冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的診斷及治療課件

冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的診斷及治療病例男患,43歲,農(nóng)民主訴：突發(fā)持續(xù)胸痛6小時(shí)既往史：有高血壓病史、否認(rèn)糖尿病史個(gè)人史：長(zhǎng)期吸煙史30年，20支/天輔查：ECG:急性下壁心肌梗死；CK-MB：164U/L；TNT：5720ng/L;TC5.96mmol/L；LDL-C3.9mmol/L急診ECGCAGCAG冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的概念

冠狀動(dòng)脈痙攣(coronaryarteryspasm，CAS)引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征(coronaryarteryspasmsyndrome，CASS)冠狀動(dòng)脈痙攣研究的歷史1845年，Latham提出冠狀動(dòng)脈痙攣(coronaryarteryspasm，CAS)可導(dǎo)致心絞痛。1959年，Prinzmetal等首先觀察到一組與勞力性心絞痛不同的心絞痛患者，常于靜息狀態(tài)下發(fā)作，伴有心電圖ST段抬高，命名為變異型心絞痛。2008年，日本循環(huán)學(xué)會(huì)聯(lián)合日本冠狀動(dòng)脈疾病學(xué)會(huì)發(fā)布“冠脈痙攣性心絞痛(CSA)診療指南”,并于2013年更新。2015年6月，EHJ雜志在線發(fā)布了血管痙攣性心絞痛的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（Internationalstandardizationofdiagnosticcriteriaforvasospasticangina）2015年4月，我國(guó)發(fā)布?冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)?冠狀動(dòng)脈痙攣相關(guān)指南流行病學(xué)（高發(fā)病率）日本一項(xiàng)多中心研究顯示，在CAG顯示粥樣硬化的胸痛患者中進(jìn)行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，陽性率達(dá)到43%。韓國(guó)研究對(duì)冠狀動(dòng)脈造影顯示無顯著血管狹窄的胸痛患者進(jìn)行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，其陽性率為48%。國(guó)內(nèi)研究靜息性胸痛且冠脈造影狹窄＜50%的小樣本人群中行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，陽性率為75%，提示我國(guó)可能是CASS的高發(fā)地區(qū)。冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生部位心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣—變異性心絞痛冠狀動(dòng)脈微血管痙攣—微血管痙攣與心肌微血管功能障礙冠狀動(dòng)脈痙攣的類型危險(xiǎn)因素肯定的危險(xiǎn)因素：吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍。誘發(fā)CASS的重要危險(xiǎn)因素：使用含可卡因的毒品、吸煙、酗酒。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS的易患因素。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病，則在多數(shù)臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與CASS存在相關(guān)性。發(fā)病機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高自主神經(jīng)功能障礙遺傳易感性典型CAS性心絞痛（變異型心絞痛）非典型CAS性心絞痛CAS誘發(fā)AMICAS誘發(fā)心律失常CAS誘發(fā)心力衰竭CAS誘發(fā)無癥狀性心肌缺血臨床表現(xiàn)典型CAS性心絞痛(變異型心絞痛)病理基礎(chǔ)：CAS導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或近乎完全閉塞。胸痛特點(diǎn)：心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感。心電圖特點(diǎn)：一過性ST段抬高，T波高聳，或T波假性正常化。冠狀動(dòng)脈造影：可見動(dòng)脈硬化斑塊，激發(fā)試驗(yàn)多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。非典型CAS性心絞痛病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞但有側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。胸悶較輕，伴有心電圖ST段下移和(或)T波倒置，多數(shù)持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。冠狀動(dòng)脈造影常無顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)彌漫性CAS，少數(shù)為局限性痙攣。CAS誘發(fā)AMI完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致AMI臨床表現(xiàn)類似ST段抬高AMI。在癥狀緩解后或在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后，造影顯示無顯著狹窄，若痙攣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可繼發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。CAS與ACSCAS是ACS的重要誘因不穩(wěn)定斑塊破裂與CAS攣密切相關(guān)斑塊破裂：CAS致纖維帽應(yīng)力不均勻交感神經(jīng)應(yīng)激性增高斑塊炎性細(xì)胞激活A(yù)CS防治中斑塊的穩(wěn)定性與CAS防治有重要臨床意義CAS的OCT影像的形態(tài)學(xué)特征該研究納入69例痙攣性心絞痛患者，OCT檢查發(fā)現(xiàn)超過1/4（21例）在血管痙攣位置存在斑塊侵蝕，近2/3（49例）為血管腔不規(guī)則，3例發(fā)現(xiàn)斑塊破裂。研究結(jié)果顯示對(duì)于血管痙攣性心絞痛患者需要抗血小板治療。乙酰膽堿硝酸甘油JAmCollCardiolImg2015;8:1059–67CAS誘發(fā)心律失常嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常。左冠狀動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、甚至猝死。右冠狀動(dòng)脈痙攣則多表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒病史，更應(yīng)高度懷疑CAS誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。病例--變異心絞痛伴三度AVB變異心絞痛伴三度AVB門診隨訪2月未再發(fā)心絞痛CAS誘發(fā)心力衰竭反復(fù)發(fā)作的彌漫性CAS可導(dǎo)致缺血性心肌病與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑在改善癥狀的同時(shí)能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動(dòng)。誘發(fā)無癥狀性心肌缺血CAS引起的無癥狀性心肌缺血較常見，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可表現(xiàn)為ST段抬高或壓低而無明顯癥狀。危險(xiǎn)分層（JCSA評(píng)分）JAmCollCardiol2013;62:1144–53主要終點(diǎn)MACE心源性死亡非致死性心梗因不穩(wěn)定性心絞痛住院情況心衰ICD電擊MACE預(yù)測(cè)因子(7)院外心臟驟停病史（4分）；吸煙（2分）靜息型心絞痛（2分）器質(zhì)性冠脈狹窄（2分）多血管痙攣（2分）心絞痛ST段抬高（1分）β受體阻滯劑（1分）

危險(xiǎn)分層（JCSA評(píng)分）多中心注冊(cè)研究，納入1429例VSA患者3個(gè)MACE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低危（0-2分），中危（3-5分），高危（≥6分）MACE在低危、中危、高?；颊咧械钠骄l(fā)生率分別為2.5%、7.0%和13.0%危險(xiǎn)分層（JCSA評(píng)分）輔助檢查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖變異型心絞痛：一過性ST段抬高0.1mV和(或)T波高聳(包括T波假性正?；?，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。非典型CAS性心絞痛：ST段壓低，部分患者甚至無ST段改變而僅有T波倒置。無癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無胸痛癥狀。伴隨上述缺血性ST-T改變可出現(xiàn)各種類型心律失常。單純ST段抬高ST段抬高伴室性心律失常ST段抬高伴房室傳導(dǎo)阻滯變異型心絞痛發(fā)作時(shí)三大心電圖表現(xiàn)單純ST段抬高ST段抬高伴室性心律失常ST段抬高伴三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的顯著特點(diǎn)：清晨易誘發(fā)缺血而午后(11點(diǎn)以后)不易誘發(fā)。缺血性ST-T改變常在運(yùn)動(dòng)之后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動(dòng)過程中，這是CASS的特征性表現(xiàn)。聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案近年來國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)中的反向再分布可能是CASS的顯著特征之一。（反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學(xué)表現(xiàn)，指患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行核素灌注心肌顯像時(shí)存在灌注缺損，但負(fù)荷顯像時(shí)恢復(fù)正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。）目前主要來自單中心的經(jīng)驗(yàn)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)冷加壓試驗(yàn)過度換氣試驗(yàn)清晨運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)因敏感性太低難以滿足診斷要求創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)?zāi)壳霸\斷CASS的“金標(biāo)準(zhǔn)”乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)方法：每隔3min向冠狀動(dòng)脈內(nèi)依次注射10μg、30μg、60μg，每次均在15s內(nèi)注射完畢。陽性標(biāo)準(zhǔn)：注射后出現(xiàn)局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達(dá)到90%以上出現(xiàn)與平時(shí)性質(zhì)相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數(shù)分鐘后自動(dòng)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈痙攣的誘發(fā)實(shí)驗(yàn)推薦TheCoronaryVasomotionDisordersInternationalStudyGroup(COVADIS）冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷冠狀動(dòng)脈痙攣的治療急性發(fā)作期的治療穩(wěn)定期治療硝酸甘油；（含服、持續(xù)泵入、冠脈內(nèi)注入）CCB：硝酸甘油無效、耐藥（短效CCB或兩者聯(lián)合應(yīng)用，特別頑固的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射地爾硫卓）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物抗血小板治療急性發(fā)作期的治療CAS導(dǎo)致的心原性休克：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏+擴(kuò)血管藥解除CASCAS導(dǎo)致的室顫和心臟驟停：除顫+擴(kuò)血管藥解除CAS冠狀動(dòng)脈痙攣性心律失常：?jiǎn)为?dú)使用抗心律失常藥物作用較小急性發(fā)作期嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則減少CAS心絞痛的發(fā)作，避免CAS誘發(fā)急性心臟實(shí)際控制危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素：吸煙是我國(guó)CASS最重要的危險(xiǎn)因子。穩(wěn)定期的治療CCB：療效最肯定的治療（地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平、貝尼地平）硝酸酯類藥物：CCB替代或CCB療效不佳時(shí)聯(lián)用鉀通道開放劑：尼可地爾他汀類藥物抗血小板治療β-阻滯劑藥物治療PCI：中重度冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上合并CAS者可能從介入治療中獲益。ICD：對(duì)于因CAS誘發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速或心室顫