結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療課件

結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療1精品課件結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療1精品課件主要內(nèi)容結(jié)腸癌外科的基本治療流程1直腸癌外科的基本治療流程2結(jié)直腸癌輔助化療的規(guī)范和進(jìn)展32精品課件主要內(nèi)容結(jié)腸癌外科的基本治療流程1直腸癌外科的基本治療流程2術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程3精品課件術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程3精術(shù)前評價胸,腹,盆增強(qiáng)CT腸鏡病理血CEA手術(shù)PET-CT非常規(guī)檢查4精品課件術(shù)前評價胸,腹,盆增強(qiáng)CT腸鏡血CEA手術(shù)PET-CT非常術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程5精品課件術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程5精臨床決策

適合切除可切除,無梗阻-根治性切除（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）可切除,有梗阻-根治性切除、吻合

-根治性切除、轉(zhuǎn)流

-轉(zhuǎn)流---

-支架---

局部無法切除或不適合切除-化療根治性切除6精品課件臨床決策適合切除可切除,無梗術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程7精品課件術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程7精結(jié)腸癌的手術(shù)原則結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesocolicexcision，CME)原則沿壁層筋膜腹側(cè)表面銳性解剖臟層筋膜安全顯露供血動脈和同名靜脈先結(jié)扎同名靜脈，然后在動脈起始部結(jié)扎完整切除對應(yīng)的結(jié)腸系膜。切除距離胃大彎10-15cm的大網(wǎng)膜以及胰腺周圍淋巴結(jié)8精品課件結(jié)腸癌的手術(shù)原則結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesoc9精品課件9精品課件結(jié)腸癌的手術(shù)原則HNPCC患者的處理原則對于有明顯的結(jié)腸癌家族史或年輕患者(<50歲)考慮行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。完全切除才可被認(rèn)為是治愈性的10精品課件結(jié)腸癌的手術(shù)原則HNPCC患者的處理原則對于有明顯的結(jié)腸癌家術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程11精品課件術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程11術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程12精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程13精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治直腸癌的術(shù)前評價推薦盆腔MRI或經(jīng)直腸超聲提供結(jié)腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關(guān)系評價腫瘤對各種治療的反應(yīng)14精品課件直腸癌的術(shù)前評價推薦盆腔MRI或經(jīng)直腸超聲提供結(jié)腫瘤的臨床分術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程15精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治臨床決策適宜切除的直腸癌活檢T1，N0經(jīng)肛切除病理評估結(jié)腸鏡檢查硬質(zhì)直腸鏡檢查胸部、腹部、盆腔CTCEA

直腸內(nèi)超聲或直腸內(nèi)MRI或盆腔MRI如有需要，術(shù)前請?jiān)炜谥委煄熜性炜诙ㄎ缓托蘌ET-CT檢查不作常規(guī)推薦T2，N0經(jīng)腹切除T3，N0或任何T,N1-2T4和/或局部無法切除因禁忌而不能采用綜合治療任何T,任何N,M1轉(zhuǎn)移灶可切除任何T,任何N,M1轉(zhuǎn)移灶不可切除或患者不能耐受手術(shù)術(shù)前放化療后經(jīng)腹切除放化療經(jīng)腹切除化療后經(jīng)腹切除評估病人局部癥狀16精品課件臨床決策適宜切除的直腸癌活檢T1，N0經(jīng)肛切除病理評估結(jié)術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程17精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療，治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)新輔助治療原則18精品課件T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療T4同期放化療方案推薦長程放療：TD45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次放療+卡培他濱卡培他濱825mg/m2,每天2次每周5天或7天，與放療同步。

放療+5-Fu持續(xù)輸注5-Fu每天225mg/m2放療期間每天24小時每周5-7天維持，與放療同步放療+5-Fu/LV放療第1、5周給予5-Fu400mg/m2/d+LV20mg/m2/d靜脈推注d1-4共4天

19精品課件同期放化療方案推薦長程放療：TD45-50.4Gy，每次1術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程20精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治直腸癌的局部切除原則經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：僅適用于T1腫瘤侵犯腸周徑〈30%腫瘤大小〈3cm活動，不固定距肛緣8cm以內(nèi)切緣陰性（距離腫瘤〉3mm)高-中分化無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)21精品課件直腸癌的局部切除原則經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：僅適用于T1經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

(TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM)應(yīng)用特殊的器械經(jīng)肛門切除直腸腫瘤的

手術(shù)方式可應(yīng)用于早期直腸癌的外科治療局部切除后標(biāo)本的固定與切緣標(biāo)示22精品課件經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

(TransanalEndoscopi全直腸系膜切除原則直視下銳性分離骶前間隙遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm直腸系膜切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端5cm中下段直腸癌行全系膜切除TME23精品課件全直腸系膜切除原則直視下銳性分離骶前間隙TME23精品課件直腸癌的外科手術(shù)原則淋巴結(jié)清掃原則盡可能把清掃范圍外的可疑淋巴結(jié)切除或活檢如無臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不推薦擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)24精品課件直腸癌的外科手術(shù)原則淋巴結(jié)清掃原則盡可能把清掃范圍外的可疑淋直腸癌的外科規(guī)范化治療直腸癌手術(shù)質(zhì)量的評價對中低位直腸癌，病理科醫(yī)生應(yīng)評價直腸系膜的完整性環(huán)周切緣陽性的定義是腫瘤距切緣小于1mm此評估應(yīng)包括淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤或原發(fā)腫瘤直接浸潤25精品課件直腸癌的外科規(guī)范化治療直腸癌手術(shù)質(zhì)量的評價對中低位直腸癌，病環(huán)周切緣

(circumferentialresectionmargin,CRM)腫瘤或癌結(jié)節(jié)的邊緣距離環(huán)周切緣≤1mm者為CRM(+)CRM(+)是局部復(fù)發(fā)的高危因素JClomOncol26:303-31226精品課件環(huán)周切緣

(circumferentialresecti結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療腫瘤學(xué)指標(biāo)和預(yù)后淋巴結(jié)檢查數(shù)量：NS切緣陽性率：NS3y-DFS：NS3y-OS:NS腹腔鏡手術(shù)原則適合結(jié)腸癌患者直腸癌患者有爭議27精品課件結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療腫瘤學(xué)指標(biāo)和預(yù)后淋巴結(jié)檢查數(shù)量：NS行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)原則1由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)2小病灶應(yīng)進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記3無局部晚期病變的表現(xiàn)4無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)5保證能進(jìn)行全腹腔的探查28精品課件行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)原則1由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師實(shí)施手結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療準(zhǔn)確的術(shù)前評估合理的術(shù)前治療細(xì)致的手術(shù)操作完整的術(shù)后病理29精品課件結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療準(zhǔn)確的術(shù)前評估合理的術(shù)前治療細(xì)致的手結(jié)腸癌輔助化療策略的演變1.ClinColorectalCancer.

2014Nov15.pii:S1533-0028(14)00128-5.doi:10.1016/j.clcc.2014.11.002.2.JCO2007;25:102-109;3.JCO2011;29:1465–1471;4.ASCOMEETINGABSTRACTS2012:38;5.ESMO2014.Abstra.LBA12&502PD.Moertel等5-FU/LevNSABPC-035-FU/LVIMPACT5-FU/LVMOSAICFOLFOX19902004199319952005X-ACT卡培他濱單藥INT-00895-FU/LVNCCTG/團(tuán)體之間NO147西妥昔單抗XELOXA7年4XELOXNSABPC-08貝伐單抗XELOXA5年3XELOXPETACC-3FOLFIRIMOSAIC6年FOLFOXXELOXA2XELOXGERCORC96.15-FU/LV20122007201120092006NSABPC-065-FU/LVMOSAIC10年5FOLFOXQUASAR25貝伐單抗2014……30精品課件結(jié)腸癌輔助化療策略的演變1.ClinColorectal參考2015年NCCN指南

的結(jié)腸癌輔助化療的臨床路徑a：復(fù)發(fā)的高危因素包括：組織學(xué)低分化（除外MSI-H樣腫瘤），淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，送檢淋巴結(jié)<12枚，神經(jīng)侵犯，局限腸穿孔，或切緣接近、不確定或陽性。b：化療方案參考III期c：加用奧沙利鉑在II期患者及≥70歲患者中未能證實(shí)額外獲益I期無需化療II期觀察或化療無高危因素a可考慮單藥化療b復(fù)發(fā)高危a可考慮單藥或聯(lián)合方案化療bIII期必須化療（療程6個月）1類優(yōu)選聯(lián)合方案cFOLFOXCapeOx其他（1類）聯(lián)合方案cFLOX其他（2A類）單藥卡培他濱5-FU/LVMSI-H患者預(yù)后好且不會從5-FU的輔助化療中獲益指南建議所有II期患者檢測MMR31精品課件參考2015年NCCN指南

的結(jié)腸癌輔助化療的臨床路徑a：復(fù)III期結(jié)腸癌輔助化療

ESMO指南推薦與NCCN類似奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類的雙藥方案為優(yōu)選FOLFOX4和XELOX優(yōu)于FLOX口服氟尿嘧啶無需靜脈置管，很多患者可能將其作為優(yōu)選伊立替康聯(lián)合5-FU無證據(jù)支持AnnalsofOncology2013;24(S6):vi64-vi72.32精品課件III期結(jié)腸癌輔助化療

ESMO指南推薦與NCCN類似奧沙利Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療的探討爭議&共識Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療有獲益嗎Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療加奧沙利鉑有獲益嗎Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療有那些預(yù)測因素33精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療的探討爭議Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療有獲益嗎Ⅱ期結(jié)ACCENT數(shù)據(jù)：AdjuvantColonCancerEndpoints18個隨機(jī)Ⅲ期試驗(yàn)1978~1999年入組10個單純手術(shù)對照20898例Sargentetal.JCO.2009.27:872-734精品課件ACCENT數(shù)據(jù)：AdjuvantColonCancerACCENT數(shù)據(jù)：輔助化療的獲益8年OS：FU為基礎(chǔ)的輔助化療vs單純手術(shù)Ⅱ期（△5.4%）Ⅲ期（△10.3%）Sargentetal.JCO.2009.27:872-735精品課件ACCENT數(shù)據(jù)：輔助化療的獲益8年OS：FU為基礎(chǔ)的輔助化

總體而言，輔助化療的總體獲益不超過5%。不應(yīng)該不加選擇的常規(guī)使用輔助化療如何尋找需要化療的群體？高危患者的界定：“高危Ⅱ”如何甄別那些亞群能從現(xiàn)有化療中獲益？化療療效預(yù)測指標(biāo)的研究：Ⅱ期輔助化療概括：共識與爭議36精品課件 總體而言，輔助化療的總體獲益不超過5%。Ⅱ期輔助化療概括：II期結(jié)腸癌:高異質(zhì)群體，預(yù)后迥異占已診斷結(jié)腸癌患者的大約四分之一疾病譜廣1IIA:T3,N0,M0IIB:T4a,N0,M0IIC:T4b,N0,M0復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險不同，5年無病生存期（DFS）2IIA:65–73%IIB:51–60%（第六版AJCC/TNM分期）1.7th

AJCCCancerStagingManual2010

2.Gilletal.JClinOncol200437精品課件II期結(jié)腸癌:高異質(zhì)群體，預(yù)后迥異占已診斷結(jié)腸癌患者的大約II期結(jié)腸癌:高異質(zhì)群體，預(yù)后迥異GundersonJCO2010;28(2):264-271IIaIIbIIcIIIaIIIaIIIa第七版AJCC/TNM分期T4患者預(yù)后差38精品課件II期結(jié)腸癌:高異質(zhì)群體，預(yù)后迥異GundersonJCⅡ期結(jié)腸癌的危險度分層：臨床因素Hak-MienQuah,etal.DisofColon&Rectum2008;51:503–507MSKCC資料1990-2001年448例Ⅱ期結(jié)腸癌，單純手術(shù)，未行術(shù)后化療甄別出三個高危因素術(shù)前CEA升高：HR=2.1T4病灶：HR=2.7脈管/神經(jīng)浸潤：HR=2.1預(yù)后價值0個高危因素：5年OS95%1個高危因素：5年0S85%≥2個高危因素：5年OS57%39精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌的危險度分層：臨床因素Hak-MienQuah,Ⅱ期結(jié)腸癌的危險度分層：臨床因素各機(jī)構(gòu)對臨床“高危Ⅱ期”的定義參數(shù)ASC02004NCCN

2013ESMO2012T4腫瘤+++組織學(xué)分化差(3/4級)+++淋巴結(jié)數(shù)量不足<13<12<12穿孔++含局部+腸梗阻++脈管或神經(jīng)浸潤++切緣太近、陽性或不確定+術(shù)前CEA升高？40精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌的危險度分層：臨床因素各機(jī)構(gòu)對臨床“高危Ⅱ期”的定Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療：NCCN指南推薦無高危因素者不常規(guī)化療如化療則單藥高危II期建議化療可考慮加奧沙利鉑41精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療：NCCN指南推薦無高危因素者41精品課件Ⅱ期輔助化療：ESMO指南推薦Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516Ⅱ期，低危：不常規(guī)推薦化療，如化療，則選氟尿嘧啶單藥；Ⅱ期，高危，<70歲，推薦化療，氟尿嘧啶類±奧沙利鉑Ⅱ期，高危，>70歲，推薦化療，氟尿嘧啶類±奧沙利鉑（生物學(xué)年齡較年輕者）42精品課件Ⅱ期輔助化療：ESMO指南推薦Schmoll,etal.Ⅱ期的化療獲益：MOSAIC試驗(yàn)最終結(jié)果Tournigand,et

al.JCO2012;42:564585.0%vs83.3%86.8%vs78.8%82.3%vs74.6%?=7.7%?=8.0%?=1.7%高危Ⅱ期的生存結(jié)果結(jié)論：高危II期能從奧沙利鉑輔助化療中得到獲益43精品課件Ⅱ期的化療獲益：MOSAIC試驗(yàn)最終結(jié)果Tournigan1.00.80.60.40.20.0StageII

?=3.8%高危Ⅱ期化療DFS獲益相當(dāng)于Ⅲ期YearsFOLFOX4LV5FU2StageII:83.7%vs79.9%,HR=0.84,p=0.258

StageIII:66.4%vs58.9%HR=0.78,p=0.005高危II期：82.3%vs74.6%HR=0.72(?=7.7%)Andréet

al.JCO2009；27:3109-160123456StageIII

?=7.5%MOSAIC試驗(yàn)5年DFS44精品課件1.0StageII

?=3.8%高危Ⅱ期化療DFS獲益相如何甄別那些亞群能從現(xiàn)有化療中獲益？

化療療效預(yù)測指標(biāo)的研究：45精品課件如何甄別那些亞群能從現(xiàn)有化療中獲益？

化療療效預(yù)測指標(biāo)的研究MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）的

II期患者沒有從5-FU的輔助化療中獲益H-MSIMSSL-MSIRibicetal.NEJM.2003;349:247-57MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）：5-FU無獲益MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定）：5-FU能獲益46精品課件MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）的

II期患者沒有從5-FU的HR:1.08(0.44-2.68)p=0.86Untreated62%Treated67%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:2.80(0.98-8.97)p=0.05Untreated87%Treated72%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsACCENT數(shù)據(jù)：MMR預(yù)測FU輔助化療療效dMMR狀態(tài)分層的DFSⅡ期(N=102)Ⅲ(N=63)Sargent,etal.ASCO2008

47精品課件HR:1.08(0.44-2.68)UntreatedHR:0.64(0.48-0.84)p=0.001Untreated41%Treated58%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:0.84(0.57-1.24)p=0.38Untreated72%Treated77%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsACCENT數(shù)據(jù)：MMR預(yù)測FU輔助化療療效pMMR狀態(tài)分層的DFSⅡ期(N=428)Ⅲ(N=434)Sargent,etal.ASCO2008

48精品課件HR:0.64(0.48-0.84)UntreatedⅡ期輔助化療的風(fēng)險評估

MMR（DNA錯配修復(fù)基因）檢測2015年：<70歲及所有的II期的結(jié)腸癌患者均應(yīng)考慮檢測MMR2013年：<50歲及所有的II期的結(jié)腸癌患者均應(yīng)考慮檢測MMR2010年：如果考慮氟尿嘧啶單藥治療，推薦行MMR檢測。具有MSI-H的II期患者可能預(yù)后比較好，不會從5-FU的輔助化療中獲益49精品課件Ⅱ期輔助化療的風(fēng)險評估

MMR（DNA錯配修復(fù)基因）檢測20ESMO指南：MMR的療效預(yù)測價值不明！Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516在做治療決策時，MSI/MMR狀態(tài)僅有預(yù)后預(yù)測的價值。50精品課件ESMO指南：MMR的療效預(yù)測價值不明！Schmoll,eMMR預(yù)測FU療效：仍有爭議51精品課件MMR預(yù)測FU療效：仍有爭議51精品課件MMR/MSI為何可以預(yù)測FU療效?MMR缺失可能增加了抗藥性對DNA損傷耐受MMR蛋白參與了介導(dǎo)激活細(xì)胞周期檢查點(diǎn)和細(xì)胞凋亡MMR缺失的細(xì)胞表現(xiàn)出更長的G2期停滯通過增加基因組的突變發(fā)生間接影響臨床前資料提示對甲基化制劑、鉑類和抗代謝類藥物耐藥52精品課件MMR/MSI為何可以預(yù)測FU療效?MMR缺失可能增加了抗藥MMR對奧沙利鉑療效的預(yù)測Buecher.etal.DigestiveandLiverDisease2013(45):441–449結(jié)論：MMR對FOLFOX輔助化療有陽性預(yù)測價值，即dMMR者也可以從FOLFOX化療中獲益。53精品課件MMR對奧沙利鉑療效的預(yù)測Buecher.etal.DMMR對奧沙利鉑療效的預(yù)測Buecher.etal.DigestiveandLiverDisease2013(45):441–449結(jié)論：MMR對FOLFOX輔助化療有陽性預(yù)測價值，即dMMR者也可以從FOLFOX化療中獲益。233例未經(jīng)選擇的Ⅲ期患者54精品課件MMR對奧沙利鉑療效的預(yù)測Buecher.etal.DⅡ期結(jié)腸癌輔助化療療效預(yù)測小結(jié)臨床高危因素：可以預(yù)測療效，高危者能從化療中獲益，不論FU還是奧沙利鉑（僅DFS/RFS）；MMR狀態(tài)：pMMR：不影響療效，不論FU還是奧沙利鉑dMMR：FU單藥：多數(shù)研究顯示不但不能獲益，還可能受損；但有爭議?？赡芘c種系突變相關(guān)。含奧沙利鉑方案：dMMR也能獲益55精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療療效預(yù)測小結(jié)55精品課件總結(jié)：Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療的臨床決策T分期臨床高危因素HR？MMR狀態(tài)T3/HR-/dMMR低危T3/HR+/dMMR低/普危T3/HR-/pMMR普危T3/HR+/pMMR普/高危T4dMMR普/高危T4pMMR高危Ⅱ期結(jié)腸癌根治性切除觀察觀察或聯(lián)合觀察或單藥單藥或聯(lián)合聯(lián)合聯(lián)合單藥=FU/LV或卡培他濱聯(lián)合=FOLFOX或XELOX56精品課件總結(jié)：Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療的臨床決策T分期T3/HR-/dMM老年人輔助化療的探討爭議&共識老年人輔助化療能有獲益嗎?奧沙利鉑聯(lián)合化療在老年人同樣能獲益嗎?老年III期結(jié)直腸癌輔助化療方案選擇57精品課件老年人輔助化療的探討爭議老年人輔助化療能有獲益嗎?奧沙利鉑聯(lián)老年患者同樣能從輔助化療中獲益7個試驗(yàn)匯集分析，結(jié)果：年齡與療效間無明顯關(guān)系Sargent,etal.NEnglJMed2001;345:1091-7.n=3,351(15%>70歲)，5-FU+Lev/LVvs單純手術(shù)年齡≤70歲年齡>70歲無復(fù)發(fā)生存率（%）無復(fù)發(fā)生存率（%）58精品課件老年患者同樣能從輔助化療中獲益7個試驗(yàn)匯集分析，結(jié)果：年齡與2012年一項(xiàng)回顧性分析探討

75歲以上老年人輔助化療獲益情況一項(xiàng)回顧性研究數(shù)據(jù)來自4個主要數(shù)據(jù)庫（SEER醫(yī)保，NYSCR，NCCN預(yù)后數(shù)據(jù)庫，CanCORS）共有2004?2007年的5489例確診患者納入分析調(diào)查目的是評估輔助化療對75歲以上確診的III期結(jié)腸癌患者的作用，并對奧沙利鉑亞組與非奧沙利鉑亞組進(jìn)行了比較Sanoff,etal.JCO2012;21(30):2624-34四個大型隨訪數(shù)據(jù)庫病例：the

SEER

program

cancer

registry

(SEER-Medicare)the

New

York

State

Cancer

Registry(NYSCR)紐約州癌癥登記處the

National

Comprehensive

Cancer

Network

(NCCN)

Outcomes

Databasethe

Cancer

Care

Outcomes

Research

&

Surveillance

Consortium(CanCORS)59精品課件2012年一項(xiàng)回顧性分析探討

75歲以上老年人輔助化療獲益情75歲以上老年III期腸癌患者從奧沙利鉑獲益甚微Sanoff,etal.JCO2012;21(30):2624-34SEER：配對OSn=4226NYSCR：配對OSn=998NCCN：未配對OSn=144術(shù)后時間（月），+30天HR95%CI

0.840.69-1.04HR95%CI

0.820.51-1.33HR95%CI

1.250.43-3.68SEER：醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫NYSCR：紐約州癌癥登記NCCN：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)60精品課件75歲以上老年III期腸癌患者從奧沙利鉑獲益甚微SanoffMOSAIC最終結(jié)果：≥70歲者奧沙利鉑

無生存獲益Tournigand,et

al.JCO2012;42:564569.1%vs65.8%HR=0.93,p=0.7178.8%vs69.9%HR=0.68,p=0.08975.8%vs76.1%HR=1.10,p=0.66361精品課件MOSAIC最終結(jié)果：≥70歲者奧沙利鉑

無生存獲益T2013年ACCENT數(shù)據(jù)庫分析

含奧鉑聯(lián)合方案在≥70歲患者中療效顯著降低JClinOncol2013;31:2600-2606.DFSOS對照組為5-FUiv，HR＜1為試驗(yàn)組更優(yōu)一項(xiàng)ACCENT協(xié)作組對結(jié)腸癌III期輔助化療臨床研究患者個體數(shù)據(jù)做的分析。共納入7個研究14,528名II/III期結(jié)腸癌患者，其中11,953人＜70歲，2,575人≥70歲。研究目的是探討年齡對聯(lián)合方案和口服氟尿嘧啶輔助方案的影響。此處為6,539名使用奧沙利鉑聯(lián)合方案的患者數(shù)據(jù)。研究顯示，含奧沙利鉑聯(lián)合方案較5-FU/LV在＜70歲患者中，DFS在3-6年間均顯著獲益，OS呈現(xiàn)時間越長獲益越多的趨勢。而在≥70歲的患者中，DFS及OS在3-6年間均無顯著獲益：DFS的HR越來越接近1，而OS的HR均＞162精品課件2013年ACCENT數(shù)據(jù)庫分析

含奧鉑聯(lián)合方案在≥70歲患NCCN指南腳標(biāo)警示奧沙利鉑老年III期中的應(yīng)用70歲以上老年人，在5-FU/LV的基礎(chǔ)上增加奧沙利鉑，其生存獲益尚未證實(shí)。（注：僅申明是在5-FU/LV的基礎(chǔ)上而非所有氟尿嘧啶）

NCCNGuidelinesColonCancer.V2.201563精品課件NCCN指南腳標(biāo)警示奧沙利鉑老年III期中的應(yīng)用70歲以上老ESMO同樣對

老年人使用奧沙利鉑聯(lián)合方案持謹(jǐn)慎態(tài)度AnnalsofOncology2013;24(S6):vi64-vi72.70歲以上老年人：化療安全性與較年輕患者類似輔助化療療效與普通人群類似研究結(jié)果證實(shí)老年人無法從含奧沙利鉑聯(lián)合方案中獲益64精品課件ESMO同樣對

老年人使用奧沙利鉑聯(lián)合方案持謹(jǐn)慎態(tài)度Anna2012年ASCO討論認(rèn)為：

老年患者推薦單藥輔助化療更合適≥70歲III期患者:5FU/LV(12周期)或8周期卡培他濱單藥(卡培他濱1000-1250mg/m2第一天至第14天，每三周重復(fù))65精品課件2012年ASCO討論認(rèn)為：

老年患者推薦單藥輔助化療更合適謝謝66精品課件謝謝66精品課件結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療67精品課件結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療1精品課件主要內(nèi)容結(jié)腸癌外科的基本治療流程1直腸癌外科的基本治療流程2結(jié)直腸癌輔助化療的規(guī)范和進(jìn)展368精品課件主要內(nèi)容結(jié)腸癌外科的基本治療流程1直腸癌外科的基本治療流程2術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程69精品課件術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程3精術(shù)前評價胸,腹,盆增強(qiáng)CT腸鏡病理血CEA手術(shù)PET-CT非常規(guī)檢查70精品課件術(shù)前評價胸,腹,盆增強(qiáng)CT腸鏡血CEA手術(shù)PET-CT非常術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程71精品課件術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程5精臨床決策

適合切除可切除,無梗阻-根治性切除（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）可切除,有梗阻-根治性切除、吻合

-根治性切除、轉(zhuǎn)流

-轉(zhuǎn)流---

-支架---

局部無法切除或不適合切除-化療根治性切除72精品課件臨床決策適合切除可切除,無梗術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程73精品課件術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程7精結(jié)腸癌的手術(shù)原則結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesocolicexcision，CME)原則沿壁層筋膜腹側(cè)表面銳性解剖臟層筋膜安全顯露供血動脈和同名靜脈先結(jié)扎同名靜脈，然后在動脈起始部結(jié)扎完整切除對應(yīng)的結(jié)腸系膜。切除距離胃大彎10-15cm的大網(wǎng)膜以及胰腺周圍淋巴結(jié)74精品課件結(jié)腸癌的手術(shù)原則結(jié)腸系膜切除術(shù)(completemesoc75精品課件9精品課件結(jié)腸癌的手術(shù)原則HNPCC患者的處理原則對于有明顯的結(jié)腸癌家族史或年輕患者(<50歲)考慮行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。完全切除才可被認(rèn)為是治愈性的76精品課件結(jié)腸癌的手術(shù)原則HNPCC患者的處理原則對于有明顯的結(jié)腸癌家術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程77精品課件術(shù)前評價臨床決策手術(shù)治療輔助治療結(jié)腸癌外科的基本治療流程11術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程78精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程79精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治直腸癌的術(shù)前評價推薦盆腔MRI或經(jīng)直腸超聲提供結(jié)腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關(guān)系評價腫瘤對各種治療的反應(yīng)80精品課件直腸癌的術(shù)前評價推薦盆腔MRI或經(jīng)直腸超聲提供結(jié)腫瘤的臨床分術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程81精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治臨床決策適宜切除的直腸癌活檢T1，N0經(jīng)肛切除病理評估結(jié)腸鏡檢查硬質(zhì)直腸鏡檢查胸部、腹部、盆腔CTCEA

直腸內(nèi)超聲或直腸內(nèi)MRI或盆腔MRI如有需要，術(shù)前請?jiān)炜谥委煄熜性炜诙ㄎ缓托蘌ET-CT檢查不作常規(guī)推薦T2，N0經(jīng)腹切除T3，N0或任何T,N1-2T4和/或局部無法切除因禁忌而不能采用綜合治療任何T,任何N,M1轉(zhuǎn)移灶可切除任何T,任何N,M1轉(zhuǎn)移灶不可切除或患者不能耐受手術(shù)術(shù)前放化療后經(jīng)腹切除放化療經(jīng)腹切除化療后經(jīng)腹切除評估病人局部癥狀82精品課件臨床決策適宜切除的直腸癌活檢T1，N0經(jīng)肛切除病理評估結(jié)術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程83精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療，治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術(shù)新輔助治療原則84精品課件T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療T4同期放化療方案推薦長程放療：TD45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次放療+卡培他濱卡培他濱825mg/m2,每天2次每周5天或7天，與放療同步。

放療+5-Fu持續(xù)輸注5-Fu每天225mg/m2放療期間每天24小時每周5-7天維持，與放療同步放療+5-Fu/LV放療第1、5周給予5-Fu400mg/m2/d+LV20mg/m2/d靜脈推注d1-4共4天

85精品課件同期放化療方案推薦長程放療：TD45-50.4Gy，每次1術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治療流程86精品課件術(shù)前評價臨床決策新輔助治療手術(shù)治療輔助治療直腸癌外科的基本治直腸癌的局部切除原則經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：僅適用于T1腫瘤侵犯腸周徑〈30%腫瘤大小〈3cm活動，不固定距肛緣8cm以內(nèi)切緣陰性（距離腫瘤〉3mm)高-中分化無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)87精品課件直腸癌的局部切除原則經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：僅適用于T1經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

(TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM)應(yīng)用特殊的器械經(jīng)肛門切除直腸腫瘤的

手術(shù)方式可應(yīng)用于早期直腸癌的外科治療局部切除后標(biāo)本的固定與切緣標(biāo)示88精品課件經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)

(TransanalEndoscopi全直腸系膜切除原則直視下銳性分離骶前間隙遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm直腸系膜切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端5cm中下段直腸癌行全系膜切除TME89精品課件全直腸系膜切除原則直視下銳性分離骶前間隙TME23精品課件直腸癌的外科手術(shù)原則淋巴結(jié)清掃原則盡可能把清掃范圍外的可疑淋巴結(jié)切除或活檢如無臨床可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不推薦擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)90精品課件直腸癌的外科手術(shù)原則淋巴結(jié)清掃原則盡可能把清掃范圍外的可疑淋直腸癌的外科規(guī)范化治療直腸癌手術(shù)質(zhì)量的評價對中低位直腸癌，病理科醫(yī)生應(yīng)評價直腸系膜的完整性環(huán)周切緣陽性的定義是腫瘤距切緣小于1mm此評估應(yīng)包括淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤或原發(fā)腫瘤直接浸潤91精品課件直腸癌的外科規(guī)范化治療直腸癌手術(shù)質(zhì)量的評價對中低位直腸癌，病環(huán)周切緣

(circumferentialresectionmargin,CRM)腫瘤或癌結(jié)節(jié)的邊緣距離環(huán)周切緣≤1mm者為CRM(+)CRM(+)是局部復(fù)發(fā)的高危因素JClomOncol26:303-31292精品課件環(huán)周切緣

(circumferentialresecti結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療腫瘤學(xué)指標(biāo)和預(yù)后淋巴結(jié)檢查數(shù)量：NS切緣陽性率：NS3y-DFS：NS3y-OS:NS腹腔鏡手術(shù)原則適合結(jié)腸癌患者直腸癌患者有爭議93精品課件結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療腫瘤學(xué)指標(biāo)和預(yù)后淋巴結(jié)檢查數(shù)量：NS行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)原則1由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)2小病灶應(yīng)進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記3無局部晚期病變的表現(xiàn)4無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)5保證能進(jìn)行全腹腔的探查94精品課件行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)原則1由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡外科醫(yī)師實(shí)施手結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療準(zhǔn)確的術(shù)前評估合理的術(shù)前治療細(xì)致的手術(shù)操作完整的術(shù)后病理95精品課件結(jié)直腸癌的外科規(guī)范化治療準(zhǔn)確的術(shù)前評估合理的術(shù)前治療細(xì)致的手結(jié)腸癌輔助化療策略的演變1.ClinColorectalCancer.

2014Nov15.pii:S1533-0028(14)00128-5.doi:10.1016/j.clcc.2014.11.002.2.JCO2007;25:102-109;3.JCO2011;29:1465–1471;4.ASCOMEETINGABSTRACTS2012:38;5.ESMO2014.Abstra.LBA12&502PD.Moertel等5-FU/LevNSABPC-035-FU/LVIMPACT5-FU/LVMOSAICFOLFOX19902004199319952005X-ACT卡培他濱單藥INT-00895-FU/LVNCCTG/團(tuán)體之間NO147西妥昔單抗XELOXA7年4XELOXNSABPC-08貝伐單抗XELOXA5年3XELOXPETACC-3FOLFIRIMOSAIC6年FOLFOXXELOXA2XELOXGERCORC96.15-FU/LV20122007201120092006NSABPC-065-FU/LVMOSAIC10年5FOLFOXQUASAR25貝伐單抗2014……96精品課件結(jié)腸癌輔助化療策略的演變1.ClinColorectal參考2015年NCCN指南

的結(jié)腸癌輔助化療的臨床路徑a：復(fù)發(fā)的高危因素包括：組織學(xué)低分化（除外MSI-H樣腫瘤），淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，送檢淋巴結(jié)<12枚，神經(jīng)侵犯，局限腸穿孔，或切緣接近、不確定或陽性。b：化療方案參考III期c：加用奧沙利鉑在II期患者及≥70歲患者中未能證實(shí)額外獲益I期無需化療II期觀察或化療無高危因素a可考慮單藥化療b復(fù)發(fā)高危a可考慮單藥或聯(lián)合方案化療bIII期必須化療（療程6個月）1類優(yōu)選聯(lián)合方案cFOLFOXCapeOx其他（1類）聯(lián)合方案cFLOX其他（2A類）單藥卡培他濱5-FU/LVMSI-H患者預(yù)后好且不會從5-FU的輔助化療中獲益指南建議所有II期患者檢測MMR97精品課件參考2015年NCCN指南

的結(jié)腸癌輔助化療的臨床路徑a：復(fù)III期結(jié)腸癌輔助化療

ESMO指南推薦與NCCN類似奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類的雙藥方案為優(yōu)選FOLFOX4和XELOX優(yōu)于FLOX口服氟尿嘧啶無需靜脈置管，很多患者可能將其作為優(yōu)選伊立替康聯(lián)合5-FU無證據(jù)支持AnnalsofOncology2013;24(S6):vi64-vi72.98精品課件III期結(jié)腸癌輔助化療

ESMO指南推薦與NCCN類似奧沙利Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療的探討爭議&共識Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療有獲益嗎Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療加奧沙利鉑有獲益嗎Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療有那些預(yù)測因素99精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療的探討爭議Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療有獲益嗎Ⅱ期結(jié)ACCENT數(shù)據(jù)：AdjuvantColonCancerEndpoints18個隨機(jī)Ⅲ期試驗(yàn)1978~1999年入組10個單純手術(shù)對照20898例Sargentetal.JCO.2009.27:872-7100精品課件ACCENT數(shù)據(jù)：AdjuvantColonCancerACCENT數(shù)據(jù)：輔助化療的獲益8年OS：FU為基礎(chǔ)的輔助化療vs單純手術(shù)Ⅱ期（△5.4%）Ⅲ期（△10.3%）Sargentetal.JCO.2009.27:872-7101精品課件ACCENT數(shù)據(jù)：輔助化療的獲益8年OS：FU為基礎(chǔ)的輔助化

總體而言，輔助化療的總體獲益不超過5%。不應(yīng)該不加選擇的常規(guī)使用輔助化療如何尋找需要化療的群體？高?；颊叩慕缍ǎ骸案呶＂颉比绾握鐒e那些亞群能從現(xiàn)有化療中獲益？化療療效預(yù)測指標(biāo)的研究：Ⅱ期輔助化療概括：共識與爭議102精品課件 總體而言，輔助化療的總體獲益不超過5%。Ⅱ期輔助化療概括：II期結(jié)腸癌:高異質(zhì)群體，預(yù)后迥異占已診斷結(jié)腸癌患者的大約四分之一疾病譜廣1IIA:T3,N0,M0IIB:T4a,N0,M0IIC:T4b,N0,M0復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險不同，5年無病生存期（DFS）2IIA:65–73%IIB:51–60%（第六版AJCC/TNM分期）1.7th

AJCCCancerStagingManual2010

2.Gilletal.JClinOncol2004103精品課件II期結(jié)腸癌:高異質(zhì)群體，預(yù)后迥異占已診斷結(jié)腸癌患者的大約II期結(jié)腸癌:高異質(zhì)群體，預(yù)后迥異GundersonJCO2010;28(2):264-271IIaIIbIIcIIIaIIIaIIIa第七版AJCC/TNM分期T4患者預(yù)后差104精品課件II期結(jié)腸癌:高異質(zhì)群體，預(yù)后迥異GundersonJCⅡ期結(jié)腸癌的危險度分層：臨床因素Hak-MienQuah,etal.DisofColon&Rectum2008;51:503–507MSKCC資料1990-2001年448例Ⅱ期結(jié)腸癌，單純手術(shù)，未行術(shù)后化療甄別出三個高危因素術(shù)前CEA升高：HR=2.1T4病灶：HR=2.7脈管/神經(jīng)浸潤：HR=2.1預(yù)后價值0個高危因素：5年OS95%1個高危因素：5年0S85%≥2個高危因素：5年OS57%105精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌的危險度分層：臨床因素Hak-MienQuah,Ⅱ期結(jié)腸癌的危險度分層：臨床因素各機(jī)構(gòu)對臨床“高危Ⅱ期”的定義參數(shù)ASC02004NCCN

2013ESMO2012T4腫瘤+++組織學(xué)分化差(3/4級)+++淋巴結(jié)數(shù)量不足<13<12<12穿孔++含局部+腸梗阻++脈管或神經(jīng)浸潤++切緣太近、陽性或不確定+術(shù)前CEA升高？106精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌的危險度分層：臨床因素各機(jī)構(gòu)對臨床“高危Ⅱ期”的定Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療：NCCN指南推薦無高危因素者不常規(guī)化療如化療則單藥高危II期建議化療可考慮加奧沙利鉑107精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療：NCCN指南推薦無高危因素者41精品課件Ⅱ期輔助化療：ESMO指南推薦Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516Ⅱ期，低危：不常規(guī)推薦化療，如化療，則選氟尿嘧啶單藥；Ⅱ期，高危，<70歲，推薦化療，氟尿嘧啶類±奧沙利鉑Ⅱ期，高危，>70歲，推薦化療，氟尿嘧啶類±奧沙利鉑（生物學(xué)年齡較年輕者）108精品課件Ⅱ期輔助化療：ESMO指南推薦Schmoll,etal.Ⅱ期的化療獲益：MOSAIC試驗(yàn)最終結(jié)果Tournigand,et

al.JCO2012;42:564585.0%vs83.3%86.8%vs78.8%82.3%vs74.6%?=7.7%?=8.0%?=1.7%高危Ⅱ期的生存結(jié)果結(jié)論：高危II期能從奧沙利鉑輔助化療中得到獲益109精品課件Ⅱ期的化療獲益：MOSAIC試驗(yàn)最終結(jié)果Tournigan1.00.80.60.40.20.0StageII

?=3.8%高危Ⅱ期化療DFS獲益相當(dāng)于Ⅲ期YearsFOLFOX4LV5FU2StageII:83.7%vs79.9%,HR=0.84,p=0.258

StageIII:66.4%vs58.9%HR=0.78,p=0.005高危II期：82.3%vs74.6%HR=0.72(?=7.7%)Andréet

al.JCO2009；27:3109-160123456StageIII

?=7.5%MOSAIC試驗(yàn)5年DFS110精品課件1.0StageII

?=3.8%高危Ⅱ期化療DFS獲益相如何甄別那些亞群能從現(xiàn)有化療中獲益？

化療療效預(yù)測指標(biāo)的研究：111精品課件如何甄別那些亞群能從現(xiàn)有化療中獲益？

化療療效預(yù)測指標(biāo)的研究MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）的

II期患者沒有從5-FU的輔助化療中獲益H-MSIMSSL-MSIRibicetal.NEJM.2003;349:247-57MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）：5-FU無獲益MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定）：5-FU能獲益112精品課件MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）的

II期患者沒有從5-FU的HR:1.08(0.44-2.68)p=0.86Untreated62%Treated67%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:2.80(0.98-8.97)p=0.05Untreated87%Treated72%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsACCENT數(shù)據(jù)：MMR預(yù)測FU輔助化療療效dMMR狀態(tài)分層的DFSⅡ期(N=102)Ⅲ(N=63)Sargent,etal.ASCO2008

113精品課件HR:1.08(0.44-2.68)UntreatedHR:0.64(0.48-0.84)p=0.001Untreated41%Treated58%5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeHR:0.84(0.57-1.24)p=0.38Untreated72%Treated77%5yrDFS0102030405060708090100012345YearsACCENT數(shù)據(jù)：MMR預(yù)測FU輔助化療療效pMMR狀態(tài)分層的DFSⅡ期(N=428)Ⅲ(N=434)Sargent,etal.ASCO2008

114精品課件HR:0.64(0.48-0.84)UntreatedⅡ期輔助化療的風(fēng)險評估

MMR（DNA錯配修復(fù)基因）檢測2015年：<70歲及所有的II期的結(jié)腸癌患者均應(yīng)考慮檢測MMR2013年：<50歲及所有的II期的結(jié)腸癌患者均應(yīng)考慮檢測MMR2010年：如果考慮氟尿嘧啶單藥治療，推薦行MMR檢測。具有MSI-H的II期患者可能預(yù)后比較好，不會從5-FU的輔助化療中獲益115精品課件Ⅱ期輔助化療的風(fēng)險評估

MMR（DNA錯配修復(fù)基因）檢測20ESMO指南：MMR的療效預(yù)測價值不明！Schmoll,etal.AnnOncol2012;23:2479-2516在做治療決策時，MSI/MMR狀態(tài)僅有預(yù)后預(yù)測的價值。116精品課件ESMO指南：MMR的療效預(yù)測價值不明！Schmoll,eMMR預(yù)測FU療效：仍有爭議117精品課件MMR預(yù)測FU療效：仍有爭議51精品課件MMR/MSI為何可以預(yù)測FU療效?MMR缺失可能增加了抗藥性對DNA損傷耐受MMR蛋白參與了介導(dǎo)激活細(xì)胞周期檢查點(diǎn)和細(xì)胞凋亡MMR缺失的細(xì)胞表現(xiàn)出更長的G2期停滯通過增加基因組的突變發(fā)生間接影響臨床前資料提示對甲基化制劑、鉑類和抗代謝類藥物耐藥118精品課件MMR/MSI為何可以預(yù)測FU療效?MMR缺失可能增加了抗藥MMR對奧沙利鉑療效的預(yù)測Buecher.etal.DigestiveandLiverDisease2013(45):441–449結(jié)論：MMR對FOLFOX輔助化療有陽性預(yù)測價值，即dMMR者也可以從FOLFOX化療中獲益。119精品課件MMR對奧沙利鉑療效的預(yù)測Buecher.etal.DMMR對奧沙利鉑療效的預(yù)測Buecher.etal.DigestiveandLiverDisease2013(45):441–449結(jié)論：MMR對FOLFOX輔助化療有陽性預(yù)測價值，即dMMR者也可以從FOLFOX化療中獲益。233例未經(jīng)選擇的Ⅲ期患者120精品課件MMR對奧沙利鉑療效的預(yù)測Buecher.etal.DⅡ期結(jié)腸癌輔助化療療效預(yù)測小結(jié)臨床高危因素：可以預(yù)測療效，高危者能從化療中獲益，不論FU還是奧沙利鉑（僅DFS/RFS）；MMR狀態(tài)：pMMR：不影響療效，不論FU還是奧沙利鉑dMMR：FU單藥：多數(shù)研究顯示不但不能獲益，還可能受損；但有爭議?？赡芘c種系突變相關(guān)。含奧沙利鉑方案：dMMR也能獲益121精品課件Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療療效預(yù)測小結(jié)55精品課件總結(jié)：Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療的臨床決策T分期臨床高危因素HR？MMR狀態(tài)T3/HR-/dMMR低危T3/HR+/dMMR低/普危T3/HR-/pMMR普危T3/HR+/pMMR普/高危T4dMMR普/高危T4pMMR高危Ⅱ期結(jié)腸癌根治性切除觀察觀察或聯(lián)合觀察或單藥單藥或聯(lián)合聯(lián)合聯(lián)合單藥=FU/LV或卡培他濱聯(lián)合=FOLFOX或XELOX122精品課件總結(jié)：Ⅱ期結(jié)腸癌輔助化療的臨床決策T分期T3/HR-/dMM老年人輔助化療的探討爭議