商業(yè)健康保險(xiǎn)概述課件

商業(yè)健康保險(xiǎn)概述1商業(yè)健康保險(xiǎn)概述1

逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。

——溫家寶2逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)

（征求意見(jiàn)稿）加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

3關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)

（征求意見(jiàn)稿）加快建立和完善本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)健康保險(xiǎn)概念掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)特點(diǎn)和作用熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)的類型了解國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀熟悉我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀熟悉我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展前景4本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)健康保險(xiǎn)概念4商業(yè)健康保險(xiǎn)概念健康保險(xiǎn)，是指被保人因意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支及因此不能工作造成的收入損失，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。5商業(yè)健康保險(xiǎn)概念健康保險(xiǎn)，是指被保人因意外《英漢保險(xiǎn)詞典》認(rèn)為健康保險(xiǎn)是一種“對(duì)疾病或意外事故導(dǎo)致的人身傷亡提供保障”的保險(xiǎn)，是一個(gè)較為寬泛的概念?！度松肀ｋU(xiǎn)辭典》將健康保險(xiǎn)定義為“補(bǔ)償疾病或身體傷殘所致的損失保險(xiǎn)”。這里的健康保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人身體傷殘、疾病或醫(yī)療費(fèi)用而遭受損失時(shí)，由保險(xiǎn)人提供一次性給付或定期給付的各種保險(xiǎn)的統(tǒng)稱。包括意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)以及意外死亡殘廢保險(xiǎn)等?！秱敖】当ｋU(xiǎn)》一書(shū)將健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)三大類?！秹垭U(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和年金險(xiǎn)原理》一書(shū)將健康保險(xiǎn)定義為“一種抵御由于被保險(xiǎn)人患病、意外傷害和失去工作能力而造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的保障方式”。包括兩種形式，一是給予被保險(xiǎn)人因治療疾病和傷害而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的保障，二是因疾病和傷害而喪失工作能力提供的一種收入補(bǔ)償。6《英漢保險(xiǎn)詞典》認(rèn)為健康保險(xiǎn)是一種“對(duì)疾病或意外事故導(dǎo)致的人美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）認(rèn)為“健康保險(xiǎn)是對(duì)疾病或意外的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也指意外傷害和健康保險(xiǎn)，或者疾病和意外傷害保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)覆蓋了許多健康保健費(fèi)用保險(xiǎn)，包括醫(yī)療、意外傷害、外科手術(shù)和牙科等費(fèi)用保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)也包括由于疾病或傷害導(dǎo)致的收入損失的保險(xiǎn)。”

7美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）認(rèn)為“健康保險(xiǎn)是對(duì)疾88健康保險(xiǎn)管理辦法本辦法所指健康保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)健康因素導(dǎo)致?lián)p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。其中：疾病保險(xiǎn)指以發(fā)生約定疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)指以發(fā)生約定醫(yī)療行為為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保險(xiǎn)保障。失能收入損失保險(xiǎn)指以因疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人工作能力喪失后一定時(shí)期內(nèi)的收入中斷或減少提供保險(xiǎn)保障。護(hù)理保險(xiǎn)指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導(dǎo)致需要護(hù)理行為為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人的護(hù)理需要提供保險(xiǎn)保障。9健康保險(xiǎn)管理辦法本辦法所指健康保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保商業(yè)健康保險(xiǎn)特點(diǎn)和作用1、對(duì)個(gè)人和家庭2、對(duì)企業(yè)和單位作用3、對(duì)國(guó)家和社會(huì)的作用10商業(yè)健康保險(xiǎn)特點(diǎn)和作用1、對(duì)個(gè)人和家庭10商業(yè)健康保險(xiǎn)的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類（二）根據(jù)投保時(shí)間長(zhǎng)短分類（三）按照保險(xiǎn)責(zé)任分類1.疾病保險(xiǎn)2.醫(yī)療保險(xiǎn)3.收入保障(失能)保險(xiǎn)（四）根據(jù)損失種類分類（五）根據(jù)給付方式不同分類1.費(fèi)用型保險(xiǎn)2.津貼型保險(xiǎn)(定額給付型保險(xiǎn))3.提供服務(wù)型產(chǎn)品11商業(yè)健康保險(xiǎn)的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類111212131314141515161617171818健康保險(xiǎn)管理辦法第四條健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)指保險(xiǎn)期間一年以上，或者保險(xiǎn)期間不超過(guò)于一年但是提供保證續(xù)保責(zé)任的健康保險(xiǎn)。短期健康保險(xiǎn)指保險(xiǎn)期間一年以下（含一年），且不提供保證續(xù)保的健康保險(xiǎn)。保證續(xù)保指保險(xiǎn)公司按照產(chǎn)品條款約定，允許被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間滿期后無(wú)需再次核保即可續(xù)保的責(zé)任。第五條醫(yī)療保險(xiǎn)包括費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)指根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出確定保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)指按照合同約定金額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。19健康保險(xiǎn)管理辦法第四條健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史現(xiàn)狀20國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史20國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)ManagedCareOrganizations(MCOs）健康維護(hù)組織(HMOs)優(yōu)先選擇提供者組織(PPOs)專有提供者組織(EPOs)服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（POS）老年人醫(yī)療保障窮人醫(yī)療保障21國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)ManagedCareOrga保險(xiǎn)公司從事健康保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件（一）單獨(dú)核算健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；（二）建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；（三）建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；（四）建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；（五）配備具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員；（六）具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；（七）保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。22保險(xiǎn)公司從事健康保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件（一）單獨(dú)核算健康保第十條保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。第十一條保險(xiǎn)公司設(shè)定合作醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，約束健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療行為的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源，節(jié)省被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出，并對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人做好宣傳解釋工作。第十二條保險(xiǎn)公司應(yīng)尊重健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得對(duì)健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人在病患期間設(shè)置超過(guò)其當(dāng)時(shí)健康狀況允許范圍的不合理要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。23第十條保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀24我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀24252526262727我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革激活了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求和擴(kuò)大了經(jīng)營(yíng)的空間（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)需求旺盛，但供給不足（三）健康保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)悄然興起，焦點(diǎn)集中在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)創(chuàng)新上28我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革激活了商我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給不足(1).壽險(xiǎn)公司對(duì)健康類險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)力度欠缺(2).專業(yè)人才缺乏，經(jīng)營(yíng)管理人員少(3).經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，積累經(jīng)驗(yàn)少(4).品種少，保障方式單一29我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給不足(1).壽險(xiǎn)公司對(duì)健康類險(xiǎn)種的我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題(一)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)的外部環(huán)境不完善，市場(chǎng)缺乏有效的政策和法律支持(二)保險(xiǎn)公司還沒(méi)有形成一套系統(tǒng)的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系(三)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，缺乏專業(yè)化監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)30我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題(一)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展前景一、商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)逐年增加，市場(chǎng)規(guī)模逐漸增大，重要性日益凸現(xiàn)二、商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體日益增多，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)逐步加劇三、逐步形成專業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理體系四、健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)將逐步成熟和廣泛應(yīng)用31我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展前景一、商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)逐年增加，市場(chǎng)本章小結(jié)作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)有別于政府法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，它是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，是由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，是對(duì)投保人因?yàn)榧膊』蛞馔鈱?dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)補(bǔ)償，主要是醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，也包括由于疾病或傷害導(dǎo)致的收入損失的補(bǔ)償。通常健康保險(xiǎn)承保的責(zé)任范圍主要包括兩方面：一是由于疾病或意外事故所致的醫(yī)療費(fèi)用，二是疾病或意外事故所致的收入損失。32本章小結(jié)作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，商商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人與家庭、企業(yè)與單位、社會(huì)與國(guó)家都有著重要的作用。作為一種重要的保險(xiǎn)類型，健康保險(xiǎn)有不同于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)的特征。33商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人與家庭、企業(yè)與單位、社會(huì)目前，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)還十分年輕，還沒(méi)有形成專業(yè)化的市場(chǎng)和體系。從的現(xiàn)狀來(lái)，其具有以下5個(gè)方面的特征：一是健康保險(xiǎn)以醫(yī)療保險(xiǎn)為主要標(biāo)志，規(guī)模不大，發(fā)展迅速，二是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革為業(yè)務(wù)發(fā)展提供了廣闊的空間，三是居民對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有著旺盛的需求，但健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)供給仍顯不足，四是各家壽險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)正在興起，焦點(diǎn)集中在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)和創(chuàng)新上，五是健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在一些急待解決的問(wèn)題。因此，如何發(fā)展中國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，有幾個(gè)問(wèn)題必須得到解決，首先是商業(yè)健康保險(xiǎn)的法定地位確定和相關(guān)法律體系建立、其次是如何培育規(guī)范誠(chéng)信的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，第三是健康保險(xiǎn)必須專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和專業(yè)化監(jiān)管。34目前，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)還十分年輕，還沒(méi)有形作業(yè)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀要求:1500字以內(nèi)涉及政策、市場(chǎng)、客戶與產(chǎn)品等內(nèi)容35作業(yè)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀35商業(yè)健康保險(xiǎn)概述36商業(yè)健康保險(xiǎn)概述1

逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。

——溫家寶37逐步發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，把商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)

（征求意見(jiàn)稿）加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探索商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式。特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

38關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)

（征求意見(jiàn)稿）加快建立和完善本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)健康保險(xiǎn)概念掌握商業(yè)健康保險(xiǎn)特點(diǎn)和作用熟悉商業(yè)健康保險(xiǎn)的類型了解國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀熟悉我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀熟悉我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展前景39本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)健康保險(xiǎn)概念4商業(yè)健康保險(xiǎn)概念健康保險(xiǎn)，是指被保人因意外傷害或疾病引起的住院、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支及因此不能工作造成的收入損失，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。40商業(yè)健康保險(xiǎn)概念健康保險(xiǎn)，是指被保人因意外《英漢保險(xiǎn)詞典》認(rèn)為健康保險(xiǎn)是一種“對(duì)疾病或意外事故導(dǎo)致的人身傷亡提供保障”的保險(xiǎn)，是一個(gè)較為寬泛的概念?！度松肀ｋU(xiǎn)辭典》將健康保險(xiǎn)定義為“補(bǔ)償疾病或身體傷殘所致的損失保險(xiǎn)”。這里的健康保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人身體傷殘、疾病或醫(yī)療費(fèi)用而遭受損失時(shí)，由保險(xiǎn)人提供一次性給付或定期給付的各種保險(xiǎn)的統(tǒng)稱。包括意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)以及意外死亡殘廢保險(xiǎn)等?！秱敖】当ｋU(xiǎn)》一書(shū)將健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)三大類?！秹垭U(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和年金險(xiǎn)原理》一書(shū)將健康保險(xiǎn)定義為“一種抵御由于被保險(xiǎn)人患病、意外傷害和失去工作能力而造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的保障方式”。包括兩種形式，一是給予被保險(xiǎn)人因治療疾病和傷害而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的保障，二是因疾病和傷害而喪失工作能力提供的一種收入補(bǔ)償。41《英漢保險(xiǎn)詞典》認(rèn)為健康保險(xiǎn)是一種“對(duì)疾病或意外事故導(dǎo)致的人美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）認(rèn)為“健康保險(xiǎn)是對(duì)疾病或意外的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也指意外傷害和健康保險(xiǎn)，或者疾病和意外傷害保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)覆蓋了許多健康保健費(fèi)用保險(xiǎn)，包括醫(yī)療、意外傷害、外科手術(shù)和牙科等費(fèi)用保險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)也包括由于疾病或傷害導(dǎo)致的收入損失的保險(xiǎn)?！?/p>

42美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）認(rèn)為“健康保險(xiǎn)是對(duì)疾438健康保險(xiǎn)管理辦法本辦法所指健康保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)健康因素導(dǎo)致?lián)p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。其中：疾病保險(xiǎn)指以發(fā)生約定疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)指以發(fā)生約定醫(yī)療行為為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保險(xiǎn)保障。失能收入損失保險(xiǎn)指以因疾病或意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人工作能力喪失后一定時(shí)期內(nèi)的收入中斷或減少提供保險(xiǎn)保障。護(hù)理保險(xiǎn)指以因發(fā)生約定的日常生活能力障礙導(dǎo)致需要護(hù)理行為為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人的護(hù)理需要提供保險(xiǎn)保障。44健康保險(xiǎn)管理辦法本辦法所指健康保險(xiǎn)，是商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保商業(yè)健康保險(xiǎn)特點(diǎn)和作用1、對(duì)個(gè)人和家庭2、對(duì)企業(yè)和單位作用3、對(duì)國(guó)家和社會(huì)的作用45商業(yè)健康保險(xiǎn)特點(diǎn)和作用1、對(duì)個(gè)人和家庭10商業(yè)健康保險(xiǎn)的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類（二）根據(jù)投保時(shí)間長(zhǎng)短分類（三）按照保險(xiǎn)責(zé)任分類1.疾病保險(xiǎn)2.醫(yī)療保險(xiǎn)3.收入保障(失能)保險(xiǎn)（四）根據(jù)損失種類分類（五）根據(jù)給付方式不同分類1.費(fèi)用型保險(xiǎn)2.津貼型保險(xiǎn)(定額給付型保險(xiǎn))3.提供服務(wù)型產(chǎn)品46商業(yè)健康保險(xiǎn)的類型（一）根據(jù)投保人的數(shù)量分類114712481349145015511652175318健康保險(xiǎn)管理辦法第四條健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)指保險(xiǎn)期間一年以上，或者保險(xiǎn)期間不超過(guò)于一年但是提供保證續(xù)保責(zé)任的健康保險(xiǎn)。短期健康保險(xiǎn)指保險(xiǎn)期間一年以下（含一年），且不提供保證續(xù)保的健康保險(xiǎn)。保證續(xù)保指保險(xiǎn)公司按照產(chǎn)品條款約定，允許被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間滿期后無(wú)需再次核保即可續(xù)保的責(zé)任。第五條醫(yī)療保險(xiǎn)包括費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)指根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出確定保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)指按照合同約定金額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。54健康保險(xiǎn)管理辦法第四條健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史現(xiàn)狀55國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展歷史和現(xiàn)狀歷史20國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)ManagedCareOrganizations(MCOs）健康維護(hù)組織(HMOs)優(yōu)先選擇提供者組織(PPOs)專有提供者組織(EPOs)服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（POS）老年人醫(yī)療保障窮人醫(yī)療保障56國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展趨勢(shì)ManagedCareOrga保險(xiǎn)公司從事健康保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件（一）單獨(dú)核算健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；（二）建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；（三）建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；（四）建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；（五）配備具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員；（六）具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；（七）保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。57保險(xiǎn)公司從事健康保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件（一）單獨(dú)核算健康保第十條保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)或健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。第十一條保險(xiǎn)公司設(shè)定合作醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，約束健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)遵循方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療行為的原則，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理使用醫(yī)療資源，節(jié)省被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出，并對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人做好宣傳解釋工作。第十二條保險(xiǎn)公司應(yīng)尊重健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得對(duì)健康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人在病患期間設(shè)置超過(guò)其當(dāng)時(shí)健康狀況允許范圍的不合理要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。58第十條保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀59我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀24602561266227我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革激活了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需求和擴(kuò)大了經(jīng)營(yíng)的空間（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)需求旺盛，但供給不足（三）健康保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)悄然興起，焦點(diǎn)集中在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)創(chuàng)新上63我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀（一）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革激活了商我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給不足(1).壽險(xiǎn)公司對(duì)健康類險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)力度欠缺(2).專業(yè)人才缺乏，經(jīng)營(yíng)管理人員少(3).經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，積累經(jīng)驗(yàn)少(4).品種少，保障方式單一64我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給不足(1).壽險(xiǎn)公司對(duì)健康類險(xiǎn)種的我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題(一)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)的外部環(huán)境不完善，市場(chǎng)缺乏有效的政策和法律支持(二)保險(xiǎn)公司還沒(méi)有形成一套系統(tǒng)的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系(三)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，缺乏專業(yè)化監(jiān)管的經(jīng)驗(yàn)65我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題(一)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展前景一、商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)逐年增加，市場(chǎng)規(guī)模逐漸增大，重要性