縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)方案

XX省縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)方案為貫徹落實《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作的要求》（國衛(wèi)辦醫(yī)涵〔2015〕862號）文件精神，進一步加強和規(guī)范醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療機構(gòu)，特別是縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，結(jié)合我省實際情況，制定本方案。一、督導(dǎo)目的通過開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院管人感染管理專項督導(dǎo)工作，進一步落實《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)和《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》等文件規(guī)定，加強和規(guī)范醫(yī)院感染管理，查找縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理存在的問題，有針對性的采取措施，標(biāo)本兼治、持續(xù)改進，不斷提XX醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理能力和水平。二、督導(dǎo)范圍各設(shè)區(qū)市全省縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生健康服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所），兼顧其他醫(yī)療機構(gòu)。其中縣醫(yī)院應(yīng)全部覆蓋，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)不少于70%％。三、組織管理省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)全省縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作的組織實施管理。各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康委行政部門負(fù)責(zé)按照本方案要求，制定本轄區(qū)具體實施工作方案并組織實施。各級院感質(zhì)控中心管理層級具體承擔(dān)配合、配合衛(wèi)健行政部門做好督導(dǎo)的技術(shù)支持相關(guān)工作。四、督導(dǎo)內(nèi)容（一）法律法規(guī)和相關(guān)文件落實情況。重點督導(dǎo)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)落實情況和《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》等文件執(zhí)行情況以及開展培訓(xùn)情況。（二）醫(yī)院感染管理體系。院長負(fù)責(zé)制落實情況；醫(yī)院感染管理專門機構(gòu)建設(shè)情況，專（兼）職人員配備情況；醫(yī)院感染管理相應(yīng)組織框架；醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和監(jiān)督管理機制建立和實施情況。（三）醫(yī)院感染管理基本措施。醫(yī)療機構(gòu)的布局；清潔消毒滅菌執(zhí)行情況；醫(yī)護人員診療操作規(guī)范性、手衛(wèi)生及職業(yè)防護情況；抗菌藥物合理應(yīng)用情況；醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷、上報情況。（四）重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理。重點部門主要包括手術(shù)室、透析室、產(chǎn)房（人流室）、新生兒病房、口腔科、眼科、中醫(yī)臨床科室和治療室（換藥室、注射室）、普通病房等；重點化解環(huán)節(jié)主要包括安全注射、各類插管后的感染預(yù)防措施、手術(shù)操作、超聲檢查、手衛(wèi)生執(zhí)行、醫(yī)院感染診斷、醫(yī)院感染暴發(fā)上報情況、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)用織物管理等。五、時間安排（一）第一階段：2019年12月，各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)明確落實本轄區(qū)督導(dǎo)的內(nèi)縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)名單，并制定轄區(qū)內(nèi)督導(dǎo)方案。2020年1-－2月，組織院感專家開展本轄區(qū)內(nèi)縣醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)督導(dǎo)檢查。（二）第二階段：2020年3月，各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康委向省衛(wèi)生健康委提交督查報告，通報督查情況。同時，組織專家指導(dǎo)較薄弱基層醫(yī)療機構(gòu)進行整改，委托各級質(zhì)控中心開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)和開展院感知識培訓(xùn)，確保院感措施落實到位。（三）第三階段：2020年4月，省衛(wèi)生健康委組織專家對各設(shè)區(qū)市醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)開展情況進行抽查。六、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。加強對縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理的指導(dǎo)和監(jiān)督管理，是提XX醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理意識，提升醫(yī)院感染防控能力的重要手段。各設(shè)區(qū)市衛(wèi)健行政部門要提高對此次督導(dǎo)工作重要性的認(rèn)識，制定切實可行的實施方案，明確目標(biāo)任務(wù)和時間進度，認(rèn)真組織落實。（二）突出重點，務(wù)求實效。各設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康委要以著力提升縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理意識和防控能力為督導(dǎo)重點，認(rèn)真剖析存在的突出問題，查找薄弱環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，確?；顒尤〉脤嵭?。（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進