急性肺水腫2-課件

急性肺水腫定義：肺間質(zhì)液體積聚過多并侵入肺泡空間急性肺水腫定義：肺間質(zhì)液體積聚過多并侵入肺泡空間1第一節(jié)發(fā)病機理一、Starling理論：（1896）血漿滲透壓〈=〉毛細(xì)血管靜水壓Jv=Pc-πc①Jv=(Pc-Pt)-(πc-πt)②Jv=(Pc-Pt)-σ（πc-πt)③Jv=Kf[(Pc-Pt)]-σ[(πc-πt)]第一節(jié)發(fā)病機理一、Starling理論：（1896）2二、肺水腫的形成機制

（一）肺毛細(xì)血管靜水壓（Pc）

正常：Pc=0.53~1.6kPa(4~6mmHg)當(dāng)：Pc>4.0kPa(30mmHg)時易發(fā)生急性肺水腫。（二）肺間質(zhì)靜水壓(Pt)

與Pc相對抗，差別越大，毛細(xì)血管流出越多。正常：Pc=-1.1－-2.3kPa(-8－-17mmHg)1、機械活動2、彈性回縮3、淋巴液回流二、肺水腫的形成機制1、機械活動3（三）肺毛細(xì)血管膠體滲透壓（πc）正常：3kPa（30mmHg）由血漿蛋白形成，是對抗Pc的主要壓力。（四）肺間質(zhì)膠體滲透壓（πt）

正常：1.6~1.9kPa(12~14mmHg)其值可通過測定淋巴液的膠體滲透壓來估計。（五）反應(yīng)系數(shù)（σ）

不同組織其值不同。腦：1.0肝：0肺：0.7（六）濾過系數(shù)（Kf）

反應(yīng)毛細(xì)血管的物理特性，急性肺水腫2-課件4Jv=Kf[(Pc-Pt)]-σ[(πc-πt)]防止肺水腫：

1、增加間質(zhì)靜水壓：（Pt↑）2、降低間質(zhì)膠體滲透壓：（πt↓）3、增加淋巴流率：

不能直接控制，只能間接調(diào)節(jié)。Jv=Kf[(Pc-Pt)]-σ[(πc-πt)]防止肺水腫5第二節(jié)病因與病理生理

肺水腫的發(fā)病機制往往不是單一的，常由多種因素所致，現(xiàn)歸納敘述如下：第二節(jié)病因與病理生理肺水腫的發(fā)病機制往往不是6一、血流動力性肺水腫（一）心源性肺水腫：多由左心衰竭或二尖瓣狹窄所致。1、左心室心肌?。恍募〔?、冠心病。2、左心室壓力負(fù)荷過度；高血壓、主漏。3、左心室容量負(fù)荷過度；二漏、先心。4、左心室舒張期順應(yīng)性減低；5、其他：甲亢、貧血。一、血流動力性肺水腫（一）心源性肺水腫：多由左心衰竭或二尖瓣7急性肺水腫2-課件8一、血流動力性肺水腫（二）神經(jīng)性肺水腫：也稱“腦源性肺水腫”，機理可能是：1、交感神經(jīng)興奮，周圍血管收縮，血液從體循環(huán)移至肺循環(huán)。2、左心排血阻力增加，負(fù)荷過重，引起肺毛細(xì)血管靜水壓升高。一、血流動力性肺水腫（二）神經(jīng)性肺水腫：也稱“腦源性肺水腫”9一、血流動力性肺水腫（三）失血后肺水腫：急性大量失血，血容量銳減，治療時大量輸液，肺間質(zhì)水增加，肺毛細(xì)血管通透性不變。（四）復(fù)張性肺水腫：機理未明。一、血流動力性肺水腫（三）失血后肺水腫：急性大量失血，血容量10二、通透性肺水腫（一）感染性肺水腫：繼發(fā)于全身/肺部感染的肺水腫。由于細(xì)菌毒素的影響，毛細(xì)血管通透性增加。（二）毒素吸入性肺水腫：指吸入有害性氣體/毒素后引起的肺水腫。有關(guān)機制：1、刺激性氣體引起的過敏或直接損害；2、損害肺泡表面物質(zhì)；3、通過神經(jīng)體液因素引起的肺靜脈收縮和淋巴管痙攣；4、有機磷通過皮膚、呼吸道進入人體。二、通透性肺水腫（一）感染性肺水腫：繼發(fā)于全身/肺部感染的肺11急性肺水腫2-課件12二、通透性肺水腫（三）麻醉藥過量所致肺水腫：1、呼吸中樞抑制，嚴(yán)重缺氧；2、缺氧刺激引起周圍血管收縮，肺容量增加；3、神經(jīng)源性發(fā)病機制；4、個別病人的易感性或過敏反應(yīng)。（四）淹溺性肺水腫：

二、通透性肺水腫（三）麻醉藥過量所致肺水腫：13二、通透性肺水腫（五）尿毒癥性肺水腫：1、高血壓所致左心衰竭；2、少尿病人輸液過量致血容量增加；3、變態(tài)反應(yīng)致毛細(xì)血管通透性增加；4、血漿蛋白減少、膠體滲透壓降低。（六）氧中毒肺水腫：長時間吸入高濃度氧（>60%）、12~24h；二、通透性肺水腫（五）尿毒癥性肺水腫：14第三節(jié)：臨床表現(xiàn)與診斷第三節(jié)：臨床表現(xiàn)與診斷15一、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：肺間質(zhì)---呼吸增加、堿中毒；肺泡水腫---胸悶、咳嗽、呼吸困難、哮鳴；末梢支氣管---面色蒼白，紫紺，呼吸急促，粉紅色泡沫痰，低氧血癥、呼吸性酸中毒。兩肺布滿濕羅音。一、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：16一、臨床表現(xiàn)（二）X線和實驗室檢查：[X線檢查]間質(zhì)水腫期：肺紋理模糊，肺門陰影不清。肺泡水腫期：出現(xiàn)肺泡狀增密影，融合成不規(guī)則片狀模糊影，可彌漫分布或局限于一側(cè)，典型稱蝴蝶狀陰影。一、臨床表現(xiàn)（二）X線和實驗室檢查：17一、臨床表現(xiàn)（二）X線和實驗室檢查[實驗室檢查]1、血氣分析：各時期結(jié)果不同2、檢測水腫液的蛋白質(zhì)含量和膠體滲透壓，鑒別心源性和非心源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn)（二）X線和實驗室檢查18二、診斷和鑒別診斷診斷：癥狀、體征、X線表現(xiàn)近年來的研究集中于早期發(fā)現(xiàn)：1、測定PAWP(≈Pc）2、血漿膠體滲透壓πC.Pc－πc≈(1.2±0.2)kPa(9.7±1.7)mmHg若Pc－πc<4mmHg有意義二、診斷和鑒別診斷診斷：癥狀、體征、X線表現(xiàn)19測定肺部基礎(chǔ)阻抗：（胸腔液體指數(shù)TFI）特點：1、無創(chuàng)性測定：2、特別的儀器：（孫大金的專利）由上海醫(yī)療儀器設(shè)備公司制造。測定肺部基礎(chǔ)阻抗：（胸腔液體指數(shù)TFI）20心源性與非心源性肺水腫的鑒別心源性與非心源性肺水腫的鑒別21第四節(jié)、治療急性肺水腫的治療原則：1、病因治療2、清除氣道水腫液，維持氣道通暢；3、充分供氧，糾正低氧血癥；4、支持呼吸、糾正呼吸性酸中毒；5、維護循環(huán)功能，預(yù)防和糾正休克；6、其他：鎮(zhèn)靜、預(yù)防和控制感染、營養(yǎng)、維持水電平衡。第四節(jié)、治療急性肺水腫的治療原則：22一、維持氣道通暢1、采用去泡劑：95%乙醇、1%硅酮溶液。2、降低肺小動脈楔壓，減少水腫液形成。減少輸液、利尿。3、解除肺小動脈痙攣，降低外周血管阻力，增加心排量。芐胺唑啉一、維持氣道通暢1、采用去泡劑：95%乙醇、1%硅酮溶液。23二、糾正低氧血癥1、輕度缺氧：鼻導(dǎo)管給氧6-8L/min.2、重度缺氧：面罩給氧，無效者考慮機械通氣，可選擇PEEP或CPAP.呼氣末正壓的作用1、FRC增加；2、肺順應(yīng)性改善，減少肺做功；3、增加灌流與通氣比值；4、提高氣道內(nèi)壓和Pt,防止水腫液反滲。二、糾正低氧血癥1、輕度缺氧：鼻導(dǎo)管給氧6-8L/min.呼24三、支持呼吸和循環(huán)功能（一）呼吸支持：面罩給氧無效時,應(yīng)采取積極措施:氣管插管或氣管切開;輔助或控制呼吸。有效糾正低氧和/或高碳酸血癥。（二）循環(huán)支持：1、降低前負(fù)荷：利尿、血管擴張、減少靜脈血回流。2、使用正性心肌藥：多巴胺或多巴酚丁胺、洋地黃、抗心律失常藥。三、支持呼吸和循環(huán)功能（一）呼吸支持：面罩給氧無效時,應(yīng)采取25四、其他治療（一）預(yù)防和控制感染：（二）注意營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡；（三）病人體位；（四）保持病人鎮(zhèn)靜。四、其他治療（一）預(yù)防和控制感染：26（一）預(yù)防和控制感染：加強護理，使用抗菌素。推薦同時使用腎上腺皮質(zhì)激素，機理為：、減輕炎癥反應(yīng)，抑制毛細(xì)血管壁的通透性增加；、刺激細(xì)胞代謝，促進肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生；、增強心肌收縮、降低外周血管阻力；、大劑量時可穩(wěn)定溶酶體，并有抗毒素作用。（一）預(yù)防和控制感染：加強護理，使用抗菌素。27（二）注意營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡；

蛋白丟失：補充白蛋白。利尿時：注意低鉀、低鈉。（二）注意營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡；

蛋白丟失：補充白蛋白。28（三）病人體位；

宜頭高腳低位。（三）病人體位；

宜頭高腳低位。29（四）保持病人鎮(zhèn)靜

嗎啡5mg：、減輕驚恐焦慮；、調(diào)整呼吸；、中樞性交感抑制；、呼吸道平滑肌松弛。（四）保持病人鎮(zhèn)靜

嗎啡5mg：30急性肺水腫定義：肺間質(zhì)液體積聚過多并侵入肺泡空間急性肺水腫定義：肺間質(zhì)液體積聚過多并侵入肺泡空間31第一節(jié)發(fā)病機理一、Starling理論：（1896）血漿滲透壓〈=〉毛細(xì)血管靜水壓Jv=Pc-πc①Jv=(Pc-Pt)-(πc-πt)②Jv=(Pc-Pt)-σ（πc-πt)③Jv=Kf[(Pc-Pt)]-σ[(πc-πt)]第一節(jié)發(fā)病機理一、Starling理論：（1896）32二、肺水腫的形成機制

（一）肺毛細(xì)血管靜水壓（Pc）

正常：Pc=0.53~1.6kPa(4~6mmHg)當(dāng)：Pc>4.0kPa(30mmHg)時易發(fā)生急性肺水腫。（二）肺間質(zhì)靜水壓(Pt)

與Pc相對抗，差別越大，毛細(xì)血管流出越多。正常：Pc=-1.1－-2.3kPa(-8－-17mmHg)1、機械活動2、彈性回縮3、淋巴液回流二、肺水腫的形成機制1、機械活動33（三）肺毛細(xì)血管膠體滲透壓（πc）正常：3kPa（30mmHg）由血漿蛋白形成，是對抗Pc的主要壓力。（四）肺間質(zhì)膠體滲透壓（πt）

正常：1.6~1.9kPa(12~14mmHg)其值可通過測定淋巴液的膠體滲透壓來估計。（五）反應(yīng)系數(shù)（σ）

不同組織其值不同。腦：1.0肝：0肺：0.7（六）濾過系數(shù)（Kf）

反應(yīng)毛細(xì)血管的物理特性，急性肺水腫2-課件34Jv=Kf[(Pc-Pt)]-σ[(πc-πt)]防止肺水腫：

1、增加間質(zhì)靜水壓：（Pt↑）2、降低間質(zhì)膠體滲透壓：（πt↓）3、增加淋巴流率：

不能直接控制，只能間接調(diào)節(jié)。Jv=Kf[(Pc-Pt)]-σ[(πc-πt)]防止肺水腫35第二節(jié)病因與病理生理

肺水腫的發(fā)病機制往往不是單一的，常由多種因素所致，現(xiàn)歸納敘述如下：第二節(jié)病因與病理生理肺水腫的發(fā)病機制往往不是36一、血流動力性肺水腫（一）心源性肺水腫：多由左心衰竭或二尖瓣狹窄所致。1、左心室心肌病；心肌病、冠心病。2、左心室壓力負(fù)荷過度；高血壓、主漏。3、左心室容量負(fù)荷過度；二漏、先心。4、左心室舒張期順應(yīng)性減低；5、其他：甲亢、貧血。一、血流動力性肺水腫（一）心源性肺水腫：多由左心衰竭或二尖瓣37急性肺水腫2-課件38一、血流動力性肺水腫（二）神經(jīng)性肺水腫：也稱“腦源性肺水腫”，機理可能是：1、交感神經(jīng)興奮，周圍血管收縮，血液從體循環(huán)移至肺循環(huán)。2、左心排血阻力增加，負(fù)荷過重，引起肺毛細(xì)血管靜水壓升高。一、血流動力性肺水腫（二）神經(jīng)性肺水腫：也稱“腦源性肺水腫”39一、血流動力性肺水腫（三）失血后肺水腫：急性大量失血，血容量銳減，治療時大量輸液，肺間質(zhì)水增加，肺毛細(xì)血管通透性不變。（四）復(fù)張性肺水腫：機理未明。一、血流動力性肺水腫（三）失血后肺水腫：急性大量失血，血容量40二、通透性肺水腫（一）感染性肺水腫：繼發(fā)于全身/肺部感染的肺水腫。由于細(xì)菌毒素的影響，毛細(xì)血管通透性增加。（二）毒素吸入性肺水腫：指吸入有害性氣體/毒素后引起的肺水腫。有關(guān)機制：1、刺激性氣體引起的過敏或直接損害；2、損害肺泡表面物質(zhì)；3、通過神經(jīng)體液因素引起的肺靜脈收縮和淋巴管痙攣；4、有機磷通過皮膚、呼吸道進入人體。二、通透性肺水腫（一）感染性肺水腫：繼發(fā)于全身/肺部感染的肺41急性肺水腫2-課件42二、通透性肺水腫（三）麻醉藥過量所致肺水腫：1、呼吸中樞抑制，嚴(yán)重缺氧；2、缺氧刺激引起周圍血管收縮，肺容量增加；3、神經(jīng)源性發(fā)病機制；4、個別病人的易感性或過敏反應(yīng)。（四）淹溺性肺水腫：

二、通透性肺水腫（三）麻醉藥過量所致肺水腫：43二、通透性肺水腫（五）尿毒癥性肺水腫：1、高血壓所致左心衰竭；2、少尿病人輸液過量致血容量增加；3、變態(tài)反應(yīng)致毛細(xì)血管通透性增加；4、血漿蛋白減少、膠體滲透壓降低。（六）氧中毒肺水腫：長時間吸入高濃度氧（>60%）、12~24h；二、通透性肺水腫（五）尿毒癥性肺水腫：44第三節(jié)：臨床表現(xiàn)與診斷第三節(jié)：臨床表現(xiàn)與診斷45一、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：肺間質(zhì)---呼吸增加、堿中毒；肺泡水腫---胸悶、咳嗽、呼吸困難、哮鳴；末梢支氣管---面色蒼白，紫紺，呼吸急促，粉紅色泡沫痰，低氧血癥、呼吸性酸中毒。兩肺布滿濕羅音。一、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：46一、臨床表現(xiàn)（二）X線和實驗室檢查：[X線檢查]間質(zhì)水腫期：肺紋理模糊，肺門陰影不清。肺泡水腫期：出現(xiàn)肺泡狀增密影，融合成不規(guī)則片狀模糊影，可彌漫分布或局限于一側(cè)，典型稱蝴蝶狀陰影。一、臨床表現(xiàn)（二）X線和實驗室檢查：47一、臨床表現(xiàn)（二）X線和實驗室檢查[實驗室檢查]1、血氣分析：各時期結(jié)果不同2、檢測水腫液的蛋白質(zhì)含量和膠體滲透壓，鑒別心源性和非心源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn)（二）X線和實驗室檢查48二、診斷和鑒別診斷診斷：癥狀、體征、X線表現(xiàn)近年來的研究集中于早期發(fā)現(xiàn)：1、測定PAWP(≈Pc）2、血漿膠體滲透壓πC.Pc－πc≈(1.2±0.2)kPa(9.7±1.7)mmHg若Pc－πc<4mmHg有意義二、診斷和鑒別診斷診斷：癥狀、體征、X線表現(xiàn)49測定肺部基礎(chǔ)阻抗：（胸腔液體指數(shù)TFI）特點：1、無創(chuàng)性測定：2、特別的儀器：（孫大金的專利）由上海醫(yī)療儀器設(shè)備公司制造。測定肺部基礎(chǔ)阻抗：（胸腔液體指數(shù)TFI）50心源性與非心源性肺水腫的鑒別心源性與非心源性肺水腫的鑒別51第四節(jié)、治療急性肺水腫的治療原則：1、病因治療2、清除氣道水腫液，維持氣道通暢；3、充分供氧，糾正低氧血癥；4、支持呼吸、糾正呼吸性酸中毒；5、維護循環(huán)功能，預(yù)防和糾正休克；6、其他：鎮(zhèn)靜、預(yù)防和控制感染、營養(yǎng)、維持水電平衡。第四節(jié)、治療急性肺水腫的治療原則：52一、維持氣道通暢1、采用去泡劑：95%乙醇、1%硅酮溶液。2、降低肺小動脈楔壓，減少水腫液形成。減少輸液、利尿。3、解除肺小動脈痙攣，降低外周血管阻力，增加心排量。芐胺唑啉一、維持氣道通暢1、采用去泡劑：95%乙醇、1%硅酮溶液。53二、糾正低氧血癥1、輕度缺氧：鼻導(dǎo)管給氧6