(完整版)膽源性胰腺炎完整病歷

膽源性胰腺炎完整病歷姓名：王某性別：男年齡：58民族：漢婚況：已婚職業(yè)：工人主訴：腹痛伴惡心，嘔吐1天，加重12小時(shí)?，F(xiàn)病史：驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天。患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速涉及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩躁不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。現(xiàn)證見：腹痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱伴憋氣，煩躁，無(wú)排氣及排便。既往史：膽石癥病史3年，未予治療。未訴其他病史。過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史。其他情況：無(wú)特殊情況。體格檢查：T:38?9°C,BP:110/80mmHg,P：n0次/分，R:32次/分。急性病容，右側(cè)臥位。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩,脈滑數(shù)。全身皮膚及鞏膜可疑黃染。頭頸心肺(-),全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±),腸鳴音弱。脊柱四肢無(wú)畸形，四肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb96?lg/L,WBC18.9X10〈sup>9〈/sup>/L,AST211m/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL:12mmoL/L，血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超:肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm大小，壁厚0?4cm,內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。(1)辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者腹劇烈絞痛，拒按，伴腹脹、惡心、嘔吐，發(fā)熱，中醫(yī)診斷為腹痛。中醫(yī)辨證依據(jù)：根據(jù)患者滿腹劇烈絞痛，痛而拒按，發(fā)熱，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)等，辨為腸胃熱結(jié)證。病因病機(jī)分析：實(shí)熱與積滯互結(jié)于腸胃，濁氣壅塞，或濕熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)壅滯，腑氣不通，不通那么痛，故腹痛拒按，脹滿不舒。熱邪傷津，胃腸傳導(dǎo)功能失常，故大便秘結(jié)。煩渴引飲，濕重故大便粘滯不爽。熱迫津液外泄，故自汗，尿赤。苔黃膩，脈洪數(shù)或弦數(shù)均為實(shí)熱內(nèi)結(jié)征象。中醫(yī)病證鑒別：腹痛與胃痛相鑒別，胃痛部位心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥；腹痛胃脘以下，多伴有便秘、泄瀉等腸病病癥。(7)西醫(yī)診斷依據(jù)：(8)腹痛伴惡心，嘔吐1天，加重12小時(shí)。(9)查體：T:38?9°C急病容，右側(cè)臥位。全身皮膚及鞏膜可疑黃染。全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±),腸鳴音弱。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9X10〈sup>9〈/sup>/L,AST211m/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL:12mmol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7X3X2cm大小，壁厚0?4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0?9cm,胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。西醫(yī)鑒別診斷：本病應(yīng)與消化性潰瘍急性穿孔，膽石癥，膽囊炎，急性腸梗阻，急性心肌梗死鑒別。消化性潰瘍急性穿孔有長(zhǎng)期潰瘍病史，突然上腹劇痛，迅速擴(kuò)散到全腹，X線透視可見膈下游離氣體。膽石癥，膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy征陽(yáng)性。血、尿淀粉酶輕度升高，B超X線膽道造影可有膽結(jié)石，膽囊炎征象。急性腸梗阻呈陣發(fā)性腹痛伴便秘，不排氣，疼痛為臍周及下腹部，腸鳴音亢進(jìn)并可聞及氣過(guò)水聲。腹部X線可見液氣平面。急性心肌梗死有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前區(qū)，也可位于上腹部，心電圖有心肌梗死改變，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。診斷：中醫(yī)診斷：腹痛-腸胃熱結(jié)西醫(yī)診斷：急性胰腺炎膽囊炎膽結(jié)石治法：通腹瀉熱，行氣止痛方藥：大承氣湯加減大黃30g、芒硝30g、厚樸30g、枳實(shí)30g、蒲黃10g、靈脂10g、元胡20g、連10g、梔子10g、茵陳15g。服法：水煎服，每日一劑，每次150ml,每日2次。調(diào)護(hù)：病初禁食，隨病情好轉(zhuǎn)改為流質(zhì)食物。注意休息，保持心情舒暢，防止情志刺激。西醫(yī)治療原那么：抗休克：1.補(bǔ)充血容量改善微循環(huán)。2.解痙、止痛、維持電解質(zhì)、酸堿平衡?？刂蒲装Y開展：1.抑制胰液分泌；禁食、鼻胃管減壓；藥物：抗膽堿能藥物、高血糖素等；抑制RNA,DNA合成：5-Fu、Sandotatin;低溫；胰腺照射?/P>2?胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑；抗蛇毒抗毒素善