皮膚病診療常規(guī)

皮膚科診療常規(guī)第一章病毒性疾病水痘(varicella)由皰疹病毒中的水痘帶狀皰疹病毒引起。經(jīng)飛沫或直接接觸而傳染，可造成流行。但有很多人被感染后不出觀臨床癥狀，或癥狀輕微而被忽視。【診斷】1.皮損從紅斑到丘疹、水皰、結(jié)痂，迅速轉(zhuǎn)化，陸續(xù)分批出現(xiàn)，故同時可見前述不同時期的皮損。皮損由粟粒至綠豆大小，圓形或橢圓形，周圍繞以紅暈，水皰上常有臍凹。水皰也容易變成膿皰，然后結(jié)痂。皮損開始出現(xiàn)于面部和頭皮，迅速擴(kuò)展至軀干、四肢，耳后頸部出現(xiàn)皮損有助于診斷。2.起病較急，可有發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。3.多見于兒童及青少年。極少簿詹。4.成人罕見，但癥狀較為嚴(yán)重?！捐b別診斷】1.丘疹性蕁麻疹初為風(fēng)團(tuán)，很快風(fēng)團(tuán)消退，呈現(xiàn)堅(jiān)實(shí)的水腫性紅色丘疹，中心可有丘皰疹或水皰，劇癢。愈后易復(fù)發(fā)。2.膿皰瘡好發(fā)于面部、四肢等暴露部位，初起為水皰，繼成膿皰，結(jié)蜜黃色糜爛厚痂?！局委煛?.早期口服阿昔洛韋有一定療效，兒童劑量為20mg/kg，每日4次，連續(xù)5天。13歲以上患者建議服用阿昔洛韋，劑量為800mg，每日4-5次，連續(xù)5天。2.高熱時可給予退熱劑；皮損瘙癢明顯者可口服抁組胺藥，外用爐甘石洗劑。繼發(fā)感染時可給予抗生素。3.患者應(yīng)隔離至全部皮疹干燥結(jié)痂為止。4.可使用水痘疫苗頂防水痘發(fā)生?！警熜гu定及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無疼痛后遺癥。好轉(zhuǎn)：皮疹消退約30%，疼痛明顯減輕。未愈：皮疹消退不足30%，仍有疼痛。帶狀皰疹（herpeszoster）由皰疹病毒中的水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，該病毒具有親神經(jīng)特性，初次感染后可長期潛伏于脊髓神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)宿主免疫功能減退時，病毒活躍而引起發(fā)病?！驹\斷】常見損害為在紅斑上出現(xiàn)成群丘疹及水皰。損害沿一側(cè)周圍神經(jīng)分布，呈帶狀排列?？捎邪l(fā)熱、患部附近淋巴結(jié)腫大。神經(jīng)痛為本病的特征之一，可在發(fā)疹前或伴隨皮疹出現(xiàn)。中老年患者于損害消失后可遺留神經(jīng)痛。病程2~4周。愈后一般不復(fù)發(fā)。三叉神經(jīng)受累時可合并角膜炎、結(jié)膜炎，甚至全眼炎。老年體弱或免疫功能低下者，病程較長，皮損可出現(xiàn)血皰、大皰甚至壞死，并可泛發(fā)。皮疹消退后常遺留神經(jīng)痛。病損累及膝狀神經(jīng)節(jié)可影響運(yùn)動及感覺神經(jīng)纖維，可引起面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征。不全型或頓挫型帶狀皰疹可以僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水泡，或只發(fā)生神經(jīng)痛而不出現(xiàn)任何皮損?！捐b別診斷】本病前驅(qū)期或無疹型應(yīng)與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎、坐骨神經(jīng)痛、尿路結(jié)石、偏頭痛、膽囊炎等進(jìn)行鑒別?！局委煛恳钥共《?、消炎、止痛和防止繼發(fā)感染為原則。全身治療（1）抗病毒劑：一般用阿昔洛韋口服或靜滴。也可選用萬乃洛韋、泛昔洛韋等，療程7~10天。阿昔洛韋靜脈滴注時注意點(diǎn)滴速度不得過快，每次點(diǎn)滴應(yīng)維持1~2小時。對腎功能不全者應(yīng)減少用量。（2）服止痛藥，神經(jīng)營養(yǎng)劑等，可用維生素B1、B12等。（3）免疫調(diào)節(jié)劑：病情較重或體弱者可試用干擾素或丙種球蛋白等。2.局部治療：以干燥、消炎為主，可以外涂爐甘石洗劑，外用抗病毒藥物如阿昔洛韋或噴昔洛韋軟膏，酞丁胺軟膏，繼發(fā)細(xì)菌感染時外用抗生素軟膏。3.物理治療：氦氖激光照射、紫外線照射及頻譜電療等均有一定的消炎、止痛效果。【療效評定及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無疼痛后遺癥。好轉(zhuǎn)：皮疹消退約30%，疼痛明顯減輕。未愈：皮疹消退不足30%，仍有疼痛。急性發(fā)熱性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征(川崎病)(acutefebrilamucocutaneouslymphnodesyndrome；Kawasakidisease)可能是由病毒引起的一種急性發(fā)熱性皮膚黏膜發(fā)疹、淋巴結(jié)腫大的疾病?！驹\斷】1.多見于5歲以下兒童。2.不明原因發(fā)熱，持續(xù)5天或更長。3.除發(fā)熱外，尚需符合下述5條中的至少4條才可診斷(1)眼球結(jié)膜充血。(2)口腔黏膜改變口唇潮紅、皸裂、結(jié)痂，口腔及咽部黏膜彌漫性潮紅，楊梅舌。(3)肢端改變手足硬腫、潮紅、指(趾)尖端脫屑，甲橫溝。(4)多形性發(fā)疹。(5)頸部急性非化膿性淋巴結(jié)腫大。4．多數(shù)患者出現(xiàn)心臟癥狀【鑒別診斷】1．猩紅熱病后1天發(fā)疹，為彌漫性細(xì)小密集的紅斑，皮膚皺褶處皮疹密集，可見深紅色瘀點(diǎn)狀線條，四肢末端皮疹少見，抗生素有效。2．病毒疹，特別是麻疹。3.Steven-Johnson綜合征多見于成人，常有服藥史。常先出現(xiàn)皮疹，逐加重后才開始發(fā)熱。黏膜損害重，為滲出性。4.小兒結(jié)節(jié)性多動脈炎臨床上常有長期或問歌性發(fā)熱，皮疹為紅斑、麻疹或多形紅斑表現(xiàn)，可有高血壓、心包滲出、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭及肢端壞疽等?！局委煛?.主要是對癥治療。2.急性期主要針對心肌炎癥，防止冠狀動脈病變。給予阿司匹林，每日50-100mg/kg，分3次口服，熱退后減量至每日30mg/kg，維持2個月。靜脈滿注免疫球蛋白(IVIG)，1-2g/kg，一次性給藥，5～10小時用完。風(fēng)疹(rubeua)由副黏病毒中的風(fēng)疹病毒引起，通過呼吸道傳染?！驹\斷】1.潛伏期14-21天，平均18天。2.前驅(qū)癥狀輕微，持續(xù)1～2天，可出現(xiàn)枕骨下、耳后淋巴結(jié)腫大，還可出現(xiàn)口腔黏膜疹，為散在于軟腭、腭垂等處的玫瑰色斑疹或淤點(diǎn)，針尖大或稍大。3.前驅(qū)期后1-2天自頭面部出疹，迅速播散至頸部，軀干和四肢。皮疹稀疏，一般為粉紅色斑及斑丘疹，背部皮疹可融合。皮疹1-2天內(nèi)開始消退，4-5天退完，不留痕跡。4.多見于兒童和青少年。5.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞先下降后增多。6.孕婦在妊娠頭四個月內(nèi)患風(fēng)疹，可能發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒畸形。【鑒別診斷】需與麻疹和猩紅熱鑒別?！局委煛?.隔離病人至皮疹出現(xiàn)后5天即可。2，對癥治療，臥床休息，多飲水，吃易消化食物，可外用爐甘石洗劑止癢保護(hù)。3.可口服清熱解毒的中藥。4.孕婦應(yīng)注意防止傳染上此病。孕婦一旦接觸風(fēng)疹患者，可在一周內(nèi)注射丙種球蛋白或胎盤球蛋白。麻疹(measles)由副黏病毒中的麻疹病毒引起。主要經(jīng)飛沫傳播，通過呼吸而傳染?！驹\斷】1.潛伏期9-11天，前驅(qū)期4天，表現(xiàn)為高熱，眼結(jié)膜充血、畏光、分泌物增多?？人浴⒘魈?，呈黏液膿性。有時出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。在第二臼齒對側(cè)的頰黏膜，出現(xiàn)Koplik斑。2.起病后第4天開始發(fā)疹，先出現(xiàn)于耳后、發(fā)際、顏面，后迅速蔓延到頸部、肢、軀干及下肢，為一種玫瑰色的斑丘疹，壓之褪色，疹盛時可互相融合，疹間膚正常。皮疹在2～5天內(nèi)出全。3.出疹時體溫達(dá)到高峰，可高達(dá)41℃，中毒癥狀加重，頸淋巴結(jié)和肝、脾可大。4.出疹5-7天后，體溫下降，全身中毒癥狀減輕，皮疹按出疹順序逐漸退，消退后留有棕褐色色索沉著斑并有細(xì)小的糠秕狀脫屑，整個病程約2周。5.好發(fā)于5歲以下兒童，成年患者癥狀較重。病后產(chǎn)生終生免疫?！捐b別診斷】1.風(fēng)疹前驅(qū)癥狀輕，持續(xù)1～2天后出疹，皮疹稀疏，可有枕骨下及耳后淋巴結(jié)腫大。2.幼兒急疹多見于嬰幼兒，高熱約4天后熱退疹出，皮疹1～2天消退，癥狀輕。3.藥疹多見于成人，常先出皮疹，皮疹加重后發(fā)熱。有服藥史。4.猩紅熱病后1天發(fā)疹，為彌漫性細(xì)小密集的紅斑，皮膚皺褶處可深紅色點(diǎn)狀線條，畫部彌漫性潮紅?？股赜行??！局委煛?.臥床休息，給予易消化、營養(yǎng)豐富的飲食。保持眼、鼻、口腔及皮膚清潔。2.對咳嗽、高熱、驚厥等癥狀，給予對癥治療。3.為了防止繼發(fā)細(xì)菌感染可給予抗生素。幼兒急疹(exanthemasubitum)又稱嬰兒玫瑰疹、第六病。由6型、7型人類皰疹病毒引起?！驹\斷】1.多見于6個月～2歲大的嬰幼兒。易在冬春季節(jié)發(fā)病。2.突然發(fā)生高熱，體溫39～40藝，一般無明顯不適。發(fā)熱約4天后，熱度在24小時內(nèi)降至正常，在熱退時出現(xiàn)皮疹。3.皮疹為1-5mm大小的淡紅色斑丘疹，常局限于軀干及頸部，但也可出現(xiàn)在面部及四肢。經(jīng)1-2天后皮疹即消退，不留痕跡?！捐b別診斷】1，風(fēng)疹前驅(qū)期發(fā)熱很短，只有幾個小時，體溫隨皮疹的出現(xiàn)而升高所有年齡的兒童均可發(fā)病傳染性強(qiáng)；常發(fā)生在春季。2.麻疹前驅(qū)期有卡他癥狀，Koplik斑皮疹從頭面部開始，以后蔓延到四肢、軀干。3.傳染性紅斑僅有低熱，紅斑先發(fā)生在兩側(cè)面頰，水腫性，球形分布，境清楚。1～2天后在軀干、臀部及四肢出現(xiàn)境界清楚的對稱性花邊狀斑疹。【治療】1.多數(shù)病例不需治療。2.對癥治療，可給予退燒藥。3.嚴(yán)重病例可試用更昔洛韋或阿昔洛韋。第二章細(xì)菌性疾病膿皰瘡(impetigo)由金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌感染引起的急性化膿性皮膚病。【診斷】1.多發(fā)生于夏秋季節(jié)，兒童多見2.尋常型膿皰瘡皮損為粟粒至黃豆大紅斑，表面有水皰，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槟摪挵挶诒。車屑t暈，破裂后形成糜爛、上面覆蜜黃色痂?？梢蜃晕覀鞑ハ蛑車樱嗫扇诤铣善?，好發(fā)于畫部尤其口周、鼻孔附近、耳郭及四肢。3、大皰型膿皰瘡皮損為散在性大皰，周圍紅暈不明顯，破裂后形成大片糜爛，干燥后結(jié)痂呈清漆狀，不易剝?nèi)ァ?.自覺瘙癢。重癥者可伴鄰近淋巴結(jié)腫大，可有發(fā)熱，畏寒等全身癥狀。5.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。膿液細(xì)菌培養(yǎng)為金黃葡萄球菌或溶血性鏈球菌?！捐b別診斷】1.丘疹型蕁麻疹在風(fēng)團(tuán)樣紅斑上出現(xiàn)丘疹或水皰，好發(fā)于四肢、軀干，成批出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生，瘙癢癥狀突出。2.水痘發(fā)疹時常伴發(fā)熱等全身癥狀，皮疹在1-2天內(nèi)散發(fā)全身，主要綠豆至黃豆大小水皰，同時見紅斑、丘疹、水皰、結(jié)痂各時期的皮疹，口腔黏膜常受累。3.濕疹皮損為多形性，瘙癢較明顯，易反復(fù)發(fā)作?！局委煛?.全身治療皮損較廣泛、嚴(yán)重者及有全身癥狀者給予敏感的抗生素。2.局部治療以殺菌、消炎、收斂、干燥為原則，常用莫匹羅星(百多邦)軟膏、0.5%新霉素軟膏、夫西地酸乳膏等。3.對新生兒膿皰瘡，可采用暴露干燥療法。對深膿皰瘡，可先去痂皮，再涂抗生素軟膏，以促進(jìn)潰瘍愈合。葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcalscaldedskinsyndrome,SSSS)又稱新生兒剝脫性皮炎或金葡菌性中毒性表皮壞死松解癥。是由凝固酶陽性、噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌所致的一種嚴(yán)重皮膚感染，該型金葡菌可產(chǎn)生表皮松解毒素，直接破壞表皮細(xì)胞橋粒芯蛋白-1型而引起發(fā)病。【診斷】1．主要見于新生兒。2.常始發(fā)于口腔及眼周，紅斑于1-2日內(nèi)延及軀干及四肢。在大片紅斑基上出現(xiàn)松弛性大皰或大片表皮松解線下，局部疼痛。3.輕者1-2周皮損干燥結(jié)痂痊愈，重者可伴高熱、嘔吐、腹瀉，或并發(fā)敗血癥?！局委煛?.及早應(yīng)用抗生素。參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素。2.注意水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)支持療法，如輸血等。3.加強(qiáng)護(hù)理，注意保暖。注意口腔和眼部的護(hù)理。丹毒（etysipelas）由B型溶血性鏈球菌感染引起的皮膚及皮下組織內(nèi)淋巴管及其周圍軟組織的急性炎癥?！驹\斷】1.皮損好發(fā)于小腿、足背和面部，為鮮紅色水腫性斑片，有灼熱感，疼痛及壓痛明顯，嚴(yán)重者可發(fā)生水泡。常伴附近淋巴結(jié)腫大，小腿丹毒常伴發(fā)足癬。面部丹毒常由鼻部炎癥、摳鼻、掏耳等引起。2.病程多為急性經(jīng)過。3.發(fā)病前常有畏寒、發(fā)熱和全身不適等前驅(qū)癥狀。4.皮損在同一部位反復(fù)發(fā)作者，稱為復(fù)發(fā)性丹毒，時間長者可引起慢性淋巴水腫，發(fā)生于小腿的亦稱象皮腿。5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常增高?！捐b別診斷】1.接觸性皮炎：有接觸外界刺激物的病史，局部有瘙癢，有全身癥狀。2.蜂窩織炎：紅腫界線不清，浸潤深，化膿現(xiàn)象明顯。【治療】1.一般治療：注意休息。小腿丹毒應(yīng)臥床，抬高患肢。積極治療足癬、鼻炎等。2.全身治療：首選青霉素。對青霉素過敏或療效不明顯者，可選用其他敏感抗生素。療程應(yīng)持續(xù)1~2周。3.物理治療：可作紫外線照射。【療效評定及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。治愈：皮損消退。好轉(zhuǎn)：皮損消退50％以上。未愈：皮損消退不足50％。麻風(fēng)(leprosy)由麻風(fēng)分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染病。主要侵犯皮膚、黏膜和周神經(jīng)?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)分型(1)結(jié)核樣型麻風(fēng)1)皮損為大的紅色斑片，或由成簇的丘疹形成的片狀或環(huán)狀損害，邊緣清楚，表面干燥，可有鱗屑，伴以毳毛脫落、閉汗和明顯的淺感覺障礙。損害好發(fā)于易受摩擦部位。2)周圍神經(jīng)損害出現(xiàn)早而明顯，一般只累及1～2根神經(jīng)干，如耳大神經(jīng)尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)變租變硬。3)細(xì)菌檢査為陰性，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，細(xì)胞免疫功能正常或接近正常。(2)界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)1)皮損為淡紅斑或斑塊，有時在大片損害附近出現(xiàn)衛(wèi)星狀損害。2)淺感覺障礙出現(xiàn)較結(jié)核樣型稍遲且稍輕。3)査蕾陽性(+～2+)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)弱陽性，細(xì)胞免疫功能比正常人低下。(3)中間界線類麻風(fēng)1)皮損可為多種形態(tài)和多種顏色。分布廣泛，多不對稱。2)周圍神經(jīng)損害比結(jié)核樣型輕。3)査菌陽性(2+～4+)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性，細(xì)胞免疫功能介于兩級之間。(4)界線類偏癱型麻風(fēng)1)皮損主要是淺在的彌漫授潤，常皇粉紅色，分2)淺表感覺障礙較輕，出現(xiàn)較遲。一布較廣，有對稱傾向。3)周圍神經(jīng)于累及數(shù)目較多，粗大，質(zhì)軟。4)眉毛和睫毛稀少或脫落。5)查菌強(qiáng)陽性(4+～5+)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性，細(xì)胞免疫功能有缺陷。(5)瘤型麻風(fēng)1)皮損中期沒潤明顯，晚期呈彌漫性深在按潤，伴暗紅結(jié)節(jié)，畫部為獅面狀。眉、發(fā)脫落明顯。2)周圍神經(jīng)損害以及淋巴結(jié)、睪丸、眼和內(nèi)臟的受累程度隨病期逐漸加重。3)查菌極強(qiáng)陽性(5+～6+)，麻風(fēng)菌素試驗(yàn)陰性，細(xì)胞免疫功能呈明顯缺陷。2，組織病理(1)結(jié)核樣型麻風(fēng)真皮全層圍繞血管的淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，呈現(xiàn)結(jié)核樣結(jié)構(gòu)。毛囊、汗腺、皮脂腺顯示不同程度的破壞。(2)瘤型麻風(fēng)真皮全層彌漫特征性的含泡沫細(xì)胞(麻風(fēng)細(xì)胞)的肉芽腫。表皮下顯示一無浸潤帶。符合以下4條中2條或2條以上者一般可確診麻風(fēng)①有皮損并伴有錢感覺障礙及閉汗②周圍神經(jīng)干或皮神經(jīng)粗大③皮損病理組織切片內(nèi)査到麻風(fēng)桿菌④病理組織學(xué)檢查存在特異性病變。【鑒別診斷)與麻風(fēng)皮疹相似的皮膚病很多，常見的有皮炎濕疹、結(jié)節(jié)病、環(huán)狀肉芽腫、尋常狼瘡等。主要區(qū)別是多數(shù)皮膚病有癢感，無麻木閉汗淺神經(jīng)不粗大麻風(fēng)桿菌檢査陰性組織病理有各自相應(yīng)的特點(diǎn)?！局委煛?.多菌性(除結(jié)核樣型外)采用麻風(fēng)聯(lián)合化療利福平600mg,1次/月，監(jiān)服。氯法齊明(氯苯吩嗪)300mg，1次/月，監(jiān)服。氨苯砜100mg,1次/月，口服。15歲以下減量。療程24個月，每月隨訪一次，連續(xù)隨訪5年或更長。2.少菌性(結(jié)核樣型及大部分界線類偏結(jié)核樣型)利福平600mg,1次/月，監(jiān)服。氨苯砜100mg，1次/月，自服，15歲以下減量。療程6個月。皮膚結(jié)核病(tuberculosisofskin)由結(jié)核分枝桿菌感染所引起的皮膚損害?！驹\斷】1.尋常狼瘡(lupusvu】garis)(1)好發(fā)于畫部、頸部。(2)初起為紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，可逐漸增大增多，相互融合成片，結(jié)節(jié)用玻片壓疹時呈蘋果醬顏色，結(jié)節(jié)自行吸收或破潰后形成邊緣不整的潰瘍，愈合后形成萎縮性瘢痕。自覺癥狀輕微。(3)病程常遷延數(shù)十年不愈。在愈合的瘢痕上可形成新的皮損。(4)組織病理真皮內(nèi)可見典型的結(jié)核結(jié)構(gòu)，即由聚集成群的上皮樣細(xì)胞和多少不等的多核巨細(xì)胞(朗格漢斯細(xì)胞)組成，中心可有干酪樣壞死，外周繞以密集的淋巴細(xì)胞浸潤。(5)組織中可查到結(jié)核分枝桿菌。2.疣狀皮膚結(jié)核(tube·culosi呂verrucouscutis)(1)好發(fā)于四肢暴露部位。(2)初起為暗紅小結(jié)節(jié)，浸潤明顯，以后形成疣狀或乳頭狀隆起的斑塊，質(zhì)地硬，境界清，覆灰白色黏著性鱗屑或痂皮，壓迫可有膿液外溢。損害向外周旋展，中央形成萎縮性瘢痕。自覺微癢。(3)病程極慢性，逐漸發(fā)展擴(kuò)大。(4)組織病理基本同上。(5)組織中可查到結(jié)核分枝桿菌。3.顏面粟粒性狼瘡(lupusmiliaqfacial)目前認(rèn)為本病是與玫瑰痤瘡相似的一種特殊的皮膚肉芽腫樣反應(yīng)，而不是真正的結(jié)核。(1)皮損散在分布于面部，特別是眼睛周圍。(2)基本損害為圓形或橢圓形黃紅色針頭至綠豆大的小結(jié)節(jié)，中心可有壞死，玻片壓診呈棕黃色果醬樣外觀，無化膿。病程自限性，數(shù)年內(nèi)可自行消失。(3)好發(fā)于青年。愈后往往留有色素性萎縮性瘢痕。(4)組織病理示結(jié)核樣結(jié)構(gòu)。【鑒別診斷】1.需與尋常狼瘡鑒別的有(1)結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)較堅(jiān)實(shí)，有浸潤感，一般不破潰。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。組織病理上有典型改變。(2)盤狀紅斑狼瘡無狼瘡結(jié)節(jié)及潰瘍，紅斑上有黏著性鱗屑，底面附著毛囊角質(zhì)栓。組織病理檢查有助于鑒別。(3)結(jié)節(jié)性梅毒疹皮損發(fā)展較快，質(zhì)硬如軟骨，銅紅色，潰瘍呈穿鑿狀，梅毒血清反應(yīng)陽性，病理改變主要為漿細(xì)胞浸潤及血管變化。(4)深部真菌病結(jié)節(jié)常破潰、結(jié)痂，真菌培養(yǎng)陽性。組織病理學(xué)有助于鑒別。(5)結(jié)核祥型麻風(fēng)結(jié)節(jié)稍硬，患處感覺障礙為其特點(diǎn)，有周圍神經(jīng)粗大，肢體麻木畸形。2.需與疣狀皮膚結(jié)核鑒別的主要是著色真菌病，該病皮損為斑塊境狀增生，炎癥明顯，作真菌或病理學(xué)檢查均能査到真菌。3.需與顏面播散性及粒性狼瘡鑒別的有：(1)尋常痤瘡有多種形態(tài)皮損，可見黑頭及白頭粉刺為其特點(diǎn)。(2)玫瑰痤瘡皮損好發(fā)于鼻部及面中部，潮紅明顯，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張?！局委煛繉こ＠钳徏梆酄钇つw結(jié)核以全身用藥為主。常用藥物有異煙肼0.1g，3次/日，口服異煙腙0.5g,2-3次/日，口服。多數(shù)病人單一用藥即有效，應(yīng)持續(xù)治療至病損消退后2個月。也可用對氨基水楊酸、鏈霉索、利福平、乙胺丁醇等，常與其他抗結(jié)核藥合用。顏面播散性粟粒性狼瘡可口服四環(huán)素、米諾環(huán)素，可試用異維A酸。也可外用皮質(zhì)類固醇或維A酸類藥物。本病能自然痊愈。Reiter病(Reiter'sdisease)又稱尿道眼滑膜綜合征?，F(xiàn)認(rèn)為與衣原體感染有關(guān)，近來發(fā)現(xiàn)本癥的發(fā)生與HLAB27抗原有關(guān)，且可有家族史，故考慮也與遺傳有關(guān)?！驹\斷】1.尿道炎急性期表現(xiàn)為血尿、尿痛、尿道膿性分泌物。女性可發(fā)生陰道炎、宮頸炎。2.眼部病變半數(shù)患者發(fā)生結(jié)合膜炎。部分患者發(fā)生虹膜炎或色素膜睫狀體炎。常為復(fù)發(fā)性。偶見角膜潰瘍。3.關(guān)節(jié)病變常為急性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，對稱或不對稱，多見膝、踝、趾間關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腔有積液。慢性期可致關(guān)節(jié)畸形。4，皮膚黏膜病變皮損為蠣売樣銀屑病樣損害。多發(fā)生于頭部、會陰、軀下和掌跖處。也可出現(xiàn)角化性損害，口腔黏膜可有紅色小丘疹、水皰、糜爛。龜頭特征性病變?yōu)楦稍镄原h(huán)狀龜頭炎。上述四組癥狀并不一定每例都具備，有的僅有二或三組癥狀。5，可伴有全身癥狀，還可出現(xiàn)許多并發(fā)癥。6.組織病理早期改變類似于膿皰性銀屑病。表皮內(nèi)有海綿狀微膿腫?！捐b別診斷】1.白塞病眼部病變?yōu)楹缒そ逘铙w炎，口腔病變?yōu)榘⒏ニ谘祝称鞑∽優(yōu)橛捕弁吹臐?，一般不發(fā)生尿道炎，皮膚病變?yōu)槊已缀徒Y(jié)節(jié)性紅斑，針刺同形反應(yīng)陽性。2，關(guān)節(jié)型銀屑病有典型的銀屑病皮損，無眼部、口腔及尿道炎病變、關(guān)節(jié)病變多發(fā)生在小關(guān)節(jié)，并且常繼發(fā)于銀屑病?！局委煛?.可口服多西環(huán)素、四環(huán)素或米諾環(huán)素等抗生素。但其療效尚有爭議。2.對嚴(yán)重頑固的關(guān)節(jié)病變可給予甲氨蝶呤或試用阿維A.3.有嚴(yán)重眼部病變者可給予皮質(zhì)類固醇。4.阿司匹林、吲哚美辛、保泰松對急性關(guān)節(jié)炎效果好。5，慢性期患者可給予羥氯喹。第三章真菌性皮膚病頭癬(tineacaptis)頭發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染，臨床上根據(jù)其致病菌及臨床表現(xiàn)的不同分為白癬、黑點(diǎn)癬及黃癬，膿癬一般繼發(fā)于白癬或黑點(diǎn)癬?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)主要見于兒童。(1)白癬為小孢子直屬感染所致，表現(xiàn)為灰白色鱗屑性斑片，圓形或橢圓形，一般無炎癥反應(yīng)?；紖^(qū)頭發(fā)距頭皮2-4mm處折斷，外圍白色菌鞘，偶有輕度癢感，易發(fā)展成為膿癬。(2)黑點(diǎn)癬為毛癬菌屬感染所致，病發(fā)露出頭皮即折斷，其殘留端留在毛囊口，呈黑點(diǎn)狀。(3)膿癬多由白點(diǎn)癬或黒點(diǎn)癬發(fā)展而成，初起為一群集性毛囊性小膿皰，繼而損害隆起，變成暗紅色浸潤性斑塊，表面毛囊孔呈蜂窩狀?？捎休p度疼痛和壓痛，愈后常有瘢痕形成，引起永久性脫發(fā)。(4)黃癬：由許蘭毛癬菌感染所致。表現(xiàn)為紅色斑片，覆碟形黃痂，漸擴(kuò)大，形成大片污穢色痂皮，常伴鼠臭味，病發(fā)少有折斷而變?yōu)榭蔹S無光澤，形成大片永久性禿發(fā)，無自覺癥狀或輕度瘙癢。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)真菌檢查病發(fā)真菌直接鏡檢和(或)真菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。(2)濾過紫外線(伍氏燈)檢查黃癬病發(fā)顯示暗綠色熒光；白癬病發(fā)顯綠色熒光黑點(diǎn)癬病發(fā)無熒光?！驹\療常規(guī)】1.病史兒童常見，起病前有與小動物或患者接觸史。2.體檢有斷發(fā)，白癬為出頭皮2～4mm處折斷，黑點(diǎn)癬為出頭皮即斷。3.病發(fā)直接鏡檢可見發(fā)內(nèi)或發(fā)外孢子，有時可見菌絲，取病發(fā)真菌培確定致病菌菌種。4.鑒別診斷主要與頭皮糠疹、石棉樣糠疹、銀屑病及斑禿等鑒別。5.治療口服藥結(jié)合外用藥。(1)口服藥首選灰黃霉素，也可以選用伊曲康唑、特比萘芬等真菌境(或)培養(yǎng)陰性為治愈標(biāo)準(zhǔn)；(2)局部外用硫磺軟膏、碘酊或其他局部抗真菌藥；(3)每晚外用藥前肥皂洗頭；(4)盡可能剪短頭發(fā)或剃頭；(5)患者使用的毛巾、帽子、枕套、梳子等應(yīng)每天煮沸消毒；(6)膿癬要加用抗生素，必要時可加用小量皮質(zhì)類固醇激素。體癬和股癬(tineacorporisandcruris)體癬指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖、甲板以外的光滑皮膚上的二種皮膚癬感染。股癬指發(fā)生于腹股溝、會陰和肛門周圍的皮膚癬菌感染，是發(fā)生在特殊位的體癬。【診斷】1.臨床表現(xiàn)皮損初起為丘疹、水皰或丘皰疹，皮損擴(kuò)大形成環(huán)形或不則形的鱗屑性斑片，邊緣隆起，中央有自愈傾向，愈后留下暫時性色素沉著，夏季多見，有動物接觸史或由足癬自身傳染而來。2.實(shí)驗(yàn)室檢査取損害邊緣鱗屑作真菌直接鏡檢，真菌培養(yǎng)可確定菌種結(jié)果陽性可確診?！驹\療常規(guī)】1.病史多在夏季或潮濕濕熱天氣發(fā)病，皮損表現(xiàn)為境界清楚的鱗屑性紅斑。2.皮損處鱗屑取材，鏡檢陽性者可確診。3.鑒別診斷主要有濕疹、神經(jīng)性皮炎等。4.治療以外用藥物治療為主，可選用各種抗真菌藥，療程2～3周。皮損廣泛或單用外用藥療效不佳者，可口服抗真菌藥，如伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑等。手足癬(tineamanuumandpedis)跖、掌及趾(指)間皮膚的皮膚癬菌感染稱為手癬和足癬，有時可蔓延到手背和足背?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)(1)足癬多見于成人，常在夏季加重，根據(jù)皮損表現(xiàn)的不同可分為四型，但可同時或交替出現(xiàn)，或以某一型為主。1)水皰型以小水皰為主，散在或成群分布，水皰干燥后可有脫屑，多發(fā)生于足跖中部或趾間，瘙癢劇烈。2)丘疹鱗屑型最常見，多見于趾i司，皮損為丘疹鱗屑，界限清楚。足跖及其側(cè)緣反復(fù)出現(xiàn)針頭大小丘皰疹及皰疹，有不同程度炎性反應(yīng)和癢感，皰干后脫屑，反復(fù)發(fā)生，病情穩(wěn)定時常以脫屑表現(xiàn)為主。3)浸漬糜爛型以4～5和3～4趾間最常見，表現(xiàn)為趾間糜爛，浸漬、發(fā)白、糜爛，瘙癢劇烈，可繼發(fā)細(xì)菌感染。4)角化過度型常見于足跟、足跖及其側(cè)緣。表現(xiàn)為粗厚、脫屑、干燥、皸裂。常發(fā)生于病期較長、年齡較大的患者。(2)手癬臨床表現(xiàn)與足癬大致相同，但分型不如足癬明顯。初起為水皰，脫屑、粗糙、角化增厚。從小片開始，逐漸擴(kuò)展成大片。常限于一側(cè)手掌。2.實(shí)驗(yàn)室檢查取皮損鱗屑作真菌直接鏡檢，結(jié)果陽性可確診，真菌培養(yǎng)可確定菌種?！驹\療常規(guī)】1.病史多見于夏季或潮濕濕熱季節(jié)，表現(xiàn)為局限性的水皰、脫屑及趾間的浸漬、糜爛，瘙癢劇烈。2，鑒別診斷主要與手足濕疹、掌跖膿皰病等鑒別，真菌鏡檢可確診。3，治療不同類型的手足癬治療有所差異。水皰型及浸漬糜爛型使用溫和的水劑和霜劑；丘疹鱗屑型可選用水劑、酊劑或霜劑、軟膏角化過度型先用剝脫作用較強(qiáng)的酊劑，然后再用霜劑。各型手足癬中，如皮損面積大或外用藥治療效果不佳時可選用口服抗真菌藥。甲真菌病(tineaunguium;onychomycosis)是指由皮膚癬菌、酵母菌以及非皮膚癬菌(簡稱霉菌)感染甲板或甲下引起的疾病，而傳統(tǒng)的“甲癬”是指單由皮膚癬菌所引起的甲感染?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)多見于成年人，尤其老年人。好發(fā)于趾甲尤其腳趾甲。常伴發(fā)手足癬或體股癬。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同可分為以下四型：(1)遠(yuǎn)端側(cè)位甲下甲真菌病(D餡0)最為常見，致病菌先侵入遠(yuǎn)端甲下甲床，甲床下角質(zhì)增生、增厚，甲板可變?yōu)榘咨?、棕色至灰褐色，表面凹凸不平，失去光澤，甲板缺失、松脆?2)近端甲下甲真菌病(PS0)：多見于免疫功能低下者。致病菌侵人甲根部小皮和近端甲板下甲床，出現(xiàn)甲板混濁、增厚、粗糙、凹凸不平，常伴慢性甲溝炎。(3)淺表性白甲(SWO)真菌直接侵犯甲板表層，在甲板的淺層有云霧狀白色混濁，表面稍有凹凸不平或變形。(4)全甲營養(yǎng)不良型(TD0)整個甲板被真菌破壞，甲板脫落，甲床表面殘留一些粗糙角化物堆積，是上述三種類型發(fā)展的結(jié)果。2.如為念珠菌感染的甲病，一般病甲增厚不明顯，但甲表面凹凸不平，且甲溝炎明顯。3.實(shí)驗(yàn)室檢查取病甲的碎屑作鏡檢，結(jié)果陽性可確診。真菌培養(yǎng)可確定致病菌菌種?！驹\療常規(guī)】1．病史患者多有足癬的病史，指趾甲增厚、變灰，失去光澤，而念珠菌感染的甲病則甲溝炎較明顯。2，鑒別診斷中主要與甲營養(yǎng)不良、銀屑病甲病等鑒別，這些常同時累及全部指(趾)甲，真菌檢查陰性。3.治療甲損害輕(甲損害面積〈50%)時，用小刀或甲銼去除病甲后外搽30%冰醋酸、3%～5%碘酊、環(huán)境酮胺或阿莫羅芬甲涂劑I病甲數(shù)多及甲板害己超過50%或甲根部受累，外用藥效果不佳時，需口服抗真菌藥物，如伊曲康唑、特比萘芬及氟康唑等。念珠菌病(candiasis)由念珠菌屬主要是白念珠菌引起的感染，可引起皮膚黏膜及甲的損害及免疫功能低下患者的急性或慢性的系統(tǒng)感染，傳染來源有內(nèi)源性及外源性。好發(fā)因素有①廣譜抗生索的廣泛應(yīng)用使體內(nèi)的正常菌群失調(diào)②皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用使機(jī)體免疫功能下降③體內(nèi)插管的應(yīng)用增加了念珠菌感染的機(jī)會④嚴(yán)重?zé)齻箼C(jī)體的保護(hù)屏障功能喪失⑤先天性或獲得性免疫缺陷、晚期腫瘤患者等?！驹\斷】1.病史患者多有免疫功能低下的基礎(chǔ)病，特別是嚴(yán)重的糖尿病、長期大量使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者，多為內(nèi)源性感染。80%以上HIV陽性的患者在疾病過程中的某個階段會出現(xiàn)口腔感染，且常常是HIV感染者的早期表現(xiàn)。2.臨床表現(xiàn)(l)淺表皮膚念珠菌病也叫做念珠菌間擦疹，多發(fā)生在腹股溝、肛門、會陰、腋下及乳房下等褶皺部位，為境界清楚的紅斑、糜爛、小丘疹、丘皰疹或膿皰。指趾間的損害常常發(fā)生于手指的3.4指趾1司，皮膚白色皸裂，周圍紅斑，瘙癢劇烈。嬰兒，尤其是早產(chǎn)兒可患此病，為出生不久皮膚上的孤立的水皰或膿皰，基底紅，常見于面部及軀干部位，并可迅速擴(kuò)展至全身，先天性的嬰兒皮膚念珠菌病多源于宮內(nèi)或分娩時的感染，膿皰持續(xù)時間不長，可自行脫屑痊愈；少數(shù)使用尿布的新生兒可出現(xiàn)臀部及肛周的紅斑樣皮損。(2)念珠菌性甲真菌病占甲真菌病的5%～10%左右，多伴發(fā)甲溝紅腫，但不化膿，指趾甲變厚呈淡褐色，甲板增厚不明顯。(3)慢性皮膚黏膜念珠菌病幼年發(fā)病，慢性經(jīng)過、易復(fù)發(fā)?？汕址缚谇火つぁ⑵つw、指甲及深部組織。皮疹為丘疹或結(jié)節(jié)上覆有厚而黏著的黃棕色痂，剝?nèi)ズ箴杪冻霭纪共黄降娜庋磕[增生面。同時伴有鵝口瘡及甲的損害，病程可長達(dá)幾十年。(4)口腔念珠菌病最常見的為急性假膜型念珠菌病，也稱為鵝口瘡。在咽部、頰部或腭部的白色斑點(diǎn)，并擴(kuò)大融合成白色斑片，境界清楚，周圍黏膜充血或有出血斑，擦去白膜，可見充血或出血性的創(chuàng)面，自覺癥狀不明顯或輕度咽部不適、干燥、燒灼及疼痛感。(5)外生殖器念珠菌?。喊ㄅ阅钪榫怅庩幍姥准澳行阅钪榫旑^炎，后者大多是通過性交而受傳染。女性念珠菌外陰陰道炎表現(xiàn)為白帶為白色片塊，如乳酪樣或豆腐渣樣，量多，略帶臭味窺陰器檢查時可見陰道黏膜紅腫，其上附有白色假膜或凝塊，剝離后其下為紅斑或糜爛的基底，陰道有灼熱或瘙癢感外陰皮膚瘙癢，小陰唇及前庭可腫脹及潮紅，嚴(yán)重者可伴有尿道口灼痛、排尿困難或性交痛等癥狀。念珠菌龜頭炎：可表現(xiàn)為龜頭炎或包皮龜頭炎，陰莖包皮及龜頭彌漫性潮紅、干燥光滑，包皮內(nèi)側(cè)及冠狀溝可附有白色奶酪樣斑片，陰囊受累可有鱗屑性紅斑丘疹，伴瘙癢。3.實(shí)驗(yàn)室檢查在病變部位取材做氫氧化鉀涂片直接鏡檢，找到菌絲即可確診。取材接種于沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)可鑒定菌種?！捐b別診斷】慢性皮膚黏膜念珠菌病、口腔念珠菌病等臨床上表現(xiàn)典型，病變部位取材直接鏡檢可確診。需要進(jìn)行鑒別診斷的疾病有：1.間擦部位的濕疹、脂溢性皮炎、Hailey-Hailey病濕疹的皮損境界可不清；脂溢性皮炎除發(fā)生在間擦部位外，還可見于頭皮、耳后畫部等脂溢區(qū)，表面有油膩性鱗屑或厚痂Hailey-Hailey病的損害為松弛性大皰及糜爛，大部分患者有家族史。真菌檢查陰性。2.細(xì)菌性甲溝炎及皮膚癬菌性甲真菌病細(xì)菌性甲溝炎有明顯的紅、腫、熱、痛，且有較多的雄性分泌物皮膚癬菌性甲真菌病以甲板遠(yuǎn)端先受侵，以甲増厚、甲板破壞為主，而甲溝炎少見。3.滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病及女性非淋菌性尿道炎滴蟲性陰道炎表現(xiàn)為白帶增多，呈白色或黃綠色分泌物為泡沫狀，有腥臭，外陰瘙癢明顯，分泌物鏡檢可見活動性陰道滴蟲細(xì)菌性陰道病表現(xiàn)為白帶增多，呈灰白色糨糊狀，有腥臭，分泌物鹽水濕片鏡檢見線索細(xì)胞女性的非淋菌性尿道炎分泌物不太多，色黃而稀，略顯，衣原體或支原體檢查陽性。【診療常規(guī)】1.病史常常有免疫功能低下的基礎(chǔ)病，或長期大劑量應(yīng)用廣譜抗生素或皮質(zhì)激素等歷史。2.臨床上表現(xiàn)為1司擦部位皮膚的紅斑，也常常有黏膜部位的帶有偽膜的麋爛性斑片。3.確診需在病變部位取材直接鏡檢可見假菌絲。4.鑒別診斷皮膚的念珠菌感染要與間擦部位的濕疹、脂溢性皮炎等鑒別陰道念珠菌病應(yīng)與滴蟲性及其他微生物感染所致的陰道炎相鑒別，病變部位取材直接鏡檢見到假菌絲可以確診。5.治療原則是盡可能去除或控制基礎(chǔ)病，保持皮膚干燥，避免外傷，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。(1)淺表皮膚念珠菌病以外用抗真菌藥物治療為主，可先外用氧化鋅糊劑，待皮損干燥后再外用抗真菌藥膏。可選用抗真菌的霜劑，一般10天為一個療程，必要時可用2個療程。(2)念珠菌性甲真菌病輕型的甲損害，尤為只侵犯到甲表面或甲板損害不超過甲長度的一半且損害未累及到甲根部時，可僅外用抗真菌甲涂劑，甲板損害嚴(yán)重者需口服系統(tǒng)性抗真菌藥物。(3)慢性皮膚黏膜念珠菌病需靜脈或口服系統(tǒng)性抗真菌藥物。(4)口腔念珠菌病輕型可僅局部用藥，重型或合并有消化道或全身感染時，需用系統(tǒng)性抗真菌藥物。(5)外生殖器念珠菌病輕者可局部治療，7-14天為一療程有陰道炎者抗真菌藥物的栓劑，嚴(yán)重者需服用系統(tǒng)性抗真菌藥物。孢子絲菌病(sporotrichosis)由一種雙相型真菌申克孢子絲菌所引起的皮膚及皮下組織的感染，偶可播散全身引起多系統(tǒng)的損害。臨床上主要見皮膚淋巴管型及局限皮膚型兩型?！驹\斷】1.病史患者多有外傷史。(1)皮膚淋巴管型皮損好發(fā)于前臂、手、小腿、踝等暴露部位、為圓形、堅(jiān)韌、無痛的皮下結(jié)節(jié)，不黏著于皮膚，后期結(jié)節(jié)中心可壞死、形成潰瘍，潰瘍面有稀薄膿性分泌物，覆有厚痂。結(jié)節(jié)沿淋巴管向心性出現(xiàn)，排列成串。日久淋巴管變硬呈繩索狀。(2)局限皮膚型又名固定型孢子絲菌病。多發(fā)生于面部、也可發(fā)生于膚角質(zhì)層較薄處，如手腕、前臂及頸部等。此型兒童多見，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、肉芽腫型、斑塊型、疣狀增生型、潰瘍型、囊腫型等。(3)皮膚外及播散型較少見。可有骨、骨膜及滑膜孢子絲菌病、肺孢子絲菌病及系統(tǒng)性孢子絲菌病等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查取病變組織沙氏培養(yǎng)基常規(guī)真菌培養(yǎng)，1周左右可長灰色或灰褐色的氣生菌絲相的菌落，鏡下為梅花樣成束的小分生孢子。4.組織病理偶能發(fā)現(xiàn)真皮內(nèi)長圓到雪茄煙樣小體。【鑒別診斷】1.其他的深部真菌病如著色真菌病、足茵腫等前者組織病理常?？烧业接矚ゆ咦?，組織取材真菌培養(yǎng)通過菌種鑒定可確定致病菌菌種。2.面部皮膚結(jié)核、結(jié)節(jié)病、尋常疣、孤立的囊腫性痤瘡等病史和臨床表不同，組織取材真菌培養(yǎng)可資鑒別【診療常規(guī)】1.病史詢問患者是否有外傷史。2.體格檢查皮損的分布部位、形態(tài)特點(diǎn)，全身一般情況檢査，尤其是淺淋巴結(jié)的檢查。3.要取活檢組織做真菌培養(yǎng)及病理學(xué)檢査。4，治療上首選碘化鉀口服，如對碘化鉀過敏或無效者，口服特比萘芬或伊曲康唑。第四章寄生蟲、昆蟲及其他動物性皮膚病隱翅蟲皮炎（paederusdermatitis）是人體皮膚接觸隱翅蟲的毒液而引起的一種皮炎?！驹\斷】1.好發(fā)于頭、面、頸、四肢及胸背等外露部位。2.皮損局部有接觸毒蟲史，常在拍打蟲體時，蟲體壓迫放出毒液引起皮炎。3.皮損為點(diǎn)狀、條索狀水腫性紅斑，上有小丘疹、水皰或膿皰。4.患者自覺灼痛、微癢或不適感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。【治療】1.盡早用肥皂水清洗皮膚，然后外擦1%薄荷爐甘石洗劑或皮質(zhì)類固醇霜劑。2.皮損較重時局部可用0.02%高錳酸鉀溶液或10%氨水濕敷。3.全身癥狀重者，可用抗組胺藥。皮損廣泛者可用小量皮質(zhì)類固醇治療繼發(fā)細(xì)菌感染時給予抗生素。疥瘡(scabies)是由疥螨引起的接觸傳染性皮膚病?！驹\斷】1.有共用被褥、衣物等傳染源接觸歷史。同一家庭或集體中常有同樣患者。2.皮疹好發(fā)于皮膚薄嫩或皺褶部位如手指縫及其兩側(cè)、腕部屈側(cè)、下腹部及陰股部，一般不累及頭面部。3.基本損害為針頭大小淡紅色丘疹、丘皰疹，其附近有時可見疥蟲在表皮穿掘的灰白或淺黑色隧道，長約數(shù)毫米，此為疥瘡特有的癥狀。4.自覺劇癢，尤以夜間為甚。5.男性患者的陰囊、陰莖等處可見綠豆至黃豆大淡紅色或膚色結(jié)節(jié)，稱為疥瘡結(jié)節(jié)，常伴瘙癢。6.實(shí)驗(yàn)室檢査直接從皮疹中取材置于玻片上，顯微鏡下可見疥蟲或蟲卵?！捐b別診斷】1.皮膚瘙癢癥無明顯原發(fā)損害，因搔抓而引起抓痕，無特殊的好發(fā)部位。2.濕疹為多形性皮損，無特殊的好發(fā)部位，無傳染接觸史，易復(fù)發(fā)。3.癢疹好發(fā)于四肢伸側(cè)，丘疹較大，病程慢性，無傳染性。【治療】1.外用10%硫磺軟膏(嬰幼兒用5%濃度)，或10%-25%苯甲酸芐酯乳劑，用藥時必須做到治療前先用熱水肥皂洗澡，擦藥時除頭面部外必須擦遍全身，每天早晚各一次，連續(xù)3-5天。擦藥期間不洗澡、不換衣，療程完成后洗澡更衣，將換下的衣被煮沸消毒或日曬。疥瘡結(jié)節(jié)可外用類固醇制劑如氫化可的松霜等。2.疥瘡患者的家庭或集體生活成員同時治療。3.治療后需觀察1～2周，如無新皮疹發(fā)生，方可認(rèn)為痊愈。第五章物理性皮膚病日光性皮炎(sunlightdermatitis)又稱日曬傷(sunbum)，或日曬斑。是一種主要由290～320nm的中波紫外線(UVB)照射局部皮膚引起的急性光毒性皮膚反應(yīng)?！驹\斷】1.皮膚受到強(qiáng)烈日光曝曬后數(shù)小時內(nèi)發(fā)病。2.好發(fā)生在暴露部位皮膚，如面、頸、耳、手臂等處。3.表現(xiàn)為局部皮膚彌漫性紅斑、水腫，嚴(yán)重時可發(fā)生水皰蕓或大皰。4.自覺患處灼熱，干燥、微癢或刺痛。衣著摩擦處灼痛。5.輕癥者皮疹在1～2天由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)變暗紅，繼而脫肩、消退，遺留不同程6.日曬面積廣泛且病情較重者可伴有全身不適、發(fā)熱、惡心、心動過速等全身反應(yīng)。7.見于春末夏初，膚色淺者易得病?！捐b別診斷】1.接觸性皮炎有過敏原或刺激物接觸史，皮疹主要發(fā)生在觸部位。2.植物日光性皮炎食用特殊植物(如灰菜)后經(jīng)受日曬而發(fā)病。3.煙酸缺乏癥病史中有導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏的因素，除皮疹之外有胃腸道癥狀和神經(jīng)精神癥狀?！局委煛?.涼處避光休息，多飲水。2.急性期紅斑水腫皮損用3%硼酸溶液或生理鹽水冷濕敷，外用爐甘石洗劑。3.皮疹發(fā)生水皰糜爛損害者按照"急性濕疹"對癥治療。4.脫屑皮損外用潤滑性乳膏，如硅霜等。5.口服抗組胺藥物。6.有嚴(yán)重全身癥狀和體征者可以短期口服小劑量激素。7.逐步增加光接觸量可預(yù)防本病。8.避免突然、長時間、大面積日光曝曬。多形性日光疹(polymorphouslighteruption,PLE)可能為一種遲發(fā)性過敏反應(yīng)。致病光為UVA，也可以同時由UVA和UVB引起?！驹\斷】1.病史患者多在春季或夏初日曬后數(shù)小時至5天內(nèi)發(fā)病，到秋冬季節(jié)消退，慢性病程，可持續(xù)多年，有發(fā)生類似病史的過去史且多次發(fā)病的皮疹表現(xiàn)類似。經(jīng)常有類似發(fā)病的家族史。2.臨床表現(xiàn)日曬后在面部、頸、胸前和手臂等暴露部位感覺刺癢，繼而發(fā)生紅斑、丘疹、水皰等多種形態(tài)皮疹。慢性皮膚損害可以出現(xiàn)苔蘚樣變，伴有紫癜或毛細(xì)血管擴(kuò)張。3.多發(fā)生在青年女性。4.皮膚紫外線紅斑反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)果異常表現(xiàn)為紅斑反應(yīng)發(fā)生時間推遲、強(qiáng)度增加和持續(xù)時間延長，并且在紅斑消退后出現(xiàn)皮疹等。5.光激發(fā)試驗(yàn)異常UVA或UVB照射皮膚后誘發(fā)皮疹?！捐b別診斷】1、日曬傷屬于急性皮膚反應(yīng)，病程短。2，種痘樣水皰病光暴露部位(鼻背、顴部、耳翼、手背)日曬后發(fā)生紅斑、黃豆大小暗紅丘疹與丘皰疹，水皰中心有臍凹，形成糜爛。消退后留凹陷性萎縮瘢痕。青春期后病情緩解。3.卟啉癥(紅細(xì)胞生成性原卟啉癥)本病為常染色體顯性遺傳，有家族免青春期前發(fā)病，日曬后暴露皮膚灼熱感與紅斑，急性期為紅色水腫性斑片，慢性期為淺表蠟樣瘢痕。4.紅斑狼瘡(DLE和SCLE)DI.E皮損有黏附性鱗屑和瘢痕，SCLE皮疹分布廣泛，常伴有全身癥狀和免疫指標(biāo)異常，皮損病理組織學(xué)具有特征性?！局委煛?，羥基氯喹0.I～0.2g,1日2次口服。或氯喹小量間歇服用，0.125g,1日2次。用藥時應(yīng)注意不良反應(yīng)，定期眼科檢查。2.外用避光劑，如5%-10%水楊酸苯酯洗劑或乳劑5%對氨苯甲酸稀酒精溶液5%二氧化鈦或10%氧化鋅洗劑、乳劑或軟膏等。3.病情較重時外用收斂止癢藥物，也可以外用皮質(zhì)類固醇。4.病情嚴(yán)重時可內(nèi)服或外用皮質(zhì)類固醇激素。5.盡可能減少日光暴露。6.中醫(yī)療法治則為清熱、疏肝、活血。痱(miliaria)天氣炎熱、濕度大，出汗過多且不易蒸發(fā)，汗液使表皮角質(zhì)浸漬、汗腺導(dǎo)管閉塞，汗液淤積、導(dǎo)管破裂所致?！驹\斷與鑒別診斷】多發(fā)于肩窩、頸項(xiàng)、軀千、股內(nèi)側(cè)、婦女乳房下及小兒頭面部等部位。臨床上可分四型：1.紅痱(miliariarubra)最常見的一型。夏季多見，發(fā)病急，好發(fā)生在手背、肘窩、頸部、胸腹部和小兒頭面部。為粟?；蜥橆^大丘疹或丘皰疹，對稱分布，密集成片，周圍有紅暈，可因搔抓濕疹化。自覺瘙癢、灼熱和刺痛感，遇熱加重，氣候涼爽或治療適當(dāng)后很快消退，皮疹消退后輕度脫屑。2.白痱又稱晶形汗疹(miliariacwslallina)多發(fā)生在大量出汗、長期臥床的過度衰竭患者，在軀干、面頸部出現(xiàn)散在或簇集，粟粒到帳針頭大小，壁薄且晶瑩透亮的小丘皰疹，無紅暈，易破裂。一般天自覺癥狀，多于1-2日內(nèi)吸收，留菲薄糠狀鱗屑而愈。3.膿皰性痱子(miliariapustulosa)即膿痱，在痱子頂部有針頭大小的小膿皰。表現(xiàn)為孤立、表淺，與毛囊無關(guān)的粟粒膿皰，主要發(fā)生于皮膚皺襞處、四肢屈側(cè)或陰囊部，以及小兒頭部。為無菌性膿皰，破裂后可繼發(fā)感染。4.深在性痱子(miliariaprofunda)多發(fā)生在持續(xù)性高溫、皮膚干燥和不出汗，反復(fù)發(fā)生紅痱的思者。皮疹為堅(jiān)實(shí)性丘疹與皰疹，膚色或顏色淡紅，瘙癢劇烈?！局委煛?.外用治療外用痱子粉或1%～2%薄荷爐甘石洗劑。2.及時治療繼發(fā)感染。3.加強(qiáng)通風(fēng)、降溫，保持皮膚清潔，避免搔抓，防止繼發(fā)感染。4.中醫(yī)治療以清熱、解暑、化濕為主。凍瘡(chilblain,pernio)天氣寒冷引起局部皮膚血管收縮、組織缺血所致。相關(guān)因素包括潮濕環(huán)境、局部血液循環(huán)不良、患者自主神經(jīng)功能紊亂、鞋襪過緊和缺乏鍛煉等，部分患者可能與遺傳有關(guān)。部分患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，或患有冷球蛋白血癥。【診斷】1，初起時表現(xiàn)為局限性紅斑或青紫色腫塊，觸之冷涼，壓之退色。2.以后腫脹加劇，發(fā)生水皰，內(nèi)含淡黃色或血性漿液。皰破后形成糜爛潰瘍，有滲液或結(jié)黑色血痂，愈后遺留瘢痕或暫時性色索沉著。3.早期無不適感覺，或局部有麻木感，以后有癢、脹和灼熱感，暖后尤蕓，有潰瘍時則感疼痛。4.好發(fā)生在手足背面、足跟、手指、足趾及耳郭等處。常對稱分布。5.經(jīng)常在初冬季節(jié)即開始發(fā)病，氣候轉(zhuǎn)暖可自愈，次年冬季常再發(fā)。6.多見于兒置、婦女或周圍血液循環(huán)不良者。7.部分患者可能合并自身免疫性疾病，并有其他寒冷過敏性疾病，或有家族性。8，必要時進(jìn)行冷凝蛋白檢查?！捐b別診斷】1.變應(yīng)性皮膚血管炎除足背、足趾發(fā)病外，可以發(fā)生在小腿等處，與寒冷無直接關(guān)系。2.多形紅斑手足、前臂背面水腫性紅斑，可見靶樣損害。病程較短。可能與單純皰疹病毒感染或藥物過敏有關(guān)。【防治】1.口服硝基吡啶(nifedipine)20mg，一日3次，或血管擴(kuò)張藥物煙酰胺(nicotinamide)100mg，一日3次等。2.患處毎日用溫水清洗后外用凍瘡軟膏或10%樟腦醑揉搽。有潰瘍時外用5%硼酸、10%魚石脂軟膏等對癥治療。3.避免寒冷潮濕環(huán)境因素，以免病情繼續(xù)加重。4.中醫(yī)治療治則為活血、通絡(luò)、溫經(jīng)，可用當(dāng)歸四逆湯或陽和湯。5.預(yù)防寒冷季節(jié)注意保暖保持干燥，鞋襪不可過緊。堅(jiān)持戶外身體鍛煉，以改善肢體血液循環(huán)。戒煙。第六章變態(tài)反應(yīng)性皮膚病濕疹（eczema）濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的急性、亞急性或慢性過敏性炎癥性皮膚病。但發(fā)病原因不明確，可能和機(jī)體的過敏體質(zhì)有關(guān)，體外因素如飲食、氣候、生活用品等可成為本病的誘發(fā)因素。皮疹呈多形性損害，瘙癢劇烈，易復(fù)發(fā)?！驹\斷】1.病史：病程經(jīng)常呈反復(fù)復(fù)發(fā)加重、緩解慢性過程，發(fā)病前常無明確的外因接觸史。2.臨床表現(xiàn)：急性階段皮疹常較廣泛，可表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹及皰疹等多形性皮膚損害，繼而出現(xiàn)糜爛、滲出。病程遷延至慢性階段，皮損常呈浸潤、增厚、干燥及色素沉著等，且邊緣較清。急性期常無固定好發(fā)部位，慢性期常局限于小腿、前臂、手、耳后、頭皮、乳暈、肛周及外陰等部位。3.局部常伴瘙癢。4.病情常易反復(fù)發(fā)作，遷延時日。5.有可疑的外因接觸史者（如手部濕疹）可作皮膚斑貼試驗(yàn)及協(xié)助查明病因?！捐b別診斷】1.急性濕疹與接觸性皮炎相鑒別：后者多有明確接觸史，起病急驟突然，發(fā)病部位為暴露部位，皮疹邊緣鮮明，皮損形態(tài)比較一致，斑貼試驗(yàn)常陽性，去除病因很快痊愈。2.慢性濕疹與神經(jīng)性皮炎相鑒別：后者皮損瘙癢劇烈，發(fā)病部位主要在頸部、肘、股和踝部，常不對稱，基本損害為苔蘚樣疹，而非多形性皮損，無滲出。3.手足濕疹與手足癬相鑒別：后者皮損境界清楚，有葉狀鱗屑附著，夏季增劇，常并發(fā)指（趾）間糜爛，鱗屑內(nèi)可找到菌絲?！局委煛?.去除可疑誘因，如避免局部刺激，忌飲酒，忌食辛辣等刺激性食品，忌擦高濃度外用等。2.局部療法：依皮損發(fā)展階段的不同表現(xiàn)選用適當(dāng)藥物和劑型，急性期以紅斑、丘疹、丘皰疹表現(xiàn)為主者，可外擦爐甘石洗劑、皮質(zhì)激素霜，如氫化可的松霜等。有糜爛、滲出者可以3%的硼酸溶液濕敷，亞急性外用糊劑、霜劑，如硼鋅糊、糠酸莫米松霜等，慢性者外用皮質(zhì)激素軟膏或擦劑，如祛炎松、倍他米松軟膏。3.全身療法：酌情選用1~2種抗組胺藥物，如賽庚啶、安泰樂、西替利嗪、氯雷他定等。4.靜脈封閉療法：鹽酸普魯卡因250mg~500mg加入生理鹽水500ml，靜脈緩慢滴注，每日1次，10天為一療程。適用于皮損廣泛的慢性濕疹或急性發(fā)作患者。治療前需作普魯卡因皮試。【療效評定及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。治愈：皮損消退。好轉(zhuǎn)：皮損消退30％以上。未愈：皮損消退不足30％。蕁麻疹（urticaria）蕁麻疹是一種常見的皮膚黏膜的過敏性疾病。其特征為具有劇烈瘙癢的一過性水腫性風(fēng)團(tuán)。由患者對某種食物、藥物、吸入物及感染等產(chǎn)生的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致。此外，氣候變化、日光、機(jī)械性刺激、情緒緊張及某些全身性疾患等亦可誘發(fā)本病。某些蕁麻疹的類型與遺傳有關(guān)。【診斷】1.病史：部分患者發(fā)病前可找到致病原因或誘因，如進(jìn)食蛋白質(zhì)類食物，如魚蝦、蘑菇燈；對于某些物理因素，如寒冷、炎熱、日光等敏感；或有寄生蟲感染、體內(nèi)慢性感染灶和精神情緒變化等。2.臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生大小不等風(fēng)團(tuán)，數(shù)目及部分不定，常此起彼伏，多在24小時內(nèi)消退，反復(fù)復(fù)發(fā)；自覺瘙癢或刺痛感；少數(shù)患者可伴低熱（急性型多見）、腹痛、腹瀉（累及胃腸道時）或氣悶、呼吸困難（累及猴頭黏膜時）等。3.一般將病情在6周以內(nèi)為急性蕁麻疹，超過6周為慢性蕁麻疹。4.如有發(fā)熱，應(yīng)注意有無伴發(fā)感染；如有腹痛應(yīng)排除外科急腹癥；如有氣悶、呼吸不暢，應(yīng)作喉部檢查。5.部分患者僅表現(xiàn)為血管性水腫及皮膚劃痕癥，或與蕁麻疹伴隨發(fā)生。6.使用各種變應(yīng)原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)對尋找致敏原可能有幫助?！捐b別診斷】1.丘疹性蕁麻疹：與蚊蟲叮咬有關(guān)，多發(fā)于兒童和女性，皮損為腰部、臀部、四肢的梭形風(fēng)團(tuán)紅斑，中央有小水泡。2.多形紅斑：皮損為多形損害，且常以某一種損害為主，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端及面部，皮膚和黏膜均受累，尤其可見虹膜樣皮疹?！局委煛?.盡可能去除可疑的致病因素。2.酌情選用一種抗組胺藥物，如無效可改用另一種，或兩種聯(lián)合服用；如無效還可試用H2受體拮抗劑，如西米替丁、雷利替丁等。3.維生素C、鈣制劑有一定輔助療效。4.局部治療以止癢為主，可用爐甘石洗劑或其他止癢搽劑。5.慢性蕁麻疹長期不愈者可以采用三聯(lián)療法，即安絡(luò)血（2.5mg每日3次）、利血平（0.125mg每日2次）、抗組胺藥如安泰樂（25mg每日3次），連服3個月為一療程。其他還可試用硫代硫酸鈉、葡萄糖酸鈣靜脈注射。6.急性發(fā)作、病情較重者（如伴發(fā)呼吸困難、猴頭水腫、過敏性休克）可選用0.1%腎上腺素0.3~0.5ml，皮下注射，重癥者間隔15分鐘再次重復(fù)注射。7.急性發(fā)作并有嚴(yán)重胃腸道癥狀、呼吸困難或過敏性休克者可用氫化可的松或地塞米松靜滴?！警熜гu定及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。療效評定治愈：風(fēng)團(tuán)消退，臨床體征消失，不再發(fā)作者。好轉(zhuǎn)：風(fēng)團(tuán)消退30％或消退后復(fù)發(fā)間隔時間延長，瘙癢等癥狀減輕者。未愈：風(fēng)團(tuán)及瘙癢無明顯改善者，或消退不足30％。藥疹(drugeruption)亦稱藥物性皮炎，系由于系統(tǒng)用藥(口服、注射、灌注等)引起的二種急性發(fā)疹性反應(yīng)。可以引起藥疹的藥物基多，比較常見的有抗生素類(青霉素和氨芐西林等)，解熱鎮(zhèn)痛藥及抗痛風(fēng)藥(安乃近、阿司匹林、卡馬西平、別嘌呤醇等)，鎮(zhèn)靜催眠藥(氯丙嗪、苯巴比妥等)、磺胺藥(復(fù)方磺胺甲曙唑、呋喃唑酮等)以及血清制品等。其發(fā)病機(jī)制分為免疫性或非免疫性兩種，免疫反應(yīng)包括全部I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。1.病史發(fā)疹前近期內(nèi)有明確用藥史。用藥后至發(fā)疹之1司的間隔時間(潛伏期)有一定規(guī)律性。如為首次用藥，常為4-20天，平均8-9天。如為再次用藥且已對其敏感，常在24小時以內(nèi)發(fā)病。剝脫性皮炎的潛伏期一般在3周以上。2.臨床表現(xiàn)皮疹表現(xiàn)常模擬其他發(fā)疹性傳染病或常見皮膚病。但皮疹分布更廣泛，數(shù)量更多，色澤更鮮艷，且多呈對稱性。常伴發(fā)熱等全身癥狀。重癥患者可有心、肝、腎等內(nèi)臟器官及(或)造血系統(tǒng)等損害。一般的皮膚表現(xiàn)包括：(l)固定型藥疹為一至數(shù)片圓形紅斑，邊界清楚，重時可起水皰，愈后留有明顯色索沉著斑皮損經(jīng)常固定發(fā)生于相同部位，如口唇、指趾關(guān)節(jié)等處。(2)猩紅熱或麻疹樣皮疹起病與發(fā)展更迅速，很快遍及全身。(3)蕁麻疹或血管性水腫。(4)多形紅斑病情嚴(yán)重者累及黏膜并有高熱，為重癥多形紅斑。(5)大皰性表皮壞死松解型少見，但嚴(yán)重，為大面積或多發(fā)性松弛性大皰，常累及眼、口腔及外生殖器等黏膜部位，發(fā)病3～4天開始表皮松解。(6)剝脫性皮炎型少見，但重篤，早期以彌漫性紅腫、滲出為主，后期以反復(fù)脫屑為主。(7)其他類型如玫瑰糠疹樣，過敏性紫癜樣，濕疹樣，結(jié)節(jié)紅斑樣，皮膚血管炎，光敏性反應(yīng)，藥物性狼瘡，痤瘡樣，甲板病變，皮膚色索沉著或減退，皮膚瘙癢等。3.病程常具有自限性，一般2～4周可痊愈，但剝脫性皮炎型常在1～3月或更久方可痊愈。4.伴發(fā)熱等全身癥狀時白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可增高，但中性粒細(xì)胞不高，嗜酸性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)常增高。重癥患者肝、腎功能測定，心電圖檢查及肺部X線攝片可見異常?！捐b別診斷】1.發(fā)疹性傳染病(如猩紅熱、麻疹)與發(fā)疹型藥疹前者發(fā)病前無服藥史而有傳染病接觸史，皮疹顏色較暗，瘙癢較輕，全身癥狀較重，有傳染病特有的病程和癥狀體征，如麻疹的Koplik斑與卡他癥狀、猩紅熱的草莓舌和口周蒼白圈等。2.與常見皮膚病(如蕁麻疹、多形紅斑、玫瑰糠疹、過敏性紫癜等)鑒別后者發(fā)病前無服藥史，有原發(fā)皮膚病特有的病程，不藥疹停藥后較快好轉(zhuǎn)或消退。皮疹的分布不如藥疹廣泛、對稱，顏色不如藥疹鮮艷。3.生殖器皰疹、硬下疳與固定型藥疹發(fā)病前無服藥史，有不潔性交史、有本病特有的潛伏期，實(shí)驗(yàn)室檢查有一定的幫助。4.大皰性表皮壞死松解型藥疹與大皰病后者起病較慢，逐漸加重。病史長，皮疹散在。病理、直接與間接免疫熒光檢查有助于鑒別診斷?！局委煛吭瓌t停用一切可疑致病藥物，包括一些和可疑致病藥物結(jié)構(gòu)類似的藥物多飲水，促進(jìn)藥物排泄；早期足量抗過敏治療。1.病情輕微者酌情選用1～2種抗組胺類藥物(如發(fā)疹樣藥疹)。2.病情較重且病因明確者需要早期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療以控制過敏反應(yīng)造成的皮膚黏膜及其他臟器損傷。潑尼松或潑尼松龍內(nèi)服，用于伴有發(fā)熱在38藝左右，皮疹較廣泛，但一般況較好的且無感染的患者，劑量為20-30m呂，分次服用。(1)琥珀酸氫化可的松200～600mg加入5%葡萄糖溶液分次緩慢持續(xù)脈滴注，適用于伴發(fā)熱在38℃以上，皮疹較重的中、重度患者。待病情控制后漸遞減用量改為口服，用藥過程中嚴(yán)密注意可能出現(xiàn)的激素不良反應(yīng)。必要時可用甲潑尼龍、地塞米松等制劑。(2)重癥患者可試用靜脈丙種球蛋白(IVIG)，特別適合重癥藥疹已經(jīng)發(fā)，廣泛性皮膚剝脫者。3.局部療法以消炎、止癢、安撫、保護(hù)皮膚黏膜和防止繼發(fā)感染為原則?？赡鼙Ｗo(hù)未受損傷或繼發(fā)感染的皮膚與黏膜。(l)皮炎一般常用振蕩洗劑或爐甘石洗劑大皰性或剝脫性皮炎常用單純撲粉如有糜爛，酌情采用3%硼酸水溶液濕敷或0.5%新霉素軟膏或黏膜瘍膏?？刹捎脽襞菘靖善p后外涂保護(hù)性油膏。(2)眼炎用3%硼酸水洗眼液或生理鹽水清除分泌物，毎日l-2次，0.5%氫化可的松或0.05%地塞米松滴眼液，每日4次；4%硼酸眼膏，每晚睡前1次。(3)口腔炎用多貝爾液或4%碳酸氫鈉漱口液，每日3～4次。4.伴繼發(fā)感染時選用適當(dāng)抗生素。5.重癥患者全身狀況極差者可以輸新鮮血或血漿。6.注意及時糾正水和電解質(zhì)紊亂情況。7、及時正確處理其他臟器損害(如藥物性肝炎等)。8.加強(qiáng)護(hù)理對重癥患者做好床旁隔離，避免感染，保持室內(nèi)適當(dāng)溫度、濕度，加強(qiáng)營養(yǎng)。【臨床路徑】1.詢問病史本次服藥史、既往藥敏史，注意交叉過敏和多價過敏。2.體格檢查發(fā)病部位、皮疹特點(diǎn)。3.輔助檢査有斑貼、劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)。重癥藥疹應(yīng)行血尿常規(guī)和必要的生化檢查。重癥藥疹患者禁忌藥物激發(fā)試驗(yàn)。4.臨床診斷與鑒別診斷。5.處理根據(jù)皮損特點(diǎn)與嚴(yán)重程度選擇方案，重癥藥疹一定要早期、足量、分次使用皮質(zhì)激素。6.預(yù)防避免使用結(jié)構(gòu)類似的藥物。第七章結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是多發(fā)于中青年女性的一種自身免疫性疾病，可侵犯皮膚和全身多個內(nèi)臟器官，為紅斑狼瘡中最嚴(yán)重的一型?！驹\斷】1.皮損特點(diǎn)：皮損具有突出的光敏感現(xiàn)象。最常見的皮疹為面部蝶形紅斑、盤狀浸潤性紅斑、手足指部紫癜及血管炎損害、甲周紅斑等，也可見光敏性皮炎、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹性血管炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張、脫發(fā)等；粘膜癥狀常見為口腔潰瘍。2.全身癥狀：可有發(fā)熱、無力、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)腫脹、肌痛、食欲不振、體重下降等；內(nèi)臟受累包括腎、心、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓及造血系統(tǒng)、肝、淋巴結(jié)等，并有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：可見全血細(xì)胞減少、血沉快、血清γ球蛋白增高、補(bǔ)體降低、血清中可查到多種自身抗體如ANA、dsDNA、Sm、RNP、Ro、La等。4.組織病理：包括皮膚活檢、狼瘡帶試驗(yàn)、腎穿刺活檢有特征性改變，可以協(xié)助診斷?！捐b別診斷】1.皮肌炎：典型的皮膚損害為雙上眼瞼實(shí)質(zhì)性水腫性紫紅斑，Gottron征（+），肌無力明顯，血清中肌酶升高，肌電圖示肌原性損害，組織病理示肌炎的表現(xiàn)。2.日光性皮炎：皮疹集中于暴露部位，紅斑、丘疹為主，不伴全身癥狀，免疫學(xué)指標(biāo)陰性，脫離日曬1周內(nèi)好轉(zhuǎn)。3.多形紅斑：皮損為多形性損害，且常以某一種損害為主，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端及面部，皮膚和黏膜均受累及，尤其可見虹膜樣皮疹，全身癥狀輕，免疫學(xué)指標(biāo)陰性。4.藥物性狼瘡：有服藥史（常見為普魯卡因酰胺、異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪），發(fā)熱、管型尿、顯微血尿和氮血癥少見，DNA抗體多陰性，病情較輕，常于停藥后消失，再次用藥很快發(fā)病。5.扁平苔蘚：皮損通常為多角形紫色扁平丘疹，瘙癢較重，全身癥狀輕，免疫學(xué)指標(biāo)陰性。6.硬皮病：以皮膚硬化為主要表現(xiàn)的結(jié)締組織病，皮膚發(fā)紅，堅(jiān)實(shí)紅亮與皮下組織粘連，不易捏起，血清Scl-70（+），組織病理有特征性改變?！局委煛?.一般治療：休息、避免過勞和感冒、避免日曬?；顒悠诒苊馊焉?。2.皮質(zhì)類固醇激素：根據(jù)病情適量應(yīng)用，可口服或靜脈點(diǎn)滴，輕型患者強(qiáng)的松每日用量0.5~1mg/kg，中等病情每日1mg/kg以上。重型患者可予更大劑量，個別患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腎臟等主要臟器嚴(yán)重?fù)p害可能需要使用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。病情穩(wěn)定后逐漸減至維持量，至少需用藥1~2年以上。3.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺1~4mg/（kg·d）分次服用，也可靜脈沖擊，1g/d，共3天；硫唑嘌呤2.5mg/kg·d分次服用。與糖皮質(zhì)激素并用可減少其用量和副作用。驍悉聯(lián)合皮質(zhì)激素治療適用于傳統(tǒng)治療無效的狼瘡性腎炎，1.0~1.5g/d,分次口服。4.外用藥治療：使用保護(hù)性制劑即對癥治療，皮損局限者外用皮質(zhì)激素?！警熜гu定及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床顯效或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。顯效：癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體滴度明顯下降，抗ds－DNA抗體轉(zhuǎn)陰或低滴度，連續(xù)服藥可保持病情緩解。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征大部消失或減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，連續(xù)服藥可保持病情穩(wěn)定。未愈：癥狀及體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無改善。皮肌炎（dermatomyositis，DM）皮肌炎為主要累及皮膚與肌肉的彌漫性非感染性炎癥性疾病，可伴有肺纖維化和心肌受累，約10%~15%的成人患者可能合并內(nèi)臟惡性腫瘤?！驹\斷】1.皮膚損害：典型的皮損為雙上眼瞼實(shí)質(zhì)性水腫性紫紅斑，可延及額、頰、耳前、頸部及上胸V字區(qū)。軀干部紅斑可彌漫性或局限性，可伴有萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮膚異色改變。手指關(guān)節(jié)及肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)可見散在扁平的紫紅色鱗屑性丘疹，即Gottron征。2.肌炎：肌肉損害侵犯四肢近端橫紋肌，表現(xiàn)為肌無力，自發(fā)痛或壓痛或肌肉腫脹，如頸肌、咽喉肌受累可出現(xiàn)抬頭困難、進(jìn)食時發(fā)嗆、吞咽困難、聲音嘶啞及胸部梗塞感等，如呼吸肌和心肌受累可出現(xiàn)呼吸困難和心悸、心率失常和心衰等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清肌酶升高，如CPK、AST、ALT、LDH、ALD等均可顯著高于正常，其中以CPK、ALD特異性最高，并與肌炎病變呈平行關(guān)系。其他實(shí)驗(yàn)室檢查可見24小時尿肌酸排泄總量大于200mg，尿肌酐排泄量下降。少部分患者PM-1，Jo-1及Mi抗體陽性。4.肌電圖（EMG）示肌原性損害。5.組織病理：病變肌肉示局灶性或彌漫性肌纖維病變性、壞死和纖維化，纖維間淋巴細(xì)胞浸潤。【鑒別診斷】1.皮肌炎與系統(tǒng)性硬皮病的鑒別：后者四肢末端、顏面、上胸、上背等部位發(fā)生非炎癥性浮腫硬化，常有雷諾現(xiàn)象。在病變早期出現(xiàn)的運(yùn)動受限系皮膚及肌肉纖維化，并非肌實(shí)質(zhì)變性。2.重癥肌無力：本病具有特有的眼瞼下垂，患肌活動后即迅速疲勞無力，休息后恢復(fù)。CK等血清酶不升高。肌肉活檢無肌實(shí)質(zhì)性變性。3.旋毛蟲?。褐饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、全身肌肉疼痛、兩側(cè)眼瞼浮腫、球結(jié)膜充血。肌肉活檢能發(fā)現(xiàn)旋毛蟲。【治療】1.急性期應(yīng)臥床休息，對中老年患者需認(rèn)真進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，以早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟惡性腫瘤，并予以及時處理。2.糖皮質(zhì)激素：急性期以強(qiáng)的松為主，每日1mg/kg（兒童每日1.5~2.5mg/kg），分3次口服，以臨床表現(xiàn)、肌肉恢復(fù)及血清酶下降程度判斷療效，待病情控制后逐漸減量。3.免疫抑制劑：必要時糖皮質(zhì)激素合用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤每周靜滴1次，每次10~15mg，可逐漸加量致25mg/周；或口服環(huán)磷酰胺200mg，溶于20ml生理鹽水中，靜注，隔日1次。4.苯丙酸諾龍：25mg肌注，每周2次，可促進(jìn)蛋白合成，減少尿中肌酸的排泄。5.大劑量維生素E內(nèi)服，補(bǔ)充維生素C、B及鈣劑。【療效評定及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。顯效：皮膚表現(xiàn)、肌肉疼痛等主癥大部消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)轉(zhuǎn)陰或低濃度，病情穩(wěn)定。好轉(zhuǎn)：主癥明顯減輕，連續(xù)服藥可保持病情穩(wěn)定。未愈：病情無改善，或加重。硬皮病(scleroderma)本病是以局限性或彌漫性皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織的纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為主要表現(xiàn)的結(jié)締組織病?？煞譃榫窒扌院拖到y(tǒng)性兩型，系統(tǒng)性硬皮病常伴內(nèi)臟損害，均以女性發(fā)病率為高?！驹\斷】1.局限性硬皮病(localizedsclerodenna)初起為大小不一的淡紅色略呈水腫的斑片，稍高出皮面，可漸擴(kuò)大，數(shù)月后硬化呈淡黃色或象牙白色，表面光滑發(fā)亮、無汗、露毛脫落，周圍有時可繞以紫紅色暈輪，皮損形狀不一，可呈點(diǎn)狀、片形或帶狀，好發(fā)部位為額部、頰部、胸前、腹部、臀部及四肢，也有泛發(fā)病例。病程經(jīng)過緩慢。一般無顯自覺癥狀。2.系統(tǒng)性硬皮病(systemicscleroderma)又分為肢端硬化型及彌漫型硬皮病。以前者多見，后者內(nèi)臟受損較重，發(fā)展快。此外尚有特殊類型，即CREST綜合征。肢端硬化型硬皮病(acroscleroderma)常有Raynaud現(xiàn)象，手指呈非凹陷性腫脹，皮紋消失，皮膚漸變硬，呈蠟樣，不能用手捏起。以后手指逐漸變細(xì)，指骨吸收縮短，皮損由指端漸向上發(fā)展，可累及頸部及軀干上部，而軀干下部及下肢病情一般較輕。嚴(yán)重時皮下組織及肌肉均可發(fā)生硬化及萎縮，皮膚緊貼于骨骼，形成木板樣質(zhì)硬改變，因而影響肢體活動。皮損區(qū)可出現(xiàn)色素增加，雜有色素減退，也可有毛細(xì)血管擴(kuò)張。面部皮膚也因皮膚繃緊變薄而缺乏表情，鼻變尖，口唇變薄。彌漫型硬皮病(diffuse,sescleroderma)，Raynaud現(xiàn)象較為少見，常以關(guān)節(jié)疼痛，食欲減退，體重下降等為前驅(qū)癥狀。皮膚癥狀可自軀干開始，漸向四肢、面部發(fā)展亦有起自四肢涌向軀干發(fā)展者，皮膚發(fā)紅，堅(jiān)實(shí)光亮與皮下組織粘連，不易捏起。胸部皮膚硬化緊縮時可影響呼吸運(yùn)動，四肢皮膚硬化嚴(yán)重時可影響關(guān)節(jié)活動。面部缺乏表情，張口困難。內(nèi)臟受累常以食管多見，表現(xiàn)為吞咽困難，可有胸后疼痛或上腹飽脹。X線吞鋇劑檢查可見食管下1/2蠕動減弱，胸片肺部可有廣泛的肺間質(zhì)纖維化，肺活量減少，呼吸短促，心臟受累時可發(fā)生心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、心律失常、心臟擴(kuò)大及心力衰竭。腎臟受累可發(fā)生硬化性腎小球腎炎，嚴(yán)重者預(yù)后不佳。CREST綜合征是系統(tǒng)性硬皮病的一種特殊類型，表現(xiàn)為皮膚鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管受累、指端硬化癥和毛細(xì)血管擴(kuò)張，一般預(yù)后較好。3.實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查(1)血沉增快，血清免疫球蛋白增高，RF多陰性。(2)腎臟受累時可有蛋白尿等。(3)食管、肺組織受累時，X線檢查可有異常。(4)ANA陽性率達(dá)70%以上，Scl-70抗體30%-40%陽性，抗著絲點(diǎn)抗體為CREST的標(biāo)志抗體。4.組織病理早期為真皮中、下層的膠原纖維束腫脹和均質(zhì)化。晚期表皮萎縮，真皮膠原纖維增厚，附屬器減少或消失?！捐b別診斷】1.局限性硬皮病應(yīng)與下列疾病相鑒別(1)Pasini-Pierini特發(fā)性斑狀萎縮呈不規(guī)則形，境界清楚，約l-10cm直徑的灰色斑，皮膚略凹陷。與硬皮病相反，本病先發(fā)生輕度萎縮，后成繼發(fā)性硬化。周圍無淡紫色暈。多見軀干，尤其是背部。病程多年后始終為淺表性萎縮。組織學(xué)上無真皮基質(zhì)硬化，但也有認(rèn)為它是局限性硬皮病的一型。(2)硬化性萎縮性苔蘚其輕度硬化的斑塊由白色光澤的多角形扁平丘疹組成，斑上有毛囊性黑色角栓，有時發(fā)生水皰，最后發(fā)生萎縮。常聚集分布，但不互相融合，組織學(xué)上可與硬皮病鑒別。(3)類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死是由紅色丘疹擴(kuò)展成的硬皮病樣斑塊，中央萎縮呈褐色且有光澤，有毛細(xì)血管擴(kuò)張。病理上有特殊改變。2.系統(tǒng)性硬皮病需與以下疾病鑒別(1)雷諾病系統(tǒng)性硬皮病早期時的雷諾現(xiàn)象應(yīng)與雷諾病鑒別，雷諾病少有皮膚硬化或許變化。但部分雷諾病例可能代表硬皮病的最輕型，需隨訪觀察。(2)成人硬腫病以皮膚深層、筋膜和肌肉的木質(zhì)樣變?yōu)樘攸c(diǎn)。自頸部開始發(fā)病，手足很少受累，無雷諾現(xiàn)象及系統(tǒng)病變。有自愈傾向。【治療】1.注意保暖，預(yù)防外傷，戒煙，避免精神創(chuàng)傷及過度緊張。2.局限性硬皮病的治療(1)糖皮質(zhì)激素制劑外用。(2)早期局限性小片炎癥水腫階段可用利多卡因(或普魯卡因)加糖皮質(zhì)激素制劑(如曲安奈德5-10.g/'ml)局部封閉。(3)維生素E大劑量口服，對肌力恢復(fù)有一定作用。(4)中藥以溫腎壯陽，活血散結(jié)為主。3.系統(tǒng)性硬皮病(l)中藥以活血化淤為主，可改善微循環(huán)及結(jié)締組織代謝。如脈管復(fù)康片，5片，每日3次。(2)丹參注射液8-16ml加人低分子右旋糖酐400ml或5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次，1個月為一療程，對早期患者常有較好療效。(3)血管擴(kuò)張劑如硝苯地平5-10mg，每日3次，口服胍乙啶10mg，每日3次，口服。呱唑嗪lmg，每日3次，口服。(4)體療、理療如局部推拿、按摩、音頻電療及醫(yī)療體育等對改善癥狀有一定幫助。(5)靜脈封閉鹽酸普魯卡因按4-8mg/kg體重計(jì)量，維生素C3g，加人生理鹽水300-500ml，每日I次，10次為一療程。(6)青霉胺可試用于彌漫性硬皮病或迅速發(fā)展的肢端型硬皮病，方法為100mg，每日3次，口服，每隔2-4周，日劑量增加125。呂，最高每日不超1000mg.經(jīng)6個月治療后皮膚明顯變軟，維持量為每日300-600mg。治療中應(yīng)注意本藥不良反應(yīng)。(7)秋水仙堿可以試用于Raynaud現(xiàn)象與皮膚硬化者、方法為口服0.5-1.5mg/d,2～3個月為一療程，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。(8)糖皮質(zhì)激素僅適用早期炎癥反應(yīng)明顯、皮損腫脹的病例，初始劑量潑尼松40mg/d，連服數(shù)周，漸減量為10-15g/d。對間質(zhì)性肺炎及心肌炎癥狀亦有效?！九R床路徑】1.病史發(fā)病年齡，好發(fā)性別，起病部位，其他結(jié)締組織病史。2.體檢根據(jù)發(fā)病部位及皮疹特點(diǎn)，鑒別局限性硬皮病和系統(tǒng)性硬皮病及其亞型。3.輔助檢查血尿常規(guī)、免疫學(xué)指標(biāo)、X線檢查、病理檢查。4.臨床診斷與鑒別診斷。5.處理根據(jù)不同的疾病類型和嚴(yán)重程度采取不同的治療措施。6.預(yù)防戒煙，避免精神刺激及過度緊張，避免勞累。注意保暖。第八章神經(jīng)功能障礙性皮膚病慢性單純性苔蘚(lichensimplexchronicus)又稱為神經(jīng)性皮炎(neurodermatitis)。發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與神經(jīng)、精神因素有關(guān)。其他常見的誘因有過度疲勞、消化不良、便秘、飲酒、辛辣刺激性食物、更年期內(nèi)分泌失調(diào)、局部受毛織品、粗硬衣料或化學(xué)物質(zhì)的摩擦等。長久搔抓和摩擦刺激是造成本病遷延不愈和發(fā)展加重的重要因素?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)這類疾病多見于青中年以上的患者。根據(jù)皮損分布廣泛程度可以分為兩種類型：(1)局限性神經(jīng)性皮炎又稱為慢性單純性苔蘚。1)常見于患者項(xiàng)后部和頸部兩側(cè)，亦可發(fā)生于四肢伸側(cè)，特別是肘膝部，也可以發(fā)生在腰骶尾部、股內(nèi)外側(cè)、外陰、肛周、眼瞼等處。2)起病隱匿，初期為患處皮膚瘙癢，經(jīng)過搔抓出現(xiàn)成片苔蘚化扁平丘疹，表面覆以少量鱗屑、結(jié)痂。3)皮膚肥厚嚴(yán)重者狀如皮革樣，發(fā)生于頭皮的損害可以形成多發(fā)性瘙癢性丘疹或結(jié)節(jié)，可見抓痕、滲出、結(jié)痂和鱗屑。(2)播散性神經(jīng)性皮炎1)皮膚損害與局限性神經(jīng)性皮炎基本相同，但分布較為廣泛。2)好發(fā)部位除局限性神經(jīng)性皮炎好發(fā)部位外，常累及頭皮、眼瞼、軀干和四肢。3)瘙癢呈陣發(fā)性，比局限性者更若。4)病程慢性，時好時壞，甚至持久不愈，常因內(nèi)外刺激而使病情加重，劇烈瘙癢影響睡眠，而致精神煩躁，情緒不穩(wěn)，疲乏不振，影響生活和工作。2.組織病理表現(xiàn)為表皮角化過度，同有灶性角化不全，棘層肥厚，表皮突增寬并延長，偶見輕度海綿形成，但不形成水皰。真皮乳頭延長，乳頭內(nèi)可見多散與表皮成垂直走向的粗厚紅染的膠原纖維真皮淺層血管周圍單一核細(xì)胞浸潤，間有噬黑素細(xì)胞?！捐b別診斷】1.成年期異位性皮炎主要發(fā)生在對窩、頸前及頸側(cè)等屈側(cè)部位?；颊叱Ｓ挟愇恍泽w質(zhì)，血清IgE和嗜酸性粒細(xì)胞升高。2.慢性濕疹多由急性、亞急性皮疹演變而來，皮膚損害以浸潤肥厚和色素沉著為主，缺乏典型的苔蘚樣變。3.扁平苔蘚為多角形或圓形、紫紅色扁平丘疹或斑丘疹，表面有蠟樣光澤，組織病理檢査有診斷價值。4，淀粉樣變苔蘚損害為粟粒至綠豆大的棕色或褐色硬質(zhì)丘疹，半球形或不規(guī)則形，多對稱發(fā)生于小腿脛前和上背部等部位，密集成片或沿皮紋呈念珠狀排列。組織病理切片用甲紫或剛果紅染色具有診斷意義。5.其他需要鑒別的疾病包括皮膚瘙癢癥、接觸件皮炎、銀屑病等。【治療】1.全身用藥治療(1)口服去氯羥嗪、賽庚啶等抗組胺藥。(2)瘙癢嚴(yán)重影響睡眠或有神經(jīng)衰弱和焦慮癥狀者可口服鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥多塞平、艾司唑侖等，以及谷維素、復(fù)合維生素B等調(diào)節(jié)自主神經(jīng)藥物。2.局部外用藥治療(1)外用潤滑性乳膏或溶液，如甘油酚溶液。(2)外用不同類型的皮質(zhì)類固醇激素軟膏或止癢劑，如丁酸氫化可的松霜、去炎松尿素霜、倍他米松霜、膚疾寧、酚軟膏、5%-10%煤焦油或黑豆餾油軟膏等。3.其他輔助治療(I)泛發(fā)性神經(jīng)性皮炎瘙癢劇烈時，可用普魯卡因靜脈封閉。(2)局部苔蘚化明顯的肥厚皮損可用酪酸曲安西龍混懸液局部封閉注射，每次劑量不超過40mg，每10-15天注射一次，連續(xù)2-3次。(3)局部肥厚結(jié)節(jié)可以使用液氮冷凍、二氧化碳激光治療或淺層X線照