高伴糖及蛋白尿診治簡化流程課件

高血壓伴糖尿病患者

血壓和微量白蛋白尿診治

簡化流程

中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會高血壓聯(lián)盟(中國)《中華高血壓雜志》編輯委員會(全文即將刊登于2013年第4期《中華高血壓雜志》)高血壓伴糖尿病患者

血壓和微量白蛋白尿診治

簡化流程

中國醫(yī)高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程微量白蛋白尿（MAU）不僅是腎臟損害的早期標記，也是全身內(nèi)皮細胞損害的標志，更是心血管事件的獨立危險因素。高血壓與糖尿病是導致MAU的主要原因，我國高血壓患者MAU的檢出率為18.6%。DEMAND研究顯示2型糖尿病患者MAU的檢出率為39%。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預MAU，達到血壓和蛋白尿雙達標是預防終末期腎病的重要措施。制定背景1.中華腎臟病雜志,2010,26(10):762-7652.KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程微量白蛋白尿中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

血壓水平上升增加蛋白尿檢出率我國高血壓患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的發(fā)生3.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

血壓水平上升增加蛋白尿檢中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿的比例明顯上升，P=0.00013.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

伴有糖代謝異常的HTN患

MAU是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加4.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS過度激活

MAU是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細大血管事件心血管死亡大量蛋白尿GFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90Hazardratio3)Hazardratio3)5.JAmSocNephrol.2009Aug;20(8):1813-211.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU與高血壓伴糖尿病患者

大血管事件/心血管死亡顯著相關微量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿正常蛋白尿大血管事件心血管死亡大量GFR<60GFR60-89GF1.00.80.60.40.224681012Yearsoffollow-upLog-ranktestP<0.001正常蛋白尿Proportionsurviving微量白蛋白尿大量蛋白尿6.ValmadridCT,etal.ArchInternMed.2000;160(8):1093-1100微量白蛋白尿與預后

(高血壓和正常血壓者)1.00.80.60.40.224681012YearsoIDNT研究

蛋白尿下降程度與腎臟終點事件危險相關時間(月)蛋白尿增加＞50%蛋白尿增加0-50%蛋白尿降低＞50%蛋白尿降低0-50%腎臟終點事件比例7.AtkinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005Feb;45(2):281-7.0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.901020304050601.0IDNT研究

蛋白尿下降程度與腎臟終點事件危險相關時間(月)高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程增進廣大臨床醫(yī)師對高血壓與糖尿病患者MAU篩查與干預重要性的認識規(guī)范和簡化高血壓伴糖尿病患者血壓和MAU的診治流程，給廣大臨床醫(yī)師提供切實可行的參考提高MAU的治療水平，降低高血壓患者心腎

終點事件風險制定目的高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程增進廣大臨床治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估血壓、血糖水平是否未達標：

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg

糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%。

空腹血糖≥7.0mmol/L，非空腹血糖≥10.0mmol/L。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估血2013版ADA糖尿病指南推薦糖尿病合并高血壓患者

的降壓目標值可放寬為140/80mmHgADA：

AmericanDiabetesAssociation，美國糖尿病學會8.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36:S1-S110

糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標應<140mmHg(B)較低的血壓目標，如<130mmHg，如果不增加治療負擔可以達到，可能適合部分患者(如年輕患者)(C)糖尿病患者舒張壓應該控制在<80mmHg(B)2013版ADA糖尿病指南推薦糖尿病合并高血壓患者

的降壓目

2011年Circulation雜志發(fā)表Meta分析

旨在探討糖尿病合并高血壓患者的適宜降壓目標值

9.BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.研究者使用PUBMED,EMBASE和CENTRAL檢索了1965年至2010年10月期間，在2型糖尿病患者或空腹血糖異常/糖耐量受損患者進行的降壓治療隨機臨床試驗這些試驗均入組100例以上的患者，強化降壓組收縮壓控制在≤135mmHg，標準降壓組≤140mmHg，對患者進行了1年以上的隨訪并評估了大血管和微血管事件共有13項隨機臨床試驗，包括37736例患者符合納入標準而進入該Meta分析

2011年Circulation雜志發(fā)表Meta分析

旨在

Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者

目標SBP為130-135mmHg最佳

強化降壓組患者的全因死亡率降低10%，但主要歸因于130mmHg＜SBP≤135mmHg2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標控制在130-135

mmHg是可以接受的。然而，對于更積極的目標(＜130

mmHg)，靶器官有不同反應，卒中危險繼續(xù)降低，但對其他大血管和微血管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險則無益，嚴重不良事件危險甚至增加將收縮壓降低至130mmHg以下

可以更為明顯的降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，不良反應事件發(fā)生率卻顯著增高9.BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.

Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者

目標SBP為130高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估2.是否合并微量白蛋白尿（MAU）：

尿白蛋白與肌酐的比值（UACR）為30-300mg/g，或24h尿白蛋白排泄量為30-300mg。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估2類別點收集尿白蛋白肌酐比值

(mg/g)24小時收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時收集8小時尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義10.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S15411.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98

類別點收集24小時收集定時收集正常蛋白尿＜30＜30＜20微1.采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，

若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。

此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法；

2.留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU

MAU檢測常用兩種方法1.采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，MAMAU作為診斷工具的價值被低估％歐洲5國1700名醫(yī)生對于高血壓患者MAU測定比例

全科

心內(nèi)科

內(nèi)分泌科12.WuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定MAUMAU作為診斷工具的價值被低估％歐洲5國1700名醫(yī)生 全科高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估3.篩查合并的心血管危險因素、靶器官損害及相關疾病：危險因素：吸煙、肥胖、高血脂、早發(fā)心血管病家族史等靶器官損害：eGFR降低、LVH、頸動脈IMT、PMV、ABI等相關疾?。耗X血管病、心臟疾病、腎臟疾病等

具體請參考2010版《中國高血壓防治指南》高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估3治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血壓、血糖、MAU都達標

積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、

改善患者心血管預后的根本保障。對于伴MAU的患者，既要強調(diào)血壓和血糖達標，

也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達標。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血壓高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血壓達標1) 一般人群的目標血壓為<140/80mmHg2) 年輕人，糖尿病病程較短者，以及伴MAU者

的目標血壓為<130/80mmHg高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血壓高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血糖達標1)一般患者：HbA1c<7%。無條件測定HbA1c時達到空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。2)年齡較大、病史較長、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥、預期壽命較短、有嚴重低血糖事件史以及獨居者宜采取較為寬松的降糖目標值。3)中青年、糖尿病病程短者，希望血糖控制盡量接近正常值。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血糖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標MAU達標1)在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上2)最終目標是降至正常水平：UACR<30mg/g，或24h尿蛋白排泄量<30mg。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標MAMAU的治療原則:多因素綜合防治13.TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中國糖尿病患者4年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達標可顯著降低MAU發(fā)生風險HbA1c<7%SBP<130mmHgHDL-C>50mg/dL(F)HDL-C>40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU發(fā)生風險降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累計發(fā)生率ObservationTime,mo0個治療目標達成1-2個治療目標達成3個治療目標達成MAU的治療原則:多因素綜合防治13.TuSTet早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點事件降低糖尿病患者心腎終點事件的關鍵

最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件血壓達標是基礎血壓和MAU雙達標是關鍵早期 中期 終末期高血MAU強化達標：TheLowerTheBetter無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢14.ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011MAU強化達標：TheLowerTheBetter無論15.RachmaniR,etal.DiabetesResClinPract.2000Aug;49(2-3):187-94蛋白尿

(mg/24h)相關風險MAU強化達標：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風險越高0-10 1 110-20 2.34 1.920-30 12.4 9.8進展為大量蛋白尿心血管終點15.RachmaniR,etal.Diabet薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，

ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預測因子16.ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375:2073-81MAU強化達標：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，

ACR＞10mg/g是全因死0612182430364248546066242220181614121086420MonthEndpointRate(%)≤0.5mg/mmol(n=1961,3385,2458)0.5-1mg/mmol(n=1591,1587,1814)1-3mg/mmol(n=2219,1827,1946)>3mg/mmol(n=2435,1708,1760)17.HansIbsen,etal.Hypertension2005;45:198-202LIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范圍內(nèi)，尿白蛋白高水平組與低水平組相比，心血管終點風險增加3-4倍MAU強化達標：TheLowerTheBetter061218243036424854606624222018IRMA-2研究：強化MAU達標，

UAER改善越明顯，腎病發(fā)生的危險越低18.DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU強化達標：TheLowerTheBetterResponse<media(<11mmHg

)Response>

media(>11mmHg

)IRMA-2研究：強化MAU達標，

UAER改善越明顯，腎病治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程1.所有高血壓患者均應進行生活方式干預：戒煙、限酒、減重、限鹽（每日氯化鈉≤6g）、

優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜，減少脂類食物、

加強體力活動、緩解心理壓力。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程2.降壓藥物起始治療時機：1) 血壓≥140/90mmHg開始降壓藥物治療。2) 合并MAU者，血壓≥130/80mmHg即開始

降壓藥物治療。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程3.藥物治療原則：1)腎功能允許（eGFR>45ml/min，血肌酐<265umol/L）首選腎素

血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，包括ARB或ACEI）。2)血壓高于目標值20/10mmHg可以起始聯(lián)合用藥，包括RASI/利尿劑

或RASI/CCB的固定復方制劑或包含RASI的自由聯(lián)合用藥。3)為提高治療的依從性，提倡應用單片固定復方制劑（SPC）。4)合并微量白蛋白尿且血壓未達標者建議RASI加倍劑量。

不合并MAU可以增加另一類降壓藥物。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達13mmHg19.黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周與基線相比血壓下降值(mmHg)安博維

(N=69)貝那普利(N=61)安博維起效迅速,19.黃潔等。ChineseCirculDiastolicBP安博維24小時降壓療效未被其他ARB超越20.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336-140-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartanSystolicBPLosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-1224h平均下降值DiastolicBP安博維24小時降壓療效未被其他ARBTelmisartanOlmesartanSystolicBP安博維降低晨峰血壓療效未被其他ARB超越0-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-12-14LosartanValsartanIrbesartanDiastolicBP治療后18-24h平均下降值20.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336TelmisartanOlmesartanSystolic安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達27mmHgINCLUSIVE研究：單藥治療未達標的高血壓伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收縮壓舒張壓-17.8-26.9治療7-8周后與基線相比血壓下降數(shù)值(mmHg)21.NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者INCLUSIVE研究INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達標率高22.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480達標率(％)肥胖N=187INCLUSIVE研究亞組分析22.SowersJR,為什么阻斷RAS對蛋白尿減少有特殊好處阻斷RAS有利于降低腎小球內(nèi)壓阻斷RAS可以減少反應性氧反應產(chǎn)物（ROS）阻斷RAS可以減少AngII對足突細胞損傷阻斷RAS同時減少心血管事件血壓和糖尿病患者腎臟局部RAS高度激活，高血糖引起的反應性氧反應產(chǎn)物(ROS)大量增加，對血管內(nèi)皮功能具有顯著的不利影響。為什么阻斷RAS對蛋白尿減少有特殊好處阻斷RAS有利于降低腎ARB治療高血壓與糖尿病患者MAU臨床研究研究患者觀察時間研究用藥PRIMEChina糖尿病，UAER20-500ug/min24周安慰劑，300mg安博維IRMA-2高血壓，糖尿病，MAU24月安博維150mg/300mgMARVEL糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓24周纈沙坦80-160mg，CALM高血壓，糖尿病，MAU24周坎地沙坦16mg，賴諾普利20mg或二者聯(lián)合INNOVATION

糖尿病，UACR100-300mg/g1年替米沙坦40mg，替米沙坦80mgDETAIL高血壓,糖尿病，UAER11-999ug/min5年替米沙坦80mg，依那普利20mgARB治療高血壓與糖尿病患者MAU臨床研究研究患者觀察時間研23.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)P<0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿23.ParvingHH,etal.NEngl

厄貝沙坦治療24周基線*P<0.01vs基線尿白蛋白排泄率(μg/min)24.宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58厄貝沙坦治療12周厄貝沙坦治療4周***PRIMEChina研究（高血壓組）：厄貝沙坦300mg可有效降低患者UAER

厄貝沙坦基線*P<0.01vs基線尿白蛋白排泄率(安慰劑組厄貝沙坦組*與安慰劑相比，P=0.030010203040506070基線4周12周24周幾何均數(shù)（μg/min）**與安慰劑相比，P=0.01901020304050607080基線4周12周24周*幾何均數(shù)（μg/min）PRIMEChina研究（非高血壓組）：厄貝沙坦300mg同樣有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）安慰劑組厄貝沙坦組24.宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58安慰劑組厄貝沙坦組*與安慰劑相比，P=0.030010203為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性?？刂芃AU：使用什么劑量？為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量研究患者研究用藥PRIMEChina糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄貝沙坦150mg，第3-4周劑量加倍至300mgIRMA-2高血壓，糖尿病，MAU起始厄貝沙坦150mg，第3-4周劑量加倍至300mgMARVEL糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓起始纈沙坦80mg，第4周劑量加倍至160mgCALM高血壓，糖尿病，MAU起始坎地沙坦16mg(雙倍劑量)INNOVATION

糖尿病，UACR100-300mg/g起始替米沙坦20mg，2周后劑量加倍至40mg，4周后加量至80mgDETAIL高血壓,糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦40mg，4周后劑量加倍至80mg第3-4周增加劑量，實現(xiàn)MAU早期達標治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量研究患者研究用藥PRIMAU早期達標:TheEarlierTheBetterLIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范圍內(nèi)，尿白蛋白排泄率越早降低，心血管終點事件風險越低20100155010203040506070Time(months)一級復合終點比率(%)基線和1年后UACR均高于平均數(shù)基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù)基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù)基線和1年后UACR均低于平均數(shù)25.IbsenH,etal.Hypertension2005;45:198-202MAU早期達標:TheEarlierTheBette26.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878隨訪時間(月)尿蛋白排泌變化(%)厄貝沙坦300mg降低UAE顯著更強**P<0.001036121824-50-40-30-1010-20020IRMA-2研究：安博維300mg

降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著

MAU早期達標:TheEarlierTheBetter26.ParvingHH,etal.NEngl354540302520151050尿蛋白恢復正常比(%)對照組

(n=201)厄貝沙坦150mg

(n=195)厄貝沙坦300mg

(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究：早期足量使用安博維300mg

顯著改善MAU達標率(UAER<20μg/min)MAU早期達標:TheEarlierTheBetter26.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878354540302520151050尿蛋白恢復正常比(%)對治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程危險因素綜合管理高血壓合并糖尿病患者心血管疾病風險高，應注意對其他危險因素的評估和綜合管理，包括血脂的管理及抗血小板治療等（參考相關指南）。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程危險因素綜合治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程注意事項1.在增加藥物劑量及初始應用單片固定復方制劑的高齡老年人，應注意體位性低血壓。建議高齡老人起始治療采用半劑量。2.服用RASI注意監(jiān)測腎功能及血鉀。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠禁用RASI。3.eGFR<30ml/min時使用袢利尿劑；合并高尿酸血癥者，慎用噻嗪類利尿劑；合并痛風者禁用噻嗪類利尿劑；反復低血糖發(fā)作者，慎用β受體

阻滯劑。4.推薦患者進行家庭血壓測量，了解自己的血壓水平，提高治療依從性。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程注意事項1.治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主MAU陰性高血壓伴糖尿病血壓和MAU治療簡化流程圖確診原發(fā)性高血壓合并糖尿病的患者MAU陽性生活方式干預BP高于目標值<20/10mmHgBP高于目標值20/10mmHgBP高于目標值<20/10mmHgBP高于目標值20/10mmHg常規(guī)劑量AA/D或A/C固定復方制劑或A+D或A+C加用另一種降壓藥（A/D+C或A/C+D或A+C+D）加用其他藥物或轉(zhuǎn)診至高血壓專科門診血壓達標(BP<140/80mmHg)血壓和MAU雙達標(BP<130/80mmHg，UACR<30mg/g)常規(guī)劑量AA劑量加倍A劑量加倍+D或A劑量加倍+CA/D或A/C固定復方制劑或A+D或A+C固定復方制劑+同種A或A劑量加倍+D或A劑量加倍+C3個月復查6個月復查MAU檢測注：A：ARB或ACEI；C：鈣拮抗劑；D：利尿劑。A/D和A/C：固定復方制劑A+D和A+C：自由聯(lián)合用藥A劑量加倍+D+CMAU陰性高血壓伴糖尿病血壓和MAU治療簡化流程圖確診原發(fā)謝謝！57謝謝！57高血壓伴糖尿病患者

血壓和微量白蛋白尿診治

簡化流程

中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會高血壓聯(lián)盟(中國)《中華高血壓雜志》編輯委員會(全文即將刊登于2013年第4期《中華高血壓雜志》)高血壓伴糖尿病患者

血壓和微量白蛋白尿診治

簡化流程

中國醫(yī)高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程微量白蛋白尿（MAU）不僅是腎臟損害的早期標記，也是全身內(nèi)皮細胞損害的標志，更是心血管事件的獨立危險因素。高血壓與糖尿病是導致MAU的主要原因，我國高血壓患者MAU的檢出率為18.6%。DEMAND研究顯示2型糖尿病患者MAU的檢出率為39%。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預MAU，達到血壓和蛋白尿雙達標是預防終末期腎病的重要措施。制定背景1.中華腎臟病雜志,2010,26(10):762-7652.KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程微量白蛋白尿中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

血壓水平上升增加蛋白尿檢出率我國高血壓患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的發(fā)生3.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

血壓水平上升增加蛋白尿檢中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿的比例明顯上升，P=0.00013.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.中國高血壓患者MAU檢出分析研究：

伴有糖代謝異常的HTN患

MAU是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細胞受損冠心病、卒中、PAD終末期腎病脂質(zhì)滲漏至受損血管壁激發(fā)炎癥反應啟動動脈粥樣硬化蛋白滲漏至腎小管形成蛋白尿腎小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加4.ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS過度激活

MAU是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標志高血壓＋糖尿病血管內(nèi)皮細大血管事件心血管死亡大量蛋白尿GFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90Hazardratio3)Hazardratio3)5.JAmSocNephrol.2009Aug;20(8):1813-211.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU與高血壓伴糖尿病患者

大血管事件/心血管死亡顯著相關微量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量蛋白尿正常蛋白尿大血管事件心血管死亡大量GFR<60GFR60-89GF1.00.80.60.40.224681012Yearsoffollow-upLog-ranktestP<0.001正常蛋白尿Proportionsurviving微量白蛋白尿大量蛋白尿6.ValmadridCT,etal.ArchInternMed.2000;160(8):1093-1100微量白蛋白尿與預后

(高血壓和正常血壓者)1.00.80.60.40.224681012YearsoIDNT研究

蛋白尿下降程度與腎臟終點事件危險相關時間(月)蛋白尿增加＞50%蛋白尿增加0-50%蛋白尿降低＞50%蛋白尿降低0-50%腎臟終點事件比例7.AtkinsRC,etal.AmJKidneyDis.2005Feb;45(2):281-7.0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.901020304050601.0IDNT研究

蛋白尿下降程度與腎臟終點事件危險相關時間(月)高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程增進廣大臨床醫(yī)師對高血壓與糖尿病患者MAU篩查與干預重要性的認識規(guī)范和簡化高血壓伴糖尿病患者血壓和MAU的診治流程，給廣大臨床醫(yī)師提供切實可行的參考提高MAU的治療水平，降低高血壓患者心腎

終點事件風險制定目的高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程增進廣大臨床治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估血壓、血糖水平是否未達標：

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg

糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%。

空腹血糖≥7.0mmol/L，非空腹血糖≥10.0mmol/L。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估血2013版ADA糖尿病指南推薦糖尿病合并高血壓患者

的降壓目標值可放寬為140/80mmHgADA：

AmericanDiabetesAssociation，美國糖尿病學會8.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2013;36:S1-S110

糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標應<140mmHg(B)較低的血壓目標，如<130mmHg，如果不增加治療負擔可以達到，可能適合部分患者(如年輕患者)(C)糖尿病患者舒張壓應該控制在<80mmHg(B)2013版ADA糖尿病指南推薦糖尿病合并高血壓患者

的降壓目

2011年Circulation雜志發(fā)表Meta分析

旨在探討糖尿病合并高血壓患者的適宜降壓目標值

9.BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.研究者使用PUBMED,EMBASE和CENTRAL檢索了1965年至2010年10月期間，在2型糖尿病患者或空腹血糖異常/糖耐量受損患者進行的降壓治療隨機臨床試驗這些試驗均入組100例以上的患者，強化降壓組收縮壓控制在≤135mmHg，標準降壓組≤140mmHg，對患者進行了1年以上的隨訪并評估了大血管和微血管事件共有13項隨機臨床試驗，包括37736例患者符合納入標準而進入該Meta分析

2011年Circulation雜志發(fā)表Meta分析

旨在

Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者

目標SBP為130-135mmHg最佳

強化降壓組患者的全因死亡率降低10%，但主要歸因于130mmHg＜SBP≤135mmHg2型糖尿病/空腹血糖異常/糖耐量受損患者的收縮壓治療目標控制在130-135

mmHg是可以接受的。然而，對于更積極的目標(＜130

mmHg)，靶器官有不同反應，卒中危險繼續(xù)降低，但對其他大血管和微血管(心、腎、視網(wǎng)膜)事件危險則無益，嚴重不良事件危險甚至增加將收縮壓降低至130mmHg以下

可以更為明顯的降低卒中發(fā)生率，但其他心血管事件未減少，不良反應事件發(fā)生率卻顯著增高9.BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.

Meta分析顯示：糖尿病合并高血壓患者

目標SBP為130高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估2.是否合并微量白蛋白尿（MAU）：

尿白蛋白與肌酐的比值（UACR）為30-300mg/g，或24h尿白蛋白排泄量為30-300mg。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估2類別點收集尿白蛋白肌酐比值

(mg/g)24小時收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定時收集8小時尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義10.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S15411.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98

類別點收集24小時收集定時收集正常蛋白尿＜30＜30＜20微1.采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，

若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。

此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法；

2.留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU

MAU檢測常用兩種方法1.采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，MAMAU作為診斷工具的價值被低估％歐洲5國1700名醫(yī)生對于高血壓患者MAU測定比例

全科

心內(nèi)科

內(nèi)分泌科12.WuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科醫(yī)生48.5％醫(yī)生對于高血壓患者幾乎不測定MAUMAU作為診斷工具的價值被低估％歐洲5國1700名醫(yī)生 全科高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估3.篩查合并的心血管危險因素、靶器官損害及相關疾?。何ｋU因素：吸煙、肥胖、高血脂、早發(fā)心血管病家族史等靶器官損害：eGFR降低、LVH、頸動脈IMT、PMV、ABI等相關疾?。耗X血管病、心臟疾病、腎臟疾病等

具體請參考2010版《中國高血壓防治指南》高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療前評估3治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血壓、血糖、MAU都達標

積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、

改善患者心血管預后的根本保障。對于伴MAU的患者，既要強調(diào)血壓和血糖達標，

也要強調(diào)尿蛋白排泄量的達標。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血壓高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血壓達標1) 一般人群的目標血壓為<140/80mmHg2) 年輕人，糖尿病病程較短者，以及伴MAU者

的目標血壓為<130/80mmHg高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血壓高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血糖達標1)一般患者：HbA1c<7%。無條件測定HbA1c時達到空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。2)年齡較大、病史較長、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥、預期壽命較短、有嚴重低血糖事件史以及獨居者宜采取較為寬松的降糖目標值。3)中青年、糖尿病病程短者，希望血糖控制盡量接近正常值。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標血糖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標MAU達標1)在起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上2)最終目標是降至正常水平：UACR<30mg/g，或24h尿蛋白排泄量<30mg。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程治療目標MAMAU的治療原則:多因素綜合防治13.TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中國糖尿病患者4年前瞻性研究血壓、血糖和血脂達標可顯著降低MAU發(fā)生風險HbA1c<7%SBP<130mmHgHDL-C>50mg/dL(F)HDL-C>40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU發(fā)生風險降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累計發(fā)生率ObservationTime,mo0個治療目標達成1-2個治療目標達成3個治療目標達成MAU的治療原則:多因素綜合防治13.TuSTet早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點事件降低糖尿病患者心腎終點事件的關鍵

最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件血壓達標是基礎血壓和MAU雙達標是關鍵早期 中期 終末期高血MAU強化達標：TheLowerTheBetter無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病蛋白尿越低GFR降低越慢14.ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿與治療前變化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011MAU強化達標：TheLowerTheBetter無論15.RachmaniR,etal.DiabetesResClinPract.2000Aug;49(2-3):187-94蛋白尿

(mg/24h)相關風險MAU強化達標：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)，尿蛋白越高，心血管風險越高0-10 1 110-20 2.34 1.920-30 12.4 9.8進展為大量蛋白尿心血管終點15.RachmaniR,etal.Diabet薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，

ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預測因子16.ChronicKidneyDiseasePrognosisConsortium.Lancet2010;375:2073-81MAU強化達標：TheLowerTheBetter全因死亡心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，

ACR＞10mg/g是全因死0612182430364248546066242220181614121086420MonthEndpointRate(%)≤0.5mg/mmol(n=1961,3385,2458)0.5-1mg/mmol(n=1591,1587,1814)1-3mg/mmol(n=2219,1827,1946)>3mg/mmol(n=2435,1708,1760)17.HansIbsen,etal.Hypertension2005;45:198-202LIFE研究：糖尿病患者，即使在MAU正常范圍內(nèi)，尿白蛋白高水平組與低水平組相比，心血管終點風險增加3-4倍MAU強化達標：TheLowerTheBetter061218243036424854606624222018IRMA-2研究：強化MAU達標，

UAER改善越明顯，腎病發(fā)生的危險越低18.DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU強化達標：TheLowerTheBetterResponse<media(<11mmHg

)Response>

media(>11mmHg

)IRMA-2研究：強化MAU達標，

UAER改善越明顯，腎病治療前評估治療目標起始治療方案及藥物調(diào)整流程危險因素綜合管理注意事項流程圖高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主要內(nèi)容治療前評估高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程主高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程1.所有高血壓患者均應進行生活方式干預：戒煙、限酒、減重、限鹽（每日氯化鈉≤6g）、

優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜，減少脂類食物、

加強體力活動、緩解心理壓力。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程2.降壓藥物起始治療時機：1) 血壓≥140/90mmHg開始降壓藥物治療。2) 合并MAU者，血壓≥130/80mmHg即開始

降壓藥物治療。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案及藥物調(diào)整流程3.藥物治療原則：1)腎功能允許（eGFR>45ml/min，血肌酐<265umol/L）首選腎素

血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI，包括ARB或ACEI）。2)血壓高于目標值20/10mmHg可以起始聯(lián)合用藥，包括RASI/利尿劑

或RASI/CCB的固定復方制劑或包含RASI的自由聯(lián)合用藥。3)為提高治療的依從性，提倡應用單片固定復方制劑（SPC）。4)合并微量白蛋白尿且血壓未達標者建議RASI加倍劑量。

不合并MAU可以增加另一類降壓藥物。高血壓伴糖尿病患者血壓和微量白蛋白尿診治簡化流程起始治療方案安博維起效迅速,第2周降低收縮壓達13mmHg19.黃潔等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周與基線相比血壓下降值(mmHg)安博維

(N=69)貝那普利(N=61)安博維起效迅速,19.黃潔等。ChineseCirculDiastolicBP安博維24小時降壓療效未被其他ARB超越20.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336-140-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartanSystolicBPLosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-1224h平均下降值DiastolicBP安博維24小時降壓療效未被其他ARBTelmisartanOlmesartanSystolicBP安博維降低晨峰血壓療效未被其他ARB超越0-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-12-14LosartanValsartanIrbesartanDiastolicBP治療后18-24h平均下降值20.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336TelmisartanOlmesartanSystolic安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者有效降低收縮壓達27mmHgINCLUSIVE研究：單藥治療未達標的高血壓伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收縮壓舒張壓-17.8-26.9治療7-8周后與基線相比血壓下降數(shù)值(mmHg)21.NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者INCLUSIVE研究INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達標率高22.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480達標率(％)肥胖N=187INCLUSIVE研究亞組分析22.SowersJR,為什么阻斷RAS對蛋白尿減少有特殊好處阻斷RAS有利于降低腎小球內(nèi)壓阻斷RAS可以減少反應性氧反應產(chǎn)物（ROS）阻斷RAS可以減少AngII對足突細胞損傷阻斷RAS同時減少心血管事件血壓和糖尿病患者腎臟局部RAS高度激活，高血糖引起的反應性氧反應產(chǎn)物(ROS)大量增加，對血管內(nèi)皮功能具有顯著的不利影響。為什么阻斷RAS對蛋白尿減少有特殊好處阻斷RAS有利于降低腎ARB治療高血壓與糖尿病患者MAU臨床研究研究患者觀察時間研究用藥PRIMEChina糖尿病，UAER20-500ug/min24周安慰劑，300mg安博維IRMA-2高血壓，糖尿病，MAU24月安博維150mg/300mgMARVEL糖尿病，MAU，伴或不伴高血壓24周纈沙坦80-160mg，CALM高血壓，糖尿病，MAU24周坎地沙坦16mg，賴諾普利20mg或二者聯(lián)合INNOVATION

糖尿病，UACR100-300mg/g1年替米沙坦40mg，替米沙坦80mgDETAIL高血壓,糖尿病，UAER11-999ug/min5年替米沙坦80mg，依那普利20mgARB治療高血壓與糖尿病患者MAU臨床研究研究患者觀察時間研23.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)P<0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量白蛋白尿23.ParvingHH,etal.NEngl

厄貝沙坦治療24周基線*P<0.01vs基線尿白蛋白排泄率(μg/min)24.宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58厄貝沙坦治療12周厄貝沙坦治療4周***PRIMEChina研究（高血壓組）：厄貝沙坦300mg可有效降低患者UAER

厄貝沙坦基線*P<0.01vs基線尿白蛋白排泄率(安慰劑組厄貝沙坦組*與安慰劑相比，P=0.030010203040506070基線4周12周24周幾何均數(shù)（μg/min）**與安慰劑相比，P=0.01901020304050607080基線4周12周24周*幾何均數(shù)（μg/min）PRIMEChina研究（非高血壓組）：厄貝沙坦300mg同樣有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）安慰劑組厄貝沙坦組24.宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58安慰劑組厄貝沙坦組*與安慰劑相比，P=0.030010203為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。我國患者應用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，