2021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓課件

AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓AnalysisofAASAandmechanicalthrombolysisguidelines12021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12021年AHAAS1

2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日重磅發(fā)布，它是自2015年發(fā)布指南后的首次更新，全部指南包括344頁內(nèi)容，選擇依據(jù)包含400多項(xiàng)研究成果。為相關(guān)醫(yī)療人員提供了全新的指導(dǎo)。本文是從這篇著作中，提取重點(diǎn)進(jìn)行解讀。

前言FOREWORD22021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/20222018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理2本文中出現(xiàn)推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)釋義推薦強(qiáng)度I類推薦(強(qiáng)烈推薦)獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)IIa類推薦(中等推薦)獲益>>風(fēng)險(xiǎn)IIb類推薦(弱推薦)獲益≥風(fēng)險(xiǎn)III類推薦:無獲益(中等不推薦)獲益=風(fēng)險(xiǎn)III類推薦:有害(強(qiáng)烈不推薦)獲益<風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)等級(jí)A級(jí)證據(jù)高質(zhì)量證據(jù)B-R級(jí)證據(jù)

中等質(zhì)量證據(jù)(隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))B-NR級(jí)證據(jù)

中等質(zhì)量證據(jù)(非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))C-LD級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)有限C-EO級(jí)證據(jù)專家觀點(diǎn)32021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022本文中出現(xiàn)推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)釋義推薦強(qiáng)度I類推薦(強(qiáng)烈推薦)31靜脈溶栓42021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/20221靜脈溶栓42021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取4對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90mg）是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，A）靜脈溶栓52021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)的患者5對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3～4.5小時(shí)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90mg）也是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，BR）靜脈溶栓62021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3～4.5小時(shí)6對(duì)于在3～4.5小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應(yīng)當(dāng)對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行權(quán)衡。（IIb，B-NR）靜脈溶栓72021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于在3～4.5小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替7對(duì)于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個(gè)）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的。（IIa，B-NR）靜脈溶栓82021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個(gè)）腦微出血，而其他8對(duì)于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個(gè)）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實(shí)質(zhì)性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）靜脈溶栓92021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個(gè)）而其他方面符9

對(duì)于已知鐮狀細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）靜脈溶栓102021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

對(duì)于已知鐮狀細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓10

由于從癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響重大，因此不應(yīng)為了監(jiān)測(cè)患者有無進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療。（III：有害，C-EO）靜脈溶栓112021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

由于從癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響重大，因此不應(yīng)11由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計(jì)數(shù)或凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)極低，如果沒有懷疑患者血液學(xué)檢查有異常的理由，那么在等待血液或凝血功能檢測(cè)時(shí)，不要延遲急診靜脈阿替普酶治療是合理的做法。（IIa，B-NR）靜脈溶栓122021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計(jì)數(shù)或凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)極低，12

臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表現(xiàn)，并應(yīng)在靜脈注射阿替普酶之前確定血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管性疾病。（III：無獲益，B-NR）靜脈溶栓132021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表13阿昔單抗不應(yīng)與靜脈阿替普酶同時(shí)使用。（III：有害，B-R）靜脈溶栓142021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022阿昔單抗不應(yīng)與靜脈阿替普酶同時(shí)使用。（III：有害，B-14阿昔單抗（Abciximab），是一種生物藥品制劑，中文別名“抗血小板凝聚單克隆抗體”，本品可選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，而防止纖維蛋白原、血小板凝集因子(VWD)、玻璃體結(jié)合蛋白及纖維蛋白結(jié)合素與激活的血小板結(jié)合。

152021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022阿昔單抗（Abciximab），是一種生物藥品制劑，中文別名15

對(duì)于在過去24小時(shí)內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）的患者，不應(yīng)給予靜脈阿替普酶。（III：有害，B-NR）靜脈溶栓162021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

對(duì)于在過去24小時(shí)內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）16在阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi)（有或無血管內(nèi)治療）抗血栓的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。在存在伴隨病癥的情況下，如果給予抗血栓治療可以提供實(shí)質(zhì)性獲益，或不抗血栓會(huì)造成重大風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）靜脈溶栓172021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022在阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi)（有或無血管內(nèi)治療）抗血栓的風(fēng)險(xiǎn)17在溶栓的選擇過程中，應(yīng)討論潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：C-EO）

182021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022在溶栓的選擇過程中，應(yīng)討論潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。（推薦級(jí)別：I18阿替普酶靜脈溶栓治療后的24小時(shí)內(nèi)，血壓應(yīng)維持在180/105mmHg以下。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：B-NR）

192021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022阿替普酶靜脈溶栓治療后的24小時(shí)內(nèi)，血壓應(yīng)維持在180/1019符合阿替普酶靜脈治療的患者，治療的獲益有時(shí)間依賴性，應(yīng)盡快開始治療。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：A）

202021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022符合阿替普酶靜脈治療的患者，治療的獲益有時(shí)間依賴性，應(yīng)盡快開20

除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的獲益仍然未經(jīng)證實(shí)，因此不建議在臨床試驗(yàn)之外使用它們。（III：無獲益，B-R）靜脈溶栓212021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白21

目前尚未證明替奈普酶0.4mg/kg單次靜脈推注給藥優(yōu)于或劣于阿替普酶，但對(duì)于輕微神經(jīng)功能障礙和無嚴(yán)重顱內(nèi)血管阻塞的患者，可以考慮作為阿替普酶的替代。（IIb，B-R）靜脈溶栓222021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

目前尚未證明替奈普酶0.4mg/kg單次靜脈推注給22不建議使用超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III：無獲益，B-R）靜脈溶栓232021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022不建議使用超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III：無獲232機(jī)械取栓術(shù)

242021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/20222機(jī)械取栓術(shù)242021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)24即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者也應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療。（I，A）機(jī)械取栓術(shù)

252021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者也應(yīng)25對(duì)于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應(yīng)等待觀察以評(píng)估患者的臨床反應(yīng)。（III：有害，B-R）機(jī)械取栓術(shù)

262021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應(yīng)等待26

對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓術(shù)：（I，A）

卒中前改良Rankin評(píng)分（mRS）為0～1分；

頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致卒中；

年齡18歲及以上；

NIHSS評(píng)分為6分或更高；

ASPECTS評(píng)分為6分或更高；

癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)可以開始治療（腹股溝穿刺）。（本指南去掉了靜脈阿替普酶預(yù)處理相關(guān)內(nèi)容）機(jī)械取栓術(shù)

272021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓術(shù)：27對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)可能是合理的：（IIb，B-R）?

大腦中動(dòng)脈M2、M3段閉塞；?

大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的閉塞；?

ASPECTS評(píng)分低（＜6）；?

NIHSS評(píng)分低（＜6）；?

基線功能狀態(tài)mRS＞1。機(jī)械取栓術(shù)

282021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓28

對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在6～16小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)。（I，A）機(jī)械取栓術(shù)

292021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在629DAWN研究

DAWN研究的最重要的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）發(fā)病6～24小時(shí)；2）CTA或MRA證實(shí)存在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；3）年齡≥80歲，NIHSS≥10，梗死體積＜21ml；或年齡＜80歲，NIHSS≥10，梗死體積＜31ml；或年齡＜80歲，NIHSS≥20，31ml＜梗死體積＜51ml（梗死體積由MRI-DWI或CTP-rCBF確定）。

302021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022DAWN研究

DAWN研究的最重要的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）發(fā)病30

從這個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)可以看出，DAWN研究試圖納入一些癥狀比較嚴(yán)重，而影像學(xué)檢查顯示梗死核心體積較小的患者。從理論上講，這些患者癥狀嚴(yán)重說明較大范圍腦組織已經(jīng)發(fā)生了功能障礙；而MRI-DWI或CTP-rCBF卻顯示已經(jīng)發(fā)生梗死的體積較小，這說明了還有不少腦組織處于已經(jīng)發(fā)生功能障礙但是還沒有最終形成梗死的狀態(tài)；在這種情況下，如果恢復(fù)了血供，這部分腦組織的功能可能會(huì)恢復(fù)。這就叫做Deficit和Infarct的Mismatch，也是確定缺血半暗帶的一種方法（Neurology2004;62:2187-92）。

312021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

從這個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)可以看出，DAWN研究試圖納入一些癥狀比較31符合這些條件的病人，隨機(jī)分為兩組：一組接受取栓治療，另外一組接受保守藥物治療。兩組患者從發(fā)病到隨機(jī)的中位時(shí)間分別為12.2小時(shí)和13.3小時(shí)。主要終點(diǎn)事件有兩個(gè)，一個(gè)是效用加權(quán)mRS評(píng)分，另一個(gè)是mRS≤2的比例。效用加權(quán)mRS評(píng)分是將mRS的每個(gè)分級(jí)進(jìn)行了加權(quán)處理，一般研究中用的不多。90天的mRS≤2的比例是大家所熟悉的，代表了預(yù)后良好

322021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022符合這些條件的病人，隨機(jī)分為兩組：一組接受取栓治療，另外一組32

DEFUSE-3研究

DEFUSE3是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距最后正常時(shí)間6-16小時(shí)的大血管（ICA或M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研究采用RAPID軟件，定量評(píng)估梗死核心和低灌注區(qū)域，入選低灌注體積/梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，隨機(jī)接受取栓（任何FDA批準(zhǔn)的取栓裝置）或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，主要終點(diǎn)是90天mRS的位移分析（ordinalanalysis）。

332021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

DEFUSE-3研究

DEFUSE3是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)33

DEFUSE3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入組標(biāo)準(zhǔn)，但研究結(jié)果證實(shí)：無論是符合DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)還是DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)以外的患者均從取栓治療中獲益，因此DEFUSE3不僅再次驗(yàn)證了DAWN研究結(jié)果，更是DAWN研究的擴(kuò)展。此外，無論是醒后卒中還是發(fā)病時(shí)間明確（發(fā)病至隨機(jī)的中位時(shí)間9.5小時(shí)）的患者均從取栓治療中獲益。

342021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

DEFUSE3研究中有38%的患者不符合2017年的34

對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在6～24小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的。（IIa，B-R）機(jī)械取栓術(shù)

352021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間35對(duì)于最后已知正常時(shí)間在6～24小時(shí)以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議進(jìn)行CT灌注、MRIDWI掃描或MRI灌注成像，以協(xié)助選擇可以進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)治療的患者，但需要嚴(yán)格符合顯示出治療獲益的隨機(jī)對(duì)照研究的影像學(xué)和其他標(biāo)準(zhǔn)。（I，A）機(jī)械取栓術(shù)

362021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于最后已知正常時(shí)間在6～24小時(shí)以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞36血栓清除術(shù)的目標(biāo)是再灌注達(dá)到mTICI2b/3級(jí)，從而達(dá)到一個(gè)好的臨床預(yù)后。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：A）

372021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022血栓清除術(shù)的目標(biāo)是再灌注達(dá)到mTICI2b/3級(jí)，從而達(dá)到37和阿替普酶一樣，從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間越短，臨床預(yù)后越好。為了確保療效，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早使再灌注至TICI2b/3級(jí)。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：B-R）

382021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022和阿替普酶一樣，從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間越短，臨床預(yù)后38使用補(bǔ)救技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動(dòng)脈溶栓）以達(dá)到再灌注至mTICI2b/3級(jí)可能是合理的。（推薦等級(jí)：IIb，證據(jù)水平：C-LD）

392021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022使用補(bǔ)救技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動(dòng)脈溶栓）以達(dá)到再灌注至mTICI39TICI分級(jí)分級(jí)血管造影表現(xiàn)

0級(jí)(無灌注)血管閉塞遠(yuǎn)端無順向血流

Ⅰ級(jí)(彌散無灌注)對(duì)比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管

402021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022TICI分級(jí)分級(jí)血管造影表現(xiàn)

0級(jí)(無灌注)40

TICI分級(jí)分級(jí)血管造影表現(xiàn)

Ⅱ級(jí)(部分灌注)對(duì)比劑完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除的速度較正常動(dòng)脈延緩

Ⅱa級(jí)（對(duì)比劑充盈＜2/3受累血管的供血區(qū)）

Ⅱb級(jí)（造影劑完全充盈，但排空延遲）。

Ⅲ級(jí)(完全灌注)對(duì)比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管，并迅速清除

412021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

TICI分級(jí)分級(jí)血管造影表41可回收支架取栓優(yōu)于MERCI取栓裝置。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：A）

422021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022可回收支架取栓優(yōu)于MERCI取栓裝置。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水42在某些情況下，可回收支架取栓之外的裝置也可作為機(jī)械取栓術(shù)的一線裝置，但是可回收支架取栓依然是首選。（推薦等級(jí)：II，證據(jù)水平：B-R）

432021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022在某些情況下，可回收支架取栓之外的裝置也可作為機(jī)械取栓術(shù)的一43在血栓清除術(shù)時(shí)，對(duì)多發(fā)閉塞(顱外和顱內(nèi)閉塞)進(jìn)行血管內(nèi)治療可能是合理的。（推薦等級(jí)：IIb，證據(jù)水平：B-R）

442021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022在血栓清除術(shù)時(shí)，對(duì)多發(fā)閉塞(顱外和顱內(nèi)閉塞)進(jìn)行血管內(nèi)治療可44

在一些情況下，使用除支架回收裝置以外的機(jī)械取栓裝置，作為機(jī)械取栓術(shù)的一線裝置可能是合理的，但是支架回收裝置仍然是首選。（IIb，B-R）機(jī)械取栓術(shù)

452021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

在一些情況下，使用除支架回收裝置以外的機(jī)械取栓裝置，作為45進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)的患者，術(shù)中和術(shù)后24小時(shí)維持血壓≤180/105mmHg是合理的。（推薦等級(jí)：IIa，證據(jù)水平：B-NR）

462021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)的患者，術(shù)中和術(shù)后24小時(shí)維持血壓≤18046進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/105mmHg可能是合理的。（推薦等級(jí)：IIb，證據(jù)水平：B-NR）

472021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)、成功再灌注的患者，維持血壓＜180/1047指南更新總結(jié)3Overview482021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022指南更新總結(jié)3Overview482021年AHAASA指南48

血管再通治療時(shí)間窗明顯延長(zhǎng)。對(duì)急性缺血性腦卒中的及時(shí)有效治療包括：阿替普酶靜脈溶栓治療時(shí)間窗可擴(kuò)展到發(fā)病后4.5小時(shí)，血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗可擴(kuò)展到發(fā)病后6--24小時(shí)。ECASS-III、DAWN及DIFFUSE3的研究結(jié)果寫入指南。指南更新總結(jié)492021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022血管再通治療時(shí)間窗明顯延長(zhǎng)。對(duì)急性缺血性腦卒中的及時(shí)有效49

時(shí)間就是大腦！時(shí)間的丟失就是大腦的丟失！許多情況下，如果治療速度足夠快，有效的治療可以減少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的腦損傷。盡最大可能減少時(shí)間延誤，是臨床工作的守則。比如：急診腦部影像學(xué)檢查應(yīng)在20分鐘內(nèi)完成，如果不是必需灌注掃描可以省略，DNT第一目標(biāo)在60分鐘以內(nèi)，附加目標(biāo)是45分鐘以內(nèi)。即使考慮血管內(nèi)治療，靜脈溶栓仍需第一時(shí)間給予，橋接治療仍是重要的推薦，再次強(qiáng)調(diào)時(shí)間的重要性。指南更新總結(jié)502021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022時(shí)間就是大腦！時(shí)間的丟失就是大腦的丟失！許多情況下，如50

圖像引導(dǎo)的卒中精準(zhǔn)治療時(shí)代來臨，也可以說是組織窗取代時(shí)間窗的時(shí)代來臨，其背后是神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展。DAWN及DIFFUSE3的研究中關(guān)鍵之處就是如何用簡(jiǎn)潔的影像學(xué)語言來描述可挽救半暗帶組織。RAPID是突出代表。指南更新總結(jié)512021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022圖像引導(dǎo)的卒中精準(zhǔn)治療時(shí)代來臨，也可以說是組織窗取代時(shí)間51謝謝聆聽！522021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022謝謝聆聽！522021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取52AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓AnalysisofAASAandmechanicalthrombolysisguidelines532021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12021年AHAAS53

2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日重磅發(fā)布，它是自2015年發(fā)布指南后的首次更新，全部指南包括344頁內(nèi)容，選擇依據(jù)包含400多項(xiàng)研究成果。為相關(guān)醫(yī)療人員提供了全新的指導(dǎo)。本文是從這篇著作中，提取重點(diǎn)進(jìn)行解讀。

前言FOREWORD542021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/20222018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理54本文中出現(xiàn)推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)釋義推薦強(qiáng)度I類推薦(強(qiáng)烈推薦)獲益>>>風(fēng)險(xiǎn)IIa類推薦(中等推薦)獲益>>風(fēng)險(xiǎn)IIb類推薦(弱推薦)獲益≥風(fēng)險(xiǎn)III類推薦:無獲益(中等不推薦)獲益=風(fēng)險(xiǎn)III類推薦:有害(強(qiáng)烈不推薦)獲益<風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)等級(jí)A級(jí)證據(jù)高質(zhì)量證據(jù)B-R級(jí)證據(jù)

中等質(zhì)量證據(jù)(隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))B-NR級(jí)證據(jù)

中等質(zhì)量證據(jù)(非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))C-LD級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)有限C-EO級(jí)證據(jù)專家觀點(diǎn)552021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022本文中出現(xiàn)推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)釋義推薦強(qiáng)度I類推薦(強(qiáng)烈推薦)551靜脈溶栓562021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/20221靜脈溶栓42021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取56對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90mg）是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，A）靜脈溶栓572021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)的患者57對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3～4.5小時(shí)的患者，靜脈注射阿替普酶（0.9mg/kg，其中最初10%在1分鐘內(nèi)推注，60分鐘內(nèi)最大劑量90mg）也是合理的。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者相應(yīng)的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查。（I，BR）靜脈溶栓582021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于缺血性卒中癥狀發(fā)作或最后已知正常時(shí)間在3～4.5小時(shí)58對(duì)于在3～4.5小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理的。應(yīng)當(dāng)對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行權(quán)衡。（IIb，B-NR）靜脈溶栓592021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于在3～4.5小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者，靜脈阿替59對(duì)于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個(gè)）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶是合理的。（IIa，B-NR）靜脈溶栓602021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個(gè)）腦微出血，而其他60對(duì)于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個(gè)）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實(shí)質(zhì)性獲益，治療可能是合理的。（IIb，B-NR）靜脈溶栓612021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個(gè)）而其他方面符61

對(duì)于已知鐮狀細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是有益的。（IIa，B-NR）靜脈溶栓622021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

對(duì)于已知鐮狀細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓62

由于從癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響重大，因此不應(yīng)為了監(jiān)測(cè)患者有無進(jìn)一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療。（III：有害，C-EO）靜脈溶栓632021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

由于從癥狀發(fā)作到治療的時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響重大，因此不應(yīng)63由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計(jì)數(shù)或凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)極低，如果沒有懷疑患者血液學(xué)檢查有異常的理由，那么在等待血液或凝血功能檢測(cè)時(shí)，不要延遲急診靜脈阿替普酶治療是合理的做法。（IIa，B-NR）靜脈溶栓642021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022由于一般人群中出現(xiàn)意外的血小板計(jì)數(shù)或凝血異常的風(fēng)險(xiǎn)極低，64

臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表現(xiàn)，并應(yīng)在靜脈注射阿替普酶之前確定血糖水平。靜脈阿替普酶不適用于非血管性疾病。（III：無獲益，B-NR）靜脈溶栓652021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到，低血糖和高血糖可能模仿急性腦卒中的表65阿昔單抗不應(yīng)與靜脈阿替普酶同時(shí)使用。（III：有害，B-R）靜脈溶栓662021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022阿昔單抗不應(yīng)與靜脈阿替普酶同時(shí)使用。（III：有害，B-66阿昔單抗（Abciximab），是一種生物藥品制劑，中文別名“抗血小板凝聚單克隆抗體”，本品可選擇性阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，而防止纖維蛋白原、血小板凝集因子(VWD)、玻璃體結(jié)合蛋白及纖維蛋白結(jié)合素與激活的血小板結(jié)合。

672021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022阿昔單抗（Abciximab），是一種生物藥品制劑，中文別名67

對(duì)于在過去24小時(shí)內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）的患者，不應(yīng)給予靜脈阿替普酶。（III：有害，B-NR）靜脈溶栓682021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

對(duì)于在過去24小時(shí)內(nèi)接受了治療劑量的低分子肝素（LMWH）68在阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi)（有或無血管內(nèi)治療）抗血栓的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。在存在伴隨病癥的情況下，如果給予抗血栓治療可以提供實(shí)質(zhì)性獲益，或不抗血栓會(huì)造成重大風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮使用這種治療。（IIb，B-NR）靜脈溶栓692021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022在阿替普酶治療24小時(shí)內(nèi)（有或無血管內(nèi)治療）抗血栓的風(fēng)險(xiǎn)69在溶栓的選擇過程中，應(yīng)討論潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：C-EO）

702021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022在溶栓的選擇過程中，應(yīng)討論潛在風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊。（推薦級(jí)別：I70阿替普酶靜脈溶栓治療后的24小時(shí)內(nèi)，血壓應(yīng)維持在180/105mmHg以下。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：B-NR）

712021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022阿替普酶靜脈溶栓治療后的24小時(shí)內(nèi)，血壓應(yīng)維持在180/1071符合阿替普酶靜脈治療的患者，治療的獲益有時(shí)間依賴性，應(yīng)盡快開始治療。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：A）

722021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022符合阿替普酶靜脈治療的患者，治療的獲益有時(shí)間依賴性，應(yīng)盡快開72

除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白溶解劑的獲益仍然未經(jīng)證實(shí)，因此不建議在臨床試驗(yàn)之外使用它們。（III：無獲益，B-R）靜脈溶栓732021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

除阿替普酶和替奈普酶外，靜脈纖維蛋白降解劑和靜脈纖維蛋白73

目前尚未證明替奈普酶0.4mg/kg單次靜脈推注給藥優(yōu)于或劣于阿替普酶，但對(duì)于輕微神經(jīng)功能障礙和無嚴(yán)重顱內(nèi)血管阻塞的患者，可以考慮作為阿替普酶的替代。（IIb，B-R）靜脈溶栓742021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

目前尚未證明替奈普酶0.4mg/kg單次靜脈推注給74不建議使用超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III：無獲益，B-R）靜脈溶栓752021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022不建議使用超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（III：無獲752機(jī)械取栓術(shù)

762021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/20222機(jī)械取栓術(shù)242021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)76即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者也應(yīng)接受靜脈阿替普酶治療。（I，A）機(jī)械取栓術(shù)

772021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022即使正在考慮血管內(nèi)治療，符合靜脈阿替普酶治療的患者也應(yīng)77對(duì)于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應(yīng)等待觀察以評(píng)估患者的臨床反應(yīng)。（III：有害，B-R）機(jī)械取栓術(shù)

782021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于考慮進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的患者，在靜脈給予阿替普酶后，不應(yīng)等待78

對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓術(shù)：（I，A）

卒中前改良Rankin評(píng)分（mRS）為0～1分；

頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致卒中；

年齡18歲及以上；

NIHSS評(píng)分為6分或更高；

ASPECTS評(píng)分為6分或更高；

癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)可以開始治療（腹股溝穿刺）。（本指南去掉了靜脈阿替普酶預(yù)處理相關(guān)內(nèi)容）機(jī)械取栓術(shù)

792021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

對(duì)于滿足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓術(shù)：79對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)可能是合理的：（IIb，B-R）?

大腦中動(dòng)脈M2、M3段閉塞；?

大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的閉塞；?

ASPECTS評(píng)分低（＜6）；?

NIHSS評(píng)分低（＜6）；?

基線功能狀態(tài)mRS＞1。機(jī)械取栓術(shù)

802021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的以下患者，雖然獲益仍不確定，但進(jìn)行機(jī)械取栓80

對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在6～16小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)。（I，A）機(jī)械取栓術(shù)

812021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在681DAWN研究

DAWN研究的最重要的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）發(fā)病6～24小時(shí)；2）CTA或MRA證實(shí)存在頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和大腦中動(dòng)脈M1段閉塞；3）年齡≥80歲，NIHSS≥10，梗死體積＜21ml；或年齡＜80歲，NIHSS≥10，梗死體積＜31ml；或年齡＜80歲，NIHSS≥20，31ml＜梗死體積＜51ml（梗死體積由MRI-DWI或CTP-rCBF確定）。

822021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022DAWN研究

DAWN研究的最重要的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）發(fā)病82

從這個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)可以看出，DAWN研究試圖納入一些癥狀比較嚴(yán)重，而影像學(xué)檢查顯示梗死核心體積較小的患者。從理論上講，這些患者癥狀嚴(yán)重說明較大范圍腦組織已經(jīng)發(fā)生了功能障礙；而MRI-DWI或CTP-rCBF卻顯示已經(jīng)發(fā)生梗死的體積較小，這說明了還有不少腦組織處于已經(jīng)發(fā)生功能障礙但是還沒有最終形成梗死的狀態(tài)；在這種情況下，如果恢復(fù)了血供，這部分腦組織的功能可能會(huì)恢復(fù)。這就叫做Deficit和Infarct的Mismatch，也是確定缺血半暗帶的一種方法（Neurology2004;62:2187-92）。

832021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

從這個(gè)納入標(biāo)準(zhǔn)可以看出，DAWN研究試圖納入一些癥狀比較83符合這些條件的病人，隨機(jī)分為兩組：一組接受取栓治療，另外一組接受保守藥物治療。兩組患者從發(fā)病到隨機(jī)的中位時(shí)間分別為12.2小時(shí)和13.3小時(shí)。主要終點(diǎn)事件有兩個(gè)，一個(gè)是效用加權(quán)mRS評(píng)分，另一個(gè)是mRS≤2的比例。效用加權(quán)mRS評(píng)分是將mRS的每個(gè)分級(jí)進(jìn)行了加權(quán)處理，一般研究中用的不多。90天的mRS≤2的比例是大家所熟悉的，代表了預(yù)后良好

842021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022符合這些條件的病人，隨機(jī)分為兩組：一組接受取栓治療，另外一組84

DEFUSE-3研究

DEFUSE3是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局（PROBE）的臨床研究，旨在明確距最后正常時(shí)間6-16小時(shí)的大血管（ICA或M1）閉塞患者，是否可以從取栓治療中獲益。研究采用RAPID軟件，定量評(píng)估梗死核心和低灌注區(qū)域，入選低灌注體積/梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，隨機(jī)接受取栓（任何FDA批準(zhǔn)的取栓裝置）或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，主要終點(diǎn)是90天mRS的位移分析（ordinalanalysis）。

852021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

DEFUSE-3研究

DEFUSE3是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)85

DEFUSE3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入組標(biāo)準(zhǔn)，但研究結(jié)果證實(shí)：無論是符合DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)還是DAWN入組標(biāo)準(zhǔn)以外的患者均從取栓治療中獲益，因此DEFUSE3不僅再次驗(yàn)證了DAWN研究結(jié)果，更是DAWN研究的擴(kuò)展。此外，無論是醒后卒中還是發(fā)病時(shí)間明確（發(fā)病至隨機(jī)的中位時(shí)間9.5小時(shí)）的患者均從取栓治療中獲益。

862021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022

DEFUSE3研究中有38%的患者不符合2017年的86

對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在6～24小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的。（IIa，B-R）機(jī)械取栓術(shù)

872021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間87對(duì)于最后已知正常時(shí)間在6～24小時(shí)以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，建議進(jìn)行CT灌注、MRIDWI掃描或MRI灌注成像，以協(xié)助選擇可以進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)治療的患者，但需要嚴(yán)格符合顯示出治療獲益的隨機(jī)對(duì)照研究的影像學(xué)和其他標(biāo)準(zhǔn)。（I，A）機(jī)械取栓術(shù)

882021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022對(duì)于最后已知正常時(shí)間在6～24小時(shí)以內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞88血栓清除術(shù)的目標(biāo)是再灌注達(dá)到mTICI2b/3級(jí)，從而達(dá)到一個(gè)好的臨床預(yù)后。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：A）

892021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022血栓清除術(shù)的目標(biāo)是再灌注達(dá)到mTICI2b/3級(jí)，從而達(dá)到89和阿替普酶一樣，從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間越短，臨床預(yù)后越好。為了確保療效，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早使再灌注至TICI2b/3級(jí)。（推薦等級(jí)：I，證據(jù)水平：B-R）

902021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022和阿替普酶一樣，從發(fā)病到血管內(nèi)治療再灌注的時(shí)間越短，臨床預(yù)后90使用補(bǔ)救技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動(dòng)脈溶栓）以達(dá)到再灌注至mTICI2b/3級(jí)可能是合理的。（推薦等級(jí)：IIb，證據(jù)水平：C-LD）

912021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022使用補(bǔ)救技術(shù)進(jìn)行輔助（包括動(dòng)脈溶栓）以達(dá)到再灌注至mTICI91TICI分級(jí)分級(jí)血管造影表現(xiàn)

0級(jí)(無灌注)血管閉塞遠(yuǎn)端無順向血流

Ⅰ級(jí)(彌散無灌注)對(duì)比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管

922021年AHAASA指南解析靜脈溶栓與機(jī)械取栓12/31/2022TICI分級(jí)分級(jí)血管造影表現(xiàn)

0級(jí)(無灌注)92

TICI分級(jí)分級(jí)血管造影表現(xiàn)

Ⅱ級(jí)(部分灌注)對(duì)比劑完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除的速度較正常動(dòng)