心衰患者自我管理

復(fù)診隨訪內(nèi)容了解心衰的基本癥狀和體征知曉應(yīng)避免的情況知道需去就診的情況了解藥物的適應(yīng)癥、劑量和作用復(fù)診隨訪內(nèi)容了解心衰的基本癥狀和體征知曉應(yīng)避免的情況知道需去就診的情況了解藥物的適應(yīng)癥、劑量和作用對收縮性心衰患者使用ACEI（或ARB）的實(shí)踐指導(dǎo)（表1）對收縮性心衰患者使用B-阻滯劑的實(shí)踐指導(dǎo)（表2）對收縮性心衰患者，使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的實(shí)踐指導(dǎo)（表3）對心衰患者（HF-REF或HF-PEF）使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)（表4）識別每種所開處的藥物的常見副作用如何限鹽（心功能III-IV級）（1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，知道有可能反映心衰加重的一些臨床表現(xiàn)如疲乏加重、運(yùn)動耐受性降低、靜息心率增加N15~20次/min、活動后氣急加重、水腫（尤其下肢）再現(xiàn)或加重、體重增加等。（2）掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法：①出現(xiàn)心衰加重征兆，尤其水腫再現(xiàn)或加重、尿量減少或體重明顯增加2~3kg，利尿劑應(yīng)增加劑量；②清晨起床前靜息心率應(yīng)在55~60次/min，如N65次/min可適當(dāng)增加。受體阻滯劑的劑量；③血壓較前明顯降低或忍120/70mmHg，則各種藥物（ACEI/ARB、p受體阻滯劑、利尿劑等）均不宜再加量。（3）知曉應(yīng)避免的情況：①過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道感染及其他各種感染；③不順從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食不當(dāng)，如食物偏咸等；⑤未經(jīng)?？漆t(yī)生同意，擅自家用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等。（4）知道需去就診的情況：心衰癥狀加重、持續(xù)性血壓降低或增高（＞130/80mmHg）、心率加快或過緩（^55次/min）、心臟節(jié)律顯著改變：從規(guī)則轉(zhuǎn)為不規(guī)則或從不規(guī)則轉(zhuǎn)為規(guī)則、出現(xiàn)頻繁早搏且有癥狀等。（5）戒煙、適度飲酒：對酒精性心肌病患者，推薦禁止飲酒。否則，適用正常酒精指南（男性每天2單位，女性每天1單位）。1單位=10ml純酒精（如1杯葡萄酒、1/2品脫啤酒）附表1對收縮性心衰患者使用ACEI（或ARB）的實(shí)踐指導(dǎo)為什么？為了改善癥狀和運(yùn)動能力，降低因心衰住院的危險(xiǎn)并提高生存率對誰？在何時(shí)？適應(yīng)癥可能對所有心衰和EF<40%的患者；NYHAII-IV級心衰的一線治療（與0-阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑一起）；在疾病過程中盡早啟動。ACEI對無癥狀的左室收縮功能不全（NYHAI級）患者也是有益的。禁忌癥血管神經(jīng)性水腫史b已知雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠/可能妊娠注意事項(xiàng)/征求專家意見明顯高鉀血癥（K+>5.0mmol/L）明顯腎功能不全（肌酐>221_mol/L[>2.5mg/dL]或eGFR<30mL/min/1.73m2）癥狀性或嚴(yán)重?zé)o癥狀低血壓（SBP<90mmHg）注意藥物的相互反應(yīng)補(bǔ)K+/保K+利尿劑如阿米洛利和氨苯喋啶（當(dāng)心與吠塞米的復(fù)合制劑）、醛固酮受體拮抗劑和腎素抑制劑c非甾體類抗炎藥d甲氧芐氨嘧啶/甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑“低鹽”的替代品有高K+成分在什么地方？大多數(shù)患者在社區(qū)例外一一見注意事項(xiàng)/見專家建議哪種ACEI？何種劑量？一一見表14如何使用檢查腎功能和血電解質(zhì)；用小劑量開始（見表14）;在社區(qū)劑量加倍不小于2周。最快劑量上調(diào)可住院時(shí)進(jìn)行，要不然須密切監(jiān)測耐受允許的話要達(dá)到靶劑量，否則要達(dá)到最大耐受劑量；要記?。耗承〢CEI（或ARB）不如不用；啟動治療后1-2周和最后劑量滴定后1-2周要復(fù)查血生化（BUN、肌酐、K+）；當(dāng)停止加量、減量和停止治療4個(gè)月后監(jiān)測血生化見要解決的問題；一個(gè)?？菩乃プo(hù)士可協(xié)助教育患者、隨訪（當(dāng)面或電話X生化監(jiān)測和劑量上調(diào)；對患者的告知說明預(yù)期的益處；治療目的是改善癥狀、預(yù)防因心衰惡化住院和提高生存率；在啟動治療后幾周到幾個(gè)月內(nèi)癥狀改善；建議患者報(bào)告主要的不良反應(yīng)（即頭暈/癥狀性低血壓、咳嗽）一一見要解決的問題；告知患者避免用非經(jīng)醫(yī)師開處的非甾體類抗炎藥d（即購買非處方藥）和含K+高的鹽替代品一一見要解決的問題；要解決的問題無癥狀性低血壓對治療無癥狀性低血壓，劑量通常不需要任何改變癥狀性低血壓頭暈/頭昏眼花是常見的并常隨著時(shí)間而改善一一患者應(yīng)當(dāng)放心；重新考慮對硝酸酯、CCB和其它血管擴(kuò)張劑的需要，如果可能考慮減量或停用e；如果沒有充血的體征和癥狀，考慮減少利尿劑劑量；如果這些措施沒有解決問題，征求專家意見；咳嗽在心衰患者咳嗽是常見的，其中很多患者有吸煙相關(guān)的肺病咳嗽也是肺水腫的一個(gè)癥狀，當(dāng)新加重的咳嗽發(fā)生時(shí)應(yīng)排除肺水腫ACEI引起的咳嗽并非總要停止治療當(dāng)討厭的咳嗽確實(shí)發(fā)生時(shí)（例如影響睡眠）且能證明是由ACEI引起時(shí)（即停用ACEI后咳嗽停止，再用咳嗽復(fù)發(fā)），建議換用ARB。腎功能惡化和高鉀血癥用ACEI后，預(yù)期BUN、肌酐和血鉀會有一些升高；如果升高不多且沒有癥狀，不需調(diào)整劑量。肌酐升高達(dá)基線以上50%，或266口mol/L（3mg/dL）/eGFR＜25ml/min/1.73m2，無論哪項(xiàng)是最小的，都是可以接受的。血鉀升高到＜5.5mmol/L，是可以接受的。如果BUN、肌酐或血鉀確實(shí)過多升高，要考慮停止共用的腎毒性藥物（例如NSAIDsd）和其它的補(bǔ)鉀或保鉀藥（氨苯喋啶，阿米洛利），如果沒有充血表現(xiàn)，可減少利尿劑劑量。如果調(diào)整了共用的藥物，肌酐或血鉀仍比以上所列有更大升高，ACEI（或ARB）的劑量應(yīng)減半，并在1-2周內(nèi)復(fù)查血液生化；如果仍存在不滿意的反應(yīng)，應(yīng)征求專家意見。如果血鉀升高到＞5.5mmol/L或肌酐升高＞100%或達(dá)到＞310口mol/L（3.5mg/dL）/eGFR＜20ml/min/1.73m，應(yīng)停用ACEI（或ARB）并征求專家意見。應(yīng)經(jīng)常和連續(xù)監(jiān)測血液生化直至血鉀和肌酐水平穩(wěn)定。注意：需要停用ACEI（或ARB）的情況是很少的，而如果停止治療病情很可能惡化。理想的是，在停止治療前應(yīng)征求專家的意見。A：此表中的推薦代表專家根據(jù)相關(guān)臨床試驗(yàn)（藥物、滴定方案、目標(biāo)劑量、患者監(jiān)測、治療益處和報(bào)告的副作用）和臨床經(jīng)驗(yàn)的意見。B：對用ACEI發(fā)生了血管神經(jīng)性水腫的患者，ARB的安全性不明。C：不推薦用腎素抑制劑治療心衰。D：除非必須要用，否則應(yīng)避免用NSAIDSoE:除非絕對需要，應(yīng)當(dāng)停用CCB，而地爾硫卓和維拉帕米因其負(fù)性肌力作用可能是有害的。附表2對收縮性心衰患者使用8-阻滯劑的實(shí)踐指導(dǎo)a為什么？為了改善癥狀、降低因心衰住院危險(xiǎn)和提高生存率。對誰？在何時(shí)？適應(yīng)癥可能對所有穩(wěn)定的輕中度收縮性心衰（EF＜40%）患者；重度心衰患者也能從B-阻滯劑獲益，但應(yīng)在專家的關(guān)照下啟動治療對穩(wěn)定的心衰，與ACEI和MRA一起為一線治療；在病程中要盡早啟動。禁忌癥支氣管哮喘（COPD不是禁忌癥）II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯（在沒有安置起搏器的情況下）注意事項(xiàng)/征求專家意見重度心衰（（NYHAIV級）——當(dāng)前或最近（＜4周）有心衰加重（如因心衰惡化住院）、心源性休克或心率＜60b.p.m.、持續(xù)的充血征象、低血壓（收縮壓＜90mmHg）、頸靜脈壓升高、腹水、顯著外周水腫在啟動0-阻滯劑治療前，要努力消除充血并達(dá)到"正常的血容量”注意藥物的相互反應(yīng)（因?yàn)橛行膭舆^緩房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)）維拉帕米、地爾硫卓應(yīng)當(dāng)停用b地高辛、胺碘酮、伊伐布雷定在哪里？穩(wěn)定的患者在社區(qū)（NYHAIV級/重度HF患者和當(dāng)前/最近加重的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給專家）對因心衰惡化住院的患者在病情穩(wěn)定、充血緩解、如有可能在恢復(fù)了“正常血容量”之后（但理想的是在出院前）其它例外一一見注意事項(xiàng)/征求專家意見何種。-阻滯劑？何種劑量？一一見表14c如何使用用小劑量開始（見表14）;劑量加倍至少間隔2周（對有些患者可能需要緩慢加量）；要達(dá)到目標(biāo)劑量（見上述），否則要達(dá)到最大耐受劑量；要記住：有些5-阻滯劑不如不用；當(dāng)停止加量、減量、停止治療時(shí)，要監(jiān)測心率、血壓和臨床狀況（癥狀、體征、尤其是充血的征象、體重）一一見要解決的問題一個(gè)?？谱o(hù)士可協(xié)助患者教育、隨訪（當(dāng)面或電話）和劑量上調(diào)c對患者的告知解釋預(yù)期的益處和講明有短暫副作用的可能性；治療目的是改善癥狀、預(yù)防因心衰惡化住院和提高生存率；在啟動治療后癥狀的改善可能緩慢發(fā)生，有時(shí)需要3-6個(gè)月或更久；在啟動或加量期間，可發(fā)生暫時(shí)的癥狀加重，5-阻滯劑可改善健康；建議患者報(bào)告病情加重（見要解決的問題）而這種加重（乏力、疲倦、呼吸困難）通過調(diào)整其它藥物是容易處理的；應(yīng)告知患者未經(jīng)醫(yī)師同意不要停用5-阻滯劑。為了早期檢出和治療病情加重，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者每天自己稱體重（醒來后、穿衣前、排泄后、進(jìn)餐前）和如果體重增加＞1.5-2.0kg持續(xù)＞2天，則增加利尿劑劑量。要解決的問題癥狀和體征加重（如氣促增加、疲乏、水腫、體重增加）如果充血增加，可增加利尿劑劑量或（如果利尿劑加量無效）5-阻滯劑劑量減半；如果顯著疲乏（或心動過緩一一見下述）5-阻滯劑劑量可減半（罕見需要）；觀察患者1-2周，如無改善，征求專家意見；如果嚴(yán)重惡化，5-阻滯劑劑量減半或停用（罕見需要）；征求專家意見。心率慢如果心率＜50b.p.m.并有癥狀加重，將5-阻滯劑劑量減半；或如果嚴(yán)重惡化，停用5-阻滯劑（罕見需要）；需要審查其它減慢心率的藥物（如地高辛、胺碘酮、地爾硫卓或維拉帕米b）；安排心電圖檢查排除心臟傳導(dǎo)阻滯；征求專家意見。無癥狀的低血壓till通常不需要改變治療癥狀性低血壓till如果頭暈、頭昏眼花或晃惑和低血壓，如有可能，需要考慮減量/停用硝酸酯、CCBb和其它血管擴(kuò)張劑；如果沒有充血的體征或癥狀，考慮減少利尿劑劑量；如果這些措施沒有解決問題，征求專家意見。注意:除非絕對必需，俳且滯劑不應(yīng)突然停用（存在反跳'風(fēng)險(xiǎn):增加心肌缺血或心肌梗死和心律失常）。理想的是，在停止治療前應(yīng)征求專家意見。A:此表中的推薦代表專家根據(jù)相關(guān)臨床試驗(yàn)（藥物、滴定方案、目標(biāo)劑量、患者監(jiān)測、治療益處和報(bào)告的副作用）和臨床經(jīng)驗(yàn)的意見。B:除非絕對需要，應(yīng)當(dāng)停用CCB，而地爾卓和維拉帕米因其負(fù)性肌力作用可能是有害的。C:酒石酸美托洛爾（未經(jīng)RCT驗(yàn)證）不應(yīng)優(yōu)先于循證治療心衰的8阻滯劑的使用。D:對所有心衰患者，這一般是好的建議。表3對收縮性心衰患者，使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的實(shí)踐指導(dǎo)為什么？為了改善癥狀、降低因心衰住院危險(xiǎn)和提高生存率。對誰？在何時(shí)？適應(yīng)癥可能對所有盡管用了ACEI（或ARB）和。-阻滯劑治療，仍有持續(xù)癥狀（NYHAII-IV級）和EFC35%的患者注意事項(xiàng)/征求專家建議明顯的高鉀血癥（K+>5.0mmol/L）b明顯的腎功能不全（肌酐>221-mol/L[>2.5mg/dL]或eGFR<30ml/min/1.73m2）b注意藥物相互反應(yīng)補(bǔ)K+/保K+利尿劑，如阿米洛利和氨苯喋啶（當(dāng)心與吠塞米的復(fù)合制劑）、ACEI/ARB/腎素抑制劑c非甾體類抗炎藥d甲氧芐氨嘧啶/甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異惡唑“低鹽”的替代品有高K+成分禁忌癥依普利酮的強(qiáng)CYP3A4抑制劑，例如酮康唑、伊曲康唑、奈法唑酮、特利霉素，克拉霉素，例如，奈非那韋在哪里？在社區(qū)或在醫(yī)院例外一一見注意事項(xiàng)/征求專家意見何種MRA？何種劑量？——見表14e如何使用？檢查腎功能和血電解質(zhì)（特別是K+）;以小劑量開始（見上述）；在4-8周后考慮加量；在啟動/加量后1-4周和8-12周；在6、9、12個(gè)月時(shí)檢查血生化;此后每4個(gè)月復(fù)查一次；如果K+升高》5.5mmol/L或肌酉中升高到221-mol/L（2.5mg/dL）/eGFR<30ml/min/1.73m2,劑量減半并密切監(jiān)測血電解質(zhì)；如果K+升高》5.5mmol/L或肌酉中升高到>310-mol（3.5mg/dL）/eGFR<20mL/min/1.73m2,立即停用MRA并征求專家意見；一個(gè)?？谱o(hù)士可協(xié)助患者教育、隨訪（當(dāng)面或電話）和劑量上調(diào)。對患者的告知解釋預(yù)期的益處（見為什么？）；治療目的是改善癥狀、預(yù)防因心衰惡化住院和提高生存率；啟動治療后幾周到幾個(gè)月內(nèi)才發(fā)生癥狀改善；避免用非經(jīng)醫(yī)師處方的（即購買非處方藥）NSAIDsd和高K+的鹽替代品；如果發(fā)生腹瀉或嘔吐，患者應(yīng)停用MRA并與醫(yī)師/護(hù)士聯(lián)系。要解決的問題腎功能惡化/高鉀血癥一一見如何使用；主要的擔(dān)心是高鉀血癥（>6.0mmol/L）；雖然這在RALES和EMPHASIS-HF試驗(yàn)是不常見的，但在臨床實(shí)踐中較常見；而正常-高值K+水平對心衰患者可能是適宜的，尤其是服用地高辛?xí)r；重要的是，要避免其它的儲K+藥物（如保K+利尿劑阿米洛利和氨苯喋啶）和腎毒性藥物（如NSAIDsd）；當(dāng)一種MRA給予已經(jīng)服用ACEI和ARB兩者的患者時(shí)，高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)要高于MRA只與ACEI或ARB聯(lián)用；不推薦ACEI、ARB和MRA的三聯(lián)治療（見下述推薦）；某些“低鹽”替代品有高K+成分；用螺內(nèi)酯治療的男性患者可能較少發(fā)生乳房不適或男性乳腺發(fā)育（應(yīng)考慮轉(zhuǎn)用依普利酮）。A：此表中的推薦代表專家根據(jù)相關(guān)臨床試驗(yàn)（藥物、滴定方案、目標(biāo)劑量、患者監(jiān)測、治療益處和報(bào)告的副作用）和臨床經(jīng)驗(yàn)的意見。B：遵從這些注意事項(xiàng)和劑量是極為重要的，可避免嚴(yán)重的高鉀血癥。C：不推薦腎素抑制劑治療心衰。E：不推薦Cancenone治療心衰。附表4對心衰患者（HF-REF或HF-PEF）使用利尿劑的實(shí)踐指導(dǎo)為什么？對有充血癥狀和體征的患者緩解呼吸困難和水腫對誰？在何時(shí)？適應(yīng)癥可能對全部有充血癥狀和體征的患者，無論EF如何；對EF降低的患者，應(yīng)當(dāng)總是與ACEI（或ARB）、。-阻滯劑和MRA聯(lián)用；使用所需的最小劑以維持正常血容量一一患者的“干重”（即保持患者無充血的癥狀和體征）；根據(jù)患者的容量狀態(tài)劑量可能需要增減；可教育和培訓(xùn)患者根據(jù)需要（根據(jù)癥狀、體征和體重一一見14節(jié)）自己改變其利尿劑劑量。禁忌癥如果患者從來沒有充血的癥狀或體征就沒有適應(yīng)癥已知的過敏反應(yīng)。其它不良反應(yīng)（藥物-特異的）注意事項(xiàng)/征求專家意見明顯的低鉀血癥（K+<3.5mmol/L）用利尿劑可能會雪上加霜；明顯的腎功能不全（肌酐>221pmol/L[>2.5mg/dL]或eGFR<30

ml/min/1.73m2）能通過利尿而加重或患者可能對利尿劑無效（特別是噻嗪類利尿劑）；癥狀性或重度無癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）可能因利尿劑所致的低血容量而加重；注意藥物相互反應(yīng)與ACEI或ARB或腎素抑制劑b聯(lián)用——低血壓危險(xiǎn)（通常不成問題）；與其它利尿劑（如袢利尿劑加噻嗪類）一一低血容量、低血壓、低血鉀和腎損害的危險(xiǎn)aNSAIDsc——可減弱利尿作用。何種利尿劑？何種劑量？如何使用？檢查腎功能和電解質(zhì)；以小劑量開始（見表16）；在啟動治療和任何加量后1-2周復(fù)查血液生化（BUN、肌酉中、K+）當(dāng)停止加量、減量、停止治療時(shí)要復(fù)查一一見要解決的問題；一個(gè)?？菩乃プo(hù)士可協(xié)助患者教育、隨訪（當(dāng)面或電話X生化監(jiān)測和劑量調(diào)整（包括訓(xùn)練患者調(diào)整劑量）。對患者的告知解釋預(yù)期的益處；通常在開始治療幾天內(nèi)癥狀迅速改善；建議患者報(bào)告主要的不良反應(yīng)（如口渴）（避免過多用可能引起低鈉的低張液體）和頭暈/癥狀性低血壓一一見要解決的問題；告知患者不要用未經(jīng)醫(yī)師處方的NSAIDsb（即購買非處方藥）一一可能