醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”專項(xiàng)管理實(shí)施方案（試行）

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”專項(xiàng)管理實(shí)施方案（試行）

為貫徹執(zhí)行《關(guān)于印醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案的通知》、《關(guān)于印大型醫(yī)院巡查工作方案（2015—202*年）的通知》、《衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)全區(qū)醫(yī)療安全和風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)整治工作方案的通知》“以病人為中心，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為”的文件精神。根據(jù)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》和《關(guān)于印發(fā)市城市公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整暫行實(shí)施方案的通知》提出的遏制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)的要求。結(jié)合我院公立醫(yī)院綜合改革全面推開的需要和實(shí)際，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)研究，決定在院內(nèi)實(shí)行多部門聯(lián)合監(jiān)管，開展合理檢查、合理用藥、合理治療，規(guī)范診療行為、規(guī)范收費(fèi)、規(guī)范醫(yī)保管理專項(xiàng)活動(dòng)（后簡(jiǎn)稱“三合理三規(guī)范”專項(xiàng)管理），以達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，合理使用醫(yī)?；?，遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的目標(biāo)。現(xiàn)將工作實(shí)施方案制定如下。

一、指導(dǎo)思想

圍繞“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)計(jì)劃”、“大型醫(yī)院巡查”工作方案，緊密結(jié)合“關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見”、“加強(qiáng)全區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)工作的若干意見”、“全面實(shí)行公立醫(yī)院藥品零差率銷售改革，部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策同步調(diào)整，”等文件精神，堅(jiān)持以病人為中心，以規(guī)范診療服務(wù)行為，嚴(yán)防過度醫(yī)療為重點(diǎn)，全面加強(qiáng)行風(fēng)作風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保工作規(guī)范管理，加強(qiáng)醫(yī)療診療行為監(jiān)管，切實(shí)做到合理用藥、合理檢查、合理治療、規(guī)范診療、提高醫(yī)療質(zhì)量；進(jìn)一步規(guī)范收費(fèi)，遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)，為群眾提供安全、高效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提高社會(huì)效益，促進(jìn)我院公立醫(yī)院醫(yī)藥體制改革的各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

建立健全醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和督查工作組，負(fù)責(zé)“三合理三規(guī)范”專項(xiàng)管理實(shí)施方案的擬定和具體落實(shí)督導(dǎo)與檢查工作。

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組：

組

長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成

員：

職責(zé)：

1．制定《市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”專項(xiàng)管理實(shí)施方案》和《市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。

2．組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《臨床診療指南》、《病種臨床路徑管理匯編》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村常見病、多發(fā)病臨床診療基本標(biāo)準(zhǔn)》、合理用藥和規(guī)范收費(fèi)、醫(yī)保政策等相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化專項(xiàng)整治工作要求的培訓(xùn)教育。

3．督促“三合理三規(guī)范”管理與整改措施的落實(shí)，檢查督查工作組的工作開展情況。

4．定期通報(bào)考核結(jié)果，對(duì)不規(guī)范、不合理的違規(guī)事件做出處罰決定；對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為的科室或個(gè)人實(shí)施戒免談話，并限期整改。

常設(shè)機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組的日常管理工作。

（二）督查工作組

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

職責(zé)：

1．每季度開展一次“三合理三規(guī)范”專項(xiàng)檢查與考核活動(dòng)，并針對(duì)檢查結(jié)果提出改進(jìn)和獎(jiǎng)懲建議。

2．考核工作完成15個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)將考核結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。

3．協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)小組完成“三合理三規(guī)范”專題培訓(xùn)任務(wù)。

二、工作流程與方式方法

（一）督查對(duì)象。在我院就診的參保（包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）病例。

（二）方式方法。每季度由督查工作組抽查每個(gè)臨床科室至少5份參保的出院病歷（或抽查5位門診就診患者的病歷、處方），對(duì)照《“三合理三規(guī)范”考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施檢查與評(píng)分。

（三）反饋與整改。檢查與評(píng)分結(jié)果交由醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室和醫(yī)改辦公室負(fù)責(zé)整理；要求1周內(nèi)將結(jié)果形成《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表》反饋當(dāng)事科室，當(dāng)事科室在接到反饋表5天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行申訴或落實(shí)整改措施；專項(xiàng)檢查結(jié)束15個(gè)工作日內(nèi)，需將檢查結(jié)果做出總結(jié)分析，提出改進(jìn)和處罰建議，遞交專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組做出獎(jiǎng)懲決定，并全院通報(bào)。

四、重點(diǎn)管理內(nèi)容、原則與措施

（一）規(guī)范臨床診療行為（醫(yī)務(wù)部主管，質(zhì)管辦、護(hù)理部、黨辦協(xié)助）。

1．嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療指南》、《臨床路徑管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》《護(hù)理操作常規(guī)》，按診治原則和操作規(guī)范實(shí)施各種診療活動(dòng)。

2．落實(shí)首診首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、醫(yī)患溝通等18項(xiàng)核心制度，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)，做到用藥、檢查、治療與疾病相符。

3．嚴(yán)格掌握病人收治、出入院和重癥ICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，貫徹落實(shí)因病施治原則，嚴(yán)抓嚴(yán)管過度醫(yī)療行為。

4．建立規(guī)范的人事薪酬制度。嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

5．強(qiáng)化《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》、《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專題培訓(xùn)教育，提高醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)意識(shí)，遵紀(jì)守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)。

6．建立和落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)、醫(yī)師定期考核和不良行為記錄制度。將“三合理三規(guī)范”的執(zhí)行情況與評(píng)優(yōu)、評(píng)先掛鉤。

（二）合理用藥（藥學(xué)部主管，醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部協(xié)助）。

1.用藥符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為：

（1）因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；中藥飲片、中成藥根據(jù)中醫(yī)辯證，合理選藥。

（2）藥物選擇適當(dāng)；

（3）藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)；

（4）符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的規(guī)定；

（5）符合“抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則”、“麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”、“一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及相應(yīng)管理辦法。

（6）按照藥品說明書的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書或更改、停用藥物，須在病歷上作出分析與記錄，關(guān)注療效和不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化和療效及時(shí)調(diào)整用藥方案。門急診的用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

（三）合理檢查（質(zhì)管辦主管，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案管理科協(xié)助）。

1．按照國(guó)家大型醫(yī)用設(shè)備管理和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范大型設(shè)備使用人員和技術(shù)準(zhǔn)入。合理申請(qǐng)?zhí)厥饣虼笮蜋z查項(xiàng)目，大型設(shè)備檢查陽性率符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

2．嚴(yán)格掌握檢查指征，遵循先常規(guī)后特殊的原則；疑難復(fù)雜患者的檢查有針對(duì)性、階梯性，可查可不查的項(xiàng)目應(yīng)不查或少查。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目、侵入性檢查項(xiàng)目需取得患方同意簽字后方可實(shí)施。

3．選擇的檢查項(xiàng)目要有適應(yīng)癥或檢查理由目的，在病程記錄中有體現(xiàn)。

4．嚴(yán)格執(zhí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度，病程無變化或無陽性體征出現(xiàn)，互認(rèn)同級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果，避免重復(fù)、過度檢查。

5．疾病診斷與治療必備的檢查項(xiàng)目要完善，臨床路徑管理病例必要的檢查項(xiàng)目不可缺失，避免影響延誤診治或增加無效住院日，避免造成醫(yī)療糾紛。

（四）合理治療（醫(yī)務(wù)部主管，質(zhì)管辦、護(hù)理部、藥學(xué)部、病案科協(xié)助）。

1．嚴(yán)格按照診療技術(shù)規(guī)范開展臨床診療工作，參照國(guó)家臨床路徑診療標(biāo)準(zhǔn)，建立健全多發(fā)病、常見病的的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施診療工作。

2．嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療核心制度，治療方案的確定應(yīng)遵循科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、合理的原則，應(yīng)用適宜技術(shù)和使用基本藥物，為患者制定有效合理的診療方案。

3．特殊治療方案的制定，須進(jìn)行病例討論后，由科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師確認(rèn)決定。

4．需要應(yīng)用特殊材料和高值耗材，要有適應(yīng)癥；材料質(zhì)量有保證，要將使用的必要性和材料的價(jià)格向患方交代清楚，征得同意并簽字后方可使用。

5．落實(shí)病情評(píng)估制度，護(hù)理級(jí)別與病情相符；掌握手術(shù)適應(yīng)癥，杜絕發(fā)生非手術(shù)治療的選擇了手術(shù)治療或需手術(shù)治療的選擇了非手術(shù)治療，造成診治延誤或過度診治事件。

（五）規(guī)范收費(fèi)（物價(jià)科主管，醫(yī)改辦、審計(jì)科、信息科協(xié)助）。

1．嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策和物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費(fèi)，杜絕自定收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和隨意套用項(xiàng)目收費(fèi)。

2．堅(jiān)持“費(fèi)用先清楚，就醫(yī)全透明”的原則，在醒目位置公示診療項(xiàng)目、藥品及價(jià)格；對(duì)住院患者實(shí)行一日清單制。

（六）規(guī)范醫(yī)保管理（醫(yī)改辦主管，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部協(xié)助）。

1．定期開展醫(yī)保新農(nóng)合政策和相關(guān)管理制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)保管理法律法規(guī)認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)意識(shí)。

2．嚴(yán)格掌握醫(yī)保新農(nóng)合病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)。不得推諉、拒收參保參合人員住院或放寬入院標(biāo)準(zhǔn)。不符合入出院標(biāo)準(zhǔn)，又無理由的，發(fā)現(xiàn)一例處罰一例。

3．禁止打架、斗毆和交通事故等不屬于醫(yī)保結(jié)算的病人進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算。外傷參?；颊?，經(jīng)治醫(yī)生必須在審批表、病歷中如實(shí)記載受傷原因、時(shí)間、部位、具體傷情等；必須在24小時(shí)內(nèi)填寫《外傷病人入院審批表》上報(bào)審批，經(jīng)審批同意后方能進(jìn)入統(tǒng)籌結(jié)算。

4．不得分解住院。參保人員根據(jù)病情需要長(zhǎng)期連續(xù)住院的，每90天計(jì)算一次住院次數(shù)。不得以不正當(dāng)理由在90天內(nèi)為病人辦理多次出院、入院手續(xù)。

5．醫(yī)保病人住院，必須核對(duì)社會(huì)保障卡、戶口簿、身份證，防止冒名頂替，嚴(yán)防套保、騙?，F(xiàn)象發(fā)生。

6．遵循醫(yī)療消費(fèi)透明化原則。對(duì)參保的患者，涉及到的檢查、治療與用藥，主管醫(yī)師必須向患方落實(shí)溝通談話制度，要按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》用藥，特別是自費(fèi)診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品治療時(shí)，要征得患方同意，并履行相關(guān)的簽字手續(xù)。

7．嚴(yán)格遵循醫(yī)保管理規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行《市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定。

①嚴(yán)格執(zhí)行普通門診處方≤7日用量；急診處方≤3日用量；慢性病處方≤14日用量的規(guī)定。

②特殊慢性病門診應(yīng)單獨(dú)處方，按《市特殊慢性病門診?？茩z查、治療和用藥目錄》范圍用藥，處方量控制在7天以內(nèi)，最多不得超過14天。

③門診、住院病歷書寫規(guī)范，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定，并在病程記錄中說明，有結(jié)果分析。

④出院帶藥為主要診斷（前兩種診斷）疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病≤7天量，慢性病≤14天量，藥品品種數(shù)≤4個(gè)。

⑤使用高值耗材時(shí)，落實(shí)知情告知談話制度，使用單價(jià)在500元以上的耗材，經(jīng)患方簽字同意后送醫(yī)院醫(yī)務(wù)部和醫(yī)改辦審批備案，并履行簽字手續(xù)。

8．嚴(yán)密監(jiān)控人均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院病人次均費(fèi)用、門診病人次均費(fèi)用、處方次均費(fèi)用、床位周轉(zhuǎn)率、大型設(shè)備檢查陽性率、藥品費(fèi)用等多項(xiàng)指標(biāo)的增長(zhǎng)率，遏制其不合理增長(zhǎng)。

9．推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，以付費(fèi)總額控制為手段，加快推進(jìn)按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式改革；加大臨床路徑管理力度，規(guī)范臨床診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。

五、方法步驟

（一）部署動(dòng)員階段（202*年2～3月份）。建立健全管理組織結(jié)構(gòu)，制定具體實(shí)施方案，明確責(zé)任分工。加強(qiáng)宣傳教育，組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)《醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理辦法》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)村常見病、多發(fā)病臨床診療基本標(biāo)準(zhǔn)》以及各種診療規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)意識(shí)，遵守各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范與制度，規(guī)范診療行為，抵制過度醫(yī)療行為的發(fā)生，樹立良好的職業(yè)道德形象。

（二）自查自糾階段（202*年4～5月份）。按照工作要求，實(shí)施多部門合作，認(rèn)真開展自查自糾，對(duì)發(fā)現(xiàn)的過度診療行為問題，明確整改內(nèi)容和措施。

（三）全面推行與持續(xù)改進(jìn)階段。從202*年6月份起，將“三規(guī)范三合理”實(shí)施方案作為一項(xiàng)長(zhǎng)效機(jī)制持續(xù)執(zhí)行。堅(jiān)持定期開展專項(xiàng)檢查活動(dòng)，及時(shí)對(duì)工作成效和存在不足做好總結(jié)、分析與匯報(bào)；制訂整改方案，提出時(shí)間節(jié)點(diǎn)，落實(shí)整改任務(wù)與獎(jiǎng)懲措施。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)的科室和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)施約談制度，并嚴(yán)肅查處，以正視聽。

六、考核及獎(jiǎng)懲措施

（一）考核辦法

1．每季度第二個(gè)月的中旬，由醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室組織“三合理三規(guī)范”督查工作組的專家，抽查各科醫(yī)保病歷，按考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）進(jìn)行全面的考核與評(píng)分。每個(gè)科室至少抽查5份以上參保病歷，重點(diǎn)選擇藥品比例、檢查比例較高、使用高值耗材、大額醫(yī)療的病歷。

2．考核結(jié)果納入當(dāng)季醫(yī)保物價(jià)管理評(píng)分和醫(yī)療質(zhì)量綜合考評(píng)分；醫(yī)改辦負(fù)責(zé)將最終結(jié)果與反饋內(nèi)容在《醫(yī)保簡(jiǎn)訊》中向全院通報(bào)?？己霜?jiǎng)懲由領(lǐng)導(dǎo)小組最后做出裁定與處罰。

3．定期組織開展專題培訓(xùn)會(huì)，進(jìn)行典型病歷點(diǎn)評(píng)活動(dòng)。

（二）獎(jiǎng)懲措施

1．在全年專項(xiàng)管理活動(dòng)及各種醫(yī)保檢查中（包括日常檢查）無違規(guī)扣款現(xiàn)象的科室給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)5000元。

2．專項(xiàng)管理活動(dòng)中被抽檢病歷評(píng)定結(jié)果為規(guī)范的優(yōu)秀病歷的，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)200元/份，科室中層干部獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)200元/份。

3.專項(xiàng)管理活動(dòng)中被抽檢病歷評(píng)定結(jié)果為輕度不規(guī)范病歷和存在其他扣分缺陷的，科室在接到反饋的五個(gè)工作日內(nèi)落實(shí)好整改措施，并將反饋表回饋至醫(yī)改辦，經(jīng)審核已完成整改的不予不追責(zé)。

4．評(píng)定結(jié)果為中度不規(guī)范病歷的，個(gè)人扣除當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)200元/份，科室中層干部負(fù)連帶責(zé)任扣除當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)200元/每份；評(píng)定結(jié)果為重度不規(guī)范病歷的，個(gè)人扣除當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)300元/份，科室中層干部扣除當(dāng)月勞務(wù)費(fèi)300元/每份。

5．當(dāng)季抽查活動(dòng)中，不規(guī)范病歷發(fā)生率≥60%的科室，科室中層干部及主管醫(yī)師需參加醫(yī)療規(guī)章制度及醫(yī)保管理知識(shí)考試考核至合格為止，考試不合格者按相關(guān)考試考核規(guī)定處理。

6．當(dāng)季抽查活動(dòng)中，不規(guī)范病歷發(fā)生率為100%的科室取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。

六、工作要求

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，著力制度建設(shè)，不斷創(chuàng)新管理方式。積極開展“三規(guī)范三合理”專項(xiàng)管理活動(dòng)，同時(shí)緊密結(jié)合八項(xiàng)規(guī)定、九不準(zhǔn)等專題教育和進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)計(jì)劃等要求，貫徹“以人為本”、“依法治國(guó)”的理念，著力醫(yī)改大局，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升與行風(fēng)作風(fēng)持續(xù)改進(jìn)。

（二）加強(qiáng)宣傳與培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，不斷自我規(guī)范診療行為。

（三）扎實(shí)工作，突出重點(diǎn)、有的放矢，找準(zhǔn)難點(diǎn)、多部門合力攻堅(jiān)，確保本次開展的“三規(guī)范三合理”專項(xiàng)管理活動(dòng)工作取得成效，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，以真正達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，合理使用醫(yī)?；?，遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)的目標(biāo)。

附件：市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

附件

市第二人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)“三合理三規(guī)范”考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

科別：

患者姓名：

性別：

年齡：

住院號(hào)：

主管醫(yī)生

診斷

入院時(shí)間

出院時(shí)間

項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)扣分

原因責(zé)任

部門規(guī)范診療1．未執(zhí)行《臨床診療指南》、《臨床路徑管理規(guī)范》、《護(hù)理常規(guī)》及相關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程等，扣2分/處；違反診治原則或操作規(guī)程視為單項(xiàng)否決。

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、護(hù)理部、黨辦2．未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論、危重患者搶救、病歷管理、分級(jí)護(hù)理等核心制度扣3分/項(xiàng)。

3．不符合入、出院或重癥轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)扣3分/項(xiàng)。

4．不良醫(yī)療服務(wù)行為或未簽署醫(yī)德醫(yī)風(fēng)知情同意書扣3分/次。

5．檢查、治療、用藥及出院帶藥不符合病情及規(guī)定，且病程未記錄清楚扣2分/處；更換或增加檢查、治療未在病程記錄分析扣2分/處。病歷書寫不規(guī)范扣1分/處，存在病歷單項(xiàng)否決缺陷扣5分/處；丙級(jí)病歷定為單否。

6．大型檢查、高值耗材、特殊治療、自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目等，未落實(shí)知情告知同意制度，檢查治療前后未在病程記錄中分析或說明理由的，扣2分/項(xiàng)；未按流程完成審批手續(xù)扣3分/項(xiàng)。

合理檢查1．無理由無指征進(jìn)行全方位檢查，單項(xiàng)否決。

質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、病案科①對(duì)診斷治療意義不大的不必要的檢查，無原因分析扣2分/處。

②本次住院不需治療的疾病、非常規(guī)要求檢查或檢查的項(xiàng)目與臨床癥狀、體征、病情、診斷依據(jù)不相符扣2分/項(xiàng)。

③已經(jīng)明確診斷，病情無進(jìn)展、無新的陽性指征出現(xiàn)，仍進(jìn)行不必要的、重復(fù)檢查扣2分/處。

④做輔助檢查未按照由低到高（包含項(xiàng)目、費(fèi)用）順序進(jìn)行扣1分/項(xiàng)。

⑤診斷治療必須的檢查項(xiàng)目缺失或不及時(shí)，扣1分/項(xiàng)；影響診治或延誤住院日增加住院費(fèi)用扣2分；造成糾紛的，單項(xiàng)否決。

⑥臨床路徑病人必要的檢查項(xiàng)目缺失扣2分/項(xiàng)。

合理用藥1.超出藥物使用適應(yīng)癥范圍；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；

藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門診部2.使用藥物缺乏臨床檢驗(yàn)和（或）影像學(xué)等客觀依據(jù)；

3.用藥過程缺乏療效評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室或影像監(jiān)測(cè)；

4.用藥劑量不正確；

5.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

6.藥品劑型或給藥途徑不規(guī)范、不適宜的；

7.用藥療程長(zhǎng)，與病情不符；無正當(dāng)理由的大處方的；

8.不合理聯(lián)合用藥；

9.同一或相似藥理作用藥物重復(fù)使用；

10.不合理使用非治療藥物（輔助藥物）；

11.違反《抗菌藥物臨床臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求的用藥；

12.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；貴重藥品、醫(yī)保及新農(nóng)合患者使用自費(fèi)藥品未征得患同意并簽字的；

13.不符合《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》中其他不規(guī)范處方標(biāo)準(zhǔn)的扣2分/項(xiàng)；

說明：合理用藥管理的1-12項(xiàng)均為單項(xiàng)否決內(nèi)容。

項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)扣分

原因責(zé)任

部門合理治療1．提供疾病不必要的治療手段，扣2分/項(xiàng)。

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、護(hù)理部、藥學(xué)部、病案科2．提供的治療方案成本較高，可替代的、成本較低的方案不使用，且沒有說明，扣3分。使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替換而不使用，扣2分/次。

3．記錄的護(hù)理等級(jí)高于病情需要扣1分/次。護(hù)理級(jí)別等級(jí)低于病情需要或服務(wù)包規(guī)定扣2分/次。

4．應(yīng)該提供的治療或護(hù)理缺失，扣2分/項(xiàng)。

5．錯(cuò)誤地提供服務(wù)（如能采取非治療的選擇了手術(shù)治療或需手術(shù)治療的采取非手術(shù)治療），單項(xiàng)否決。

6．無故延長(zhǎng)手術(shù)前住院日或出院時(shí)間，扣1分/天。

7．過度會(huì)診或有會(huì)診指征未及時(shí)會(huì)診，延誤診治造成費(fèi)用增加扣2分/次。

8．針灸、推拿、中醫(yī)外治等無病程記錄，未見相關(guān)治療指征和療效分析的，每例扣2分。

規(guī)范收費(fèi)1．未按物價(jià)政策和物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費(fèi)的，扣2分/項(xiàng)；擅自不收、多收、少收或漏收費(fèi)的，扣1分/處；重復(fù)收費(fèi)扣1分/項(xiàng)。上述情況出現(xiàn)3處（3項(xiàng)）以上，單項(xiàng)否決。

物價(jià)科、醫(yī)改辦、審計(jì)科、信息科2．自增服務(wù)項(xiàng)目或自定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、擅自提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、同一服務(wù)項(xiàng)目分解為若干項(xiàng)目收費(fèi)，扣2分/項(xiàng)。

3．超越“除外內(nèi)容”規(guī)定的范圍，擅自增加衛(wèi)生材料品種