的介紹-隆德概念10-25

.PAGE.以控制腦容量為目標(biāo),控制顱內(nèi)高壓的治療方法—"隆德"概念〔LundConcept以控制腦容量為目標(biāo),控制顱內(nèi)高壓的治療方法—"隆德"概念〔LundConcept腦血流〔Cerebralbloodflow,CBF.完全性終止所導(dǎo)致的全腦梗塞,以及所有腦功能永久性的消失是腦死亡的標(biāo)志。腦血流的驅(qū)動(dòng)源于腦的灌注壓〔Cerebralperfusionpressure,CPP,CPP=MAP-ICP。對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷而言,顱內(nèi)壓〔Intracranialpressure,ICP.增高致平均動(dòng)脈壓〔Meanarterialbloodpressure,MAP.的水平,CPP急劇的減少,腦血流量完全性的終止,通常是進(jìn)入腦死亡的最后共同通路。因此,為控制高顱內(nèi)壓而展開的治療,是許多神經(jīng)ICU的治療重點(diǎn)。針對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷的初期性治療,給予控制性的通氣、保障氧供、維持血容積、及時(shí)的清除局限性的有顱內(nèi)占位效應(yīng)的病變、監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、這已是全球性的共識(shí)；但針對(duì)于顱高壓的控制,卻存在許多不同的治療觀點(diǎn),總體上,可歸納為兩類治療方法：1以控制顱內(nèi)高壓為靶目標(biāo)性的治療〔ICP-targeted,治療內(nèi)容包括控制性的過(guò)度通氣,以及高滲性脫水治療；2以維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標(biāo)性的治療〔CPP/CBFtargeted,其治療內(nèi)容有藥物性提升血壓增加CPP,以期改善CBF。在斯堪的納維亞地區(qū),有一種全新的治療概念：以控制腦容量為目標(biāo),進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法〔Volume-targetedtherapyofincreasedICP。該治療方法是由瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH和麻醉ICU的GrandePO這兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的,又名隆德概念〔Lundconcept,腦容量的生理性調(diào)節(jié)大腦是被保護(hù)在一個(gè)堅(jiān)硬的骨性顱腔內(nèi),因此,與機(jī)體的其它器官相比,腦容量的調(diào)節(jié)更為精細(xì)而嚴(yán)格。與機(jī)體的其它器官類似,腦容量的調(diào)節(jié)亦是經(jīng)毛細(xì)血管的液體交換為主要的調(diào)節(jié)機(jī)制；但大腦區(qū)別于機(jī)體其它組織器官的是有著更為復(fù)雜的毛細(xì)血管膜的功能—血腦屏障〔Bloodbrainbarrier,BBB.如圖1。血腦屏障的通透性極其有限,以至于Na+/Cl-這樣的小分子溶質(zhì)都不能自由的通過(guò)腦毛細(xì)血管進(jìn)入到腦組織間隙,維持著腦細(xì)胞周圍的微環(huán)境衡定,對(duì)調(diào)節(jié)腦容積起到非常重要的作用。腦組織還有自身的容量調(diào)節(jié),如腦脊液〔Cerebrospinalfluid,CSF.的生理調(diào)節(jié)、顱內(nèi)腦血流量及腦血容量的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)。受損的血腦屏障受損的血腦屏障Pc：毛細(xì)血管靜水壓Posm：膠體滲透壓正常的血腦屏障圖1：血腦屏障的示意圖圖1：血腦屏障的示意圖血腦屏障的通透性對(duì)絕大多數(shù)組織而言,有些溶質(zhì),如菊花粉、依地酸、庶糖、甘露醇可自由的經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入到細(xì)胞間隙,在醫(yī)學(xué)研究中常作為測(cè)定細(xì)胞外容量的標(biāo)志物。但這些溶質(zhì)卻不能透過(guò)血腦屏障,這是因?yàn)閷?duì)這些溶質(zhì),血腦屏障的有效通透面積〔Permeability-surfaceareaproducts,PS極小,并有著較長(zhǎng)的交換半衰期。尿素、甘油、以及甘露醇,經(jīng)滲透作用通過(guò)血腦屏障脫水,運(yùn)用于臨床降低腦容量的治療。如表1所述,相對(duì)于其它溶質(zhì),尿素、甘油的血腦屏障通透性是高的,但其絕對(duì)值仍舊是很低的,并且腦的攝取是受血腦屏障的通透性控制,而并不取決于腦血流量。安替比林〔Antipyrine,解熱鎮(zhèn)痛藥物的血腦屏障通透率是最大的,曾經(jīng)被用于測(cè)定腦血流量的標(biāo)志物,但隨后的研究表明安替比林的血腦屏障通透性仍有限制,并不能用于精確的腦血流量定量測(cè)定。盡管Na+、K+的彌散性、脂溶性、原子的大小相似,但血腦屏障的有效通透面積〔PS、交換半衰期卻有著顯著的差異,這是因?yàn)镹a+、K+的交換受血腦屏障的高度調(diào)節(jié),且依賴于細(xì)胞膜ATP泵的耗能性交換。蛋白經(jīng)血腦屏障的交換是非常之低的,白蛋白的PS約為1.510-6ml/g/min,血腦屏障對(duì)菊花粉的通透率約是白蛋白的2030倍。外源性蛋白,以及許多的氨基酸是經(jīng)主動(dòng)耗能轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)血腦屏障的。血腦屏障對(duì)有機(jī)離子、氨基酸、以及蛋白的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),不僅可控制腦細(xì)胞外的液體量,還可經(jīng)滲透作用將腦組織的水分移出。表1：不同溶質(zhì)的血腦屏障的有效通透面積及交換半衰期溶質(zhì)BBB的有效通透面積〔PS交換半衰期〔t1/2菊花粉0.0000460hr依地酸0.00038hr庶糖0.00046hr甘露醇0.0012.3hr尿素0.0062392min甘油0.036min安替比林0.80.7minCl-0.0012.3hrNa+0.00241hrK+0.00915min白蛋白1.510-6水0.651.75水在毛細(xì)血管及腦組織間液之間的流動(dòng)是經(jīng)溶解及彌散作用,通過(guò)有腔及無(wú)腔細(xì)胞膜、毛細(xì)血管內(nèi)皮的胞漿而實(shí)現(xiàn)的。水的量子樣不顯性流動(dòng)〔又稱對(duì)流流動(dòng),其血腦屏障的PS值約為0.651.75ml/g/min。與骨骼肌及心肌組織相比,水在腦組織的轉(zhuǎn)移還受到血腦屏障的毛細(xì)血管膜通透性的限制。水的量子樣流動(dòng)取決于經(jīng)毛細(xì)血管的靜水壓、滲透壓差,但因?yàn)檠X屏障類似于一種阻隔膜,其對(duì)水的對(duì)流轉(zhuǎn)移的阻力等同于對(duì)水的彌散轉(zhuǎn)移的阻力。血腦屏障的水濾過(guò)分?jǐn)?shù)〔Filtrationcoefficient約為4l/min,而骨骼肌是33l/min、心肌是270l/min、腸系膜毛細(xì)血管是1110l/min。溶質(zhì)經(jīng)細(xì)胞膜的部分通透性就引導(dǎo)出有效滲透壓這一概念,但因其理論計(jì)算值與實(shí)際值存在差異,故引入一個(gè)折射分?jǐn)?shù)。依賴于細(xì)胞膜對(duì)水及溶質(zhì)相對(duì)通透性,值波動(dòng)在01之間,如細(xì)胞膜對(duì)某溶質(zhì)沒(méi)有通透性,則為1,若細(xì)胞膜對(duì)某溶質(zhì)的通透性等同于其在水中的彌散分?jǐn)?shù),則為0。表2列舉了各種溶質(zhì)對(duì)血腦屏障及腦脈絡(luò)脈叢的值,甘露醇、庶糖、以及白蛋白的腦毛細(xì)血管的值約為1。體液中兩種主要的溶質(zhì)Na+/Cl-,其血腦屏障的值也只為1。表2：溶質(zhì)的折射分?jǐn)?shù)溶質(zhì)折射分?jǐn)?shù)：BBB腦脈絡(luò)脈叢尿素0.440.590.56甘油0.480.81甘露醇0.900.531.00庶糖0.911.001.00氯化鈉1.001.00白蛋白1.00腦容量的調(diào)節(jié)—經(jīng)血腦屏障的水轉(zhuǎn)運(yùn)正常的生理狀態(tài)下,腦容量的調(diào)節(jié)主要依賴于血腦屏障的低液壓傳導(dǎo)、低通透性、以及溶質(zhì)的高滲透壓〔主要是晶體滲透壓。而腦灌注壓〔CPP對(duì)腦容量的影響極小,腦毛細(xì)血管壓力與腦血流量具有嚴(yán)密的生理自動(dòng)調(diào)節(jié),機(jī)體的血壓波動(dòng)一般不會(huì)引起腦毛細(xì)血管壓力的明顯波動(dòng)；血腦屏障對(duì)晶體的通透性極低,其有效的滲透壓可達(dá)5700mmHg。而機(jī)體的其它組織器官,其毛細(xì)血管的滲透壓主要是來(lái)源于血漿蛋白,毛細(xì)血管的靜水壓約為25mmHg。大腦皮質(zhì)區(qū)域的毛細(xì)血管濾過(guò)面積〔PS是腦白質(zhì)的25倍,腦皮質(zhì)的量子樣的水轉(zhuǎn)移要大于腦白質(zhì),交換的速率亦是腦皮質(zhì)要快于白質(zhì)。腦容量的調(diào)節(jié)—腦脊液〔CSF的水轉(zhuǎn)送與機(jī)體的其它組織器官不同,淋巴系統(tǒng)對(duì)引流腦組織間液及腦容量調(diào)節(jié)方面的作用非常有限。實(shí)驗(yàn)研究表明,蛋白、菊花粉、尿素、水,無(wú)論這些物質(zhì)分子量的大小,都要經(jīng)室管膜、軟膜神經(jīng)膠質(zhì)層轉(zhuǎn)移,但這一途徑對(duì)調(diào)節(jié)腦容量的作用仍不明確。在實(shí)驗(yàn)性的腦水腫研究中,已證實(shí)腦灰質(zhì)及白質(zhì)區(qū)域的細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移入腦室系統(tǒng)。但這一轉(zhuǎn)移腦水腫液的機(jī)制并不能解決因受損的毛細(xì)血管的漏出而形成的水腫液。腦血流量〔CBF及腦血容量〔Cerebralbloodvolume,CBV的調(diào)節(jié)腦血流量的精細(xì)調(diào)節(jié),其目的是持續(xù)穩(wěn)定的向大腦供給氧氣和葡萄糖,以滿足腦細(xì)胞的高代謝需求。腦血流量調(diào)節(jié)的第二個(gè)重要作用就是對(duì)顱內(nèi)壓〔ICP進(jìn)行調(diào)節(jié)：毛細(xì)血管靜水壓及腦血容量〔腦靜脈含有70%的腦血容量。大腦還有其它一些重要的腦血流調(diào)節(jié)機(jī)制：腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)、CO2的調(diào)節(jié)、以及代謝性調(diào)節(jié)。腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié),是指當(dāng)腦灌注壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí),通過(guò)血管自身阻力的改變能使腦血流量始終保持恒定。實(shí)際上機(jī)體的許多器管均有這一類似的調(diào)節(jié)現(xiàn)象,但在腎臟及大腦表現(xiàn)得尤其突出。腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié),其目的是維持著毛細(xì)血管靜水壓的恒定。一旦腦血管自身調(diào)節(jié)功能受損時(shí),腦血流量與腦血容量將隨動(dòng)脈壓的波動(dòng)而被動(dòng)變化。在神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域,可以這樣解釋腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能：當(dāng)腦灌注壓下降時(shí),通過(guò)主動(dòng)的血管擴(kuò)張〔如圖2所示,CPP從AB點(diǎn)降至AC點(diǎn),進(jìn)而維持腦血流量。圖2：腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)圖2：腦血管壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié)CO2的腦血流量調(diào)節(jié)：在正常PaCO2范圍內(nèi),腦血流量對(duì)動(dòng)脈血的CO2最敏感。PaCO2每上升或下降1mmHg,腦血流量將相應(yīng)增加或減少2ml/100g/min。CO2穿透過(guò)生物膜后可改變血管周圍的pH,造成毛細(xì)血管的阻力血管的pH依賴性的收縮?？刂菩缘倪^(guò)度通氣可使PaCO2降至20mmHg或更低,此時(shí)腦血流量急劇的減少,可能降至缺血的水平。長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度通氣治療價(jià)值有限,甚至是有害的；并且,過(guò)度通氣所導(dǎo)致的腦血流量及腦血容量的減少是短暫的。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷的病人,因腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能的受損,過(guò)度通氣對(duì)降低腦血容量的作用非常有限。代謝性的腦血流量調(diào)節(jié)：臨床的"巴比妥昏迷〔Barbituratecoma"治療,降低腦細(xì)胞的能量代謝,進(jìn)而達(dá)到腦血管的收縮、腦血容量的減少。但這一調(diào)節(jié)效應(yīng)的存在,依賴于完好的腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能。從臨床治療的觀點(diǎn)出發(fā),存在這樣一種理想的治療方法,也就是通過(guò)藥物的方法來(lái)達(dá)到這樣一個(gè)目的：減少腦血容量的同時(shí),盡可能的避免腦血流量的減少。腦靜脈系統(tǒng)占有70%的腦血容量,因此要求這一藥物主要是收縮腦靜脈血管,而對(duì)毛細(xì)血管的阻力血管端的作用極??；并且,在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí),仍舊能發(fā)揮作用。病理?yè)p傷時(shí)腦容量調(diào)節(jié)的紊亂如上所述,正常的生理狀態(tài)下,腦容量的調(diào)節(jié)主要依賴于血腦屏障的低液壓傳導(dǎo)、低通透性、以及溶質(zhì)的高滲透壓〔主要是晶體滲透壓,而此時(shí)毛細(xì)血管的靜水壓對(duì)調(diào)節(jié)腦容量的作用非常有限。但在病理狀態(tài)下,血腦屏障結(jié)構(gòu)的受損,情況就完全不同。假若血腦屏障允許所有的溶質(zhì),包括大分子的物質(zhì),如蛋白的跨毛細(xì)血管的水轉(zhuǎn)運(yùn)存在,且轉(zhuǎn)運(yùn)的趨勢(shì)完全取決于毛細(xì)血管與腦組織間隙之間的靜水壓差；或者血腦屏障類似于機(jī)體的其它組織器官,允許小分子溶質(zhì)、而不是大分子物質(zhì)通過(guò)腦毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運(yùn)水分。在上述這些情況下,毛細(xì)血管內(nèi)外水分的流動(dòng)取決于靜水壓與膠體滲透壓之差,即符合Starling定理〔Starlingequilibrium。腦血管壓力調(diào)節(jié)功能受損時(shí),腦毛細(xì)血管的靜水壓跟隨于體循環(huán)的血壓波動(dòng)。目前仍未能找到一種技術(shù)方法,適用于定量測(cè)定腦毛細(xì)血管靜水壓的數(shù)值,以及腦毛細(xì)血管靜水壓對(duì)跨毛細(xì)血管水轉(zhuǎn)移的作用。但有一種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ涂赡７卵X屏障受損達(dá)到這么一種程度：類似于機(jī)體的其它組織器官,允許小分子溶質(zhì)、而不是大分子物質(zhì)通過(guò)腦毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運(yùn)水分。去神經(jīng)的貓骨骼肌體積描記儀實(shí)驗(yàn),可用于定量研究組織的靜水壓與動(dòng)脈血壓對(duì)跨毛細(xì)血管水交換的作用。圖3：圖3：腦組織的血管床圖3表示腦組織的血管床被包在一個(gè)密閉腔內(nèi)的示意圖：在這一實(shí)驗(yàn)情況下,腦組織壓力〔Braintissuepressure,Ptissue的增加造成血管床出口端存在一個(gè)被動(dòng)的靜脈流出道阻力〔Venousoutflowresistance,Rout,這一阻力的大小直接取決于腦組織壓力〔Ptissue與靜脈流出道壓力〔Venousoutflowpressure,Pv之差,隨著腦組織壓力〔Ptissue緩慢的增加,且剛好超出靜脈流出道的壓力〔Pv,靜脈流出道阻力〔Rout開始增加。在靜脈流出道阻力〔Rout的上游,大靜脈的壓力〔Thepressureinlargeveins,Pout伴隨于腦組織壓力〔Ptissue的增加而增加,但還未出現(xiàn)靜脈的塌陷。壓力經(jīng)靜脈阻抗〔Venularresistance,Rv后出現(xiàn)下降,此時(shí),毛細(xì)血管的靜水壓〔Hydrostaticcapillarypressure,Pc跟隨腦組織壓力〔Ptissue的增加,而呈現(xiàn)出90%比率的增幅。因此,腦組織壓力〔Ptissue的增加,跨毛細(xì)血管的靜水壓〔Transcapillaryhydrostaticpressure,Pc-Ptissue下降,導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管的液體吸收效應(yīng)。圖4顯示腦組織壓力〔Ptissue對(duì)跨毛細(xì)血管的液體交換量〔Vol、Pc、Pout、以及腦血流量〔Cerebralbloodflow,Q的影響。在這一實(shí)驗(yàn)中動(dòng)脈血壓維持在115mmHg,因?yàn)槟X血管的壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)受損,隨著腦灌注壓的降低〔PA-Ptissue,腦血流量〔Q減少,反之亦如此?？缑?xì)血管靜水壓的降低〔Pc-Ptissue,導(dǎo)致腦組織液的吸收增多〔V的減少。圖4：腦組織壓力的影響圖5：體循環(huán)血壓的影響圖4：腦組織壓力的影響圖5：體循環(huán)血壓的影響圖5顯示體循環(huán)的血壓〔Arterialbloodpressure,PA對(duì)腦血流量〔Q、毛細(xì)血管靜水壓〔Pc、以及跨毛細(xì)血管的液體交換量〔Vol的影響。在這一實(shí)驗(yàn)中腦組織壓力〔Ptissue維持在20mmHg,動(dòng)脈血壓從95mmHg升至115mmHg、或降至75mmHg。因?yàn)槟X血管的壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)受損,腦灌注壓的變化將對(duì)腦血流量〔Q、毛細(xì)血管靜水壓〔Pc產(chǎn)生直接的,平行性的影響。又因?yàn)槟X組織壓力〔Ptissue是保持恒定的,因此,毛細(xì)血管靜水壓〔Pc的升高,導(dǎo)致跨毛細(xì)血管靜水壓〔Pc-Ptissue的增加,造成經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體增多〔Vol的增加。這一實(shí)驗(yàn)的臨床意義在于：顱腦創(chuàng)傷后,若存有腦血管壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能,以及血腦屏障受損,對(duì)晶體的通透性增高,則經(jīng)毛細(xì)血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動(dòng)脈的血壓。伴隨有受損的血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加,腦組織壓力的降低,將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多。正如下述的的討論,針對(duì)顱內(nèi)高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降,而導(dǎo)致腦組織含水量的增多。腦水腫〔Brainedema的概念腦水腫〔Brainedema：是指腦組織內(nèi)水分增加,并由此引起局部或廣泛的腦體積和重量的增加。然而,腦組織血管床的擴(kuò)張〔即充血也可引起腦體積和重量的增加,后者常被稱為腦腫脹。但實(shí)際上二者往往并存,無(wú)論從病理學(xué)或臨床表現(xiàn)上都難以區(qū)分。腦水腫可由各種顱內(nèi)疾病或全身性疾病引起,又存在于這些疾病的病理生理過(guò)程中,并使病情進(jìn)一步發(fā)展和惡化。在臨床上充分認(rèn)識(shí)急性腦水腫是血管源性水腫〔血腦屏障通透性改變和細(xì)胞毒性水腫并存是一個(gè)統(tǒng)一的病理生理變化過(guò)程這一點(diǎn)具有重要的意義。雖然顱骨對(duì)腦組織有極好的保護(hù)作用,但由于其骨性特點(diǎn)卻不能容納額外增加的容量。顱內(nèi)壓<Intracranialpressure,ICP>增高是指ICP20mmHg,持續(xù)時(shí)間5min。在發(fā)生腦水腫時(shí),顱內(nèi)容量的明顯增加將導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,后者會(huì)明顯降低腦灌注壓,使腦組織發(fā)生缺血缺氧,腦缺血繼而引發(fā)血管舒張通路自我調(diào)節(jié)機(jī)制作用的開啟以期維持正常腦血流量,然而,血管的舒張同時(shí)會(huì)引起顱內(nèi)血容量的增加,進(jìn)而加重腦水腫并導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高,反過(guò)來(lái)又降低腦灌注壓,加重腦缺血缺氧,從而形成一種惡性循環(huán),最終導(dǎo)致腦疝發(fā)生而危及病人的生命。顱內(nèi)高壓的外科治療—生理學(xué)方面大腦是被保護(hù)在一個(gè)堅(jiān)硬的骨性顱腔內(nèi),顱內(nèi)的容量〔Vintracran如Monro-Kellie定律〔Monro-KellieDoctrine所述,由腦血容量〔Vblood、腦組織〔Vbrain、腦脊液〔VCSF、以及有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶〔Vmasslesion,如顱內(nèi)血腫構(gòu)成〔如圖6：Vintracran=Vblood+Vbrain+VCSF+Vmasslesion顱內(nèi)任一組分體積的增大,是以其它組分體積的縮小為代價(jià)的。顱內(nèi)高壓的所有外科及非外科治療,均是針對(duì)縮小一個(gè)或多個(gè)顱內(nèi)組分的體積。其中外科的治療包括：有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶的清除、腦脊液的引流、以及對(duì)一些選擇的病例,進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積。VVmasslesion++Vmasslesion圖6：顱內(nèi)容量的構(gòu)成圖6：顱內(nèi)容量的構(gòu)成對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷的初期救治中,極早的清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)病灶〔如顱內(nèi)血腫是非常重要的救治措施。在美國(guó)腦創(chuàng)傷基金會(huì)〔USBrainTraumaFoundation所規(guī)范的治療中,對(duì)持久性顱高壓,可給予腦脊液的引流,但該治療方法存有危險(xiǎn)性。對(duì)嚴(yán)重顱高壓的救治,進(jìn)行大骨瓣切除以增大顱腔的容積,可作為最后的挽救性治療措施之一。但必須明確的是,所有上述的外科治療都將導(dǎo)致這么一個(gè)副作用：腦組織的壓力降低〔Ptissue。在病理狀態(tài)下,血腦屏障對(duì)晶體的通透性增加,腦組織壓力〔Ptissue的降低,將會(huì)導(dǎo)致經(jīng)毛細(xì)血管流入腦組織的液體量增多。實(shí)際上,許多神經(jīng)外科醫(yī)生是非常熟知這一副作用：在顱內(nèi)血腫清除后,觀察到ICP的漸進(jìn)性的升高；腦室的CSF引流有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦室的塌陷。因此,從生理學(xué)治療的原則來(lái)要求：外科的快速改變腦容量的治療,應(yīng)結(jié)合非外科的、緩慢而持久的減少腦含水量的治療。顱內(nèi)高壓的非外科治療—生理學(xué)方面腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收顱內(nèi)高壓的非外科性治療主要針對(duì)于促進(jìn)腦組織液經(jīng)毛細(xì)血管的吸收—控制跨毛細(xì)血管的滲透壓及靜水壓。甘露醇、尿素、以及甘油已被用于臨床治療腦水腫,其機(jī)制是經(jīng)血腦屏障的滲透性脫水,以減少腦的容量,但不主張持續(xù)性使用這些脫水劑。一系列的實(shí)驗(yàn)研究表明,重復(fù)多次的輸注甘露醇可導(dǎo)致腦水腫的加重。最近有關(guān)甘露醇用于急性缺血性中風(fēng)、腦實(shí)質(zhì)出血治療效益的系統(tǒng)回顧顯示,并無(wú)有益的治療作用。在隆德概念的腦容量控制治療中,主要強(qiáng)調(diào)經(jīng)輸注紅細(xì)胞/白蛋白及血漿達(dá)到正常的數(shù)值范圍,以維持膠體滲透壓。降低腦毛細(xì)血管的靜水壓,可通過(guò)適當(dāng)降低平均動(dòng)脈壓〔MAP、以及增加毛細(xì)血管的收縮。但上述的治療措施可能造成腦局部的血流量減少的潛存危險(xiǎn),尤其是腦易損區(qū)域的繼發(fā)性損害。這一治療矛盾,可用床旁局部腦代謝監(jiān)測(cè)方法,也就是腦微透析法〔Intracerebralmicrodialysis,進(jìn)行有效的監(jiān)控。降低平均動(dòng)脈壓〔MAP,可通過(guò)減少機(jī)體的循環(huán)血量,或?qū)ρh(huán)血量正常的病人進(jìn)行控制性的血管擴(kuò)張。理論上要求這種血管擴(kuò)張劑主要擴(kuò)張外周血管,而不擴(kuò)張腦血管。1受體阻斷劑〔美托洛爾,Metoprolol2受體興奮劑〔可樂(lè)定,Clonidine就非常適宜達(dá)到這種治療要求,研究表明這兩種藥物不會(huì)改變腦血管的阻力。使用Metoprolol+Clonidine,對(duì)正常血容量的病人控制性降低MAP在生理范圍內(nèi)。要進(jìn)一步的降低腦毛細(xì)血管的靜水壓,可通過(guò)縮血管藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)。降低血腦屏障的通透性對(duì)腫瘤性腦水腫、感染性腦水腫,糖皮質(zhì)激素具有修復(fù)血腦屏障通透性的治療作用。最近有研究表明,持續(xù)靜脈輸注小劑量的前列環(huán)素〔Prostacyclin可降低血腦屏障的通透性,并可改善腦微循環(huán)的作用。降低腦血容量控制性過(guò)度通氣可迅速的降低腦血容量,其機(jī)制是造成腦毛細(xì)血管的前阻力血管的收縮,因此,通常是以犧牲腦血流量為代價(jià)的。消炎痛〔Indomethacin也有類似的作用,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),消炎痛在降低顱內(nèi)高壓的同時(shí),也導(dǎo)致了腦的缺血。臨床上理想的治療藥物,應(yīng)是主要收縮腦靜脈的血管,而對(duì)腦毛細(xì)血管的前阻力血管的收縮作用甚微。二氫麥角胺〔臨床用于偏頭痛治療的藥物,Dihydroergotmamine,DHE具有收縮體循環(huán)靜脈容量血管的作用。對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷,DHE在降低顱內(nèi)高壓〔ICP的同時(shí),還可維持腦血流量〔CBF的恒定、甚至增加腦血流量。動(dòng)物及臨床研究均表明,DHE在腦血管的CO2調(diào)節(jié)功能受損時(shí),仍舊能發(fā)揮上述作用；研究還發(fā)現(xiàn),DHE對(duì)腦皮質(zhì)的靜脈血管的收縮作用較動(dòng)脈更為持久。上述的研究結(jié)果就能解釋作為一種腦血管收縮藥物,DHE為什么在降低顱內(nèi)高壓的同時(shí),并能保持腦血流量的恒定,甚至是增加腦血流量。顯然,DHE作為一種非選擇性受體激動(dòng)劑,也有其嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥?！睸umatriptan是更為特異性的5-羥色胺受體激動(dòng)劑〔5-HTstimulator,已用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究,但至今尚未用于臨床治療?？傊?控制性過(guò)度通氣可用于短暫而快速的降低顱內(nèi)高壓,但不推薦長(zhǎng)時(shí)間的治療。DHE在有效降低顱內(nèi)高壓的同時(shí),并不導(dǎo)致腦血流量的減少,但也有嚴(yán)重的副作用及并發(fā)癥。以控制腦容量為目標(biāo),進(jìn)而達(dá)到控制顱內(nèi)高壓的治療方法—"隆德概念"之所以稱為"隆德概念"〔Lundconcept,是因?yàn)?隆德概念"是"控制腦容量為目標(biāo)性治療〔Intracranialvolume-targetedtherapy"的典范。"隆德概念"的治療方法是基于上述的病理生理學(xué)基礎(chǔ),其治療方法歸納為如下四個(gè)方面：1.降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝；2.降低腦毛細(xì)血管的靜水壓；3.維持膠體的滲透壓及控制液體的平衡；4.降低腦血容量。1.降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及腦能量代謝在病人還未轉(zhuǎn)入ICU之前,就應(yīng)主動(dòng)的給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療〔安定類型+阿片類藥物,以有效的降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)〔Stressresponse。病人在轉(zhuǎn)入ICU之后,還應(yīng)進(jìn)一步的降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),以及體內(nèi)的兒茶酚胺的釋放,給予丙泊酚〔Propofol1830mg/kg/hr+芬太尼〔Fentanyl25g/kg/hr+1受體阻斷劑美托洛爾〔Metoprolol+2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定〔Clonidine持續(xù)靜脈滴注。病情加重時(shí),亦可給予小劑量的硫噴妥鈉〔0.53mg/kg/hr持續(xù)靜脈滴注；盡可能的輸注低劑量的硫噴妥鈉,以避免對(duì)心臟的抑制、肺部及其它的并發(fā)癥。這一治療方法在降低應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí),就具有降低腦能量代謝的作用。2.降低腦毛細(xì)血管的靜水壓對(duì)病人施予個(gè)體化治療,給予1受體拮抗劑美托洛爾〔Metoprolol0.20.3mg/kg/24hrsiv,+中樞性的2激動(dòng)劑可樂(lè)定〔Clonidine0.40.8g/kg46iv.,達(dá)到在生理范圍內(nèi)適當(dāng)?shù)慕档蚆AP。經(jīng)輸注洗滌的紅細(xì)胞/白蛋白及血漿,使病人的血漿白蛋白及血紅蛋白、中心靜脈壓達(dá)到正常的水平、血容積正常,是進(jìn)行控制性降壓治療的先決條件。對(duì)成年人,理想的腦灌注壓〔CPP值維持在6070m