2021年解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常完整版課件

解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常1〔優(yōu)選〕解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異?！矁?yōu)選〕解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常2強(qiáng)調(diào)LDL-C是主要干預(yù)的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白12345殊途同歸，五點(diǎn)共性強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心強(qiáng)調(diào)LDL-C是主要干預(yù)的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白12345殊3ASCVD首次出現(xiàn)在國(guó)際臨床指南的標(biāo)題中2013治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSVCD）風(fēng)險(xiǎn)指南臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVDASCVD首次出現(xiàn)在國(guó)際臨床指南的標(biāo)題中2013治療血膽固醇42014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/AHA指南相比，

NLA指南中確診ASCVD的定義更為廣泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病〔含踝肱比＜0.90〕其他有臨床證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄≥50%臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性的外周動(dòng)脈疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/A5LDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低*：主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20%主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*薈萃分析：涵括25個(gè)RCTs，總計(jì)155,613名患者.LDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低*：Cl6以HDL-C為干預(yù)靶目標(biāo)潛在不良反應(yīng)以HDL-C為干預(yù)靶目標(biāo)潛在不良反應(yīng)7第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*薈萃分析：涵括58個(gè)RCTs，總計(jì)76,359名患者.缺血性心臟病及非致死性心?；颊呤褂盟r(shí)間越長(zhǎng)，越是受益！第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(748Lancet.2012;380(9841):581-90.*薈萃分析：涵括27個(gè)RCTs，總計(jì)174,149名患者.安慰劑對(duì)照及活性藥物對(duì)照.患者風(fēng)險(xiǎn)越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件他汀降脂幅度每千人可避免血管性死亡他汀降脂幅度Lancet.2012;380(9841):581-90.92021ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)的理由RCTs清楚地說(shuō)明：降低ASCVD是來(lái)自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值以LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)有3個(gè)問(wèn)題：當(dāng)前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)未顯示治療應(yīng)到達(dá)何種目標(biāo)。我們不知道更低的治療目標(biāo)與另一較高目標(biāo)相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的額外降低幅度。為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)說(shuō)明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但沒(méi)有被證明減少ASCVD。使用LDL-C目標(biāo)值可能會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療缺乏，或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過(guò)度治療：因?yàn)檫_(dá)標(biāo)了，會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療未達(dá)最正確劑量為了到達(dá)某一特定靶標(biāo)，加用無(wú)RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2021ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作102021AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群?jiǎn)?dòng)治療：無(wú)論基線LDL-C水平，直接啟動(dòng)合適強(qiáng)度的他?。ù蟛糠秩巳菏褂酶邚?qiáng)度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者，40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險(xiǎn)評(píng)分≥7.5%）治療目標(biāo)：無(wú)需了解LDL-C目標(biāo)水平，持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療，檢測(cè)血脂，僅了解LDL-C是否降低≥50%StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原則：取消LDL-C靶標(biāo)，積極強(qiáng)化他汀治療2021AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群?jiǎn)?dòng)治11Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl12Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.一級(jí)預(yù)防Circulation.2014;129(25Suppl13既往指南強(qiáng)調(diào)膽固醇管理的重要意義，

但同時(shí)討論多種脂質(zhì)異常的管理NCEPATPIII強(qiáng)調(diào)膽固醇同時(shí)關(guān)注TG2011ESC指南關(guān)注多種血脂參數(shù)EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818Circulation.2002;106:3143–3421既往指南強(qiáng)調(diào)膽固醇管理的重要意義，

但同時(shí)討論多種脂質(zhì)異常的142021ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進(jìn)展推薦 新指南只是在回憶降膽固醇治療的高質(zhì)量循證證據(jù)的根底上，對(duì)“誰(shuí)將承受何種降膽固醇藥物的何種強(qiáng)度治療〞進(jìn)展推薦。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

專家組承認(rèn)新指南不是像之前的ATPIII報(bào)告一樣為血脂紊亂的檢查、評(píng)估和治療提供綜合管理方法，而僅僅是為了ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低（提供膽固醇治療管理的推薦）。2021ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進(jìn)展推152021AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII的重要區(qū)別NCEPATPIIIAHA/ACC公布時(shí)間2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD風(fēng)險(xiǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，包括CHD、卒中/TIA、外周動(dòng)脈疾病或血管重建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層

/主要風(fēng)險(xiǎn)因素以確定LDL-C目標(biāo)Framingham10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHD死亡

+非致死性MI)匯集隊(duì)列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)風(fēng)險(xiǎn)分層3個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)分層：CHD或CHD風(fēng)險(xiǎn)等同；≥2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年CHD風(fēng)險(xiǎn)≤20%；0-1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年CHD風(fēng)險(xiǎn)

<10%CHD風(fēng)險(xiǎn)等同：糖尿病、臨床CHD、癥狀性頸動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病4類他汀獲益人群:確診ASCVD；原發(fā)性

LDL–C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)；無(wú)ASCVD的糖尿病

；無(wú)糖尿病或CVD且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%治療靶標(biāo)LDL-C作為首要靶標(biāo)CHD或

CHD等同：<100mg/dL(<2.6mmol/L)(極高危患者理想選擇<70mg/dL[<1.8mmol/L])≥2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年CHD風(fēng)險(xiǎn)≤20%:<130mg/dL(<3.4mmol/L)(如果風(fēng)險(xiǎn)10-20%理想選擇<100mg/dL[<2.6mmol/L),0-1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年風(fēng)險(xiǎn)<10%:<160mg/dL(<4.1mmol/L)他汀治療強(qiáng)度作為目標(biāo)大部分4類他汀獲益人群推薦高強(qiáng)度他汀(LDL-C降低>50%):阿托伐他汀

(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)mg治療推薦他汀

(或膽汁酸螯合劑或煙酸)治療，達(dá)到LDL-C目標(biāo)最大耐受劑量他汀作為降低ASCVD事件的一線選擇2021AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII16單純用RCT研究指導(dǎo)臨床實(shí)踐存在問(wèn)題:

RCT入選患者的高選擇性vs臨床患者的復(fù)雜性RCT主要用來(lái)評(píng)價(jià)治療干預(yù)的有效性和安全性，而不是用來(lái)解決臨床問(wèn)題，因此RCT均有嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)RCT證據(jù)中經(jīng)常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術(shù)相關(guān)人群（如瓣膜性心臟病等）RCT入選患者具有高選擇性：臨床實(shí)際中，患者情況復(fù)雜多樣vs老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術(shù)……單純用RCT研究指導(dǎo)臨床實(shí)踐存在問(wèn)題:

RCT入選患者的高選17RCT主要關(guān)注藥物干預(yù)vs臨床干預(yù)的多樣性RCT一般僅關(guān)注某種藥物治療干預(yù)的療效，而未考慮生活方式、行為習(xí)慣等因素影響RCT關(guān)注藥物研究：臨床實(shí)際中，除藥物外可能存在多種干預(yù)vs生活方式行為習(xí)慣……

患者情況千差萬(wàn)別，因此使用固定劑量的他汀可能并不適用于所有患者。RCT主要關(guān)注藥物干預(yù)vs臨床干預(yù)的多樣性RCT一般僅關(guān)182021最新PREDIMED研究：

安康生活方式顯著降低外周動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)地中海飲食代表了安康，簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。

PREDIMED：在西班牙進(jìn)展的多中心、隨機(jī)、一級(jí)預(yù)防飲食研究，7,477例受試者隨機(jī)分為三組：地中海飲食補(bǔ)充橄欖油、地中海飲食補(bǔ)充堅(jiān)果，或指導(dǎo)低脂飲食〔對(duì)照組〕。中位隨訪4.8年研究終點(diǎn)為病癥性外周動(dòng)脈疾病事件。年外周動(dòng)脈疾病事件率對(duì)照組地中海飲食+堅(jiān)果地中海飲食+橄欖油地中海飲食+橄欖油組：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海飲食+堅(jiān)果組：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）兩個(gè)地中海飲食干預(yù)組間未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異JAMA.2014;311(4):415-4172021最新PREDIMED研究：

安康生活方式顯著降低外周192021年NLA血脂異常管理建議〔草案〕由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過(guò)去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來(lái)源：RCT研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊(duì)列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發(fā)后不久浮出臺(tái)面，因此受到更為廣泛的關(guān)注/patient-centered2021年NLA血脂異常管理建議〔草案〕由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域20首要靶標(biāo)：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標(biāo)致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治療的首要靶標(biāo)應(yīng)該共同關(guān)注non-HDL-C和LDL-C的目標(biāo)值，因?yàn)閮烧呖赡芪赐瑫r(shí)達(dá)標(biāo)，而致動(dòng)粥膽固醇的有效管理有望實(shí)現(xiàn)兩大靶標(biāo)的同時(shí)達(dá)標(biāo)共同關(guān)注、同時(shí)達(dá)標(biāo)

更理想實(shí)現(xiàn)致動(dòng)粥膽固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.首要靶標(biāo)：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標(biāo)致212222NLA:新治療靶點(diǎn)—致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平（非HDL-C和LDL-C）為主要治療靶點(diǎn)。將非HDL-C列于首位，是由于NLA專家組一致認(rèn)為非HDL-C比LDL-C更為適合作為主要靶點(diǎn)，原因在于：在觀察性研究以及臨床試驗(yàn)中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來(lái)看，非HDL-C比LDL-C更具有預(yù)測(cè)價(jià)值；當(dāng)非HDL-C和LDL-C的結(jié)果不一致時(shí)，非HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系更為密切；含載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的根本原因，因此也是干預(yù)的主要目標(biāo)；普遍可以檢測(cè)非HDL-C，無(wú)需額外的費(fèi)用，無(wú)需空腹2222NLA:新治療靶點(diǎn)—致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇致動(dòng)脈粥樣22NLA:繼續(xù)保存降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭(zhēng)議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保存了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險(xiǎn)分層治療目標(biāo)考慮開(kāi)始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達(dá)到前述目標(biāo)值，此時(shí)可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標(biāo)/patient-centeredNLA:繼續(xù)保存降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭(zhēng)議最23http://www.healthyheart-china.2001年公布（2004年更新）2021ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進(jìn)展推薦RCT一般僅關(guān)注某種藥物治療干預(yù)的療效，而未考慮生活方式、行為習(xí)慣等因素影響2021AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII的重要區(qū)別由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）制定*根據(jù)我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)0-1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年風(fēng)險(xiǎn)<10%:<160mg/dL(<4.≥130(≥100)org/patient-centered生活方式干預(yù)，且立即藥物治療在觀察性研究以及臨床試驗(yàn)中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來(lái)看，非HDL-C比LDL-C更具有預(yù)測(cè)價(jià)值；2013治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSVCD）風(fēng)險(xiǎn)指南主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%既往指南強(qiáng)調(diào)膽固醇管理的重要意義，

但同時(shí)討論多種脂質(zhì)異常的管理（大部分人群使用高強(qiáng)度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者，40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險(xiǎn)評(píng)分≥7.NLA血脂異常建議保存了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣推薦的LDL-C目標(biāo)值正常血管/LDL-C浸潤(rùn)或按長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,或低,中,高危險(xiǎn)分層EurheartJ.安慰劑對(duì)照及活性藥物對(duì)照.依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標(biāo)正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動(dòng)&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險(xiǎn)分層）強(qiáng)化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)）無(wú)ASCVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)http://www.依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-24總結(jié)新指南，各有亮點(diǎn),具體推薦不同，核心理念一致：核心目標(biāo)：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選LDL-C主要干預(yù)或治療靶標(biāo)依據(jù)新指南，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ASCVD一級(jí)預(yù)防:LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl, 或按長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,或低,中,高危險(xiǎn)分層ASCVD二級(jí)預(yù)防:LDL-C小于70mg/dl，或小于80mg/dlLDL-C目標(biāo)值—循證生活方式干預(yù)是基石征戰(zhàn)ASCVD：降低非HDL-C的價(jià)值全面降低致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇(LDL-C,VLDL-C)降低心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)新靶點(diǎn)總結(jié)新指南，各有亮點(diǎn),具體推薦不同，核心理念一致：25性別年齡吸煙收縮壓總膽固醇SCORE評(píng)分

五大要素EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.2011年ESC/EAS血脂異常管理指南SCORE=歐洲嚴(yán)重心血管疾病十年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估性別SCORE評(píng)分

五大要素EurheartJ.20126危險(xiǎn)程度描述極高危CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾?。≒AD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評(píng)分>10%高危

單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評(píng)分<10%中危1%≤SCORE評(píng)分<5%，應(yīng)結(jié)合其它指標(biāo)來(lái)判斷低危SCORE評(píng)分<1%EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.危險(xiǎn)程度描述極高危CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠27心血管風(fēng)險(xiǎn)(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL(<1.8mmol/L)70-100(1.8-2.5)100-155(2.5-4.0)155-190(4.0-4.9)>190(>4.9)<1%無(wú)需血脂干預(yù)無(wú)需血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療≥1~5%生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療生活方式干預(yù)，若不受控制考慮藥物治療≥10%或極高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療*生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療生活方式干預(yù)，且立即藥物治療EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.*

對(duì)于心?；颊?，不管基線LDL-C水平，均應(yīng)考慮他汀治療心血管風(fēng)險(xiǎn)(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL7028危險(xiǎn)分層推薦的LDL-C目標(biāo)值極高危SCORE水平≥10%LDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或不能達(dá)標(biāo)時(shí)，LDL-C降幅≥50%高危SCORE水平≥5~10%LDL-C目標(biāo)值<2.5mmol/L（~100mg/dL）中危SCORE水平>1~≤5%LDL-C目標(biāo)值<3.0mmol/L（~115mg/dL）EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.危險(xiǎn)分層推薦的LDL-C目標(biāo)值極高危LDL-C目標(biāo)值<1.8292021年解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常完整版課件30中華心血管病雜志.

2007;35(5):390-419.危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并DM<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危險(xiǎn)性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險(xiǎn)性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中國(guó)指南的危險(xiǎn)分層及靶目標(biāo)中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419.危31中國(guó)指南10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)中華心血管病雜志.

2003;31(12):902-908.中國(guó)指南10年缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)中華心血管病雜志.200332Circulation.

2006;114(21):2217-2225.適于中國(guó)人群的一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/Website/danger_evaluate/danger_evaluate.aspx2010年《心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》推薦Circulation.2006;114(21):221733阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）10-20202010~20405~10最大劑量*（mg/日）808080408020*根據(jù)我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐常用劑量10-23477%50%38%91%49%極高危高危中危低危中華心血管病雜志.

2007;35(5):420-427.中國(guó)使用降脂藥物達(dá)標(biāo)率僅50%77%50%38%91%49%極高危高危中危低危中華心血管病352021年解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常完整版課件36解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常37〔優(yōu)選〕解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異?！矁?yōu)選〕解讀最新指南個(gè)體化管理血脂異常38強(qiáng)調(diào)LDL-C是主要干預(yù)的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白12345殊途同歸，五點(diǎn)共性強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為干預(yù)目的強(qiáng)調(diào)生活方式改善是基石強(qiáng)調(diào)他汀治療是主要手段強(qiáng)調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心強(qiáng)調(diào)LDL-C是主要干預(yù)的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白12345殊39ASCVD首次出現(xiàn)在國(guó)際臨床指南的標(biāo)題中2013治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSVCD）風(fēng)險(xiǎn)指南臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVDASCVD首次出現(xiàn)在國(guó)際臨床指南的標(biāo)題中2013治療血膽固醇402014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/AHA指南相比，

NLA指南中確診ASCVD的定義更為廣泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病〔含踝肱比＜0.90〕其他有臨床證據(jù)的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊，管腔狹窄≥50%臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性的外周動(dòng)脈疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南22013ACC/AHA指南1與ACC/A41LDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低*：主要血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20%主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*薈萃分析：涵括25個(gè)RCTs，總計(jì)155,613名患者.LDL-C每降低1.0mmol/L，則心血管風(fēng)險(xiǎn)降低*：Cl42以HDL-C為干預(yù)靶目標(biāo)潛在不良反應(yīng)以HDL-C為干預(yù)靶目標(biāo)潛在不良反應(yīng)43第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*薈萃分析：涵括58個(gè)RCTs，總計(jì)76,359名患者.缺血性心臟病及非致死性心?；颊呤褂盟r(shí)間越長(zhǎng)，越是受益！第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7444Lancet.2012;380(9841):581-90.*薈萃分析：涵括27個(gè)RCTs，總計(jì)174,149名患者.安慰劑對(duì)照及活性藥物對(duì)照.患者風(fēng)險(xiǎn)越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件他汀降脂幅度每千人可避免血管性死亡他汀降脂幅度Lancet.2012;380(9841):581-90.452021ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)的理由RCTs清楚地說(shuō)明：降低ASCVD是來(lái)自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值以LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作為治療目標(biāo)有3個(gè)問(wèn)題：當(dāng)前的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)未顯示治療應(yīng)到達(dá)何種目標(biāo)。我們不知道更低的治療目標(biāo)與另一較高目標(biāo)相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的額外降低幅度。為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)說(shuō)明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但沒(méi)有被證明減少ASCVD。使用LDL-C目標(biāo)值可能會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療缺乏，或者在RCT未證明降低ASCVD事件的非他汀藥物的過(guò)度治療：因?yàn)檫_(dá)標(biāo)了，會(huì)導(dǎo)致有循證證據(jù)的他汀治療未達(dá)最正確劑量為了到達(dá)某一特定靶標(biāo)，加用無(wú)RCTs獲益證據(jù)的非他汀類藥物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2021ACC/AHA未推薦LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值作462021AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群?jiǎn)?dòng)治療：無(wú)論基線LDL-C水平，直接啟動(dòng)合適強(qiáng)度的他?。ù蟛糠秩巳菏褂酶邚?qiáng)度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者，40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險(xiǎn)評(píng)分≥7.5%）治療目標(biāo)：無(wú)需了解LDL-C目標(biāo)水平，持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療，檢測(cè)血脂，僅了解LDL-C是否降低≥50%StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原則：取消LDL-C靶標(biāo)，積極強(qiáng)化他汀治療2021AHA/ACC指南的膽固醇管理策略4類獲益人群?jiǎn)?dòng)治47Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl48Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.一級(jí)預(yù)防Circulation.2014;129(25Suppl49既往指南強(qiáng)調(diào)膽固醇管理的重要意義，

但同時(shí)討論多種脂質(zhì)異常的管理NCEPATPIII強(qiáng)調(diào)膽固醇同時(shí)關(guān)注TG2011ESC指南關(guān)注多種血脂參數(shù)EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818Circulation.2002;106:3143–3421既往指南強(qiáng)調(diào)膽固醇管理的重要意義，

但同時(shí)討論多種脂質(zhì)異常的502021ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進(jìn)展推薦 新指南只是在回憶降膽固醇治療的高質(zhì)量循證證據(jù)的根底上，對(duì)“誰(shuí)將承受何種降膽固醇藥物的何種強(qiáng)度治療〞進(jìn)展推薦。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

專家組承認(rèn)新指南不是像之前的ATPIII報(bào)告一樣為血脂紊亂的檢查、評(píng)估和治療提供綜合管理方法，而僅僅是為了ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的降低（提供膽固醇治療管理的推薦）。2021ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進(jìn)展推512021AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII的重要區(qū)別NCEPATPIIIAHA/ACC公布時(shí)間2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD風(fēng)險(xiǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，包括CHD、卒中/TIA、外周動(dòng)脈疾病或血管重建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層

/主要風(fēng)險(xiǎn)因素以確定LDL-C目標(biāo)Framingham10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHD死亡

+非致死性MI)匯集隊(duì)列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)風(fēng)險(xiǎn)分層3個(gè)主要風(fēng)險(xiǎn)分層：CHD或CHD風(fēng)險(xiǎn)等同；≥2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年CHD風(fēng)險(xiǎn)≤20%；0-1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年CHD風(fēng)險(xiǎn)

<10%CHD風(fēng)險(xiǎn)等同：糖尿病、臨床CHD、癥狀性頸動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病4類他汀獲益人群:確診ASCVD；原發(fā)性

LDL–C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)；無(wú)ASCVD的糖尿病

；無(wú)糖尿病或CVD且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%治療靶標(biāo)LDL-C作為首要靶標(biāo)CHD或

CHD等同：<100mg/dL(<2.6mmol/L)(極高?；颊呃硐脒x擇<70mg/dL[<1.8mmol/L])≥2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年CHD風(fēng)險(xiǎn)≤20%:<130mg/dL(<3.4mmol/L)(如果風(fēng)險(xiǎn)10-20%理想選擇<100mg/dL[<2.6mmol/L),0-1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年風(fēng)險(xiǎn)<10%:<160mg/dL(<4.1mmol/L)他汀治療強(qiáng)度作為目標(biāo)大部分4類他汀獲益人群推薦高強(qiáng)度他汀(LDL-C降低>50%):阿托伐他汀

(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)mg治療推薦他汀

(或膽汁酸螯合劑或煙酸)治療，達(dá)到LDL-C目標(biāo)最大耐受劑量他汀作為降低ASCVD事件的一線選擇2021AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII52單純用RCT研究指導(dǎo)臨床實(shí)踐存在問(wèn)題:

RCT入選患者的高選擇性vs臨床患者的復(fù)雜性RCT主要用來(lái)評(píng)價(jià)治療干預(yù)的有效性和安全性，而不是用來(lái)解決臨床問(wèn)題，因此RCT均有嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)RCT證據(jù)中經(jīng)常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術(shù)相關(guān)人群（如瓣膜性心臟病等）RCT入選患者具有高選擇性：臨床實(shí)際中，患者情況復(fù)雜多樣vs老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術(shù)……單純用RCT研究指導(dǎo)臨床實(shí)踐存在問(wèn)題:

RCT入選患者的高選53RCT主要關(guān)注藥物干預(yù)vs臨床干預(yù)的多樣性RCT一般僅關(guān)注某種藥物治療干預(yù)的療效，而未考慮生活方式、行為習(xí)慣等因素影響RCT關(guān)注藥物研究：臨床實(shí)際中，除藥物外可能存在多種干預(yù)vs生活方式行為習(xí)慣……

患者情況千差萬(wàn)別，因此使用固定劑量的他汀可能并不適用于所有患者。RCT主要關(guān)注藥物干預(yù)vs臨床干預(yù)的多樣性RCT一般僅關(guān)542021最新PREDIMED研究：

安康生活方式顯著降低外周動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)地中海飲食代表了安康，簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。

PREDIMED：在西班牙進(jìn)展的多中心、隨機(jī)、一級(jí)預(yù)防飲食研究，7,477例受試者隨機(jī)分為三組：地中海飲食補(bǔ)充橄欖油、地中海飲食補(bǔ)充堅(jiān)果，或指導(dǎo)低脂飲食〔對(duì)照組〕。中位隨訪4.8年研究終點(diǎn)為病癥性外周動(dòng)脈疾病事件。年外周動(dòng)脈疾病事件率對(duì)照組地中海飲食+堅(jiān)果地中海飲食+橄欖油地中海飲食+橄欖油組：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海飲食+堅(jiān)果組：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）兩個(gè)地中海飲食干預(yù)組間未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異JAMA.2014;311(4):415-4172021最新PREDIMED研究：

安康生活方式顯著降低外周552021年NLA血脂異常管理建議〔草案〕由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過(guò)去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來(lái)源：RCT研究，包括主要終點(diǎn)研究、亞組分析和隊(duì)列分析；以及流行病學(xué)、機(jī)制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發(fā)后不久浮出臺(tái)面，因此受到更為廣泛的關(guān)注/patient-centered2021年NLA血脂異常管理建議〔草案〕由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域56首要靶標(biāo)：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標(biāo)致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治療的首要靶標(biāo)應(yīng)該共同關(guān)注non-HDL-C和LDL-C的目標(biāo)值，因?yàn)閮烧呖赡芪赐瑫r(shí)達(dá)標(biāo)，而致動(dòng)粥膽固醇的有效管理有望實(shí)現(xiàn)兩大靶標(biāo)的同時(shí)達(dá)標(biāo)共同關(guān)注、同時(shí)達(dá)標(biāo)

更理想實(shí)現(xiàn)致動(dòng)粥膽固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.首要靶標(biāo)：non-HDL-C和LDL-C均為治療的首要靶標(biāo)致575858NLA:新治療靶點(diǎn)—致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平（非HDL-C和LDL-C）為主要治療靶點(diǎn)。將非HDL-C列于首位，是由于NLA專家組一致認(rèn)為非HDL-C比LDL-C更為適合作為主要靶點(diǎn)，原因在于：在觀察性研究以及臨床試驗(yàn)中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來(lái)看，非HDL-C比LDL-C更具有預(yù)測(cè)價(jià)值；當(dāng)非HDL-C和LDL-C的結(jié)果不一致時(shí)，非HDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系更為密切；含載脂蛋白B顆粒及其攜帶的膽固醇水平的升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的根本原因，因此也是干預(yù)的主要目標(biāo)；普遍可以檢測(cè)非HDL-C，無(wú)需額外的費(fèi)用，無(wú)需空腹2222NLA:新治療靶點(diǎn)—致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇致動(dòng)脈粥樣58NLA:繼續(xù)保存降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭(zhēng)議最大之處就在于取消了血脂達(dá)標(biāo)值NLA血脂異常建議保存了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣ASCVD危險(xiǎn)分層治療目標(biāo)考慮開(kāi)始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達(dá)到前述目標(biāo)值，此時(shí)可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標(biāo)/patient-centeredNLA:繼續(xù)保存降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭(zhēng)議最59http://www.healthyheart-china.2001年公布（2004年更新）2021ACC/AHA新指南

首次直接鎖定膽固醇管理進(jìn)展推薦RCT一般僅關(guān)注某種藥物治療干預(yù)的療效，而未考慮生活方式、行為習(xí)慣等因素影響2021AHA/ACC新指南

與NCEPATPIII的重要區(qū)別由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)——美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（NLA）制定*根據(jù)我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)0-1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素且10年風(fēng)險(xiǎn)<10%:<160mg/dL(<4.≥130(≥100)org/patient-centered生活方式干預(yù)，且立即藥物治療在觀察性研究以及臨床試驗(yàn)中膽固醇水平變化或治療期間膽固醇水平來(lái)看，非HDL-C比LDL-C更具有預(yù)測(cè)價(jià)值；2013治療血膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSVCD）風(fēng)險(xiǎn)指南主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%既往指南強(qiáng)調(diào)膽固醇管理的重要意義，

但同時(shí)討論多種脂質(zhì)異常的管理（大部分人群使用高強(qiáng)度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者，40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險(xiǎn)評(píng)分≥7.NLA血脂異常建議保存了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣推薦的LDL-C目標(biāo)值正常血管/LDL-C浸潤(rùn)或按長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,或低,中,高危險(xiǎn)分層EurheartJ.安慰劑對(duì)照及活性藥物對(duì)照.依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-C目標(biāo)正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動(dòng)&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險(xiǎn)分層）強(qiáng)化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)）無(wú)ASCVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)http://www.依據(jù)現(xiàn)狀和大多指南，他汀治療的LDL-60總結(jié)新指南，各有亮點(diǎn),具體推薦不同，核心理念一致：核心目標(biāo)：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選LDL-C主要干預(yù)或治療靶標(biāo)依據(jù)新指南，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ASCVD一級(jí)預(yù)防:LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl, 或按長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,或低,中,高危險(xiǎn)分層ASCVD二級(jí)預(yù)防:LDL-C小于70mg/dl，或小于80mg/dlLDL-C目標(biāo)值—循證生活方式干預(yù)是基石征戰(zhàn)ASCVD：降低非HDL-C的價(jià)值全面降低致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇(LDL-C,VLDL-C)降低心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)新靶點(diǎn)總結(jié)新指南，各有亮點(diǎn),具體推薦不同，核心理念一致：61性別年齡吸煙收縮壓總膽固醇SCORE評(píng)分

五大要素EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.2011年ESC/EAS血脂異常管理指南SCORE=歐洲嚴(yán)重心血管疾病十年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估性別SCORE評(píng)分

五大要素EurheartJ.20162危險(xiǎn)程度描述極高危CVD：通過(guò)侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病（PAD