產(chǎn)后出血PPH的處理課件

產(chǎn)后出血（PPH）的處理

首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院

吳連方

產(chǎn)后出血（PPH）的處理

首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院

1

產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，PPH占產(chǎn)科出血的85％左右，產(chǎn)后2小時內(nèi)出血又占產(chǎn)后出血的90％左右。據(jù)報導(dǎo)，60％的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)后，而45％左右在24小時內(nèi)。WHO2005的報導(dǎo)中估計每年全球孕產(chǎn)婦死亡529,000，即全球的孕產(chǎn)婦死亡率400/10萬，也就是說每分鐘有1位婦女死于分娩，而其中99％發(fā)生在發(fā)展中國家！產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，2

孕產(chǎn)婦死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPH可致的嚴(yán)重病率包括ARDS、血凝障礙、休克、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。

雖然很多高危因素和PPH有關(guān)，但也常常發(fā)生在無預(yù)兆的婦女，因此所有的產(chǎn)科單位必須具備搶救所需的設(shè)備、儀器和人力資源以便隨時處理緊急情況。

孕產(chǎn)婦死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PP3PPH的定義

ACOG關(guān)于PPH的公報中（2006、10）提出陰道分娩后＞500ml和剖宮產(chǎn)后＞1000ml作為診斷，但也承認(rèn)沒有一個單一的滿意的定義。PPH的定義ACOG關(guān)于PPH的公報中（4

PPH導(dǎo)致死亡的危險不完全取決于出血的量和速率，還取決于婦女的健康狀態(tài)，因此認(rèn)為有用的定義應(yīng)考慮失血引起生理變化（如BP↓），甚至威脅到婦女的生命。出血量的估計是重要問題，尚無金標(biāo)準(zhǔn)方法，也有用HCT下降10％或Hgb↓，但不能反映當(dāng)時血液的真實狀況。PPH導(dǎo)致死亡的危險不完全取決于出血的量和速5低血容量休克的臨床分級輕度：失血量達(dá)20％，不重要器官灌注減少，皮膚青紫、發(fā)涼中度：失血量20－40％，重要器官灌注減少，（肝、內(nèi)臟和腎臟）尿少/無尿、血壓明顯↓、四肢有斑點，大多是下肢重度：失血>40%心臟、腦缺血、躁動不安、昏迷、心律不齊、腦電圖異常、可能心臟停跳低血容量休克的臨床分級6PPH按發(fā)生時間分類原發(fā)（primary）：發(fā)生在產(chǎn)后24小時內(nèi)，發(fā)生率為4～6％；繼發(fā)（secondary）：產(chǎn)后24小時～6至12周，約1％。PPH按發(fā)生時間分類7PPH的病因（William’sObstetrics:22nded2005）

原發(fā)：子宮乏力占80％以上

胎盤殘留特別是植入胎盤凝血障礙子宮內(nèi)翻繼發(fā)：子宮復(fù)舊不全胎盤胎膜殘留感染遺傳性凝血缺陷PPH的病因（William’sObstetrics:28子宮乏力性出血的高危因素產(chǎn)程過長宮縮乏力需催產(chǎn)急產(chǎn)子宮過度伸展（巨大兒、雙胎、羊水過多）多發(fā)肌瘤子宮乏力性出血的高危因素產(chǎn)程過長9

胎盤植入是原發(fā)PPH常見原因之一國外產(chǎn)前診斷率30－50％，國內(nèi)<10％.

胎盤植入和剖宮產(chǎn)史的關(guān)系（30000例有剖宮產(chǎn)史－多中心研究）

剖宮產(chǎn)史（次）123456胎盤植入（％）0.20.30.62.12.36.7剖宮產(chǎn)史＋本次前置胎盤3.31140616767OB/GYN2006：107：1226－1232

胎盤植入是原發(fā)PPH常見原因之一國外產(chǎn)前診斷率3010

胎盤植入也常是急癥子宮切除的指征。多中心研究報導(dǎo)：第一次剖宮產(chǎn)時需要子宮切除約0.7％，此后隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切除幾率也增加，第六次剖宮產(chǎn)時可達(dá)9％。胎盤植入也常是急癥子宮切除的指征。11產(chǎn)前預(yù)測：B超彩色多普勒

MRI國外產(chǎn)前預(yù)測率30～50％，國內(nèi)僅＜10％產(chǎn)前預(yù)測：B超12治療

治療13PPH治療的關(guān)鍵在于積極處理第三產(chǎn)程子宮乏力的一線治療藥物ACOG公報2006

藥物

劑量用法注意事項催產(chǎn)素(Pitocin)靜脈：10～40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續(xù)性

避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓

麥角新堿(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血壓者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動過速

地諾前列酮（prostinE2）

栓劑：陰道或直腸20mg每2h低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時解凍

米索(Cytotec,PGE1)直腸：800～1000mcgPPH治療的關(guān)鍵在于積極處理第三產(chǎn)程子宮乏力的一線治療藥物A14

米索用于止血的利弊尚待進(jìn)一步研究，人類重組因子Ⅶa是控制嚴(yán)重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于經(jīng)濟(jì)和血栓形成的危險未廣泛使用。

產(chǎn)后出血PPH的處理課件15欣母沛的臨床對照多中心前瞻性的

研究結(jié)果

欣母沛的臨床對照多中心前瞻性的

研究結(jié)果16

2006.10-2007.2北京、天津、上海、廣州三地16家三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科因雙胎、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等為指征，無凝血功能障礙、對PG無禁忌的計劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共495例，按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組。

2006.10-2007.2北京、天津、上海17催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點縮宮素＋欣母沛組（P＋H組）：縮宮素20u和欣母沛250μg子宮肌注欣母沛組（H組）：欣母沛250μg子宮肌注上述三組如子宮出血未能有效控制，出血量≥1000ml時可加用其它方法，增加宮縮劑或手術(shù)干預(yù)。

催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點18

出血量計算：手術(shù)前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/1.05計算血量（ml），手術(shù)大單估計量，吸引瓶和術(shù)后陰道出血測實際量，累計為術(shù)中出血。術(shù)后收集2小時內(nèi)護(hù)墊，置于密閉塑料袋內(nèi)，前后稱重計算血量，手術(shù)前后測Hbg、HCT及其它常規(guī)項目。

出血量計算：手術(shù)前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/19結(jié)果結(jié)果20三組孕婦基本情況

表1三組孕婦基本情況

年齡孕周孕次產(chǎn)次手術(shù)時間P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18三組孕婦基本情況

表1三組孕婦基本情況

年齡孕周孕次產(chǎn)21三組術(shù)中術(shù)后及總出血量

按用藥組3組P組152例P+H組192例H組125例，各組出血情況見表2

表2三組出血量的比較

★P與P+H組間有顯著性差異P=0.000◆P與H組間有顯著性差異P=0.001例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆三組術(shù)中術(shù)后及總出血量

按用藥組3組P組152例P22不同手術(shù)指征的出血情況

入組457例按主要手術(shù)指征分三組巨大兒239例，雙胎（包括羊水過多）145例，前置胎盤73例。不同手術(shù)指征的出血情況入組4523巨大兒在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.000◆P與H組間有顯著性差異P=0.002例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆巨大兒在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異24產(chǎn)后出血PPH的處理課件25雙胎在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.004◆P與H組間有顯著性差異P=0.002例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±341雙胎在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異26產(chǎn)后出血PPH的處理課件27前置胎盤在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.031例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±227前置胎盤在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差28產(chǎn)后出血PPH的處理課件29各組出血≥1000ml的情況

出血≥1000ml共31例，巨大兒組12例，占該組5%；雙胎11例，占該組7.6％；前置胎盤8例，占該組11%。見圖九各組出血≥1000ml的情況

出血≥1000m30

本研究三組方法主要用于具有出血高危因素的產(chǎn)婦，結(jié)果總出血量及各治療組在不同高危組對象的出血量均顯示，欣母沛＋催產(chǎn)素止血效果理想，其次為欣母沛組。因此，欣母沛作為強有力的宮縮劑，用于常規(guī)宮縮劑后的止血藥，效果肯定，可明顯降低出血量。

對于高危因素的孕婦可用以預(yù)防出血。本研究三組方法主要用于具有出血高危因素的產(chǎn)婦，結(jié)果總31欣母沛的安全性

前列腺素常見的副反應(yīng)為低熱、惡心、腹瀉、血壓升高、哮喘等。本研究中三組的副反應(yīng)率分別為4.6%,9.9%和7.2%，后兩組以嘔吐為常見，均短時間好轉(zhuǎn)，不需特殊治療，無哮喘及其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，因此安全性可肯定。

欣母沛的安全性32宮縮乏力的手術(shù)干預(yù)：

用于子宮收縮劑失敗

宮縮乏力的手術(shù)干預(yù)：

用于33保守措施Tamponade技術(shù)填塞

Foley管Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯－布萊克莫爾）S0SBakri填充氣囊抗休克衣保守措施34外科干預(yù)

技術(shù)注意事項刮宮

子宮動脈結(jié)扎

雙側(cè)；同時應(yīng)結(jié)扎子宮卵巢血管

多點縫合B-Lynch髂內(nèi)動脈結(jié)扎

較前幾種方法成功率較低；操作困難；通常需經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作

動脈栓塞子宮切除外科干預(yù)技術(shù)注意事項刮宮子宮動脈結(jié)扎雙側(cè)；同時應(yīng)結(jié)扎子35FIGO/ICM子宮乏力PPH行動規(guī)范

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH:呼救A:評估（生命體征，出血量）和復(fù)蘇E:尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon）及血源M:按摩子宮O:注射縮宮素，前列腺素（靜脈，直腸，肌肉，子宮肌層）S:轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，除外殘留及裂傷，雙合診壓迫T:Tamponade氣球，子宮填塞A:予以壓迫縫合S:盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I:介入干預(yù)，如合適行子宮動脈栓塞S:次全或全子宮切除

FIGO/ICM子宮乏力PPH行動規(guī)范H.A.E.M.O.36胎盤植入的處理（診斷或疑似）和孕婦交待有子宮切除和輸血的可能準(zhǔn)備血制品和凝血物質(zhì)如可能可用血液回收技術(shù)手術(shù)時間、醫(yī)院應(yīng)有充分的人員和設(shè)備術(shù)前麻醉應(yīng)作評估根據(jù)植入的深度和面積決定局部刮除、楔形切除、藥物治療（MTX）或子宮切除胎盤植入的處理（診斷或疑似）和孕婦交待有子宮切除和輸血的可能37謝謝！謝謝！38產(chǎn)后出血（PPH）的處理

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吳連方

產(chǎn)后出血（PPH）的處理

首都醫(yī)科大學(xué)北京婦產(chǎn)醫(yī)院

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產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，PPH占產(chǎn)科出血的85％左右，產(chǎn)后2小時內(nèi)出血又占產(chǎn)后出血的90％左右。據(jù)報導(dǎo)，60％的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在產(chǎn)后，而45％左右在24小時內(nèi)。WHO2005的報導(dǎo)中估計每年全球孕產(chǎn)婦死亡529,000，即全球的孕產(chǎn)婦死亡率400/10萬，也就是說每分鐘有1位婦女死于分娩，而其中99％發(fā)生在發(fā)展中國家！產(chǎn)科出血在全球范圍內(nèi)是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，40

孕產(chǎn)婦死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPH可致的嚴(yán)重病率包括ARDS、血凝障礙、休克、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。

雖然很多高危因素和PPH有關(guān)，但也常常發(fā)生在無預(yù)兆的婦女，因此所有的產(chǎn)科單位必須具備搶救所需的設(shè)備、儀器和人力資源以便隨時處理緊急情況。

孕產(chǎn)婦死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PP41PPH的定義

ACOG關(guān)于PPH的公報中（2006、10）提出陰道分娩后＞500ml和剖宮產(chǎn)后＞1000ml作為診斷，但也承認(rèn)沒有一個單一的滿意的定義。PPH的定義ACOG關(guān)于PPH的公報中（42

PPH導(dǎo)致死亡的危險不完全取決于出血的量和速率，還取決于婦女的健康狀態(tài)，因此認(rèn)為有用的定義應(yīng)考慮失血引起生理變化（如BP↓），甚至威脅到婦女的生命。出血量的估計是重要問題，尚無金標(biāo)準(zhǔn)方法，也有用HCT下降10％或Hgb↓，但不能反映當(dāng)時血液的真實狀況。PPH導(dǎo)致死亡的危險不完全取決于出血的量和速43低血容量休克的臨床分級輕度：失血量達(dá)20％，不重要器官灌注減少，皮膚青紫、發(fā)涼中度：失血量20－40％，重要器官灌注減少，（肝、內(nèi)臟和腎臟）尿少/無尿、血壓明顯↓、四肢有斑點，大多是下肢重度：失血>40%心臟、腦缺血、躁動不安、昏迷、心律不齊、腦電圖異常、可能心臟停跳低血容量休克的臨床分級44PPH按發(fā)生時間分類原發(fā)（primary）：發(fā)生在產(chǎn)后24小時內(nèi)，發(fā)生率為4～6％；繼發(fā)（secondary）：產(chǎn)后24小時～6至12周，約1％。PPH按發(fā)生時間分類45PPH的病因（William’sObstetrics:22nded2005）

原發(fā)：子宮乏力占80％以上

胎盤殘留特別是植入胎盤凝血障礙子宮內(nèi)翻繼發(fā)：子宮復(fù)舊不全胎盤胎膜殘留感染遺傳性凝血缺陷PPH的病因（William’sObstetrics:246子宮乏力性出血的高危因素產(chǎn)程過長宮縮乏力需催產(chǎn)急產(chǎn)子宮過度伸展（巨大兒、雙胎、羊水過多）多發(fā)肌瘤子宮乏力性出血的高危因素產(chǎn)程過長47

胎盤植入是原發(fā)PPH常見原因之一國外產(chǎn)前診斷率30－50％，國內(nèi)<10％.

胎盤植入和剖宮產(chǎn)史的關(guān)系（30000例有剖宮產(chǎn)史－多中心研究）

剖宮產(chǎn)史（次）123456胎盤植入（％）0.20.30.62.12.36.7剖宮產(chǎn)史＋本次前置胎盤3.31140616767OB/GYN2006：107：1226－1232

胎盤植入是原發(fā)PPH常見原因之一國外產(chǎn)前診斷率3048

胎盤植入也常是急癥子宮切除的指征。多中心研究報導(dǎo)：第一次剖宮產(chǎn)時需要子宮切除約0.7％，此后隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮切除幾率也增加，第六次剖宮產(chǎn)時可達(dá)9％。胎盤植入也常是急癥子宮切除的指征。49產(chǎn)前預(yù)測：B超彩色多普勒

MRI國外產(chǎn)前預(yù)測率30～50％，國內(nèi)僅＜10％產(chǎn)前預(yù)測：B超50治療

治療51PPH治療的關(guān)鍵在于積極處理第三產(chǎn)程子宮乏力的一線治療藥物ACOG公報2006

藥物

劑量用法注意事項催產(chǎn)素(Pitocin)靜脈：10～40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續(xù)性

避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓

麥角新堿(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血壓者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動過速

地諾前列酮（prostinE2）

栓劑：陰道或直腸20mg每2h低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時解凍

米索(Cytotec,PGE1)直腸：800～1000mcgPPH治療的關(guān)鍵在于積極處理第三產(chǎn)程子宮乏力的一線治療藥物A52

米索用于止血的利弊尚待進(jìn)一步研究，人類重組因子Ⅶa是控制嚴(yán)重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于經(jīng)濟(jì)和血栓形成的危險未廣泛使用。

產(chǎn)后出血PPH的處理課件53欣母沛的臨床對照多中心前瞻性的

研究結(jié)果

欣母沛的臨床對照多中心前瞻性的

研究結(jié)果54

2006.10-2007.2北京、天津、上海、廣州三地16家三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科因雙胎、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等為指征，無凝血功能障礙、對PG無禁忌的計劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共495例，按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組。

2006.10-2007.2北京、天津、上海55催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點縮宮素＋欣母沛組（P＋H組）：縮宮素20u和欣母沛250μg子宮肌注欣母沛組（H組）：欣母沛250μg子宮肌注上述三組如子宮出血未能有效控制，出血量≥1000ml時可加用其它方法，增加宮縮劑或手術(shù)干預(yù)。

催產(chǎn)素組（P組）：縮宮素20u子宮肌注20u靜點56

出血量計算：手術(shù)前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/1.05計算血量（ml），手術(shù)大單估計量，吸引瓶和術(shù)后陰道出血測實際量，累計為術(shù)中出血。術(shù)后收集2小時內(nèi)護(hù)墊，置于密閉塑料袋內(nèi)，前后稱重計算血量，手術(shù)前后測Hbg、HCT及其它常規(guī)項目。

出血量計算：手術(shù)前后上臺紗布紗墊稱重，重量之差/57結(jié)果結(jié)果58三組孕婦基本情況

表1三組孕婦基本情況

年齡孕周孕次產(chǎn)次手術(shù)時間P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18三組孕婦基本情況

表1三組孕婦基本情況

年齡孕周孕次產(chǎn)59三組術(shù)中術(shù)后及總出血量

按用藥組3組P組152例P+H組192例H組125例，各組出血情況見表2

表2三組出血量的比較

★P與P+H組間有顯著性差異P=0.000◆P與H組間有顯著性差異P=0.001例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆三組術(shù)中術(shù)后及總出血量

按用藥組3組P組152例P60不同手術(shù)指征的出血情況

入組457例按主要手術(shù)指征分三組巨大兒239例，雙胎（包括羊水過多）145例，前置胎盤73例。不同手術(shù)指征的出血情況入組4561巨大兒在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.000◆P與H組間有顯著性差異P=0.002例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆巨大兒在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異62產(chǎn)后出血PPH的處理課件63雙胎在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.004◆P與H組間有顯著性差異P=0.002例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±341雙胎在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異64產(chǎn)后出血PPH的處理課件65前置胎盤在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差異P=0.031例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±227前置胎盤在不同治療組中出血情況★P與P+H組間有顯著性差66產(chǎn)后出血PPH的處理課件67各組出血≥1000ml的情況

出血≥1000ml共31例，巨大兒組12例，占該組5%；雙胎11例，占該組7.6％；前置胎盤8例，占該組11%。見圖九各組出血≥1000ml的情況

出血≥1000m68

本研究三組方法主要用于具有出血高危因素的產(chǎn)婦，結(jié)果總出血