抗心律失常藥物處方審核要點(diǎn)培訓(xùn)課件

抗心律失常藥物處方審核要點(diǎn)培訓(xùn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部李平.抗心律失常藥物處方審核要點(diǎn)培訓(xùn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院1總體要求以循證依據(jù)為準(zhǔn)繩，以患者為中心.總體要求以循證依據(jù)為準(zhǔn)繩，以患者為中心.2心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測(cè)方法.心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測(cè)方法.3心律失常現(xiàn)狀.心律失常現(xiàn)狀.4心肌細(xì)胞電生理特點(diǎn).心肌細(xì)胞電生理特點(diǎn).5心肌電生理與心電圖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)體表心電圖II導(dǎo)程心電圖的五個(gè)特征波形P、Q、R、S、T、U.心肌電生理與心電圖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)體表心電圖II導(dǎo)程心電圖的五6正常心電圖的形態(tài)特點(diǎn)正常心電圖異常心電圖短陣室性心動(dòng)過(guò)速，快房顫？.正常心電圖的形態(tài)特點(diǎn)正常心電圖異常心電圖短陣室性心動(dòng)過(guò)速7心律失常分類根據(jù)機(jī)制分類激動(dòng)形成異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)形成和傳導(dǎo)雙重異常人工起搏心律頻率（＋部位）

快速性心律失常緩慢性心律失常.心律失常分類根據(jù)機(jī)制分類頻率（＋部位）.8..9抗心律失常藥物介紹.抗心律失常藥物介紹.10抗心律失常藥物的藥理學(xué)特征類型藥物PR間期QRS間期QT間期傳導(dǎo)速率復(fù)極周期備注Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺0/↑↑↑↑a↑↓↑鈉通道阻滯的持續(xù)時(shí)間中等程度，可引起與Ⅲ類相似的TdPⅠb利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西嗪0000/↓↓鈉通道阻滯的持續(xù)時(shí)間是快速，只在心室組織中工作，不能用于治療房性心律失常Ⅰc普羅帕酮（心律平）、氟卡尼↑↑↑↑↑0鈉通道阻滯的持續(xù)時(shí)間是長(zhǎng)效，不能用于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，增加遠(yuǎn)期病死率Ⅱ普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾↑↑00↓b↑Β受體阻滯劑Ⅲ胺碘酮、決奈達(dá)隆、索他洛爾、多非利特0c0↑↑0↑鉀離子通道阻滯劑，與Ⅰa級(jí)類似，可引起TdP，胺碘酮風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅳ維拉帕米、地爾硫卓↑↑00↓b↑非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑a:低劑量傳導(dǎo)增加，高劑量傳導(dǎo)減少b:在心房和房室組織c:可能導(dǎo)致PR延長(zhǎng)，與Ⅲ類抗心律失?；顒?dòng)無(wú)關(guān)TdP：尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速.抗心律失常藥物的藥理學(xué)特征類型藥物PR間期QRS間期QT間期11分類的局限性.分類的局限性.12使用的現(xiàn)狀與未來(lái).使用的現(xiàn)狀與未來(lái).13房顫的治療.房顫的治療.14房顫心電圖表現(xiàn).房顫心電圖表現(xiàn).15房顫的危害.房顫的危害.16AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性（Persistent):不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)永久性（Permanent):亦稱慢性AF，不能復(fù)律的房顫.AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可17AF非藥物治療簡(jiǎn)介電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效體外同步電轉(zhuǎn)復(fù)經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù)起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD（三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科常規(guī)業(yè)務(wù)）手術(shù)治療（我院心胸外科梅舉主任獨(dú)創(chuàng)3M手術(shù)）走廊手術(shù)(Corridoroperation)迷宮手術(shù)(Mazeoperation)消融（臺(tái)灣成為燒蝕）（我院心內(nèi)科特色項(xiàng)目）點(diǎn)狀消融：旁道、房早線性消融：導(dǎo)管迷宮消融AVN＋VVI起搏器AVN改良.AF非藥物治療簡(jiǎn)介電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效.18陣發(fā)性AF的治療房顫發(fā)作時(shí)間小于48小時(shí)無(wú)需抗凝治療.陣發(fā)性AF的治療房顫發(fā)作時(shí)間小于48小時(shí)無(wú)需抗凝治療.19持續(xù)性AF的治療.持續(xù)性AF的治療.20慢性（永久性）房顫的治療.慢性（永久性）房顫的治療.21房顫的節(jié)律、心室率控制策略節(jié)律控制（恢復(fù)竇性心律，簡(jiǎn)稱復(fù)律）VS心室率控制兩者無(wú)明顯差異影響復(fù)律成功的因素房顫持續(xù)時(shí)間基礎(chǔ)疾病左心房的大小復(fù)律前準(zhǔn)備持續(xù)<48小時(shí)，心房血栓風(fēng)險(xiǎn)小超過(guò)48小時(shí)，心房血栓風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)提前3周抗凝，復(fù)律成功后至少維持1個(gè)月，否則易發(fā)生復(fù)律期間腦梗

復(fù)律常用藥物Ⅲ胺碘酮（靜脈+口服）（首選，尤其適用于冠心病、心室收縮功能降低、心室肥厚患者）、索他洛爾Ⅰc普羅帕酮（靜脈）、氟卡尼維持竇性心律Ⅰc普羅帕酮口服q8h早上6點(diǎn)、下午2點(diǎn)、晚上10點(diǎn)與食物同服（嚴(yán)重心衰禁用）Ⅲ胺碘酮，口服，逐漸保持最小維持劑量電復(fù)律射頻消融術(shù)后Ⅲ胺碘酮、β受體阻滯劑、參松養(yǎng)心膠囊口服.房顫的節(jié)律、心室率控制策略節(jié)律控制（恢復(fù)竇性心律，簡(jiǎn)稱復(fù)律）22治療策略上游治療及非離子通道的靶點(diǎn)治療ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑、他汀節(jié)律控制前務(wù)必做好充分抗凝以免誘發(fā)腦梗節(jié)律控制與心室率控制無(wú)顯著差異.治療策略上游治療及非離子通道的靶點(diǎn)治療節(jié)律控制前務(wù)必做好充分23心室率控制why？地高辛濃度0.5-1ng/ml.心室率控制why？地高辛濃度0.5-1ng/ml.24胺碘酮注射液用法和用量

負(fù)荷量：3～5mg/kg靜注，注射時(shí)間＞5分鐘10～15分鐘重復(fù)靜注1.5～3mg/kg維持量：1.0～1.5mg/分靜點(diǎn)，6～12小時(shí)，以后逐漸減量靜脈用藥同時(shí)可開(kāi)始口服靜脈用藥最好不要超過(guò)3～4天糖水配伍，外周靜脈輸液濃度上限2mg/ml,更高濃度必須走中心靜脈（藥物刺激性大，易靜脈炎）.胺碘酮注射液用法和用量

負(fù)荷量：.25地高辛在房顫中的作用.地高辛在房顫中的作用.26

β受體阻滯劑

治療低位基石治療目標(biāo)基礎(chǔ)心率55-60bpm（清晨醒來(lái)，躺在床上搭脈）治療劑量療效決定于藥物對(duì)心率和癥狀的效應(yīng)。靜息時(shí)心率應(yīng)減慢到50-60次/分之間，中等量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加不到20次/分為宜（即上一層樓）。治療需個(gè)體化。禁忌癥心功能IV級(jí)（失代償心衰），高度房室傳導(dǎo)阻滯（II度2型及以上，PR間期大于0.24秒），支氣管痙攣哮喘，心動(dòng)過(guò)緩小于45bpm.β受體阻滯劑治療低位.271）心臟的選擇性根據(jù)藥物對(duì)1受體阻滯的程度分為選擇性:高選擇性和低選擇性非選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂(lè)克比索洛爾ICI118.551普萘洛爾增加1選擇性無(wú)選擇性增加2選擇性1:71:7卡維地洛1:351:351:75高選擇性中等選擇性非選擇性受體阻滯劑的選擇性最大劑量：美托洛爾最大劑量200mg/d比索洛爾10mg/d.1）心臟的選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂(lè)克28

β受體阻滯劑

用藥經(jīng)驗(yàn)選擇β1受體高選擇性的藥物，避免哮喘選擇半衰期長(zhǎng)的藥物，可避免心率變異性過(guò)大心衰患者，可選用α、β受體雙重阻滯劑卡維地洛、阿羅洛爾孕婦，應(yīng)選用拉貝洛爾注意事項(xiàng)撤藥綜合癥：心絞痛加重可誘發(fā)或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù)長(zhǎng)期使用突然停藥，病情反跳索他洛爾不僅僅屬于β受體阻滯劑，更傾向于III類診斷中：支氣管哮喘急性發(fā)作、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩（小于45bpm）、高度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°2型及更嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯）患者禁用安裝有起搏器患者可以放心使用（前提是起搏器電量充足，能正常工作）.β受體阻滯劑用藥經(jīng)驗(yàn).29非二氫吡啶類CCB.非二氫吡啶類CCB.30房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù)字母代號(hào)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分C（CongestiveFailure）充血性心力衰竭1H（Hypertension）高血壓1A（Age≥75yrs）年齡≥75歲2D（Diabetes）糖尿病1S（Stroke/TIA/TE）卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓史2V（VascularDiseases）血管病變1A（65-74yrs）年齡65-74歲1S（Sex:Female）女性1TotalScore總分值

字母代號(hào)臨床疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分H（Hypertension）高血壓1A（Abnormalhepaticandrenalfunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleedinghistoryanddisposition）出血病史或傾向1L（LabileINR）異常INR1E（Elderly）年齡≥65歲1D（Drugoralcoholconcomitantly）藥物或飲酒各1分TotalScore總分值

非瓣膜病性房顫患者CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分*總分為0分，低危，不需要抗凝治療；*總分為1分，中危，可接受阿司匹林或抗凝治療；*總分為≥2分，高危，可接受抗凝治療。更新：女性這1分可以不計(jì)分非瓣膜病性房顫患者HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分*總分≥3分提示高危出血風(fēng)險(xiǎn)。.房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù)字母代號(hào)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分C（Cong31抗凝門診中常用的四個(gè)藥/wiki/Anticoagulant.抗凝門診中常用的四個(gè)藥https://en.wikipedi32VKA----華法林華法林是一種雙香豆素衍生物，通過(guò)抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過(guò)γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過(guò)程需要維生素K參與。.VKA----華法林華法林是一種雙香豆素衍生33非腸胃抗凝治療（LMWH）→口服抗凝維持治療（VKA)1抗凝強(qiáng)度最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0（出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低）2初始劑量中國(guó)人心房顫動(dòng)的抗栓研究：華法林的維持劑量大約在3mg。

為了減少過(guò)度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。

建議中國(guó)人的初始劑量為1～3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg）某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初

始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。

《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)（2013）》------中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè).非腸胃抗凝治療（LMWH）→口服抗凝維持治療（VKA)134影響華法林藥效的主要遺傳學(xué)因素華法林的代謝和藥效受基因變異的影響較大。

CYP2C9:與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[1]。

VKORC1:華法林的作用靶點(diǎn)，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對(duì)華法林的治療效果有很大影響[2,3]。1.CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41..影響華法林藥效的主要遺傳學(xué)因素華法林的代謝和藥效受基因變異的35..36DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達(dá)比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT?(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代謝

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa?.ProductInformation,Xarelto?.ProductInformation,Eliquis?.ProduceinformationSavaysa?.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29..DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達(dá)比加群利伐沙班Api37DOAC能不能掰？達(dá)比加群膠囊不能掰原因：水溶解度0.00466mg/mL，分子量627原料藥生物利用度3-7%膠囊顆含獨(dú)特的酒石酸(美國(guó))/甲磺酸（中國(guó)）緩沖配方，穩(wěn)定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影響利伐沙班甚至可研碎拌果醬原因：水溶解度0.01mg/mL分子量435，原料藥生物利用度80-100%DOAC推薦服藥方法：脂溶性藥物，隨餐服有利于吸收.DOAC能不能掰？達(dá)比加群膠囊不能掰利伐沙班甚至可研碎拌果38腎損時(shí)DOAC的調(diào)整

房顫深靜脈血栓達(dá)比加群CrCl>30mL/min:中國(guó)：110->150mgbid|美國(guó)150mgBIDCrCl15-30mL/min:75mgBIDoravoidifonP-gpinhibitor（維拉帕米、奎尼?。?/p>

CrCl<15mL/min:禁忌

CrCL30–50ml/min:考慮75mgBID如果與決奈達(dá)隆、胺碘酮、酮康唑CrCL>30ml/min:中國(guó)110->150mgbid|美國(guó)

低分子或普通肝素x5-10daysthen達(dá)比加群150mgBIDCrCL<30ml/min:contraindicated利伐沙班CrCl>50mL/min:中國(guó)20mg|美國(guó)20mgdailyCrCl15-50mL/min:中國(guó)？，美國(guó)15mgdailyCrCl<15mL/min:禁忌，合用酮康唑等肝藥酶抑制劑禁忌早期中國(guó)僅批準(zhǔn)預(yù)防劑量：10mgqd目前中國(guó)批準(zhǔn)的治療劑量參照美國(guó)：15mgBIDx21days之后20mgqdforCrCL>30ml/minApixabanMostpatients:5mgBIDAny2:SCr≥1.5+Age≥80orweight≤60:2.5mgBID10mgBIDx7daysthen5mgBIDEdoxabanCrCL>95ml/min:donotuseCrCL50–95ml/min:60mgdailyCrCL15–50ml/min:30mgdailyCrCL>50ml/min:60mgdailyafter5-10daysLMWHorUFHCrCL15–50ml/min:30mgdaily,orinpts≤60oronPGPinhibitors.腎損時(shí)DOAC的調(diào)整

房顫深靜脈血栓達(dá)比加群CrCl>339心律失常藥對(duì)新型抗凝藥影響藥物機(jī)制達(dá)比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班阿托伐他汀P-gp競(jìng)爭(zhēng)/CYP3A40.18///地高辛P-gp競(jìng)爭(zhēng)////維拉帕米P-gp競(jìng)爭(zhēng)+12-180%/+53%（應(yīng)減半）輕微影響地爾硫卓P-gp競(jìng)爭(zhēng)/弱CYP3A4/+40%輕微影響奎尼丁P-gp競(jìng)爭(zhēng)+50%+80%（應(yīng)減半）50%胺碘酮P-gp競(jìng)爭(zhēng)+12-60%+53%輕微影響決奈達(dá)隆P-gp競(jìng)爭(zhēng)/CYP3A4+70-100%（禁用）+80%（應(yīng)減半）酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp競(jìng)爭(zhēng)//CYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁用）+100%（禁用）.心律失常藥對(duì)新型抗凝藥影響藥物機(jī)制達(dá)比加群阿哌沙班依度沙班利40DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達(dá)比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT?(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代謝

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa?.ProductInformation,Xarelto?.ProductInformation,Eliquis?.ProduceinformationSavaysa?.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29..DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達(dá)比加群利伐沙班Api41房顫/房撲小結(jié)1.房顫最常見(jiàn)的癥狀時(shí)心悸、頭暈、運(yùn)動(dòng)耐量下降，但是卒中是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。治療目的是控制心室率，減少卒中風(fēng)險(xiǎn)2.控制心室率的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、地高辛3.如果CHA2DS2-VASC評(píng)分大于等于2分，需要長(zhǎng)期口服華法林（INR維持2-3）或達(dá)比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝藥4.房顫復(fù)律、維持竇性心律主要使用胺碘酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆、多非利特等Ⅲ類抗心律失常藥，不伴有結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄐ募》蚀蟆⑿墓?、心衰）患者也可短期使用Ic類藥，如普羅帕酮。5.射頻消融術(shù)后仍需要抗凝和β受體阻滯劑、胺碘酮治療一段時(shí)間，通常3-6個(gè)月要提醒患者咨詢醫(yī)生下一步治療方案。6.使用抗心律失常藥前務(wù)必評(píng)估血鉀水平，減少致心律失常的不良反應(yīng).房顫/房撲小結(jié)1.房顫最常見(jiàn)的癥狀時(shí)心悸、頭暈、運(yùn)動(dòng)耐量下降42其他室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速非折返性房性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速

房性早搏

房室交界性早搏

.其他室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速.43常見(jiàn)類型：房早與室上速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速.常見(jiàn)類型：房早與室上速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速.44室上速的臨床表現(xiàn)與治療.室上速的臨床表現(xiàn)與治療.45預(yù)激綜合征伴室上速.預(yù)激綜合征伴室上速.46室性心律失常室性早搏，單發(fā)嚴(yán)重性：輕嚴(yán)重性：中等NSVT小于30秒心電圖：寬大畸形QRS波群缺血，器質(zhì)性心臟病，代謝或電解質(zhì)紊亂（低血鉀、高血鉀、低鎂），藥物（洋地黃，擬交感，抗心律失常）.室性心律失常室性早搏，單發(fā)嚴(yán)重性：輕嚴(yán)重性：中等NSVT47室性心律失常嚴(yán)重性：重持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，電擊除顫200J能量搶救QT延長(zhǎng)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重性：重SUVT大于30秒.室性心律失常嚴(yán)重性：重持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，電擊除顫200J能48室性心律失常嚴(yán)重性：臨死前心室顫動(dòng)VF無(wú)QRS波群.室性心律失常嚴(yán)重性：臨死前心室顫動(dòng)VF無(wú)QRS波群.49室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無(wú)癥狀癥狀明顯運(yùn)動(dòng)相關(guān)性運(yùn)動(dòng)或心率快時(shí)增多運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)后減少誘因心絞痛發(fā)作、心功能不全、洋地黃應(yīng)用中出現(xiàn)勞累、吸煙、飲興奮性飲料、失眠等基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素多有心血管危險(xiǎn)因素或結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú).室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無(wú)癥50從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

時(shí)限<0.14s>0.14s

切跡少見(jiàn)多見(jiàn)ST段

等電位線無(wú)存在T波非對(duì)稱性呈高尖.從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schama51治療策略觀念更新：糾正心律失常與病因治療并重對(duì)治療終點(diǎn)的判斷注意抗心律失常藥物的雙重作用衡量利弊得失選藥治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用：ACEI、ARB、他汀等，上游療法。CAST教訓(xùn)，不能與頻率減少為標(biāo)準(zhǔn)，重要的是改善預(yù)后，提高生存率，改善生活質(zhì)量注意致心律失常作用：正常心肌小，病態(tài)心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性.治療策略觀念更新：治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物52非結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療非結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)癥狀室早不用治療；對(duì)于室早>10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪復(fù)查非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物、治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。藥物：受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅10－15%患者抑制率＞90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊療效的判定：緩解癥狀，而非絕對(duì)以早搏減少為標(biāo)準(zhǔn).非結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療非結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)癥狀室早不用治療；對(duì)53結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應(yīng)用；根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律副作用少；Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)II類：受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：療效好、用于其它藥物無(wú)效時(shí)、復(fù)雜而嚴(yán)重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡(luò)爾、氨碘酮

.結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素54室性心動(dòng)過(guò)速的治療血?jiǎng)訉W(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等洋地黃（地高辛）過(guò)量可用鉀劑、苯妥英鈉或利多卡因解救反復(fù)發(fā)作的致命性，ICD＋胺碘酮射頻消融治療.室性心動(dòng)過(guò)速的治療血?jiǎng)訉W(xué)障礙明顯應(yīng)立即電復(fù)律.55QT間期、引起尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常風(fēng)險(xiǎn).QT間期、引起尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常風(fēng)險(xiǎn).56尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsadesdepointes)的治療病因治療停用引起Q-T間期延長(zhǎng)的藥物補(bǔ)充鉀鹽、鎂鹽心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)給予阿托品、異丙或心臟起搏可試用Ib類藥持續(xù)發(fā)作應(yīng)電擊中止先天性Q-T延長(zhǎng)綜合征禁用兒茶酚胺類藥物使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑左頸胸交感神經(jīng)節(jié)摘除植入ICD治療.尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Torsadesdepointes)的治57室性心律失常藥物治療小結(jié)室性心動(dòng)過(guò)速的治療心梗后并發(fā)室性早搏的患者，β受體阻滯劑是治療的選擇心梗并發(fā)非持續(xù)的室性心動(dòng)過(guò)速患者應(yīng)該使用β受體阻滯劑，必須要經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)分層是否植入ICD持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)立即給予靜脈抗心律失常藥物，如果伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)給予電復(fù)律，ICD比抗心律失常藥更有效，但考慮電擊疼痛，藥物治療也可同時(shí)使用室顫、停搏室顫停搏給予CPR、電擊除顫，腎上腺素，對(duì)于難治性室速或室顫也可使用胺碘酮.室性心律失常藥物治療小結(jié)室性心動(dòng)過(guò)速的治療.58緩慢性心律失常Ⅱ°2型房室傳導(dǎo)阻滯竇緩+竇停.緩慢性心律失常Ⅱ°2型房室傳導(dǎo)阻滯竇緩+竇停.59緩慢性心律失常的基本概念緩慢性心律失常的定義心電圖上指各種原因引起的心動(dòng)過(guò)緩，心率<60次/min；臨床上指各種原因引起的心動(dòng)過(guò)緩，心率<50-55次/min。.緩慢性心律失常的基本概念緩慢性心律失常的定義.60緩慢性心律失常的分類按發(fā)病部位可分為以下三大類

竇房結(jié)及周圍組織病變：①竇性心動(dòng)過(guò)緩(心房、心室率低于60次/min)，但臨床多指低于

50-55次/min；②竇性停搏；③竇房阻滯；④快慢綜合征；⑤變時(shí)性功能不全房室傳導(dǎo)阻滯：①一度房室傳導(dǎo)阻滯；②二度房室傳導(dǎo)阻滯，二度I型，二度Ⅱ型；③三度房室傳導(dǎo)阻滯。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：①同步同比例雙支阻滯；②同步不同比例雙支阻滯；③不同步不同比例雙支阻滯；④三支阻滯。.緩慢性心律失常的分類按發(fā)病部位可分為以下三大類.61緩慢性心律失常病因心源性：①老年人最常見(jiàn)為傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變；②成人多見(jiàn)于原發(fā)性高血壓、冠心病、心肌梗死；③青年好發(fā)于心肌炎、心肌病和心包炎；④幼少兒主要是先心病。非心源性：見(jiàn)于各種疾病，包括①甲減的心動(dòng)過(guò)緩、阻塞性黃疸、腦梗死、腦膜炎、顱內(nèi)高壓、頸部和縱隔腫瘤；②病原微生物感染、病毒作用、免疫復(fù)合物沉積；③電解質(zhì)紊亂、酸中毒、缺氧、高K的竇室傳導(dǎo)；④自主神經(jīng)功能紊亂，迷走亢進(jìn)，血管迷走性暈厥，嚴(yán)重的惡心、嘔吐，某些手術(shù)和冠狀動(dòng)脈造影誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩；⑤理化因素或中毒（寒冷、尿毒癥、黏液性水腫）。遺傳性疾?。篖evs氏病和Lenegre氏病。.緩慢性心律失常病因心源性：①老年人最常見(jiàn)為傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變62緩慢性心律失常的治療原則緩慢性心律失常無(wú)癥狀者一般無(wú)需治療。下述各種情況要治療：①有明顯胸悶、憋氣、氣短、頭暈乏力或暈厥者；②心率<50次/min,活動(dòng)后心率也不能加快者；③既有心動(dòng)過(guò)緩又有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速者；④心動(dòng)過(guò)緩的危急診，黑蒙、暈厥前癥狀、暈厥、心絞痛、心衰甚至猝死(20%-25%)；⑤心動(dòng)過(guò)緩的慢性癥狀，胸悶頭昏、氣短、心悸、心累、乏力、嘆氣等。.緩慢性心律失常的治療原則緩慢性心律失常無(wú)癥狀者一般無(wú)需治療。63緩慢性心律失常的藥物治療措施藥物治療效果普遍不理想必要時(shí)應(yīng)安裝起搏器審方基本原則：避免負(fù)性心率藥物！.緩慢性心律失常的藥物治療措施藥物治療效果普遍不理想審方基本原64胺碘酮的審方要點(diǎn).胺碘酮的審方要點(diǎn).65特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用.特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用.66特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用.特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用.67小結(jié)把握適應(yīng)癥：器質(zhì)性心臟病中慎用Ⅰa、Ⅰb、Ⅲ抗心律失常藥使用前要注意血鉀等電解質(zhì)水平Ⅰc避免用于結(jié)構(gòu)性心臟病患者注意胺碘酮?jiǎng)┝?，避免大劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用地高辛的使用須有血藥濃度監(jiān)測(cè)β受體阻滯劑和非二氫吡啶CCB有負(fù)性頻率，一般不聯(lián)用.小結(jié)把握適應(yīng)癥：器質(zhì)性心臟病中慎用Ⅰa、Ⅰb、Ⅲ.68小結(jié)不是所有心律失常都要長(zhǎng)期用藥抗心律失常藥使用不當(dāng)反而會(huì)致心律失常長(zhǎng)期使用用藥的主要適應(yīng)病癥是房顫和室性心律失常Ⅰa、Ⅲ類藥物要注意藥物相互作用、心電圖QT與血鉀以免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心律失常使用抗心律失常藥須注意與其他高危藥品，如華法林、新型抗凝藥的相互作用與劑量調(diào)整.小結(jié)不是所有心律失常都要長(zhǎng)期用藥.69參考文獻(xiàn)2016室性早搏治療指南室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)2016室上性快速心律失常治療指南20052015中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范華法林抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)2013《非瓣膜病心房顫動(dòng)患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國(guó)專家建議》20142013-心律失常緊急處理專家共識(shí)以及部分來(lái)自UniversityofIllinois大學(xué)醫(yī)院的資料.參考文獻(xiàn)2016室性早搏治療指南.70抗心律失常藥物處方審核要點(diǎn)培訓(xùn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部李平.抗心律失常藥物處方審核要點(diǎn)培訓(xùn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院71總體要求以循證依據(jù)為準(zhǔn)繩，以患者為中心.總體要求以循證依據(jù)為準(zhǔn)繩，以患者為中心.72心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測(cè)方法.心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測(cè)方法.73心律失?，F(xiàn)狀.心律失?，F(xiàn)狀.74心肌細(xì)胞電生理特點(diǎn).心肌細(xì)胞電生理特點(diǎn).75心肌電生理與心電圖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)體表心電圖II導(dǎo)程心電圖的五個(gè)特征波形P、Q、R、S、T、U.心肌電生理與心電圖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)體表心電圖II導(dǎo)程心電圖的五76正常心電圖的形態(tài)特點(diǎn)正常心電圖異常心電圖短陣室性心動(dòng)過(guò)速，快房顫？.正常心電圖的形態(tài)特點(diǎn)正常心電圖異常心電圖短陣室性心動(dòng)過(guò)速77心律失常分類根據(jù)機(jī)制分類激動(dòng)形成異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)形成和傳導(dǎo)雙重異常人工起搏心律頻率（＋部位）

快速性心律失常緩慢性心律失常.心律失常分類根據(jù)機(jī)制分類頻率（＋部位）.78..79抗心律失常藥物介紹.抗心律失常藥物介紹.80抗心律失常藥物的藥理學(xué)特征類型藥物PR間期QRS間期QT間期傳導(dǎo)速率復(fù)極周期備注Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺0/↑↑↑↑a↑↓↑鈉通道阻滯的持續(xù)時(shí)間中等程度，可引起與Ⅲ類相似的TdPⅠb利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西嗪0000/↓↓鈉通道阻滯的持續(xù)時(shí)間是快速，只在心室組織中工作，不能用于治療房性心律失常Ⅰc普羅帕酮（心律平）、氟卡尼↑↑↑↑↑0鈉通道阻滯的持續(xù)時(shí)間是長(zhǎng)效，不能用于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，增加遠(yuǎn)期病死率Ⅱ普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾↑↑00↓b↑Β受體阻滯劑Ⅲ胺碘酮、決奈達(dá)隆、索他洛爾、多非利特0c0↑↑0↑鉀離子通道阻滯劑，與Ⅰa級(jí)類似，可引起TdP，胺碘酮風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅳ維拉帕米、地爾硫卓↑↑00↓b↑非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑a:低劑量傳導(dǎo)增加，高劑量傳導(dǎo)減少b:在心房和房室組織c:可能導(dǎo)致PR延長(zhǎng)，與Ⅲ類抗心律失?；顒?dòng)無(wú)關(guān)TdP：尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速.抗心律失常藥物的藥理學(xué)特征類型藥物PR間期QRS間期QT間期81分類的局限性.分類的局限性.82使用的現(xiàn)狀與未來(lái).使用的現(xiàn)狀與未來(lái).83房顫的治療.房顫的治療.84房顫心電圖表現(xiàn).房顫心電圖表現(xiàn).85房顫的危害.房顫的危害.86AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性（Persistent):不給予干預(yù)不能轉(zhuǎn)復(fù)永久性（Permanent):亦稱慢性AF，不能復(fù)律的房顫.AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可87AF非藥物治療簡(jiǎn)介電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效體外同步電轉(zhuǎn)復(fù)經(jīng)心內(nèi)電極導(dǎo)管同步電轉(zhuǎn)復(fù)起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD（三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科常規(guī)業(yè)務(wù)）手術(shù)治療（我院心胸外科梅舉主任獨(dú)創(chuàng)3M手術(shù)）走廊手術(shù)(Corridoroperation)迷宮手術(shù)(Mazeoperation)消融（臺(tái)灣成為燒蝕）（我院心內(nèi)科特色項(xiàng)目）點(diǎn)狀消融：旁道、房早線性消融：導(dǎo)管迷宮消融AVN＋VVI起搏器AVN改良.AF非藥物治療簡(jiǎn)介電擊復(fù)律：AF轉(zhuǎn)復(fù)安全有效.88陣發(fā)性AF的治療房顫發(fā)作時(shí)間小于48小時(shí)無(wú)需抗凝治療.陣發(fā)性AF的治療房顫發(fā)作時(shí)間小于48小時(shí)無(wú)需抗凝治療.89持續(xù)性AF的治療.持續(xù)性AF的治療.90慢性（永久性）房顫的治療.慢性（永久性）房顫的治療.91房顫的節(jié)律、心室率控制策略節(jié)律控制（恢復(fù)竇性心律，簡(jiǎn)稱復(fù)律）VS心室率控制兩者無(wú)明顯差異影響復(fù)律成功的因素房顫持續(xù)時(shí)間基礎(chǔ)疾病左心房的大小復(fù)律前準(zhǔn)備持續(xù)<48小時(shí)，心房血栓風(fēng)險(xiǎn)小超過(guò)48小時(shí)，心房血栓風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)提前3周抗凝，復(fù)律成功后至少維持1個(gè)月，否則易發(fā)生復(fù)律期間腦梗

復(fù)律常用藥物Ⅲ胺碘酮（靜脈+口服）（首選，尤其適用于冠心病、心室收縮功能降低、心室肥厚患者）、索他洛爾Ⅰc普羅帕酮（靜脈）、氟卡尼維持竇性心律Ⅰc普羅帕酮口服q8h早上6點(diǎn)、下午2點(diǎn)、晚上10點(diǎn)與食物同服（嚴(yán)重心衰禁用）Ⅲ胺碘酮，口服，逐漸保持最小維持劑量電復(fù)律射頻消融術(shù)后Ⅲ胺碘酮、β受體阻滯劑、參松養(yǎng)心膠囊口服.房顫的節(jié)律、心室率控制策略節(jié)律控制（恢復(fù)竇性心律，簡(jiǎn)稱復(fù)律）92治療策略上游治療及非離子通道的靶點(diǎn)治療ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑、他汀節(jié)律控制前務(wù)必做好充分抗凝以免誘發(fā)腦梗節(jié)律控制與心室率控制無(wú)顯著差異.治療策略上游治療及非離子通道的靶點(diǎn)治療節(jié)律控制前務(wù)必做好充分93心室率控制why？地高辛濃度0.5-1ng/ml.心室率控制why？地高辛濃度0.5-1ng/ml.94胺碘酮注射液用法和用量

負(fù)荷量：3～5mg/kg靜注，注射時(shí)間＞5分鐘10～15分鐘重復(fù)靜注1.5～3mg/kg維持量：1.0～1.5mg/分靜點(diǎn)，6～12小時(shí)，以后逐漸減量靜脈用藥同時(shí)可開(kāi)始口服靜脈用藥最好不要超過(guò)3～4天糖水配伍，外周靜脈輸液濃度上限2mg/ml,更高濃度必須走中心靜脈（藥物刺激性大，易靜脈炎）.胺碘酮注射液用法和用量

負(fù)荷量：.95地高辛在房顫中的作用.地高辛在房顫中的作用.96

β受體阻滯劑

治療低位基石治療目標(biāo)基礎(chǔ)心率55-60bpm（清晨醒來(lái)，躺在床上搭脈）治療劑量療效決定于藥物對(duì)心率和癥狀的效應(yīng)。靜息時(shí)心率應(yīng)減慢到50-60次/分之間，中等量運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加不到20次/分為宜（即上一層樓）。治療需個(gè)體化。禁忌癥心功能IV級(jí)（失代償心衰），高度房室傳導(dǎo)阻滯（II度2型及以上，PR間期大于0.24秒），支氣管痙攣哮喘，心動(dòng)過(guò)緩小于45bpm.β受體阻滯劑治療低位.971）心臟的選擇性根據(jù)藥物對(duì)1受體阻滯的程度分為選擇性:高選擇性和低選擇性非選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂(lè)克比索洛爾ICI118.551普萘洛爾增加1選擇性無(wú)選擇性增加2選擇性1:71:7卡維地洛1:351:351:75高選擇性中等選擇性非選擇性受體阻滯劑的選擇性最大劑量：美托洛爾最大劑量200mg/d比索洛爾10mg/d.1）心臟的選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂(lè)克98

β受體阻滯劑

用藥經(jīng)驗(yàn)選擇β1受體高選擇性的藥物，避免哮喘選擇半衰期長(zhǎng)的藥物，可避免心率變異性過(guò)大心衰患者，可選用α、β受體雙重阻滯劑卡維地洛、阿羅洛爾孕婦，應(yīng)選用拉貝洛爾注意事項(xiàng)撤藥綜合癥：心絞痛加重可誘發(fā)或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù)長(zhǎng)期使用突然停藥，病情反跳索他洛爾不僅僅屬于β受體阻滯劑，更傾向于III類診斷中：支氣管哮喘急性發(fā)作、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩（小于45bpm）、高度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°2型及更嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯）患者禁用安裝有起搏器患者可以放心使用（前提是起搏器電量充足，能正常工作）.β受體阻滯劑用藥經(jīng)驗(yàn).99非二氫吡啶類CCB.非二氫吡啶類CCB.100房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù)字母代號(hào)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分C（CongestiveFailure）充血性心力衰竭1H（Hypertension）高血壓1A（Age≥75yrs）年齡≥75歲2D（Diabetes）糖尿病1S（Stroke/TIA/TE）卒中/一過(guò)性腦缺血發(fā)作/血栓史2V（VascularDiseases）血管病變1A（65-74yrs）年齡65-74歲1S（Sex:Female）女性1TotalScore總分值

字母代號(hào)臨床疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分H（Hypertension）高血壓1A（Abnormalhepaticandrenalfunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleedinghistoryanddisposition）出血病史或傾向1L（LabileINR）異常INR1E（Elderly）年齡≥65歲1D（Drugoralcoholconcomitantly）藥物或飲酒各1分TotalScore總分值

非瓣膜病性房顫患者CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分*總分為0分，低危，不需要抗凝治療；*總分為1分，中危，可接受阿司匹林或抗凝治療；*總分為≥2分，高危，可接受抗凝治療。更新：女性這1分可以不計(jì)分非瓣膜病性房顫患者HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分*總分≥3分提示高危出血風(fēng)險(xiǎn)。.房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù)字母代號(hào)危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分C（Cong101抗凝門診中常用的四個(gè)藥/wiki/Anticoagulant.抗凝門診中常用的四個(gè)藥https://en.wikipedi102VKA----華法林華法林是一種雙香豆素衍生物，通過(guò)抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過(guò)γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過(guò)程需要維生素K參與。.VKA----華法林華法林是一種雙香豆素衍生103非腸胃抗凝治療（LMWH）→口服抗凝維持治療（VKA)1抗凝強(qiáng)度最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0（出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低）2初始劑量中國(guó)人心房顫動(dòng)的抗栓研究：華法林的維持劑量大約在3mg。

為了減少過(guò)度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。

建議中國(guó)人的初始劑量為1～3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg）某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初

始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。

《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)（2013）》------中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè).非腸胃抗凝治療（LMWH）→口服抗凝維持治療（VKA)1104影響華法林藥效的主要遺傳學(xué)因素華法林的代謝和藥效受基因變異的影響較大。

CYP2C9:與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)[1]。

VKORC1:華法林的作用靶點(diǎn)，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對(duì)華法林的治療效果有很大影響[2,3]。1.CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41..影響華法林藥效的主要遺傳學(xué)因素華法林的代謝和藥效受基因變異的105..106DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達(dá)比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT?(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代謝

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa?.ProductInformation,Xarelto?.ProductInformation,Eliquis?.ProduceinformationSavaysa?.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29..DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達(dá)比加群利伐沙班Api107DOAC能不能掰？達(dá)比加群膠囊不能掰原因：水溶解度0.00466mg/mL，分子量627原料藥生物利用度3-7%膠囊顆含獨(dú)特的酒石酸(美國(guó))/甲磺酸（中國(guó)）緩沖配方，穩(wěn)定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影響利伐沙班甚至可研碎拌果醬原因：水溶解度0.01mg/mL分子量435，原料藥生物利用度80-100%DOAC推薦服藥方法：脂溶性藥物，隨餐服有利于吸收.DOAC能不能掰？達(dá)比加群膠囊不能掰利伐沙班甚至可研碎拌果108腎損時(shí)DOAC的調(diào)整

房顫深靜脈血栓達(dá)比加群CrCl>30mL/min:中國(guó)：110->150mgbid|美國(guó)150mgBIDCrCl15-30mL/min:75mgBIDoravoidifonP-gpinhibitor（維拉帕米、奎尼丁）

CrCl<15mL/min:禁忌

CrCL30–50ml/min:考慮75mgBID如果與決奈達(dá)隆、胺碘酮、酮康唑CrCL>30ml/min:中國(guó)110->150mgbid|美國(guó)

低分子或普通肝素x5-10daysthen達(dá)比加群150mgBIDCrCL<30ml/min:contraindicated利伐沙班CrCl>50mL/min:中國(guó)20mg|美國(guó)20mgdailyCrCl15-50mL/min:中國(guó)？，美國(guó)15mgdailyCrCl<15mL/min:禁忌，合用酮康唑等肝藥酶抑制劑禁忌早期中國(guó)僅批準(zhǔn)預(yù)防劑量：10mgqd目前中國(guó)批準(zhǔn)的治療劑量參照美國(guó)：15mgBIDx21days之后20mgqdforCrCL>30ml/minApixabanMostpatients:5mgBIDAny2:SCr≥1.5+Age≥80orweight≤60:2.5mgBID10mgBIDx7daysthen5mgBIDEdoxabanCrCL>95ml/min:donotuseCrCL50–95ml/min:60mgdailyCrCL15–50ml/min:30mgdailyCrCL>50ml/min:60mgdailyafter5-10daysLMWHorUFHCrCL15–50ml/min:30mgdaily,orinpts≤60oronPGPinhibitors.腎損時(shí)DOAC的調(diào)整

房顫深靜脈血栓達(dá)比加群CrCl>3109心律失常藥對(duì)新型抗凝藥影響藥物機(jī)制達(dá)比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班阿托伐他汀P-gp競(jìng)爭(zhēng)/CYP3A40.18///地高辛P-gp競(jìng)爭(zhēng)////維拉帕米P-gp競(jìng)爭(zhēng)+12-180%/+53%（應(yīng)減半）輕微影響地爾硫卓P-gp競(jìng)爭(zhēng)/弱CYP3A4/+40%輕微影響奎尼丁P-gp競(jìng)爭(zhēng)+50%+80%（應(yīng)減半）50%胺碘酮P-gp競(jìng)爭(zhēng)+12-60%+53%輕微影響決奈達(dá)隆P-gp競(jìng)爭(zhēng)/CYP3A4+70-100%（禁用）+80%（應(yīng)減半）酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp競(jìng)爭(zhēng)//CYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁用）+100%（禁用）.心律失常藥對(duì)新型抗凝藥影響藥物機(jī)制達(dá)比加群阿哌沙班依度沙班利110DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達(dá)比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT?(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代謝

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa?.ProductInformation,Xarelto?.ProductInformation,Eliquis?.ProduceinformationSavaysa?.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29..DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達(dá)比加群利伐沙班Api111房顫/房撲小結(jié)1.房顫最常見(jiàn)的癥狀時(shí)心悸、頭暈、運(yùn)動(dòng)耐量下降，但是卒中是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。治療目的是控制心室率，減少卒中風(fēng)險(xiǎn)2.控制心室率的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、地高辛3.如果CHA2DS2-VASC評(píng)分大于等于2分，需要長(zhǎng)期口服華法林（INR維持2-3）或達(dá)比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝藥4.房顫復(fù)律、維持竇性心律主要使用胺碘酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆、多非利特等Ⅲ類抗心律失常藥，不伴有結(jié)構(gòu)性心臟病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic類藥，如普羅帕酮。5.射頻消融術(shù)后仍需要抗凝和β受體阻滯劑、胺碘酮治療一段時(shí)間，通常3-6個(gè)月要提醒患者咨詢醫(yī)生下一步治療方案。6.使用抗心律失常藥前務(wù)必評(píng)估血鉀水平，減少致心律失常的不良反應(yīng).房顫/房撲小結(jié)1.房顫最常見(jiàn)的癥狀時(shí)心悸、頭暈、運(yùn)動(dòng)耐量下降112其他室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速非折返性房性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速

房性早搏

房室交界性早搏

.其他室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速.113常見(jiàn)類型：房早與室上速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速.常見(jiàn)類型：房早與室上速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速.114室上速的臨床表現(xiàn)與治療.室上速的臨床表現(xiàn)與治療.115預(yù)激綜合征伴室上速.預(yù)激綜合征伴室上速.116室性心律失常室性早搏，單發(fā)嚴(yán)重性：輕嚴(yán)重性：中等NSVT小于30秒心電圖：寬大畸形QRS波群缺血，器質(zhì)性心臟病，代謝或電解質(zhì)紊亂（低血鉀、高血鉀、低鎂），藥物（洋地黃，擬交感，抗心律失常）.室性心律失常室性早搏，單發(fā)嚴(yán)重性：輕嚴(yán)重性：中等NSVT117室性心律失常嚴(yán)重性：重持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，電擊除顫200J能量搶救QT延長(zhǎng)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重性：重SUVT大于30秒.室性心律失常嚴(yán)重性：重持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，電擊除顫200J能118室性心律失常嚴(yán)重性：臨死前心室顫動(dòng)VF無(wú)QRS波群.室性心律失常嚴(yán)重性：臨死前心室顫動(dòng)VF無(wú)QRS波群.119室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無(wú)癥狀癥狀明顯運(yùn)動(dòng)相關(guān)性運(yùn)動(dòng)或心率快時(shí)增多運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)后減少誘因心絞痛發(fā)作、心功能不全、洋地黃應(yīng)用中出現(xiàn)勞累、吸煙、飲興奮性飲料、失眠等基礎(chǔ)疾病或危險(xiǎn)因素多有心血管危險(xiǎn)因素或結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú).室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無(wú)癥120從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

時(shí)限<0.14s>0.14s

切跡少見(jiàn)多見(jiàn)ST段

等電位線無(wú)存在T波非對(duì)稱性呈高尖.從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schama121治療策略觀念更新：糾正心律失常與病因治療并重對(duì)治療終點(diǎn)的判斷注意抗心律失常藥物的雙重作用衡量利弊得失選藥治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用：ACEI、ARB、他汀等，上游療法。CAST教訓(xùn)，不能與頻率減少為標(biāo)準(zhǔn)，重要的是改善預(yù)后，提高生存率，改善生活質(zhì)量注意致心律失常作用：正常心肌小，病態(tài)心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性.治療策略觀念更新：治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物122非結(jié)構(gòu)性心臟病室早的治療非結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)癥狀室早不用治療；對(duì)于室早>10000次/24h的患者,應(yīng)做超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖隨訪復(fù)查非結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物、治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。藥物：受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅10－15%患者抑制率＞90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊療效的判定：