品管圈匯報(bào)-課件

增加淺靜脈留置針的可留置時(shí)間1編輯版ppt增加淺靜脈留置針的可留置時(shí)間1編輯版ppt圈介紹圈名救腎圈成立時(shí)間2016年01月25日圈人數(shù)8人輔導(dǎo)員鄧艷圈長(zhǎng)李四兵圈員胡三雅、曠啟鳳、張海燕、陳仙香、許群芝、周漾圈特點(diǎn)我們的團(tuán)隊(duì)是由護(hù)理團(tuán)隊(duì)志愿報(bào)名組成我們致力于提高護(hù)理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高自身綜合素質(zhì)及專業(yè)技術(shù)，確保患者安全，提高患者滿意度2編輯版ppt圈介紹圈名救腎圈成立時(shí)間2016年01月25日圈人數(shù)8人輔導(dǎo)圈成員職務(wù)姓名職稱學(xué)歷工作年限輔導(dǎo)員鄧艷主管護(hù)師本科15圈長(zhǎng)李四兵護(hù)師本科5圈員曠啟鳳主管護(hù)師本科15胡三雅護(hù)師本科8張海燕主管護(hù)師本科15周漾護(hù)師本科3陳仙香護(hù)士本科1許群芝護(hù)師本科43編輯版ppt圈成員職務(wù)姓名職稱學(xué)歷工作年限輔導(dǎo)員鄧艷主管護(hù)師本科15圈長(zhǎng)圈名圈徽圈名：救腎圈救生圈，救腎臟于危難之中病人的生命之根（腎），我們的工作之核心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精誠(chéng)合作，舉起護(hù)腎之重?fù)?dān)，呵護(hù)健康，維系生命圈名圈徽意義：我們腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員像救生圈一樣能在危難時(shí)刻解救和保護(hù)腎臟功能，維持生命。4編輯版ppt圈名圈徽圈名：救腎圈救生圈，救腎臟于危難之中病人的生命之根（QCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果5編輯版pptQCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4一、主題選定主題選定評(píng)分表主題評(píng)價(jià)題目重要性迫切性政策性圈能力總分順序選定1.降低已行（或預(yù)行）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者穿刺錯(cuò)誤率3432303212852.降低雙腔導(dǎo)管栓塞率262418249283.提高物品管理制度2626203010274.提高患者住院滿意度3432363213435.加強(qiáng)實(shí)習(xí)生帶教規(guī)范性3234323413246.降低護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤率3432383814227.提高淺靜脈留置針留置時(shí)間的合格率4038364015418.降低呼叫鈴響鈴率302628261106注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共8人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題6編輯版ppt一、主題選定主題選定評(píng)分表主題評(píng)價(jià)題目重要性迫切性政策性圈能7編輯版ppt7編輯版ppt選題理由患者：減輕多穿刺的痛苦有效保護(hù)靜脈血管醫(yī)院：提高患者住院滿意度提高醫(yī)院聲譽(yù)科室：提高護(hù)理質(zhì)量確保護(hù)理安全個(gè)人：提高穿刺技術(shù)提高工作效率8編輯版ppt選題理由患者：醫(yī)院：科室：個(gè)人：8編輯版ppt二、活動(dòng)計(jì)劃擬定9編輯版ppt二、活動(dòng)計(jì)劃擬定9編輯版ppt三、現(xiàn)況把握改善前流程圖核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估治療方案、輸液時(shí)間、血管完整性符合下面情況之一者單次輸液>4h年齡>65歲躁動(dòng)不安患者兒童連續(xù)輸液>4天外周靜脈套管針輸液輸液完畢，用肝素鈉封管液封管健康宣教改善重點(diǎn)10編輯版ppt三、現(xiàn)況把握改善前流程圖核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估治療方案、輸液時(shí)間、血管11編輯版ppt11編輯版ppt現(xiàn)況調(diào)查：利用查檢表收集了2016年03月02日至2016年03年23日的檢查數(shù)據(jù)，總檢查人次為70。留置時(shí)間人數(shù)百分比0-24h2130.00%24-48h1622.86%48-72h1014.29%>72h2332.85%注：其中<72h視為不合格留置時(shí)間，不合格人次為47人次，占67.15%。拔管原因次數(shù)累積比率外滲2553.19%堵塞1585.11%患者自拔493.62%靜脈炎297.87%其他（出院、停止輸液）1100%12編輯版ppt現(xiàn)況調(diào)查：利用查檢表收集了2016年03月02日至2016年改善前柏拉圖13編輯版ppt改善前柏拉圖13編輯版ppt四、目標(biāo)設(shè)立目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=32.85%+（32.85%×85.11%×71.95%）=52.97%在07月31日前將淺靜脈留置針留置時(shí)間合格率由32.85%提高至52.97%。升幅61.25%目標(biāo)值現(xiàn)況值14編輯版ppt四、目標(biāo)設(shè)立目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值升幅目標(biāo)值現(xiàn)況值14編輯版五、解析“外滲”原因分析：外滲人員因素流程與制度因素固定不牢無宣教意識(shí)培訓(xùn)因素穿刺部位活動(dòng)過多宣教因素血管條件差藥物因素刺激性強(qiáng)濃度大擴(kuò)張血管病人因素工作人員因素血管選擇不當(dāng)穿刺技術(shù)不熟練穿刺方法不正確主動(dòng)巡查不到位科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程15編輯版ppt五、解析“外滲”原因分析：外滲人員因素流程與制度因素固定不牢解析：評(píng)主因運(yùn)用評(píng)價(jià)法，按5、3、1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有要因進(jìn)行打分：按八二原則，得分32分以上為主因。2016年36W救腎圈淺靜脈留置針真因調(diào)查統(tǒng)計(jì)表一、外滲序號(hào)原因統(tǒng)計(jì)1穿刺技術(shù)不熟練352穿刺方法不正確303血管選擇不當(dāng)314固定不牢305主動(dòng)巡查不到位286穿刺部位活動(dòng)過多347血管條件差298刺激性強(qiáng)189濃度大1610擴(kuò)張血管2811科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)3312未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程3013無宣教意識(shí)2616編輯版ppt解析：評(píng)主因運(yùn)用評(píng)價(jià)法，按5、3、1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有要因進(jìn)行打分：解析：定主因外滲人員因素流程與制度因素固定不牢無宣教意識(shí)培訓(xùn)因素穿刺部位活動(dòng)過多宣教因素血管條件差藥物因素刺激性強(qiáng)濃度大擴(kuò)張血管病人因素工作人員因素血管選擇不當(dāng)穿刺技術(shù)不熟練穿刺方法不正確主動(dòng)巡查不到位科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程17編輯版ppt解析：定主因外滲人員因素流程與制度因素固定不牢無宣教意識(shí)培訓(xùn)“堵塞”原因分析：堵塞人員因素病人因素流程與制度因素藥物因素未注意配伍禁忌，造成不溶性顆粒濃度大高凝狀態(tài)封管技術(shù)不當(dāng)使用前未沖管多次穿刺橡膠塞導(dǎo)致碎屑脫落年齡大，有血栓頻繁上廁所，輸液瓶懸掛過低未使用正壓封管未使用肝素封管藥物更換不及時(shí)注射泵泵入劑量不大，時(shí)間過長(zhǎng)工作人員因素主動(dòng)巡查不到位培訓(xùn)因素宣教制度因素科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程缺乏宣教意識(shí)18編輯版ppt“堵塞”原因分析：堵塞人員因素病人因素流程與制度因素藥物因素解析：評(píng)主因運(yùn)用評(píng)價(jià)法，按5、3、1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有要因進(jìn)行打分：按八二原則，得分32分以上為主因。2016年36W救腎圈淺靜脈留置針真因調(diào)查統(tǒng)計(jì)表二、堵塞序號(hào)原因統(tǒng)計(jì)1多次穿刺橡膠塞導(dǎo)致碎屑脫落182藥物更換不及時(shí)223主動(dòng)巡查不到位244未使用正壓封管355未使用肝素封管366使用前未沖管307頻繁上廁所，輸液瓶懸掛過低348血管高凝狀態(tài)169年齡大，有血栓1710注射泵泵入劑量不大，時(shí)間過長(zhǎng)3211未注意配伍禁忌，造成不溶性顆粒1512藥物濃度大2713科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)3014未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程2815缺乏宣教意識(shí)2219編輯版ppt解析：評(píng)主因運(yùn)用評(píng)價(jià)法，按5、3、1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有要因進(jìn)行打分：堵塞人員因素病人因素流程與制度因素藥物因素未注意配伍禁忌，造成不溶性顆粒濃度大高凝狀態(tài)封管技術(shù)不當(dāng)使用前未沖管多次穿刺橡膠塞導(dǎo)致碎屑脫落年齡大，有血栓頻繁上廁所，輸液瓶懸掛過低未使用正壓封管未使用肝素封管藥物更換不及時(shí)注射泵泵入劑量不大，時(shí)間過長(zhǎng)工作人員因素主動(dòng)巡查不到位培訓(xùn)因素宣教制度因素科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程缺乏宣教意識(shí)解析：定主因20編輯版ppt堵塞人員因素病人因素流程與制度因素藥物因素未注意配伍禁忌，造主因整合整合7項(xiàng)主因穿刺部位活動(dòng)過多操作技術(shù)不熟練注射泵泵入時(shí)間長(zhǎng)，劑量小封管技術(shù)不當(dāng)21編輯版ppt主因整合整合7項(xiàng)主因穿刺部位活動(dòng)過多操作技術(shù)不熟練注射泵泵入解析：真因驗(yàn)證從4月20日至5月8日根據(jù)三現(xiàn)原則，對(duì)科室所有留置針留置病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查。查看2015年及2016年上半年科室培訓(xùn)記錄，沒有淺靜脈留置針靜脈輸液技能操作及理論學(xué)習(xí)記錄及計(jì)劃。序號(hào)查檢項(xiàng)目缺陷件數(shù)累計(jì)百分比1封管技術(shù)不當(dāng)725.93%2操作技術(shù)不熟練648.15%3注射泵泵入時(shí)間長(zhǎng)，劑量小670.37%4穿刺部位活動(dòng)過多，固定不牢固485.19%5病人血管脆性大，高凝狀態(tài)292.59%6藥物濃度大196.30%7穿刺過程中以及操作完后未進(jìn)行宣教1100%真因22編輯版ppt解析：真因驗(yàn)證從4月20日至5月8日根據(jù)三現(xiàn)原則，對(duì)科室所有六、對(duì)策擬定23編輯版ppt六、對(duì)策擬定23編輯版ppt七、對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策整合制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行培訓(xùn)并考核運(yùn)用大號(hào)固定貼，并且禁止在固定貼貼其他膠布加強(qiáng)觀察固定貼情況，有卷邊或異常及時(shí)更換注射泵與靜脈輸液配合滴注科室召開會(huì)議，強(qiáng)調(diào)肝素封管重要性24編輯版ppt七、對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策整合制定培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行培訓(xùn)并考核運(yùn)用大對(duì)策一：科室召開會(huì)議，強(qiáng)調(diào)留置針使用肝素鈉封管的重要性25編輯版ppt對(duì)策一：科室召開會(huì)議，強(qiáng)調(diào)留置針使用肝素鈉封管的重要性25編對(duì)策二：制定技能培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)并考核，做到100%達(dá)標(biāo)率。26編輯版ppt對(duì)策二：制定技能培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)并考核，做到對(duì)策三：注射泵泵入時(shí)盡量與靜脈滴注藥液配合滴注27編輯版ppt對(duì)策三：注射泵泵入時(shí)盡量與靜脈滴注藥液配合滴注27編輯版pp對(duì)策四：使用大號(hào)留置針固定貼，并且禁止在此貼上貼其他膠布28編輯版ppt對(duì)策四：使用大號(hào)留置針固定貼，并且禁止在此貼上貼其他膠布28對(duì)策五：密切觀察固定貼情況，有卷邊或其他異常及時(shí)更換29編輯版ppt對(duì)策五：密切觀察固定貼情況，有卷邊或其他異常及時(shí)更換29編輯增加淺靜脈留置針的可留置時(shí)間30編輯版ppt增加淺靜脈留置針的可留置時(shí)間1編輯版ppt圈介紹圈名救腎圈成立時(shí)間2016年01月25日圈人數(shù)8人輔導(dǎo)員鄧艷圈長(zhǎng)李四兵圈員胡三雅、曠啟鳳、張海燕、陳仙香、許群芝、周漾圈特點(diǎn)我們的團(tuán)隊(duì)是由護(hù)理團(tuán)隊(duì)志愿報(bào)名組成我們致力于提高護(hù)理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高自身綜合素質(zhì)及專業(yè)技術(shù)，確?；颊甙踩?，提高患者滿意度31編輯版ppt圈介紹圈名救腎圈成立時(shí)間2016年01月25日圈人數(shù)8人輔導(dǎo)圈成員職務(wù)姓名職稱學(xué)歷工作年限輔導(dǎo)員鄧艷主管護(hù)師本科15圈長(zhǎng)李四兵護(hù)師本科5圈員曠啟鳳主管護(hù)師本科15胡三雅護(hù)師本科8張海燕主管護(hù)師本科15周漾護(hù)師本科3陳仙香護(hù)士本科1許群芝護(hù)師本科432編輯版ppt圈成員職務(wù)姓名職稱學(xué)歷工作年限輔導(dǎo)員鄧艷主管護(hù)師本科15圈長(zhǎng)圈名圈徽圈名：救腎圈救生圈，救腎臟于危難之中病人的生命之根（腎），我們的工作之核心醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精誠(chéng)合作，舉起護(hù)腎之重?fù)?dān)，呵護(hù)健康，維系生命圈名圈徽意義：我們腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員像救生圈一樣能在危難時(shí)刻解救和保護(hù)腎臟功能，維持生命。33編輯版ppt圈名圈徽圈名：救腎圈救生圈，救腎臟于危難之中病人的生命之根（QCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無效果34編輯版pptQCC活動(dòng)的步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.現(xiàn)狀把握4一、主題選定主題選定評(píng)分表主題評(píng)價(jià)題目重要性迫切性政策性圈能力總分順序選定1.降低已行（或預(yù)行）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者穿刺錯(cuò)誤率3432303212852.降低雙腔導(dǎo)管栓塞率262418249283.提高物品管理制度2626203010274.提高患者住院滿意度3432363213435.加強(qiáng)實(shí)習(xí)生帶教規(guī)范性3234323413246.降低護(hù)理文書書寫錯(cuò)誤率3432383814227.提高淺靜脈留置針留置時(shí)間的合格率4038364015418.降低呼叫鈴響鈴率302628261106注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共8人參與選題過程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題35編輯版ppt一、主題選定主題選定評(píng)分表主題評(píng)價(jià)題目重要性迫切性政策性圈能36編輯版ppt7編輯版ppt選題理由患者：減輕多穿刺的痛苦有效保護(hù)靜脈血管醫(yī)院：提高患者住院滿意度提高醫(yī)院聲譽(yù)科室：提高護(hù)理質(zhì)量確保護(hù)理安全個(gè)人：提高穿刺技術(shù)提高工作效率37編輯版ppt選題理由患者：醫(yī)院：科室：個(gè)人：8編輯版ppt二、活動(dòng)計(jì)劃擬定38編輯版ppt二、活動(dòng)計(jì)劃擬定9編輯版ppt三、現(xiàn)況把握改善前流程圖核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估治療方案、輸液時(shí)間、血管完整性符合下面情況之一者單次輸液>4h年齡>65歲躁動(dòng)不安患者兒童連續(xù)輸液>4天外周靜脈套管針輸液輸液完畢，用肝素鈉封管液封管健康宣教改善重點(diǎn)39編輯版ppt三、現(xiàn)況把握改善前流程圖核對(duì)醫(yī)囑評(píng)估治療方案、輸液時(shí)間、血管40編輯版ppt11編輯版ppt現(xiàn)況調(diào)查：利用查檢表收集了2016年03月02日至2016年03年23日的檢查數(shù)據(jù)，總檢查人次為70。留置時(shí)間人數(shù)百分比0-24h2130.00%24-48h1622.86%48-72h1014.29%>72h2332.85%注：其中<72h視為不合格留置時(shí)間，不合格人次為47人次，占67.15%。拔管原因次數(shù)累積比率外滲2553.19%堵塞1585.11%患者自拔493.62%靜脈炎297.87%其他（出院、停止輸液）1100%41編輯版ppt現(xiàn)況調(diào)查：利用查檢表收集了2016年03月02日至2016年改善前柏拉圖42編輯版ppt改善前柏拉圖13編輯版ppt四、目標(biāo)設(shè)立目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=32.85%+（32.85%×85.11%×71.95%）=52.97%在07月31日前將淺靜脈留置針留置時(shí)間合格率由32.85%提高至52.97%。升幅61.25%目標(biāo)值現(xiàn)況值43編輯版ppt四、目標(biāo)設(shè)立目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值升幅目標(biāo)值現(xiàn)況值14編輯版五、解析“外滲”原因分析：外滲人員因素流程與制度因素固定不牢無宣教意識(shí)培訓(xùn)因素穿刺部位活動(dòng)過多宣教因素血管條件差藥物因素刺激性強(qiáng)濃度大擴(kuò)張血管病人因素工作人員因素血管選擇不當(dāng)穿刺技術(shù)不熟練穿刺方法不正確主動(dòng)巡查不到位科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程44編輯版ppt五、解析“外滲”原因分析：外滲人員因素流程與制度因素固定不牢解析：評(píng)主因運(yùn)用評(píng)價(jià)法，按5、3、1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有要因進(jìn)行打分：按八二原則，得分32分以上為主因。2016年36W救腎圈淺靜脈留置針真因調(diào)查統(tǒng)計(jì)表一、外滲序號(hào)原因統(tǒng)計(jì)1穿刺技術(shù)不熟練352穿刺方法不正確303血管選擇不當(dāng)314固定不牢305主動(dòng)巡查不到位286穿刺部位活動(dòng)過多347血管條件差298刺激性強(qiáng)189濃度大1610擴(kuò)張血管2811科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)3312未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程3013無宣教意識(shí)2645編輯版ppt解析：評(píng)主因運(yùn)用評(píng)價(jià)法，按5、3、1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有要因進(jìn)行打分：解析：定主因外滲人員因素流程與制度因素固定不牢無宣教意識(shí)培訓(xùn)因素穿刺部位活動(dòng)過多宣教因素血管條件差藥物因素刺激性強(qiáng)濃度大擴(kuò)張血管病人因素工作人員因素血管選擇不當(dāng)穿刺技術(shù)不熟練穿刺方法不正確主動(dòng)巡查不到位科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程46編輯版ppt解析：定主因外滲人員因素流程與制度因素固定不牢無宣教意識(shí)培訓(xùn)“堵塞”原因分析：堵塞人員因素病人因素流程與制度因素藥物因素未注意配伍禁忌，造成不溶性顆粒濃度大高凝狀態(tài)封管技術(shù)不當(dāng)使用前未沖管多次穿刺橡膠塞導(dǎo)致碎屑脫落年齡大，有血栓頻繁上廁所，輸液瓶懸掛過低未使用正壓封管未使用肝素封管藥物更換不及時(shí)注射泵泵入劑量不大，時(shí)間過長(zhǎng)工作人員因素主動(dòng)巡查不到位培訓(xùn)因素宣教制度因素科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程缺乏宣教意識(shí)47編輯版ppt“堵塞”原因分析：堵塞人員因素病人因素流程與制度因素藥物因素解析：評(píng)主因運(yùn)用評(píng)價(jià)法，按5、3、1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有要因進(jìn)行打分：按八二原則，得分32分以上為主因。2016年36W救腎圈淺靜脈留置針真因調(diào)查統(tǒng)計(jì)表二、堵塞序號(hào)原因統(tǒng)計(jì)1多次穿刺橡膠塞導(dǎo)致碎屑脫落182藥物更換不及時(shí)223主動(dòng)巡查不到位244未使用正壓封管355未使用肝素封管366使用前未沖管307頻繁上廁所，輸液瓶懸掛過低348血管高凝狀態(tài)169年齡大，有血栓1710注射泵泵入劑量不大，時(shí)間過長(zhǎng)3211未注意配伍禁忌，造成不溶性顆粒1512藥物濃度大2713科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)3014未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程2815缺乏宣教意識(shí)2248編輯版ppt解析：評(píng)主因運(yùn)用評(píng)價(jià)法，按5、3、1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有要因進(jìn)行打分：堵塞人員因素病人因素流程與制度因素藥物因素未注意配伍禁忌，造成不溶性顆粒濃度大高凝狀態(tài)封管技術(shù)不當(dāng)使用前未沖管多次穿刺橡膠塞導(dǎo)致碎屑脫落年齡大，有血栓頻繁上廁所，輸液瓶懸掛過低未使用正壓封管未使用肝素封管藥物更換不及時(shí)注射泵泵入劑量不大，時(shí)間過長(zhǎng)工作人員因素主動(dòng)巡查不到位培訓(xùn)因素宣教制度因素科室未計(jì)劃或組織前靜脈留置針穿刺技能培訓(xùn)未規(guī)范淺靜脈留置針留置的宣教知識(shí)及流程缺乏宣教意識(shí)解析：定主因49編輯版ppt堵塞人員因素病人因素流程與制度因素藥物因素未注意配伍禁忌，造主因整合