）提供有用的手段。ABPM正常人血壓呈明顯晝夜波動(dòng)，動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，即夜間最低，上午6-10及下午4-8時(shí)各有一高峰，繼之下降。正常值：24h平均值＜130/80mmHg，白晝＜135/85mmHg，夜間＜125/75mmHg。如夜間血壓平均值比白晝降低不及10%，可認(rèn)為血壓晝夜節(jié)律消失。用途：①診斷白大衣性高血壓；②判斷高血壓嚴(yán)重程度；③指導(dǎo)降壓治療和評(píng)價(jià)降壓藥物療效；④診斷發(fā)作性高血壓和低血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)血生化：腎功能、尿酸、脂質(zhì)、糖和電解質(zhì)心電圖X線胸片超聲心動(dòng)圖眼底檢查診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，即可診斷。上述高血壓診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。

血壓水平定義和分類(lèi)類(lèi)別SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血壓＜120＜80

正常高值120-13980-891級(jí)高血壓140-15990-992級(jí)高血壓160-179100-1093級(jí)高血壓≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140＜90

心血管疾病的危險(xiǎn)因素心血管危險(xiǎn)因素包括：收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)）男性＞55歲，女性＞65歲吸煙高脂血癥：CH＞6.10mmol/L，LDL-C＞3.3mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（男性<55歲，女性<65歲）。腹型肥胖：腰圍男≥85cm，女≥80cmCRP≥1mg/dl靶器官損害、糖尿病及關(guān)聯(lián)臨床狀況左心室肥厚

超聲顯示動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT0.9mm或粥樣硬化斑塊)血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）微白蛋白尿（30-300mg/24h）空腹血葡萄糖>7.0mmol/L餐后血糖>11.0mmol/L

腦血管疾病：（出血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作)心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)腎臟病變：

糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿>300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：

出血或滲出，乳頭水腫高血壓的危險(xiǎn)分級(jí)

危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和疾病史

Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1-2危險(xiǎn)因素中危中危極高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危Ⅳ并存臨床情況極高危極高危極高危危險(xiǎn)分級(jí)（10年內(nèi)腦卒中或心肌梗塞危險(xiǎn)）：低危組＜15%，中危組15%-20%，高危組20%-30%，極高?！?0%

診斷高血壓的診斷有賴(lài)于血壓的正確測(cè)定。一旦診斷有高血壓，必須進(jìn)一步檢查排除繼發(fā)性高血壓。鑒別診斷

1、腎性（1）腎實(shí)質(zhì)性疾病

a、急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎，遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎

b、多囊腎

c、腎盂積水

d、分泌腎素性腫瘤

e、糖尿病性腎病

f、結(jié)締組織?。?）、腎血管性疾病a、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良致腎動(dòng)脈狹窄

b、動(dòng)脈粥樣硬化致腎動(dòng)脈狹窄

c、腎梗死

d、多發(fā)性大動(dòng)脈炎致腎動(dòng)脈狹窄

e、腎動(dòng)脈血栓形成

f、腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（3）、腎外傷

a、腎周?chē)[

b、腎破裂2、內(nèi)分泌性（1）、甲狀腺

a、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

b、甲狀腺功能減退癥

（2）、甲狀旁腺

甲狀旁腺功能亢進(jìn)（3）、腎上腺a、庫(kù)欣氏綜合征

b、原發(fā)性醛固酮增多征

c、先天性腎上腺增生性異常綜合征

d、嗜鉻細(xì)胞瘤

e、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺功能亢進(jìn)

（4）、垂體

肢端肥大癥3、神經(jīng)原性（1）、腦部腫瘤（2）、腦炎（3）、延髓型脊髓灰質(zhì)炎（4）、家族性自主神經(jīng)功能異常（5）、腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤4、機(jī)械性血流障礙（1）、動(dòng)靜脈瘺（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）（2）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（3）、主動(dòng)脈縮窄（4）、動(dòng)脈粥樣硬化性收縮期高血壓

5、外源性

（1）、中毒：鉛、鉈（2）、藥物：避孕藥、大劑量潑尼松（3）、食物：攝食甘草過(guò)量

6、妊娠高血壓綜合征

7、睡眠呼吸暫停綜合征藥源性高血壓非甾體類(lèi)抗炎藥：阿司匹林、消炎痛等。女用口服避孕藥：炔諾酮腎上腺皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和同化激素

擬腎上腺素藥物：腎上腺素、去甲腎、麻黃堿單胺氧化酶抑制劑：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：丙米嗪、多慮平環(huán)孢霉素重組紅細(xì)胞生成素其他：可卡因、苯丙胺、甘草

腎動(dòng)脈狹窄與高血壓病的鑒別

腎動(dòng)脈狹窄高血壓病發(fā)病率5%-20%75%-80%

性別女＞男男＞女年齡35歲以下多見(jiàn)40歲以上多見(jiàn)病程較短較長(zhǎng)惡性高血壓20%1.5%-5%

體溫增高（病變活動(dòng)）正常降壓藥物反應(yīng)不佳反應(yīng)較好腹部雜音50%-80%罕見(jiàn)同位素腎圖陽(yáng)性（80%以上）兩腎無(wú)差別靜脈腎盂造影陽(yáng)性（80%）正常血漿腎素增高正常腎動(dòng)脈造影陽(yáng)性陰性

原發(fā)性醛固酮增多癥與高血壓病的鑒別

原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓病

發(fā)病率5%75%-80%

性別女＞男男＞女多尿有無(wú)夜尿＞日尿有無(wú)肌無(wú)力有無(wú)血鉀降低（98%）正常血容量增加正常血漿腎素活性受抑制正常或降低尿醛固酮增高正常安體舒通試驗(yàn)陽(yáng)性（90%）陰性腎上腺影象陽(yáng)性陰性

嗜鉻細(xì)胞瘤與高血壓病的鑒別

嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓病

發(fā)病率0.4%-2%75%-80%

性別女＞男男＞女年齡＜40歲多見(jiàn)＞40歲多見(jiàn)高血壓陣發(fā)性發(fā)作持續(xù)性休克樣表現(xiàn)有無(wú)體溫增高（70%）正常血白細(xì)胞增高，無(wú)嗜酸性正常血糖增高（68%）正?；A(chǔ)代謝率增高（50%）正常酚妥拉明試驗(yàn)陽(yáng)性（100%）陰性尿V.M.A陽(yáng)性（70%）陰性影象學(xué)陽(yáng)性（80%）陰性腎性?xún)?nèi)分泌性腎血管性機(jī)械血流障礙治療治療目標(biāo)：一般人群、糖尿病和老年治療策略：

于不同日多次測(cè)血壓確立1級(jí)或2級(jí)高血壓開(kāi)始改善生活方式按絕對(duì)危險(xiǎn)分層極高危高危中危低危開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)3-6月監(jiān)測(cè)3-6月

SBP≥140mmHg或SBP＜140mmHgSBP≥150mmHg或SBP＜150mmHgDBP≥90mmHgDBP＜90mmHgDBP≥90mmHgDBP＜90mmHg

開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)開(kāi)始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)

確診為高血壓

改變生活方式

未達(dá)到目標(biāo)血壓

初始藥物治療

無(wú)其他臨床情況合并其他臨床狀況

Ⅰ期高血壓Ⅱ期高血壓根據(jù)合并臨床狀況

多數(shù)考慮噻嗪類(lèi)多需二種藥物聯(lián)合加用其他藥物

仍未達(dá)標(biāo)

增加劑量，或合并二種以上藥物

直至達(dá)標(biāo)

降壓治療的流程圖

血壓控制目標(biāo)值中青年高血壓患者<140/90mmHg老年高血壓患者<150/90mmHg

糖尿病或腎病患者 <130/80mmHg冠心病患者？中國(guó)高血壓防治指南(2010年）（一）非藥物治療

包括：減少食鹽的攝入：＜6g/d控制體重：BMI＞25，需減重。減少熱量攝入和增加體力活動(dòng)量是正道。戒煙限制飲酒：＜20g保持良好的心理狀態(tài)增加鈣的攝入量

進(jìn)行有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)：循序漸進(jìn)，持之以恒，量力而行（運(yùn)動(dòng)時(shí)心率保持在本人最大心率的70%-85%）增加鈣的攝入量

改善膳食結(jié)構(gòu)：①以谷類(lèi)為主（300-500g）；②多吃新鮮蔬菜和水果（400-500g，100-200g）；③豆類(lèi)及豆制品（50-100g）；④奶類(lèi)（250g）；⑤肉類(lèi)（50-100g）；⑥蛋類(lèi)（1個(gè)）；⑦魚(yú)類(lèi)（150-200g）；⑧食用油（25g）；⑨合理分配三餐：早、中、晚臟占總能量的30%、40%、30%。經(jīng)皮腎動(dòng)脈去神經(jīng)消融術(shù)用特制的8F消融導(dǎo)管沿腎動(dòng)脈長(zhǎng)短軸6各部位以小于或等于8W的能量分別消融腎交感神經(jīng)2min。SYMPLICITYHTN-1獲益初顯端倪：18例完成手術(shù)后24月隨訪，血壓下降未反彈（33/14mmHg）。SYMPLICITYHTN-2進(jìn)一步證實(shí)：106例難治性高血壓，84%患者收縮壓下降10mmHg。SYMPLICITYHTN-3正在進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)單盲試驗(yàn)，擬納入530例患者。處于探索階段，僅作為難治性高血壓的一種替代治療，不建議所有病人接受這種治療。（二）藥物治療1、背景1997年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第6次報(bào)告（JNC-6）1999年WHO/ISH高血壓治療指南1999年英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)高血壓防治指南1999年2004年及2010年中國(guó)高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會(huì)高血壓治療指南2003年JNC-72010年中國(guó)高血壓防治指南共識(shí)我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)高血壓是一種“心血管綜合征”，應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施策，著眼于患者整體危險(xiǎn)度而非僅僅血壓本身高血壓治療益處首先來(lái)自降壓本身，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式不僅血壓控制，靶器官功能和組織保護(hù)與異常的逆轉(zhuǎn)，有著重要意義關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩選與診治加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，提高知曉率、治療率和控制率高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素高血壓藥物治療的規(guī)范化和個(gè)體化規(guī)范化要求相同一致，而個(gè)體化則要求因人而異,不是相互排斥而是相輔相成。規(guī)范化就是要按“指南”辦事，不是局限于高血壓本身。個(gè)體化就是具體病人需針對(duì)具體情況（包括病因、病生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、靶器官損害等）作出具體判斷，確定治療。2、高血壓藥物治療的原則從小劑量開(kāi)始，以減少不良反應(yīng)。合理的聯(lián)合用藥，HOT、UKPDS研究證明約70%的患者需聯(lián)合使用2種或2種以上降壓藥，目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的種類(lèi)越多。聯(lián)合用藥可通過(guò)協(xié)同作用增加降壓效果，減少不良反應(yīng)。使用長(zhǎng)效藥物，平穩(wěn)降壓可提高患者治療的依從性。初始降壓治療藥物的選擇

合并的推薦的藥物

臨床狀況利尿劑βblockerACEIARBCCBAld拮抗劑心力衰竭√√√√

心肌梗死后√√√冠心病高危因素√√√√

糖尿病√√√√√慢性腎病√√預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)√√3、藥物種類(lèi)及適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)

藥物種類(lèi)適應(yīng)癥禁忌癥限制應(yīng)用利尿劑心力衰竭痛風(fēng)血脂異常雙氫克尿噻收縮期高血壓妊娠吲噠帕胺老年性高血壓β–阻滯劑勞力性心絞痛哮喘高TG血癥心得安心肌梗塞后COPD1型糖尿病倍他樂(lè)克快速心律失常周?chē)懿◇w力勞動(dòng)者氨酰心安心力衰竭Ⅱ-ⅢAVBACEI心力衰竭雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄卡托普利心肌梗塞后血肌酐＞3mg/dl

苯那普利糖尿病微量蛋白尿高血鉀、妊娠ARB（同上）CCB心絞痛心力衰竭硝苯地平周?chē)懿⌒呐K傳導(dǎo)阻滯尼群地平老年性高血壓（非二氫吡啶類(lèi)）非洛地平收縮期高血壓氨氯地平糖耐量減低α–阻滯劑前列腺肥大糖耐量降低體位性低血壓

4、聯(lián)合用藥合理①利尿劑+β–阻滯劑②利尿劑+ACEI或ARB③CCB+β–阻滯劑④CCB+ACEI⑤α–阻滯劑+β–阻滯劑⑥經(jīng)典的“三聯(lián)”治療：肼苯噠嗪+利尿劑+心得安⑦ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑+水溶性β–阻滯劑⑧CCB+ACEI+利尿劑⑨ACEI+CCB+利尿劑+α–阻滯劑（最常用于頑固性）A:ACEI,B:-blocker,C:CCB,D:利尿劑

當(dāng)A=B=C=D數(shù)學(xué)公理:C+A=B+DASCOT-bpla:C+A>B+D

可能不適合的降壓組合：①雙氫吡啶類(lèi)CCB+利尿劑（無(wú)協(xié)同作用）②β–阻滯劑+非雙氫吡啶類(lèi)CCB③β–阻滯劑+ACEI（無(wú)協(xié)同作用）難治性高血壓及治療指應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的3種降壓藥物的聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)?？赡茉颍孩贉y(cè)量不準(zhǔn)確；②容量負(fù)荷過(guò)重；③依從性差、用藥不合理；④伴隨狀況，如肥胖、吸煙、飲酒過(guò)量治療:糾正上述情況

排除繼發(fā)原因

腎動(dòng)脈去神經(jīng)消融術(shù)高血壓危象定義短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過(guò)120或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象，稱(chēng)之為高血壓危象（hypertensivecrisis）?？煞譃閮煞N類(lèi)型：高血壓急癥（hypertensiveemergencies）和高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）高血壓危象急進(jìn)型高血壓（即惡性高血壓）高血壓腦病急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）高血壓合并腦卒中高血壓合并夾層動(dòng)脈瘤高血壓合并急性冠脈綜合征高血壓合并急性左心衰竭高血壓合并腎功能衰竭妊娠高血壓和圍手術(shù)期高血壓（1）高血壓急癥的疾病類(lèi)型包括：（2）高血壓急癥治療原則設(shè)定正確的目標(biāo)水平：一般將平均動(dòng)脈壓較治療前降低20%-30%。逐漸使舒張壓降至100-110mmHg把握適當(dāng)?shù)慕祲核俣龋杭卑Y在1-3h內(nèi)降至目標(biāo)值；亞急癥可在24-48h內(nèi)。個(gè)體化的治療：年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損傷和合并的臨床情況。采用正確的給藥方法，靜脈給藥1-2天后應(yīng)加用口服藥物，然后逐漸停用靜脈制劑，逐漸穩(wěn)定的降壓，1-2周達(dá)到正常。（3）高血壓急癥降壓治療目標(biāo)高血壓腦病/危象：首選硝普鈉，也可硝酸甘油，1h內(nèi)降低20-25%腦出血：DBP>130mmHg或SBP>200mmHg，應(yīng)在6-12h內(nèi)逐漸將壓（幅度<25%）,血壓控制在160-199/91-109mmHg。低于180/105mmHg無(wú)需降壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血：

SBP>180mmHg首選尼莫地平或尼卡地平；SBP：130-160mmHg腦梗死：一般不積極降壓，血壓>220/110mmHg應(yīng)當(dāng)降壓。急性左心衰：立即降壓。惡性高血壓：數(shù)日內(nèi)將血壓降到160/100mmHg主動(dòng)脈夾層：迅速降壓，SBP100-12