全院病歷培訓課件

聊城市腫瘤醫(yī)院孫歷質(zhì)量聊城市腫瘤醫(yī)院孫煜病歷質(zhì)量1主訴體現(xiàn)癥狀＋部位＋時間與第一診斷相符應以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人除外）主訴2首次病程記錄病例特點：含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果初步診斷，診斷依據(jù)鑒別診斷：A２個或以上疾病B支持點，不支持點診療計劃：A具體可行B包括檢查計劃和治療計劃首次病程記錄3病歷首頁:過敏史不準確扣1分。主訴:在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第一診斷，扣1分?，F(xiàn)病史:現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符扣2分。從首次病程錄中拷貝的，扣5分。既往史:缺食物、藥物過敏史，各扣2分。體格檢查:生命體征1分/項,頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查1項扣2分。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。?？茩z查完整、不準確，1分/項，缺應有的鑒別診斷體征，2分/項。無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。入院記錄在24小時內(nèi)完成（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師書寫的，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準）。不按時完成的扣10分。病歷首頁:過敏史不準確扣1分。4未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成扣10分。上級醫(yī)師查房記錄主治或以上醫(yī)師首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成（未按時扣10分），記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；每周必須有2次以上主治醫(yī)師查房記錄（缺1次扣1分）。每周必須有1次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄（缺1次扣1分）。診斷困難或療效不確切1周內(nèi)未討論、會診的，扣2分。上級醫(yī)師查房記錄應由本人審核簽字，如為他人代簽或冒簽，一處超扣5分。對危重疑難及搶救病人的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣10分。未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。5入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。未按時記錄，扣5分/次。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。病危（重）者無病危（重）通知書扣10分，無患方簽名視作缺失。用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。手術(shù)應用抗生素不規(guī)范扣2分；無劑量用法扣1分。使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄，無扣1分/項。入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病6病歷嚴禁拷貝錯誤，拷貝導致的嚴重錯誤實行病歷的單項否決。（病歷評定為乙級病歷）趙東梅之子，4月既往史：3個月會抬頭，6個月添加輔食病歷嚴禁拷貝錯誤，拷貝導致的嚴重錯誤實行病歷的單項否決。（病7全院病歷培訓8不能前后矛盾

既往史：05年因摔傷后左腿骨折，石膏外固定，…無重大外傷史不能前后矛盾

既往史：05年因摔傷后左腿骨折，石膏外固定，…9使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書。選擇或放棄搶救措施應有患者法定代理人、近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。非患者簽名的應簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。非手術(shù)病人72h內(nèi)知情同意記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準備時間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。缺患者知情同意書等，扣10分/次。缺授權(quán)委托書，扣5分。使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書。10有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作有知情同意書或記錄非經(jīng)治醫(yī)師操作的可另頁記錄，但病程錄中要有今做某項檢查（治療），詳見附頁的記錄。輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書有輸血前檢查（急診術(shù)前必須留標本送檢）當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應未按時記錄，缺患者知情同意書或記錄，扣10分/次。有創(chuàng)診療操作記錄11手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，無主刀醫(yī)師簽字，缺主刀醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后48小時內(nèi)查房記錄各扣2分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各超扣5分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，1處扣2分。手術(shù)知情同意書內(nèi)容應有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺視作缺手術(shù)知情同意書扣10分。未按時記錄，缺患者知情同意書或手術(shù)記錄，扣10分/次。術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項扣2分。手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，無主刀醫(yī)師簽字，缺主刀醫(yī)師術(shù)前、12采用診療方法的理由及對檢查結(jié)果的分析應記載在病程記錄中調(diào)整或變更診療計劃就用分析，宜記錄在病程記錄中采用診療方法的理由及對檢查結(jié)果的分析應記載在病程記錄中13醫(yī)囑內(nèi)容順序護理常規(guī)護理級別病?；虿≈兀襞闳耍╋嬍常翰荒軇?chuàng)新,清淡飲食

糖尿病、高血壓、高脂血癥、腎功能不全生命體征監(jiān)測（病重默認測血壓q6h）體位醫(yī)囑內(nèi)容順序護理常規(guī)14長期醫(yī)囑存在的問題醫(yī)囑的用藥緩釋片控釋片阿司匹林0.1qd→佳樂定0.8mgqd→低分子肝素5000uihbid→長期醫(yī)囑存在的問題醫(yī)囑的用藥緩釋片15臨時醫(yī)囑存在的問題

灌腸的規(guī)范醫(yī)囑大量不保留灌腸小量不保留灌腸清潔灌腸保留性灌腸臨時醫(yī)囑存在的問題

灌腸的規(guī)范醫(yī)囑16

劑量：不保留灌腸：小量為60-90ml；大量時成人為500-1000ml，小兒為100-500ml保留灌腸：一般不超過200ml液體保留時間：不保留灌腸：5-10min保留灌腸：1h以上

劑量：17臨時醫(yī)囑存在的問題

出院自動出院

今日出院辦理出院

取消醫(yī)囑不能超過3次（1頁）PPD實驗的判斷結(jié)果隨即血糖的測定不能沒有結(jié)果（化驗單或血糖監(jiān)測表）臨時醫(yī)囑存在的問題

出院自動出院18不能寫符號血RtECG10%KCl20ml不能寫符號血Rt19入院記錄存在的問題病人陳述者：不能寫患者本人及親屬主訴的敘述要精練“來院進行下一步的治療”入院記錄存在的問題病人陳述者：不能寫患者本人及親屬20“”的使用太少需加引號(“”)以示區(qū)別。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)過敏藥“”的使用太少需加引號(“”)以示區(qū)別。21使用公認、公用的名稱，不能隨意創(chuàng)新移動性濁音（-），NS(-)腦膜刺激征呈（-）。使用公認、公用的名稱，不能隨意創(chuàng)新22不注意疾病的完整診斷

病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷不注意疾病的完整診斷

病因診斷23忽視伴發(fā)癥的診斷如：高血壓糖尿病病毒性肝炎忽視伴發(fā)癥的診斷如：高血壓24診斷不規(guī)范，知識鏈條不完整

徐天俊8025571.原發(fā)性肝癌介入術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺轉(zhuǎn)移2.脾大3.病毒性肝炎（乙型肝炎）診斷不規(guī)范，知識鏈條不完整

徐天25全院病歷培訓26全院病歷培訓27病程記錄復制內(nèi)容太多多則1頁病歷特點陽性體征及有意義的鑒別診斷診斷依據(jù)病史+體征病程記錄復制內(nèi)容太多多則1頁28無病理診斷的腫瘤

陳小梅55360肺癌介入手術(shù)科室會診記錄無病理診斷的腫瘤

陳小梅5536029病程記錄不是簡單的堆積與羅列鼻咽癌應用順鉑、替加氟化療后放療鹽水漱口，每天張口訓練出現(xiàn)11次病程記錄不是簡單的堆積與羅列30謝謝聆聽謝謝聆聽31演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！32

聊城市腫瘤醫(yī)院孫歷質(zhì)量聊城市腫瘤醫(yī)院孫煜病歷質(zhì)量33主訴體現(xiàn)癥狀＋部位＋時間與第一診斷相符應以專業(yè)術(shù)語，不超過20字精煉癥狀不用診斷名詞（腫瘤病人除外）主訴34首次病程記錄病例特點：含主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷陰性體征和相關(guān)檢查結(jié)果初步診斷，診斷依據(jù)鑒別診斷：A２個或以上疾病B支持點，不支持點診療計劃：A具體可行B包括檢查計劃和治療計劃首次病程記錄35病歷首頁:過敏史不準確扣1分。主訴:在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導出第一診斷，扣1分。現(xiàn)病史:現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符扣2分。從首次病程錄中拷貝的，扣5分。既往史:缺食物、藥物過敏史，各扣2分。體格檢查:生命體征1分/項,頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查1項扣2分。腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。?？茩z查完整、不準確，1分/項，缺應有的鑒別診斷體征，2分/項。無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。入院記錄在24小時內(nèi)完成（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師書寫的，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準）。不按時完成的扣10分。病歷首頁:過敏史不準確扣1分。36未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成扣10分。上級醫(yī)師查房記錄主治或以上醫(yī)師首次查房于患者入院48小時內(nèi)完成（未按時扣10分），記錄主治醫(yī)師對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)；每周必須有2次以上主治醫(yī)師查房記錄（缺1次扣1分）。每周必須有1次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄（缺1次扣1分）。診斷困難或療效不確切1周內(nèi)未討論、會診的，扣2分。上級醫(yī)師查房記錄應由本人審核簽字，如為他人代簽或冒簽，一處超扣5分。對危重疑難及搶救病人的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分。危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣10分。疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣10分。未歸納出病史特點扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)扣2分。37入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。未按時記錄，扣5分/次。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分。病危（重）者無病危（重）通知書扣10分，無患方簽名視作缺失。用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。手術(shù)應用抗生素不規(guī)范扣2分；無劑量用法扣1分。使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療）、診療措施，無記錄分別扣2分。出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄，無扣1分/項。入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天1次，病38病歷嚴禁拷貝錯誤，拷貝導致的嚴重錯誤實行病歷的單項否決。（病歷評定為乙級病歷）趙東梅之子，4月既往史：3個月會抬頭，6個月添加輔食病歷嚴禁拷貝錯誤，拷貝導致的嚴重錯誤實行病歷的單項否決。（病39全院病歷培訓40不能前后矛盾

既往史：05年因摔傷后左腿骨折，石膏外固定，…無重大外傷史不能前后矛盾

既往史：05年因摔傷后左腿骨折，石膏外固定，…41使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書。選擇或放棄搶救措施應有患者法定代理人、近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。非患者簽名的應簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。非手術(shù)病人72h內(nèi)知情同意記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準備時間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。缺患者知情同意書等，扣10分/次。缺授權(quán)委托書，扣5分。使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書。42有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作有知情同意書或記錄非經(jīng)治醫(yī)師操作的可另頁記錄，但病程錄中要有今做某項檢查（治療），詳見附頁的記錄。輸血、血制品使用輸血或使用血液制品有知情同意書有輸血前檢查（急診術(shù)前必須留標本送檢）當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應未按時記錄，缺患者知情同意書或記錄，扣10分/次。有創(chuàng)診療操作記錄43手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，無主刀醫(yī)師簽字，缺主刀醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后48小時內(nèi)查房記錄各扣2分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號標識未粘貼各超扣5分。疑難手術(shù)審批內(nèi)容缺項或不規(guī)范，1處扣2分。手術(shù)知情同意書內(nèi)容應有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺視作缺手術(shù)知情同意書扣10分。未按時記錄，缺患者知情同意書或手術(shù)記錄，扣10分/次。術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項扣2分。手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項或不規(guī)范，無主刀醫(yī)師簽字，缺主刀醫(yī)師術(shù)前、44采用診療方法的理由及對檢查結(jié)果的分析應記載在病程記錄中調(diào)整或變更診療計劃就用分析，宜記錄在病程記錄中采用診療方法的理由及對檢查結(jié)果的分析應記載在病程記錄中45醫(yī)囑內(nèi)容順序護理常規(guī)護理級別病?；虿≈兀襞闳耍╋嬍常翰荒軇?chuàng)新,清淡飲食

糖尿病、高血壓、高脂血癥、腎功能不全生命體征監(jiān)測（病重默認測血壓q6h）體位醫(yī)囑內(nèi)容順序護理常規(guī)46長期醫(yī)囑存在的問題醫(yī)囑的用藥緩釋片控釋片阿司匹林0.1qd→佳樂定0.8mgqd→低分子肝素5000uihbid→長期醫(yī)囑存在的問題醫(yī)囑的用藥緩釋片47臨時醫(yī)囑存在的問題

灌腸的規(guī)范醫(yī)囑大量不保留灌腸小量不保留灌腸清潔灌腸保留性灌腸臨時醫(yī)囑存在的問題

灌腸的規(guī)范醫(yī)囑48

劑量：不保留灌腸：小量為60-90ml；大量時成人為500-1000ml，小兒為100-500ml保留灌腸：一般不超過200ml液體保留時間：不保留灌腸：5-10min保留灌腸：1h以上

劑量：49臨時醫(yī)囑存在的問題

出院自動出院

今日出院辦理出院

取消醫(yī)囑不能超過3次（1頁）PPD實驗的判斷結(jié)果隨即血糖的測定不能沒有結(jié)果（化驗單或血糖監(jiān)測表）臨時醫(yī)囑存在的問題

出院自動出院50不能寫符號血RtECG10%KCl20ml不能寫符號血Rt51入院記