商業(yè)健康保險概述課件

商業(yè)健康保險概述1商業(yè)健康保險概述1

逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會。

——溫家寶2逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見

（征求意見稿）加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式。特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。

3關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見

（征求意見稿）加快建立和完善本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)健康保險概念掌握商業(yè)健康保險特點和作用熟悉商業(yè)健康保險的類型了解國外商業(yè)健康保險的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀熟悉我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀熟悉我國商業(yè)健康保險的發(fā)展前景4本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)健康保險概念4商業(yè)健康保險概念健康保險，是指被保人因意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU。5商業(yè)健康保險概念健康保險，是指被保人因意外《英漢保險詞典》認(rèn)為健康保險是一種“對疾病或意外事故導(dǎo)致的人身傷亡提供保障”的保險，是一個較為寬泛的概念?！度松肀ｋU辭典》將健康保險定義為“補(bǔ)償疾病或身體傷殘所致的損失保險”。這里的健康保險是當(dāng)被保險人身體傷殘、疾病或醫(yī)療費用而遭受損失時，由保險人提供一次性給付或定期給付的各種保險的統(tǒng)稱。包括意外保險、疾病保險、醫(yī)療費用保險以及意外死亡殘廢保險等?！秱敖】当ｋU》一書將健康保險分為疾病保險、失能保險和醫(yī)療保險三大類?！秹垭U、健康保險和年金險原理》一書將健康保險定義為“一種抵御由于被保險人患病、意外傷害和失去工作能力而造成財務(wù)風(fēng)險的保障方式”。包括兩種形式，一是給予被保險人因治療疾病和傷害而發(fā)生醫(yī)療費用的保障，二是因疾病和傷害而喪失工作能力提供的一種收入補(bǔ)償。6《英漢保險詞典》認(rèn)為健康保險是一種“對疾病或意外事故導(dǎo)致的人美國健康保險學(xué)會（HIAA）認(rèn)為“健康保險是對疾病或意外的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也指意外傷害和健康保險，或者疾病和意外傷害保險，健康保險覆蓋了許多健康保健費用保險，包括醫(yī)療、意外傷害、外科手術(shù)和牙科等費用保險，健康保險也包括由于疾病或傷害導(dǎo)致的收入損失的保險?！?/p>

7美國健康保險學(xué)會（HIAA）認(rèn)為“健康保險是對疾88健康保險管理辦法本辦法所指健康保險，是商業(yè)保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對健康因素導(dǎo)致?lián)p失給付保險金的保險。其中：疾病保險指以發(fā)生約定疾病為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險指以發(fā)生約定醫(yī)療行為為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險主要為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保險保障。失能收入損失保險指以因疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件的保險。失能收入損失保險主要為被保險人工作能力喪失后一定時期內(nèi)的收入中斷或減少提供保險保障。護(hù)理保險指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導(dǎo)致需要護(hù)理行為為給付保險金條件的保險。護(hù)理保險主要為被保險人的護(hù)理需要提供保險保障。9健康保險管理辦法本辦法所指健康保險，是商業(yè)保險公司通過疾病保商業(yè)健康保險特點和作用1、對個人和家庭2、對企業(yè)和單位作用3、對國家和社會的作用10商業(yè)健康保險特點和作用1、對個人和家庭10商業(yè)健康保險的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類（二）根據(jù)投保時間長短分類（三）按照保險責(zé)任分類1.疾病保險2.醫(yī)療保險3.收入保障(失能)保險（四）根據(jù)損失種類分類（五）根據(jù)給付方式不同分類1.費用型保險2.津貼型保險(定額給付型保險)3.提供服務(wù)型產(chǎn)品11商業(yè)健康保險的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類111212131314141515161617171818健康保險管理辦法第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險指保險期間一年以上，或者保險期間不超過于一年但是提供保證續(xù)保責(zé)任的健康保險。短期健康保險指保險期間一年以下（含一年），且不提供保證續(xù)保的健康保險。保證續(xù)保指保險公司按照產(chǎn)品條款約定，允許被保險人在保險期間滿期后無需再次核保即可續(xù)保的責(zé)任。第五條醫(yī)療保險包括費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出確定保險金的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險指按照合同約定金額給付保險金的醫(yī)療保險。19健康保險管理辦法第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和國外商業(yè)健康保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史現(xiàn)狀20國外商業(yè)健康保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史20國外商業(yè)健康保險發(fā)展趨勢ManagedCareOrganizations(MCOs）健康維護(hù)組織(HMOs)優(yōu)先選擇提供者組織(PPOs)專有提供者組織(EPOs)服務(wù)點計劃（POS）老年人醫(yī)療保障窮人醫(yī)療保障21國外商業(yè)健康保險發(fā)展趨勢ManagedCareOrga保險公司從事健康保險活動應(yīng)當(dāng)具備以下條件（一）單獨核算健康保險業(yè)務(wù)；（二）建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；（五）配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；（六）具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；（七）保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。22保險公司從事健康保險活動應(yīng)當(dāng)具備以下條件（一）單獨核算健康保第十條保險公司經(jīng)營費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。第十一條保險公司設(shè)定合作醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，約束健康保險被保險人醫(yī)療行為時，應(yīng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療行為的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源，節(jié)省被保險人醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。第十二條保險公司應(yīng)尊重健康保險被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得對健康保險被保險人在病患期間設(shè)置超過其當(dāng)時健康狀況允許范圍的不合理要求作為給付保險金的條件。23第十條保險公司經(jīng)營費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀24我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀24252526262727我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險制度改革激活了商業(yè)健康保險市場需求和擴(kuò)大了經(jīng)營的空間（二）商業(yè)健康保險需求旺盛，但供給不足（三）健康保險市場競爭悄然興起，焦點集中在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險市場和新產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新上28我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險制度改革激活了商我國商業(yè)健康保險的有效供給不足(1).壽險公司對健康類險種的開發(fā)力度欠缺(2).專業(yè)人才缺乏，經(jīng)營管理人員少(3).經(jīng)營時間短，積累經(jīng)驗少(4).品種少，保障方式單一29我國商業(yè)健康保險的有效供給不足(1).壽險公司對健康類險種的我國商業(yè)健康保險市場存在的主要問題(一)商業(yè)健康保險市場經(jīng)營的外部環(huán)境不完善，市場缺乏有效的政策和法律支持(二)保險公司還沒有形成一套系統(tǒng)的健康保險經(jīng)營體系(三)健康保險經(jīng)營時間短，缺乏專業(yè)化監(jiān)管的經(jīng)驗30我國商業(yè)健康保險市場存在的主要問題(一)商業(yè)健康保險市場經(jīng)營我國商業(yè)健康保險的發(fā)展前景一、商業(yè)健康保險保費逐年增加，市場規(guī)模逐漸增大，重要性日益凸現(xiàn)二、商業(yè)健康保險經(jīng)營主體日益增多，市場競爭逐步加劇三、逐步形成專業(yè)化經(jīng)營管理體系四、健康保險風(fēng)險控制技術(shù)將逐步成熟和廣泛應(yīng)用31我國商業(yè)健康保險的發(fā)展前景一、商業(yè)健康保險保費逐年增加，市場本章小結(jié)作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，商業(yè)健康保險有別于政府法定的社會醫(yī)療保險，它是社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充形式，是由商業(yè)保險公司經(jīng)營的，是對投保人因為疾病或意外導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)補(bǔ)償，主要是醫(yī)療費用的補(bǔ)償，也包括由于疾病或傷害導(dǎo)致的收入損失的補(bǔ)償。通常健康保險承保的責(zé)任范圍主要包括兩方面：一是由于疾病或意外事故所致的醫(yī)療費用，二是疾病或意外事故所致的收入損失。32本章小結(jié)作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，商商業(yè)健康保險對個人與家庭、企業(yè)與單位、社會與國家都有著重要的作用。作為一種重要的保險類型，健康保險有不同于社會醫(yī)療保險和人壽保險的特征。33商業(yè)健康保險對個人與家庭、企業(yè)與單位、社會目前，我國的商業(yè)健康保險事業(yè)還十分年輕，還沒有形成專業(yè)化的市場和體系。從的現(xiàn)狀來，其具有以下5個方面的特征：一是健康保險以醫(yī)療保險為主要標(biāo)志，規(guī)模不大，發(fā)展迅速，二是職工基本醫(yī)療保險體制改革為業(yè)務(wù)發(fā)展提供了廣闊的空間，三是居民對商業(yè)健康保險有著旺盛的需求，但健康保險的現(xiàn)實供給仍顯不足，四是各家壽險公司在健康保險業(yè)務(wù)領(lǐng)域的競爭正在興起，焦點集中在健康保險產(chǎn)品的開發(fā)和創(chuàng)新上，五是健康保險市場存在一些急待解決的問題。因此，如何發(fā)展中國的商業(yè)健康保險，有幾個問題必須得到解決，首先是商業(yè)健康保險的法定地位確定和相關(guān)法律體系建立、其次是如何培育規(guī)范誠信的商業(yè)健康保險市場，第三是健康保險必須專業(yè)化經(jīng)營和專業(yè)化監(jiān)管。34目前，我國的商業(yè)健康保險事業(yè)還十分年輕，還沒有形作業(yè)我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀要求:1500字以內(nèi)涉及政策、市場、客戶與產(chǎn)品等內(nèi)容35作業(yè)我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀35商業(yè)健康保險概述36商業(yè)健康保險概述1

逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會。

——溫家寶37逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見

（征求意見稿）加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補(bǔ)充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式。特需醫(yī)療服務(wù)由個人直接付費或通過商業(yè)健康保險支付。

38關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見

（征求意見稿）加快建立和完善本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)健康保險概念掌握商業(yè)健康保險特點和作用熟悉商業(yè)健康保險的類型了解國外商業(yè)健康保險的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀熟悉我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀熟悉我國商業(yè)健康保險的發(fā)展前景39本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)健康保險概念4商業(yè)健康保險概念健康保險，是指被保人因意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU。40商業(yè)健康保險概念健康保險，是指被保人因意外《英漢保險詞典》認(rèn)為健康保險是一種“對疾病或意外事故導(dǎo)致的人身傷亡提供保障”的保險，是一個較為寬泛的概念?！度松肀ｋU辭典》將健康保險定義為“補(bǔ)償疾病或身體傷殘所致的損失保險”。這里的健康保險是當(dāng)被保險人身體傷殘、疾病或醫(yī)療費用而遭受損失時，由保險人提供一次性給付或定期給付的各種保險的統(tǒng)稱。包括意外保險、疾病保險、醫(yī)療費用保險以及意外死亡殘廢保險等?！秱敖】当ｋU》一書將健康保險分為疾病保險、失能保險和醫(yī)療保險三大類?！秹垭U、健康保險和年金險原理》一書將健康保險定義為“一種抵御由于被保險人患病、意外傷害和失去工作能力而造成財務(wù)風(fēng)險的保障方式”。包括兩種形式，一是給予被保險人因治療疾病和傷害而發(fā)生醫(yī)療費用的保障，二是因疾病和傷害而喪失工作能力提供的一種收入補(bǔ)償。41《英漢保險詞典》認(rèn)為健康保險是一種“對疾病或意外事故導(dǎo)致的人美國健康保險學(xué)會（HIAA）認(rèn)為“健康保險是對疾病或意外的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也指意外傷害和健康保險，或者疾病和意外傷害保險，健康保險覆蓋了許多健康保健費用保險，包括醫(yī)療、意外傷害、外科手術(shù)和牙科等費用保險，健康保險也包括由于疾病或傷害導(dǎo)致的收入損失的保險?！?/p>

42美國健康保險學(xué)會（HIAA）認(rèn)為“健康保險是對疾438健康保險管理辦法本辦法所指健康保險，是商業(yè)保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對健康因素導(dǎo)致?lián)p失給付保險金的保險。其中：疾病保險指以發(fā)生約定疾病為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險指以發(fā)生約定醫(yī)療行為為給付保險金條件的保險。醫(yī)療保險主要為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保險保障。失能收入損失保險指以因疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件的保險。失能收入損失保險主要為被保險人工作能力喪失后一定時期內(nèi)的收入中斷或減少提供保險保障。護(hù)理保險指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導(dǎo)致需要護(hù)理行為為給付保險金條件的保險。護(hù)理保險主要為被保險人的護(hù)理需要提供保險保障。44健康保險管理辦法本辦法所指健康保險，是商業(yè)保險公司通過疾病保商業(yè)健康保險特點和作用1、對個人和家庭2、對企業(yè)和單位作用3、對國家和社會的作用45商業(yè)健康保險特點和作用1、對個人和家庭10商業(yè)健康保險的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類（二）根據(jù)投保時間長短分類（三）按照保險責(zé)任分類1.疾病保險2.醫(yī)療保險3.收入保障(失能)保險（四）根據(jù)損失種類分類（五）根據(jù)給付方式不同分類1.費用型保險2.津貼型保險(定額給付型保險)3.提供服務(wù)型產(chǎn)品46商業(yè)健康保險的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類114712481349145015511652175318健康保險管理辦法第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。長期健康保險指保險期間一年以上，或者保險期間不超過于一年但是提供保證續(xù)保責(zé)任的健康保險。短期健康保險指保險期間一年以下（含一年），且不提供保證續(xù)保的健康保險。保證續(xù)保指保險公司按照產(chǎn)品條款約定，允許被保險人在保險期間滿期后無需再次核保即可續(xù)保的責(zé)任。第五條醫(yī)療保險包括費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險指根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出確定保險金的醫(yī)療保險。定額給付型醫(yī)療保險指按照合同約定金額給付保險金的醫(yī)療保險。54健康保險管理辦法第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和國外商業(yè)健康保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史現(xiàn)狀55國外商業(yè)健康保險發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史20國外商業(yè)健康保險發(fā)展趨勢ManagedCareOrganizations(MCOs）健康維護(hù)組織(HMOs)優(yōu)先選擇提供者組織(PPOs)專有提供者組織(EPOs)服務(wù)點計劃（POS）老年人醫(yī)療保障窮人醫(yī)療保障56國外商業(yè)健康保險發(fā)展趨勢ManagedCareOrga保險公司從事健康保險活動應(yīng)當(dāng)具備以下條件（一）單獨核算健康保險業(yè)務(wù)；（二）建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；（四）建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；（五）配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；（六）具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)；（七）保監(jiān)會規(guī)定的其他條件。57保險公司從事健康保險活動應(yīng)當(dāng)具備以下條件（一）單獨核算健康保第十條保險公司經(jīng)營費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費用支出的合理性和必要性。保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益。第十一條保險公司設(shè)定合作醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，約束健康保險被保險人醫(yī)療行為時，應(yīng)遵循方便被保險人、合理管理醫(yī)療行為的原則，引導(dǎo)被保險人合理使用醫(yī)療資源，節(jié)省被保險人醫(yī)療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。第十二條保險公司應(yīng)尊重健康保險被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得對健康保險被保險人在病患期間設(shè)置超過其當(dāng)時健康狀況允許范圍的不合理要求作為給付保險金的條件。58第十條保險公司經(jīng)營費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀59我國商業(yè)健康保險現(xiàn)狀24602561266227我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險制度改革激活了商業(yè)健康保險市場需求和擴(kuò)大了經(jīng)營的空間（二）商業(yè)健康保險需求旺盛，但供給不足（三）健康保險市場競爭悄然興起，焦點集中在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險市場和新產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新上63我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險制度改革激活了商我國商業(yè)健康保險的有效供給不足(1).壽險公司對健康類險種的開發(fā)力度欠缺(2).專業(yè)人才缺乏，經(jīng)營管理人員少(3).經(jīng)營時間短，積累經(jīng)驗少(4).品種少，保障方式單一64我國商業(yè)健康保險的有效供給不足(1).壽險公司對健康類險種的我國商業(yè)健康保險市場存在的主要問題(一)商業(yè)健康保險市場經(jīng)營的外部環(huán)境不完善，市場缺乏有效的政策和法律支持(二)保險公司還沒有形成一套系統(tǒng)的健康保險經(jīng)營體系(三)健康保險經(jīng)營時間短，缺乏專業(yè)化監(jiān)管的經(jīng)驗65我國商業(yè)健康保險市場存在的主要問題(一)商業(yè)健康保險市場經(jīng)營我國商業(yè)健康保險的發(fā)展前景一、商業(yè)健康保險保費逐年增加，市場規(guī)模逐漸增大，重要性