遺傳因素與臨床用藥課件

遺傳因素與臨床用藥1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。遺傳因素與臨床用藥遺傳因素與臨床用藥1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。溫州醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室胡國(guó)新遺傳因素與臨床用藥1.種屬差異：反應(yīng)停對(duì)人和兔致畸，對(duì)大鼠則否。2.種族差異：慢乙酰化者，愛斯基摩人5%，埃及人83%。3.個(gè)體差異：普萘洛爾在不同的個(gè)體治療量可相差15倍之多。測(cè)定同卵雙生子和異卵雙生子的藥物濃度或藥物反應(yīng)，進(jìn)行研究：同卵雙生子------藥物代謝速度十分近似；異卵雙生子------藥物代謝速度有明顯差異.一、概述：遺傳因素與臨床用藥1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。遺傳因素1遺傳因素與臨床用藥課件遺傳因素與臨床用藥課件遺傳因素與臨床用藥課件遺傳因素與臨床用藥課件二、遺傳藥理學(xué)遺傳藥理學(xué)遺傳因素對(duì)藥物反應(yīng)的影響藥效動(dòng)力學(xué)缺陷(Pharmacodynamicdefects)系指因效應(yīng)器官、組織細(xì)胞或受體的遺傳性缺陷，使機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)產(chǎn)生量或質(zhì)的變異。藥代動(dòng)力學(xué)缺陷(Pharmacokineticdefects)系指遺傳因素對(duì)藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的影響二、遺傳藥理學(xué)遺傳藥理學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)缺陷(Pharmacody基因：具有遺傳信息的DNA片段。變異分為：一、單基因變異二、多基因變異遺傳藥理學(xué)的基本概念A(yù)腺嘌呤T胸嘧啶G鳥嘌呤C胞嘧啶細(xì)胞細(xì)胞核染色體基因堿基DNA分子基因：具有遺傳信息的DNA片段。遺傳藥理學(xué)的基本概念A(yù)腺單基因多基因變異的比較單基因多基因變異的比較遺傳因素與臨床用藥課件應(yīng)用雙生子研究三環(huán)類抗抑郁藥去甲替林的血藥濃度表明，同卵雙生子間的藥物濃度相差極微，而異卵雙生子之間的血藥濃度卻相差甚大。同樣，異卵雙生子安替比林和雙香豆素的血漿半衰期的差異是同卵雙生子的數(shù)倍。

雙生子的藥動(dòng)學(xué)差異應(yīng)用雙生子研究三環(huán)類抗抑郁藥去甲替林的血藥濃度表明，同卵表型有EM和PM遺傳多態(tài)性是一種單基因性狀。

EM為常染色體顯性基因遺傳，基因變異為純合子或雜合子；

PM為常染色體隱性基因遺傳，基因變異為純合子。表型和基因型表型有EM和PM表型和基因型弱代謝者對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和臨床藥效的影響弱代謝者對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和臨床藥效的影響三、藥物代謝酶的遺傳多態(tài)性(一)藥物氧化代謝多態(tài)性1.異喹胍(debrisoquine,DB)氧化代謝多態(tài)性2.S-美芬妥英(mephenytoin,MP)代謝多態(tài)性3.甲苯磺丁脲(D860)代謝多態(tài)性4.乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶多態(tài)性(二)結(jié)合代謝多態(tài)性—乙?；x多態(tài)性(三)水解代謝缺陷三、藥物代謝酶的遺傳多態(tài)性(一)藥物氧化代謝多態(tài)性

CYP450各酶系參與代謝臨床藥物所占比例CYP450~30%CYP450各酶系參與代謝臨床藥物所占比例CYP4藥物氧化代謝多態(tài)性

藥物氧化代謝和遺傳的關(guān)系CYP2D6遺傳變異---異喹胍(DB)羥化代謝多態(tài)性CYP2C19遺傳變異---

S-美芬妥英(S-MP)羥化代謝多態(tài)性CYP2C9遺傳變異---甲苯磺丁脲（D860）羥化代謝多態(tài)性藥物氧化代謝多態(tài)性藥物氧化代謝和遺傳的關(guān)系CYP2D6臨床病人對(duì)藥物反應(yīng)（可能引起血壓過(guò)度下降）藥物劑量和血藥濃度（20-400mg/d）

服藥后尿中原形藥和代謝物（8-70%藥物未從尿中排泄）異喹胍是一種抗腎上腺素能神經(jīng)末梢的抗高血壓藥物?，F(xiàn)只用于遺傳藥理學(xué)工具藥（探針?biāo)帲﹣?lái)研究CYP2D6。1.氧化代謝多態(tài)性----異喹胍（debrisoquine,DB）服用異喹胍后個(gè)體差異大臨床病人對(duì)藥物反應(yīng)（可能引起血壓過(guò)度下降）藥物劑量和血藥濃度DB羥化代謝缺陷機(jī)制：

DB-PMs肝微粒體中P4502D6酶含量明顯低于EMs。異喹胍羥化代謝過(guò)程DB羥化代謝缺陷機(jī)制：異喹胍羥化代謝過(guò)程(1)藥物降壓效應(yīng)和尿中DB含量呈正相關(guān)，與4-OH-DB呈負(fù)相關(guān)(2)代謝比（MR）=DB/4’-OH-DB

服DB8h后，測(cè)算尿的MR(3)DB羥化代謝分布頻率呈不連續(xù)二態(tài)性分布曲線分為EM和PM兩種表型。DB羥化代謝過(guò)程及特點(diǎn)(1)藥物降壓效應(yīng)和尿中DB含量呈正相關(guān)，與4-OH-DB呈中國(guó)不同民族人群異喹胍羥化代謝缺陷的發(fā)生率中國(guó)不同民族人群異喹胍羥化代謝缺陷的發(fā)生率不同種族和民族人群的異喹胍羥化代謝缺陷頻發(fā)率不同種族和民族人群的異喹胍羥化代謝缺陷頻發(fā)率

比較白種人和中國(guó)人的DBEM的代謝能力，則中國(guó)人的DB羥化代謝能力比白種人弱。這一結(jié)果能部分解釋臨床上常常觀察到國(guó)人對(duì)多種在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝藥物的應(yīng)用劑量往往要小于白種人的現(xiàn)象。比較白種人和中國(guó)人的DBEM的代謝能力，則中國(guó)人的DMR＜0.2快速代謝型（UM）

廣泛代謝型（EM）一個(gè)或者兩個(gè)功能等位基因弱代謝性（PM）兩個(gè)無(wú)用等位基因中間代謝型（IM）無(wú)用等位基因和功能減弱的等位基因0.2≤MR＜11≤MR＜12.6MR≥12.6

異喹胍(DB)氧化代謝多態(tài)性表型代謝率（MR）=給藥總量/代謝的藥物量MR＜0.2快速代謝型（UM）廣泛代謝型（EM）弱代謝性（1975：異喹胍多態(tài)性1985：PCR應(yīng)用1990：CYP2D6等位基因XXXNortriptylline500mg100-450mg10-20mg（normaldose）Debrisoquin/4-OH-debrisoquin人數(shù)PMIMEMUMCYP2D6多態(tài)性基因型和表型1975：異喹胍多態(tài)性XXXNortriptyllineCaseReport62歲.男，因肺炎住院以“標(biāo)準(zhǔn)”劑量的可待因鎮(zhèn)咳發(fā)生昏迷查嗎啡血濃度為預(yù)期的20倍查CYP2D6基因型，為超快代謝者CaseReport62歲.男，因肺炎住院可待因O-去甲基反應(yīng)N-去甲基反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)嗎啡嗎啡-3-葡萄苷酸結(jié)合物可待因-6-葡萄苷酸結(jié)合物去甲可待因去甲可待因-6-葡萄苷酸結(jié)合物CYP2D6CYP3A4可待因代謝可待因O-去甲基反應(yīng)N-去甲基反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)嗎啡嗎啡-3-可待CYP2D6等位基因在不同人群中的分布比率（前人研究）CYP2D6等位基因在不同人群中的分布比率（前人研究）遺傳因素與臨床用藥課件遺傳因素與臨床用藥課件注：“/”前的阿拉伯?dāng)?shù)字表示在該基因型背景下檢測(cè)到多復(fù)制的例數(shù)；之后的數(shù)據(jù)表示具有該基因型的例數(shù)。最后一列的百分?jǐn)?shù)為每個(gè)區(qū)域中多復(fù)制的頻率。Pa值為兩個(gè)地域間等位基因頻率的比較。注：“/”前的阿拉伯?dāng)?shù)字表示在該基因型背景下檢測(cè)到多復(fù)制的例由于P450酶系統(tǒng)對(duì)底物的專一性較差，故DB羥化代謝障礙與20多種藥物（均由P4502D6代謝）的氧化代謝多態(tài)性具有交叉性,即DB-PMs同時(shí)也不能代謝其他多種藥物。而導(dǎo)致這些藥物在體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)的差異，乃至藥理效應(yīng)的改變。

氧化代謝多態(tài)性具有交叉性由于P450酶系統(tǒng)對(duì)底物的專一性較差，故DB羥化代謝障礙與DB羥化代謝多態(tài)性相關(guān)的臨床常用藥物與DB羥化代謝多態(tài)性相關(guān)的臨床常用藥物CYP2D6*1*10*87受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10*87受試者羥基美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10*87受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2DCYP2D6*1*10*95受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10*95受試者羥基美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10*95受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2DCYP2D6*1*10**97受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10**97受試者羥基美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10**97受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2尿藥代謝比結(jié)果代謝比MR=美托洛爾/羥基美托洛爾尿藥代謝比結(jié)果屬于抗癲癇藥物?，F(xiàn)只作工具藥用于遺傳藥理學(xué)的研究，體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)中作CYP2C19的底物藥來(lái)使用。2.S-美芬妥英(mephenytoin,MP)代謝多態(tài)性屬于抗癲癇藥物。現(xiàn)只作工具藥用于遺傳藥理學(xué)的研究，體內(nèi)、外

MP為S-和R-對(duì)映體的混合物，S-MP經(jīng)特異氧化酶P4502C19氧化生成4’-OH-MP

S-MP羥化代謝缺陷頻發(fā)率存在明顯的種族差異，東方人明顯高于白種人

S-MP羥化代謝呈二態(tài)分布，有EM和PM兩種表型

S-MP羥化代謝多態(tài)性具有明顯的家族性，屬常染色體隱性基因遺傳

DB和S-MP的氧化代謝是由不同的P-450同工酶所催化由各自獨(dú)立的基因調(diào)控MP羥化代謝特點(diǎn)S-美芬妥英(mephenytoin,MP)代謝多態(tài)性MP為S-和R-對(duì)映體的混合物，S-MP經(jīng)特異氧化酶P45不同種族人群中S－美芬妥英羥化代謝缺陷的頻發(fā)率不同種族人群中S－美芬妥英羥化代謝缺陷的頻發(fā)率

不同國(guó)家間CYP2C19*1、CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因頻率

不同國(guó)家間CYP2C19*1、CYP2C19*2和CYP239遺傳因素與臨床用藥課件40遺傳因素與臨床用藥課件41臨床意義：和其他細(xì)胞色素P-450同工酶一樣，S-MPP-450羥化酶的底物選擇性不高，可對(duì)其他多種藥物具有催化氧化代謝作用S-MP氧化代謝多態(tài)性的意義臨床意義：和其他細(xì)胞色素P-450同工酶一樣，S-MPCYP2C19基因的主要底物藥CYP2C19基因的主要底物藥

近年來(lái)，大量研究資料報(bào)道了有關(guān)S-美芬妥英羥化代謝多態(tài)性和臨床廣泛應(yīng)用的苯二氮卓類藥物及抗消化道潰瘍藥奧美拉唑氧化代謝的相關(guān)性。近年來(lái)，大量研究資料報(bào)道了有關(guān)S-美芬妥英羥化代謝多態(tài)性CYP2C19的基因型和表型mg.h/L口服40mg奧美拉唑后的時(shí)間（h）奧美拉唑平均95%可信限(mg/lL)CYP2C19*2/*2CYP2C19*1/*2CYP2C19*1/*1XXXAUC:1.1±0.60.6±0.35.3±2.2CYP2C19的基因型和表型mg.h/L口服40mg奧美拉唑不同基因型志愿者代謝奧美拉唑藥時(shí)曲線不同基因型志愿者代謝奧美拉唑藥時(shí)曲線3.甲苯磺丁脲(D860)代謝多態(tài)性屬于口服降血糖藥主要被CYP2C9羥化?，F(xiàn)作為CYP2C9探針?biāo)幱糜谶z傳藥理學(xué)的研究。3.甲苯磺丁脲(D860)代謝多態(tài)性屬于口服降血糖藥主要被CYP2C9基因型頻率的分布aP<0.02,說(shuō)明中國(guó)漢族南方人群和北方人群基因型CYP2C9*1/*3有顯著性差異。

CYP2C9基因型頻率的分布aP<0.02,說(shuō)明中國(guó)漢族南方CYP2C9基因的主要底物藥CYP2C9基因的主要底物藥不同基因型志愿者甲苯磺丁脲藥代動(dòng)力學(xué)非房室模型參數(shù)不同基因型志愿者甲苯磺丁脲藥代動(dòng)力學(xué)非房室模型參數(shù)攜帶2C9*3和*13雜合子的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*3和*13雜合子的個(gè)體4-羥基甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*3和*13雜合子的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C

攜帶2C9*3純合和*3/*13連鎖雜合的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*3純合和*3/*13連鎖雜合的個(gè)體4-羥基甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*3純合和*3/*13連鎖雜合的個(gè)體甲苯磺丁脲藥攜帶2C9*46和*48雜合子的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線

攜帶2C9*46和*48雜合子的個(gè)體4-羥基甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*46和*48雜合子的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶各時(shí)間段尿液中代謝產(chǎn)物與原型藥濃度比各時(shí)間段尿液中代謝產(chǎn)物與原型藥濃度比ATACATTGAC5’3’染色體10q24.2CYP2C9基因第1075bpCYP2C9*1CYP2C9*3C正常酶活性低酶活性9個(gè)外顯子全長(zhǎng)55kb編碼490個(gè)氨基酸10突變純和子超低酶活性

CYP2C9*3/*3CYP2C9基因突變ATACATTGAC3’5’第1075bpCYP2C9*1CYP2C9*3C正常酶活性低酶活性ATACATTGAC5’3’染色體10q24.2CYP2C9(二)結(jié)合代謝多態(tài)性—乙?；x多態(tài)性(二)結(jié)合代謝多態(tài)性—乙酰化代謝多態(tài)性EM和PM對(duì)異煙肼代謝的差異EM和PM對(duì)異煙肼代謝的差異1.基因分型慢乙?；?PM):N-乙酰轉(zhuǎn)移酶(NAT)基因發(fā)生不同形式的點(diǎn)突變,則導(dǎo)致肝內(nèi)NAT含量不足,藥物乙酰化速率減慢,相應(yīng)個(gè)體為慢乙?；硇?表現(xiàn)為常染色體純合子隱性單基因遺傳特征.

快乙酰化者(EM):表現(xiàn)為常染色體雜合子或純合子顯性單基因遺傳特征.1.基因分型2.種族差異

種族EM者占比率埃及人17%白種人30%-50%中國(guó)人70%-80%愛斯基摩人＞95%2.種族差異

乙酰轉(zhuǎn)移酶肝異煙肼異煙肼乙酰異煙肼代謝物（快型）水解乙酰肼(肝損害)◆臨床意義1.異煙肼(1)肝炎●異煙肼肝炎中，有86%發(fā)生于EM●夏威夷30%TB者服異煙肼導(dǎo)致肝炎乙酰轉(zhuǎn)移酶

乙酰轉(zhuǎn)移酶↓周圍神經(jīng)炎(20%)

異煙肼原型藥物↑

(慢型)全身紅斑性狼瘡綜合征●異煙肼致周圍神經(jīng)炎中PM23%，EM3%(2)周圍神經(jīng)炎乙酰轉(zhuǎn)移酶↓

(3)聯(lián)合用藥

異煙肼(酶抑)+苯妥英鈉合用，對(duì)慢型代謝者，可致苯妥英鈉濃度升高CNS毒性異煙肼+利福平(酶誘)合用，對(duì)快型代謝者，可致異煙肼代謝加速肝毒性增加。

(3)聯(lián)合用藥(4)治療方案EM異煙肼血濃↓,痰菌消失慢→耐藥菌產(chǎn)生。EM1～2次/周TB難治愈,復(fù)發(fā)率高.(4)治療方案2.普魯卡因胺及肼苯噠嗪

系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征至少與35種藥物有關(guān),最重要的是普魯卡因胺及肼苯噠嗪?！衿蒸斂ㄒ虬非罢靶匝芯?PM發(fā)生率29%2.普魯卡因胺及肼苯噠嗪3.芳香胺引起膀胱癌

●染料工業(yè)的工人，膀胱癌發(fā)生率高于正常人30倍，與乙酰化狀態(tài)有關(guān)。

●5個(gè)對(duì)照性研究得知，膀胱癌發(fā)生率PM比EM多39%。EM迅速使芳香胺乙?；癁闊o(wú)毒性物質(zhì)。3.芳香胺引起膀胱癌(三)乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶多態(tài)性1.乙醛促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素分泌.2.乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶具遺傳多態(tài)性,酒精中毒后者更重要。3.酒(含乙醇)代謝存在種族和個(gè)體差異。(三)乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶多態(tài)性1.乙醛促進(jìn)腎上腺素和去甲耐受性：白種人＞東方人不良反應(yīng)：東方人＞白種人東方人：缺陷頻發(fā)率乙醇脫氫酶:華人及日本人90%,英國(guó)4%乙醛脫氫酶:華人及日本人50%缺乏此酶,白人和黑人未發(fā)現(xiàn)異常耐受性：白種人＞東方人缺陷頻發(fā)率(四)水解代謝缺陷假性膽堿酯酶缺陷，可使某些藥物水解代謝障礙，藥物濃度增高，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如：缺陷者假性膽堿酯酶與藥物的親和力降低或酶數(shù)量不足。(四)水解代謝缺陷一、紅細(xì)胞酶的缺陷—

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷遺傳因素對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)的影響一、紅細(xì)胞酶的缺陷—遺傳因素對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)的影響69GSSG↑

缺乏G-6PDNADPH↓GSH↓

紅細(xì)胞膜上巰基氧化

溶血

具氧化作用藥物或食物（阿斯匹林、伯氨喹、磺胺類藥物、新鮮蠶豆等）G種族差異全世界1億人存在該酶缺陷猶太人（亞洲地區(qū)）＞50%頻率黑人10%-20%

中國(guó)人2%（廣東、廣西）6%-8%種族差異可能誘發(fā)G-6-PD缺陷者發(fā)生溶血的藥物溶血程度伯氨喹最強(qiáng)，呋喃類最弱；劑量與溶血的嚴(yán)重程度有關(guān)?？赡苷T發(fā)G-6-PD缺陷者發(fā)生溶血的藥物溶血程度伯氨喹最強(qiáng)，二、藥物耐受性

1.雙香豆素耐受性

抑制雙香豆素環(huán)氧化物還原酶抗凝血作用（抗凝血藥）

雙香豆素耐藥者可能因肝中環(huán)氧化物還原酶的變異，而使受體和雙香豆素類藥物的親和力降低而產(chǎn)生耐受性?！衲褪苷咝?0倍常用量才能產(chǎn)生抗凝血效應(yīng)。二、藥物耐受性2.抗維生素D佝僂病耐受者需比常用量大1000倍才起效應(yīng)。缺陷部位鈣吸收和腎小管磷重吸收降低。2.抗維生素D佝僂病三、藥物敏感性的種族差異不同人種對(duì)藥物反應(yīng)存在著明顯的種族差異.

中國(guó)人對(duì)受體阻斷劑的藥理反應(yīng)較白種人敏感，臨床應(yīng)用的常規(guī)劑量一般低于西方白種人的用量。這可能與中國(guó)人的腎臟上受體對(duì)普萘洛爾的敏感性高有關(guān)。

中國(guó)人應(yīng)用同劑量的嗎啡，出現(xiàn)明顯的消化道反應(yīng)-惡心、嘔吐等，但白種人對(duì)嗎啡的呼吸抑制作用和降壓反應(yīng)卻遠(yuǎn)較中國(guó)人明顯。這可能說(shuō)明不同種族的阿片受體的分布頻率或敏感性存在著明顯的種族差異，此種差異和遺傳因素密切相關(guān)。三、藥物敏感性的種族差異1990至今因遺傳變異致嚴(yán)重毒性而從市場(chǎng)撤出的藥物由于嚴(yán)重毒性，近年來(lái)被FDA召回的藥物達(dá)40余種！制藥企業(yè)損失：400億美元；1990至今因遺傳變異致嚴(yán)重毒性而從市場(chǎng)撤出的藥物由于嚴(yán)重毒與遺傳變異相關(guān)的同類藥物,應(yīng)避免使用,或應(yīng)調(diào)整劑量.藥物代謝多態(tài)性,不僅存在種族差異,也存在個(gè)體差異.有很多藥物和DB、S-MP、乙?；x的多態(tài)性有關(guān).某些藥物氧化和乙?；鄳B(tài)性可能是某些自發(fā)性疾病的誘因遺傳缺陷的預(yù)防或治療將有可能性12345

臨床用藥時(shí)應(yīng)慎重對(duì)待遺傳變異的問(wèn)題與遺傳變異相關(guān)的同類藥物,應(yīng)避免使用,或應(yīng)調(diào)整劑量.當(dāng)今藥物治療模式：“反復(fù)探索”醫(yī)學(xué)觀察診斷治療安全有效毒性無(wú)效調(diào)整用藥觀察診斷治療基因檢測(cè)安全有效未來(lái)治療模式：“量體裁衣”醫(yī)學(xué)兩種醫(yī)學(xué)模式當(dāng)今藥物治療模式：“反復(fù)探索”醫(yī)學(xué)觀察診斷治療安全有效調(diào)整用在癌癥個(gè)體化治療中特異腫瘤分子標(biāo)志物（靶標(biāo)）的識(shí)別是患者個(gè)體差異的重要依據(jù)；對(duì)這些特異腫瘤分子標(biāo)志物（靶標(biāo)）的檢測(cè)是實(shí)施癌癥個(gè)體化治療的前提和基礎(chǔ)。識(shí)別和檢測(cè)的實(shí)質(zhì)是臨床分子診斷癌癥的個(gè)體化用藥在癌癥個(gè)體化治療中特異腫瘤分子標(biāo)志物（靶標(biāo)）的識(shí)別是患者個(gè)體癌癥的靶向治療癌癥的靶向治療遺傳因素與臨床用藥課件他莫昔芬（Tamoxifen）

Tamoxifen：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑抗腫瘤藥物他莫昔芬（Tamoxifen）Tamoxifen：選擇性雌依立替康代謝依立替康(前藥-無(wú)活性)(羧酸)酯酶SN-38(活性)UGT1A1(肝內(nèi))SN-38G膽汁二磷酸尿苷葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶1A1(UGT1A1)與SN38結(jié)合為無(wú)活性的SN38葡萄糖醛酸苷（SN-38G）正常情況下，SN-38G從膽汁或尿液中清除。UGT1A1*28的葡萄糖醛酸化能力下降。依立替康代謝依立替康(羧酸)酯酶SN-38UGT1A1SN-依立替康毒性(4級(jí)中性粒細(xì)胞減少)與UGT1A*2859例結(jié)腸直腸癌粒細(xì)胞減少的發(fā)生率：10%*28/*28粒細(xì)胞減少的發(fā)生率：50%

換藥或減量wt/*28粒細(xì)胞減少的發(fā)生率12.5%

換藥或減量wt/wt粒細(xì)胞減少的發(fā)生率：0%

應(yīng)用常規(guī)劑量10%UGT1A1基因突變導(dǎo)致UGT1A1活性降低，增加了粒細(xì)胞減少的發(fā)生率依立替康毒性(4級(jí)中性粒細(xì)胞減少)與UGT1A*2859吉非替尼為高選擇性、強(qiáng)效、可逆的上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGFR)洛氨酸激酶抑制藥

2003年5月美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于晚期非小細(xì)胞性肺癌(NSCLC)治療美國(guó)病人有效率僅為1/10(n=216)日本病人有效率為25-30%美國(guó)病人在不同人群中的有效率不同女性、腺癌約17%,男性、吸煙約5%Iressa(Gefitinib，吉非替尼)吉非替尼為高選擇性、強(qiáng)效、可逆的上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGFNSCLC吉非替尼僅10-15%有快速，顯著臨床療效EGFR基因18-21外顯子編碼酪氨酸激酶區(qū)，突變（主要是19外顯子的缺失和21外顯子的點(diǎn)突變，占EGFR突變的絕大多數(shù)）使EGFR被配體激活后的磷酸化程度升高，TKI抑制劑療效更好。突變更常見于亞洲（27.8%/中國(guó)大陸、48%/臺(tái)灣）)、女性，故此類人群有效率較高

IRESSA（Gefitinib，吉非替尼）

NSCLC吉非替尼僅10-15%有快速，顯著臨床療效IRES急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)是最常見的小兒白血病基因檢測(cè)確定患者基因型有助于制定較為精確的適合個(gè)體的治療方案治愈率在1960年代僅為4%,而現(xiàn)在可達(dá)80%基因檢測(cè)導(dǎo)向抗癌藥物應(yīng)用顯著提高了小兒白血病的治愈率Source:NewEnglandJournalofMedicine,2006,200l;PersonalizedMedicineCoalition,2006.個(gè)體化治療提高癌癥治愈率治愈率(%)急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)是最常見的小兒白血病基因檢測(cè)導(dǎo)急性淋巴細(xì)胞性白血病治療藥物:6-MP6-硫代鳥嘌呤三磷酸核苷酸

(有活性)6-巰基嘌呤(6-MP)次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶

巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶

(TPMT)6-甲基巰嘌呤(6-MeMP)(無(wú)活性)如果患者遺傳有TPMT缺陷，無(wú)活性的6-MeMP減少，有活性的6-TGNs增多，則很可能發(fā)生毒性反應(yīng)。急性淋巴細(xì)胞性白血病治療藥物:6-MP6-硫代鳥嘌呤三6-MP化療后有毒性反應(yīng)的患兒中，TPMT活性缺乏或低下者占65.2％，而正常人群中僅為10％。為了減輕骨髓抑制等毒副反應(yīng)，6-MP的劑量常需降至標(biāo)準(zhǔn)劑量1/10～1/15，甚至停用。在藥物治療之前檢測(cè)患者血細(xì)胞TPMT水平或分析其基因型，將有助于預(yù)測(cè)6-MP類藥物的療效和毒性，同時(shí)可據(jù)此調(diào)整給藥方案，做到用藥的個(gè)體化給藥。6-MP個(gè)體化用藥6-MP化療后有毒性反應(yīng)的患兒中，TPMT活性缺乏或低甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）231MTX抑制二氫葉酸還原酶5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)胸苷酸合成酶(TS)MTHFR最常見的多態(tài)性是677C＞T,編碼的酶活性顯著降低677CT/TT等基因型可降低兒童ALL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。也有研究表明突變會(huì)增加ALL復(fù)發(fā)率TS基因型為2R/2R者接受MTX治療后出現(xiàn)骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加TS基因型檢測(cè)有助于ALL預(yù)后的判斷甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）231MTX抑制藥物基因組學(xué)患者藥物選對(duì)藥，選對(duì)人，用對(duì)量遺傳因素與臨床用藥的關(guān)系藥物基因組學(xué)患者藥物選對(duì)藥，選對(duì)人，用對(duì)量遺傳因素與臨床用藥謝謝！謝謝非小細(xì)胞肺癌的個(gè)體化化療方案非小細(xì)胞肺癌的個(gè)體化化療方案小細(xì)胞癌個(gè)體化化療方案小細(xì)胞癌個(gè)體化化療方案胃癌、食管癌的個(gè)體化化療方案胃癌、食管癌的個(gè)體化化療方案結(jié)直腸癌的個(gè)體化化療方案結(jié)直腸癌的個(gè)體化化療方案乳腺癌的個(gè)體化化療方案乳腺癌的個(gè)體化化療方案肝癌的個(gè)體化化療方案肝癌的個(gè)體化化療方案宮頸癌的個(gè)體化化療方案宮頸癌的個(gè)體化化療方案腎癌的個(gè)體化化療方案腎癌的個(gè)體化化療方案頭頸癌的個(gè)體化化療方案頭頸癌的個(gè)體化化療方案謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加自命不凡。——鄧拓

12、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。——老子

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷102遺傳因素與臨床用藥1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。遺傳因素與臨床用藥遺傳因素與臨床用藥1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。2、要冒一次險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)。走得最遠(yuǎn)的人，常是愿意去做，并愿意去冒險(xiǎn)的人?！胺€(wěn)妥”之船，從未能從岸邊走遠(yuǎn)。--戴爾．卡耐基。3、人生就像一杯沒(méi)有加糖的咖啡，喝起來(lái)是苦澀的，回味起來(lái)卻有久久不會(huì)退去的余香。4、守業(yè)的最好辦法就是不斷的發(fā)展。5、當(dāng)愛不能完美，我寧愿選擇無(wú)悔，不管來(lái)生多么美麗，我不愿失去今生對(duì)你的記憶，我不求天長(zhǎng)地久的美景，我只要生生世世的輪回里有你。溫州醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室胡國(guó)新遺傳因素與臨床用藥1.種屬差異：反應(yīng)停對(duì)人和兔致畸，對(duì)大鼠則否。2.種族差異：慢乙?；?，愛斯基摩人5%，埃及人83%。3.個(gè)體差異：普萘洛爾在不同的個(gè)體治療量可相差15倍之多。測(cè)定同卵雙生子和異卵雙生子的藥物濃度或藥物反應(yīng)，進(jìn)行研究：同卵雙生子------藥物代謝速度十分近似；異卵雙生子------藥物代謝速度有明顯差異.一、概述：遺傳因素與臨床用藥1、不要輕言放棄，否則對(duì)不起自己。遺傳因素103遺傳因素與臨床用藥課件遺傳因素與臨床用藥課件遺傳因素與臨床用藥課件遺傳因素與臨床用藥課件二、遺傳藥理學(xué)遺傳藥理學(xué)遺傳因素對(duì)藥物反應(yīng)的影響藥效動(dòng)力學(xué)缺陷(Pharmacodynamicdefects)系指因效應(yīng)器官、組織細(xì)胞或受體的遺傳性缺陷，使機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)產(chǎn)生量或質(zhì)的變異。藥代動(dòng)力學(xué)缺陷(Pharmacokineticdefects)系指遺傳因素對(duì)藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的影響二、遺傳藥理學(xué)遺傳藥理學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)缺陷(Pharmacody基因：具有遺傳信息的DNA片段。變異分為：一、單基因變異二、多基因變異遺傳藥理學(xué)的基本概念A(yù)腺嘌呤T胸嘧啶G鳥嘌呤C胞嘧啶細(xì)胞細(xì)胞核染色體基因堿基DNA分子基因：具有遺傳信息的DNA片段。遺傳藥理學(xué)的基本概念A(yù)腺單基因多基因變異的比較單基因多基因變異的比較遺傳因素與臨床用藥課件應(yīng)用雙生子研究三環(huán)類抗抑郁藥去甲替林的血藥濃度表明，同卵雙生子間的藥物濃度相差極微，而異卵雙生子之間的血藥濃度卻相差甚大。同樣，異卵雙生子安替比林和雙香豆素的血漿半衰期的差異是同卵雙生子的數(shù)倍。

雙生子的藥動(dòng)學(xué)差異應(yīng)用雙生子研究三環(huán)類抗抑郁藥去甲替林的血藥濃度表明，同卵表型有EM和PM遺傳多態(tài)性是一種單基因性狀。

EM為常染色體顯性基因遺傳，基因變異為純合子或雜合子；

PM為常染色體隱性基因遺傳，基因變異為純合子。表型和基因型表型有EM和PM表型和基因型弱代謝者對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和臨床藥效的影響弱代謝者對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和臨床藥效的影響三、藥物代謝酶的遺傳多態(tài)性(一)藥物氧化代謝多態(tài)性1.異喹胍(debrisoquine,DB)氧化代謝多態(tài)性2.S-美芬妥英(mephenytoin,MP)代謝多態(tài)性3.甲苯磺丁脲(D860)代謝多態(tài)性4.乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶多態(tài)性(二)結(jié)合代謝多態(tài)性—乙?；x多態(tài)性(三)水解代謝缺陷三、藥物代謝酶的遺傳多態(tài)性(一)藥物氧化代謝多態(tài)性

CYP450各酶系參與代謝臨床藥物所占比例CYP450~30%CYP450各酶系參與代謝臨床藥物所占比例CYP4藥物氧化代謝多態(tài)性

藥物氧化代謝和遺傳的關(guān)系CYP2D6遺傳變異---異喹胍(DB)羥化代謝多態(tài)性CYP2C19遺傳變異---

S-美芬妥英(S-MP)羥化代謝多態(tài)性CYP2C9遺傳變異---甲苯磺丁脲（D860）羥化代謝多態(tài)性藥物氧化代謝多態(tài)性藥物氧化代謝和遺傳的關(guān)系CYP2D6臨床病人對(duì)藥物反應(yīng)（可能引起血壓過(guò)度下降）藥物劑量和血藥濃度（20-400mg/d）

服藥后尿中原形藥和代謝物（8-70%藥物未從尿中排泄）異喹胍是一種抗腎上腺素能神經(jīng)末梢的抗高血壓藥物?，F(xiàn)只用于遺傳藥理學(xué)工具藥（探針?biāo)帲﹣?lái)研究CYP2D6。1.氧化代謝多態(tài)性----異喹胍（debrisoquine,DB）服用異喹胍后個(gè)體差異大臨床病人對(duì)藥物反應(yīng)（可能引起血壓過(guò)度下降）藥物劑量和血藥濃度DB羥化代謝缺陷機(jī)制：

DB-PMs肝微粒體中P4502D6酶含量明顯低于EMs。異喹胍羥化代謝過(guò)程DB羥化代謝缺陷機(jī)制：異喹胍羥化代謝過(guò)程(1)藥物降壓效應(yīng)和尿中DB含量呈正相關(guān)，與4-OH-DB呈負(fù)相關(guān)(2)代謝比（MR）=DB/4’-OH-DB

服DB8h后，測(cè)算尿的MR(3)DB羥化代謝分布頻率呈不連續(xù)二態(tài)性分布曲線分為EM和PM兩種表型。DB羥化代謝過(guò)程及特點(diǎn)(1)藥物降壓效應(yīng)和尿中DB含量呈正相關(guān)，與4-OH-DB呈中國(guó)不同民族人群異喹胍羥化代謝缺陷的發(fā)生率中國(guó)不同民族人群異喹胍羥化代謝缺陷的發(fā)生率不同種族和民族人群的異喹胍羥化代謝缺陷頻發(fā)率不同種族和民族人群的異喹胍羥化代謝缺陷頻發(fā)率

比較白種人和中國(guó)人的DBEM的代謝能力，則中國(guó)人的DB羥化代謝能力比白種人弱。這一結(jié)果能部分解釋臨床上常常觀察到國(guó)人對(duì)多種在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝藥物的應(yīng)用劑量往往要小于白種人的現(xiàn)象。比較白種人和中國(guó)人的DBEM的代謝能力，則中國(guó)人的DMR＜0.2快速代謝型（UM）

廣泛代謝型（EM）一個(gè)或者兩個(gè)功能等位基因弱代謝性（PM）兩個(gè)無(wú)用等位基因中間代謝型（IM）無(wú)用等位基因和功能減弱的等位基因0.2≤MR＜11≤MR＜12.6MR≥12.6

異喹胍(DB)氧化代謝多態(tài)性表型代謝率（MR）=給藥總量/代謝的藥物量MR＜0.2快速代謝型（UM）廣泛代謝型（EM）弱代謝性（1975：異喹胍多態(tài)性1985：PCR應(yīng)用1990：CYP2D6等位基因XXXNortriptylline500mg100-450mg10-20mg（normaldose）Debrisoquin/4-OH-debrisoquin人數(shù)PMIMEMUMCYP2D6多態(tài)性基因型和表型1975：異喹胍多態(tài)性XXXNortriptyllineCaseReport62歲.男，因肺炎住院以“標(biāo)準(zhǔn)”劑量的可待因鎮(zhèn)咳發(fā)生昏迷查嗎啡血濃度為預(yù)期的20倍查CYP2D6基因型，為超快代謝者CaseReport62歲.男，因肺炎住院可待因O-去甲基反應(yīng)N-去甲基反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)嗎啡嗎啡-3-葡萄苷酸結(jié)合物可待因-6-葡萄苷酸結(jié)合物去甲可待因去甲可待因-6-葡萄苷酸結(jié)合物CYP2D6CYP3A4可待因代謝可待因O-去甲基反應(yīng)N-去甲基反應(yīng)結(jié)合反應(yīng)嗎啡嗎啡-3-可待CYP2D6等位基因在不同人群中的分布比率（前人研究）CYP2D6等位基因在不同人群中的分布比率（前人研究）遺傳因素與臨床用藥課件遺傳因素與臨床用藥課件注：“/”前的阿拉伯?dāng)?shù)字表示在該基因型背景下檢測(cè)到多復(fù)制的例數(shù)；之后的數(shù)據(jù)表示具有該基因型的例數(shù)。最后一列的百分?jǐn)?shù)為每個(gè)區(qū)域中多復(fù)制的頻率。Pa值為兩個(gè)地域間等位基因頻率的比較。注：“/”前的阿拉伯?dāng)?shù)字表示在該基因型背景下檢測(cè)到多復(fù)制的例由于P450酶系統(tǒng)對(duì)底物的專一性較差，故DB羥化代謝障礙與20多種藥物（均由P4502D6代謝）的氧化代謝多態(tài)性具有交叉性,即DB-PMs同時(shí)也不能代謝其他多種藥物。而導(dǎo)致這些藥物在體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)的差異，乃至藥理效應(yīng)的改變。

氧化代謝多態(tài)性具有交叉性由于P450酶系統(tǒng)對(duì)底物的專一性較差，故DB羥化代謝障礙與DB羥化代謝多態(tài)性相關(guān)的臨床常用藥物與DB羥化代謝多態(tài)性相關(guān)的臨床常用藥物CYP2D6*1*10*87受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10*87受試者羥基美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10*87受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2DCYP2D6*1*10*95受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10*95受試者羥基美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10*95受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2DCYP2D6*1*10**97受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10**97受試者羥基美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2D6*1*10**97受試者美托洛爾藥時(shí)曲線CYP2尿藥代謝比結(jié)果代謝比MR=美托洛爾/羥基美托洛爾尿藥代謝比結(jié)果屬于抗癲癇藥物?，F(xiàn)只作工具藥用于遺傳藥理學(xué)的研究，體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)中作CYP2C19的底物藥來(lái)使用。2.S-美芬妥英(mephenytoin,MP)代謝多態(tài)性屬于抗癲癇藥物。現(xiàn)只作工具藥用于遺傳藥理學(xué)的研究，體內(nèi)、外

MP為S-和R-對(duì)映體的混合物，S-MP經(jīng)特異氧化酶P4502C19氧化生成4’-OH-MP

S-MP羥化代謝缺陷頻發(fā)率存在明顯的種族差異，東方人明顯高于白種人

S-MP羥化代謝呈二態(tài)分布，有EM和PM兩種表型

S-MP羥化代謝多態(tài)性具有明顯的家族性，屬常染色體隱性基因遺傳

DB和S-MP的氧化代謝是由不同的P-450同工酶所催化由各自獨(dú)立的基因調(diào)控MP羥化代謝特點(diǎn)S-美芬妥英(mephenytoin,MP)代謝多態(tài)性MP為S-和R-對(duì)映體的混合物，S-MP經(jīng)特異氧化酶P45不同種族人群中S－美芬妥英羥化代謝缺陷的頻發(fā)率不同種族人群中S－美芬妥英羥化代謝缺陷的頻發(fā)率

不同國(guó)家間CYP2C19*1、CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因頻率

不同國(guó)家間CYP2C19*1、CYP2C19*2和CYP2141遺傳因素與臨床用藥課件142遺傳因素與臨床用藥課件143臨床意義：和其他細(xì)胞色素P-450同工酶一樣，S-MPP-450羥化酶的底物選擇性不高，可對(duì)其他多種藥物具有催化氧化代謝作用S-MP氧化代謝多態(tài)性的意義臨床意義：和其他細(xì)胞色素P-450同工酶一樣，S-MPCYP2C19基因的主要底物藥CYP2C19基因的主要底物藥

近年來(lái)，大量研究資料報(bào)道了有關(guān)S-美芬妥英羥化代謝多態(tài)性和臨床廣泛應(yīng)用的苯二氮卓類藥物及抗消化道潰瘍藥奧美拉唑氧化代謝的相關(guān)性。近年來(lái)，大量研究資料報(bào)道了有關(guān)S-美芬妥英羥化代謝多態(tài)性CYP2C19的基因型和表型mg.h/L口服40mg奧美拉唑后的時(shí)間（h）奧美拉唑平均95%可信限(mg/lL)CYP2C19*2/*2CYP2C19*1/*2CYP2C19*1/*1XXXAUC:1.1±0.60.6±0.35.3±2.2CYP2C19的基因型和表型mg.h/L口服40mg奧美拉唑不同基因型志愿者代謝奧美拉唑藥時(shí)曲線不同基因型志愿者代謝奧美拉唑藥時(shí)曲線3.甲苯磺丁脲(D860)代謝多態(tài)性屬于口服降血糖藥主要被CYP2C9羥化。現(xiàn)作為CYP2C9探針?biāo)幱糜谶z傳藥理學(xué)的研究。3.甲苯磺丁脲(D860)代謝多態(tài)性屬于口服降血糖藥主要被CYP2C9基因型頻率的分布aP<0.02,說(shuō)明中國(guó)漢族南方人群和北方人群基因型CYP2C9*1/*3有顯著性差異。

CYP2C9基因型頻率的分布aP<0.02,說(shuō)明中國(guó)漢族南方CYP2C9基因的主要底物藥CYP2C9基因的主要底物藥不同基因型志愿者甲苯磺丁脲藥代動(dòng)力學(xué)非房室模型參數(shù)不同基因型志愿者甲苯磺丁脲藥代動(dòng)力學(xué)非房室模型參數(shù)攜帶2C9*3和*13雜合子的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*3和*13雜合子的個(gè)體4-羥基甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*3和*13雜合子的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C

攜帶2C9*3純合和*3/*13連鎖雜合的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*3純合和*3/*13連鎖雜合的個(gè)體4-羥基甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*3純合和*3/*13連鎖雜合的個(gè)體甲苯磺丁脲藥攜帶2C9*46和*48雜合子的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線

攜帶2C9*46和*48雜合子的個(gè)體4-羥基甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶2C9*46和*48雜合子的個(gè)體甲苯磺丁脲藥時(shí)曲線攜帶各時(shí)間段尿液中代謝產(chǎn)物與原型藥濃度比各時(shí)間段尿液中代謝產(chǎn)物與原型藥濃度比ATACATTGAC5’3’染色體10q24.2CYP2C9基因第1075bpCYP2C9*1CYP2C9*3C正常酶活性低酶活性9個(gè)外顯子全長(zhǎng)55kb編碼490個(gè)氨基酸10突變純和子超低酶活性

CYP2C9*3/*3CYP2C9基因突變ATACATTGAC3’5’第1075bpCYP2C9*1CYP2C9*3C正常酶活性低酶活性ATACATTGAC5’3’染色體10q24.2CYP2C9(二)結(jié)合代謝多態(tài)性—乙酰化代謝多態(tài)性(二)結(jié)合代謝多態(tài)性—乙?；x多態(tài)性EM和PM對(duì)異煙肼代謝的差異EM和PM對(duì)異煙肼代謝的差異1.基因分型慢乙酰化者(PM):N-乙酰轉(zhuǎn)移酶(NAT)基因發(fā)生不同形式的點(diǎn)突變,則導(dǎo)致肝內(nèi)NAT含量不足,藥物乙?；俾蕼p慢,相應(yīng)個(gè)體為慢乙酰化表型,表現(xiàn)為常染色體純合子隱性單基因遺傳特征.

快乙?；?EM):表現(xiàn)為常染色體雜合子或純合子顯性單基因遺傳特征.1.基因分型2.種族差異

種族EM者占比率埃及人17%白種人30%-50%中國(guó)人70%-80%愛斯基摩人＞95%2.種族差異

乙酰轉(zhuǎn)移酶肝異煙肼異煙肼乙酰異煙肼代謝物（快型）水解乙酰肼(肝損害)◆臨床意義1.異煙肼(1)肝炎●異煙肼肝炎中，有86%發(fā)生于EM●夏威夷30%TB者服異煙肼導(dǎo)致肝炎乙酰轉(zhuǎn)移酶

乙酰轉(zhuǎn)移酶↓周圍神經(jīng)炎(20%)

異煙肼原型藥物↑

(慢型)全身紅斑性狼瘡綜合征●異煙肼致周圍神經(jīng)炎中PM23%，EM3%(2)周圍神經(jīng)炎乙酰轉(zhuǎn)移酶↓

(3)聯(lián)合用藥

異煙肼(酶抑)+苯妥英鈉合用，對(duì)慢型代謝者，可致苯妥英鈉濃度升高CNS毒性異煙肼+利福平(酶誘)合用，對(duì)快型代謝者，可致異煙肼代謝加速肝毒性增加。

(3)聯(lián)合用藥(4)治療方案EM異煙肼血濃↓,痰菌消失慢→耐藥菌產(chǎn)生。EM1～2次/周TB難治愈,復(fù)發(fā)率高.(4)治療方案2.普魯卡因胺及肼苯噠嗪

系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征至少與35種藥物有關(guān),最重要的是普魯卡因胺及肼苯噠嗪?！衿蒸斂ㄒ虬非罢靶匝芯?PM發(fā)生率29%2.普魯卡因胺及肼苯噠嗪3.芳香胺引起膀胱癌

●染料工業(yè)的工人，膀胱癌發(fā)生率高于正常人30倍，與乙?；癄顟B(tài)有關(guān)。

●5個(gè)對(duì)照性研究得知，膀胱癌發(fā)生率PM比EM多39%。EM迅速使芳香胺乙?；癁闊o(wú)毒性物質(zhì)。3.芳香胺引起膀胱癌(三)乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶多態(tài)性1.乙醛促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素分泌.2.乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶具遺傳多態(tài)性,酒精中毒后者更重要。3.酒(含乙醇)代謝存在種族和個(gè)體差異。(三)乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶多態(tài)性1.乙醛促進(jìn)腎上腺素和去甲耐受性：白種人＞東方人不良反應(yīng)：東方人＞白種人東方人：缺陷頻發(fā)率乙醇脫氫酶:華人及日本人90%,英國(guó)4%乙醛脫氫酶:華人及日本人50%缺乏此酶,白人和黑人未發(fā)現(xiàn)異常耐受性：白種人＞東方人缺陷頻發(fā)率(四)水解代謝缺陷假性膽堿酯酶缺陷，可使某些藥物水解代謝障礙，藥物濃度增高，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如：缺陷者假性膽堿酯酶與藥物的親和力降低或酶數(shù)量不足。(四)水解代謝缺陷一、紅細(xì)胞酶的缺陷—

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷遺傳因素對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)的影響一、紅細(xì)胞酶的缺陷—遺傳因素對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)的影響171GSSG↑

缺乏G-6PDNADPH↓GSH↓

紅細(xì)胞膜上巰基氧化

溶血

具氧化作用藥物或食物（阿斯匹林、伯氨喹、磺胺類藥物、新鮮蠶豆等）G種族差異全世界1億人存在該酶缺陷猶太人（亞洲地區(qū)）＞50%頻率黑人10%-20%

中國(guó)人2%（廣東、廣西）6%-8%種族差異可能誘發(fā)G-6-PD缺陷者發(fā)生溶血的藥物溶血程度伯氨喹最強(qiáng)，呋喃類最弱；劑量與溶血的嚴(yán)重程度有關(guān)?？赡苷T發(fā)G-6-PD缺陷者發(fā)生溶血的藥物溶血程度伯氨喹最強(qiáng)，二、藥物耐受性

1.雙香豆素耐受性

抑制雙香豆素環(huán)氧化物還原酶抗凝血作用（抗凝血藥）

雙香豆素耐藥者可能因肝中環(huán)氧化物還原酶的變異，而使受體和雙香豆素類藥物的親和力降低而產(chǎn)生耐受性。●耐受者需20倍常用量才能產(chǎn)生抗凝血效應(yīng)。二、藥物耐受性2.抗維生素D佝僂病耐受者需比常用量大1000倍才起效應(yīng)。缺陷部位鈣吸收和腎小管磷重吸收降低。2.抗維生素D佝僂病三、藥物敏感性的種族差異不同人種對(duì)藥物反應(yīng)存在著明顯的種族差異.

中國(guó)人對(duì)受體阻斷劑的藥理反應(yīng)較白種人敏感，臨床應(yīng)用的常規(guī)劑量一般低于西方白種人的用量。這可能與中國(guó)人的腎臟上受體對(duì)普萘洛爾的敏感性高有關(guān)。

中國(guó)人應(yīng)用同劑量的嗎啡，出現(xiàn)明顯的消化道反應(yīng)-惡心、嘔吐等，但白種人對(duì)嗎啡的呼吸抑制作用和降壓反應(yīng)卻遠(yuǎn)較中國(guó)人明顯。這可能說(shuō)明不同種族的阿片受體的分布頻率或敏感性存在著明顯的種族差異，此種差異和遺傳因素密切相關(guān)。三、藥物敏感性的種族差異1990至今因遺傳變異致嚴(yán)重毒性而從市場(chǎng)撤出的藥物由于嚴(yán)重毒性，近年來(lái)被FDA召回的藥物達(dá)40余種！制藥企業(yè)損失：400億美元；1990至今因遺傳變異致嚴(yán)重毒性而從市場(chǎng)撤出的藥物由于嚴(yán)重毒與遺傳變異相關(guān)的同類藥物,應(yīng)避免使用,或應(yīng)調(diào)整劑量.藥物代謝多態(tài)性,不僅存在種族差異,也存在個(gè)體差異.有很多藥物和DB、S-MP、乙酰化代謝的多態(tài)性有關(guān).某些藥物氧化和乙?；鄳B(tài)性可能是某些自發(fā)性疾病的誘因遺傳缺陷的預(yù)防或治療將有可能性12345

臨床用藥時(shí)應(yīng)慎重對(duì)待遺傳變異的問(wèn)題與遺傳變異相關(guān)的同類藥物,應(yīng)避免使用,或應(yīng)調(diào)整劑量.當(dāng)今藥物治療模式：“反復(fù)探索”醫(yī)學(xué)觀察診斷治療安全有效毒性無(wú)效調(diào)整用藥觀察診斷治療基因檢測(cè)安全有效未來(lái)治療模式：“量體裁衣”醫(yī)學(xué)兩種醫(yī)學(xué)模式當(dāng)今藥物治療模式：“反復(fù)探索”醫(yī)學(xué)觀察診斷治療安全有效調(diào)整用在癌癥個(gè)體化治療中特異腫瘤分子標(biāo)志物（靶標(biāo)）的識(shí)別是患者個(gè)體差異的重要依據(jù)；對(duì)這些特異腫瘤分子標(biāo)志物（靶標(biāo)）的檢測(cè)是實(shí)施癌癥個(gè)體化治療的前提和基礎(chǔ)。識(shí)別和檢測(cè)的實(shí)質(zhì)是臨床分子診斷癌癥的個(gè)體化用藥在癌癥個(gè)體化治療中特異腫瘤分子標(biāo)志物（靶標(biāo)）的識(shí)別是患者個(gè)體癌癥的靶向治療癌癥的靶向治療遺傳因素與臨床用藥課件他莫昔芬（Tamoxifen）

Tamoxifen：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑抗腫瘤藥物他莫昔芬（Tamoxifen）Tamoxifen：選擇性雌依立替康代謝依立替康(前藥-無(wú)活性)(羧酸)酯酶SN-38(活性)UGT1A1(肝內(nèi))SN-38G膽汁二磷酸尿苷葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶1A1(UGT1A1)與SN38結(jié)合為無(wú)活性的SN38葡萄糖醛酸苷（SN-38G）