循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件

循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀學中國醫(yī)科大學第二臨床學院心內(nèi)科李曉東循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀學中國醫(yī)科大學第二臨床學院心內(nèi)科1概念

循環(huán)系統(tǒng)是由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液機構組成，其功能是為全身組織器官運輸血液，通過血液將氧及各種營養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織代謝產(chǎn)物運走,從而保證人體正常新陳代謝。概念循環(huán)系統(tǒng)是由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神2常見癥狀

心悸、呼吸困難、水腫、發(fā)紺、暈厥、胸痛、少尿、頭痛、頭昏、咳嗽、咯血、惡心、嘔吐常見癥狀心悸、呼吸困難、水腫、發(fā)紺、暈厥、胸痛、少尿、3心悸

palpitation心悸

palpitation4概念心悸是病人自己能感知到心跳的一種心前區(qū)不適或心慌的感覺心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時感搏動有力概念心悸是病人自己能感知到心跳的一種心前區(qū)不適或心慌的5一發(fā)生機制A心肌收縮力增強B心臟搏動頻率的增快或減慢C節(jié)律的不規(guī)律這種異常沖動經(jīng)自主神經(jīng)反射，作用于心血管中樞，而引起心悸。個別人機體反應恰處于超敏狀態(tài)，伴自主神經(jīng)功能失調(diào)。一發(fā)生機制6二問診要點年齡原因和誘因起病與病程與運動休息關系伴隨癥狀二問診要點年齡71、易患因素：年齡兒童、老年人——心臟病多見中青年、尤其女性——神經(jīng)敏感2、原因或誘因心臟病史感染、發(fā)燒藥物驚嚇、酗酒、精神刺激1、易患因素：年齡83、起病與病程(1),突然發(fā)生：心動過速(2),逐步發(fā)生：心功能不全(3),偶爾的：早搏(4),經(jīng)常的：心臟病(5),一過性：急性感染(6),持續(xù)性：慢性病3、起病與病程94、與運動關系運動后加重——器質(zhì)性心臟病休息時重——神經(jīng)失調(diào)與運動休息無關——嚴重心臟病4、與運動關系105、伴隨癥狀伴呼吸困難——心功能不全伴心前區(qū)痛——心絞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎伴發(fā)燒——感染伴多食、消瘦——甲亢5、伴隨癥狀11三臨床意義

1、心源性心悸：見于各種心臟病所致心功能不全，心臟增大，心率快、慢。2、其他：應激性心悸：因某種應激負荷因素導致交感神經(jīng)興奮性增強所致。如發(fā)熱、缺氧、缺血、脫水、妊娠、藥物：乙醇、腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品

生理性：運動、驚嚇、精神刺激、過量飲酒。非應激性心悸：見于精神過敏者。三臨床意義12呼吸困難

dyspnea呼吸困難

dyspnea13定義患者主觀上感到空氣不夠用或呼吸費力，而客觀上表現(xiàn)為患者用力呼吸，并伴呼吸頻率、深度、節(jié)律改變，輔助肌參與呼吸運動，重者鼻翼扇動，張口聳肩及發(fā)紺。正常人靜息下，呼吸頻率16-18次/分。定義患者主觀上感到空氣不夠用或呼吸費力，14一發(fā)生機制一發(fā)生機制151、肺通氣功能改變呼吸系統(tǒng)疾病彈性和非彈性阻力增大氣道狹窄、阻塞氣道阻力增加(阻塞性肺疾病)呼吸肌活動障礙、胸廓和肺順應性降低彈性阻力增加(限制性肺疾病)1、肺通氣功能改變呼吸系統(tǒng)疾病彈性和非彈性阻力增大162、氣體交換影響吸入氧、排出CO2稱氣體交換每分鐘肺泡通氣量(VA)

=(潮氣量-無效腔)*呼吸頻率(次/min)每分鐘肺血量(Q)

VA/Q=0.8肺不張、肺水腫、纖維化、肺氣腫。2、氣體交換影響吸入氧、排出CO2稱氣體交換173、呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié)

腦干網(wǎng)狀結構中存在著具有“自動”節(jié)律性的呼吸中樞，調(diào)節(jié)全部呼吸肌活動，而呼吸中樞則受大腦皮質(zhì)與各種反射刺激的調(diào)節(jié)。(1)肺內(nèi)感受器反射：呼吸道和肺泡壁上的傳入神經(jīng)末梢受刺激時能對呼吸運動進行調(diào)節(jié)(2)化學感受器反射：缺氧，二氧化碳(3)其他感受器反射：頸動脈、腔靜脈、右房(4)高級神經(jīng)中樞調(diào)節(jié):感染,高熱3、呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié)腦干網(wǎng)狀結構中存在著具有“自動”節(jié)律性18二問診要點二問診要點191、原因或誘因心臟病人發(fā)生心衰時糖尿病酸中毒時Kussmaul呼吸長期臥床病人合并肺炎時長期慢性咳嗽,咯痰病人出現(xiàn)肺氣腫盆腔或腹部手術病人合并肺栓塞等1、原因或誘因心臟病人發(fā)生心衰時202、發(fā)病情況起病緩者——慢性病、肺結核、肺氣腫。起病急者——肺水腫、哮喘。突然嚴重呼吸困難——呼吸道異物、肺梗死、氣胸、ARDS2、發(fā)病情況213、呼吸頻率呼吸過速>24次/min——呼吸道疾病心血管疾病貧血，發(fā)熱等呼吸過緩<12次/min——中樞受抑制3、呼吸頻率呼吸過速>24次/min——呼吸道疾病224、呼吸深度加深——糖尿病酸中毒

Kussmaul呼吸：呼吸深而規(guī)則，常伴鼾音。變淺——肺氣腫、呼吸肌麻痹鎮(zhèn)靜藥過量。4、呼吸深度235、呼吸節(jié)律潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)

呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)中樞系統(tǒng)疾病，腦血流循環(huán)障礙

腦動脈硬化，心力衰竭，顱內(nèi)高壓，糖尿病昏迷，尿毒癥等。5、呼吸節(jié)律潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)呼246、呼吸時限(1)吸氣性呼吸困難：伴高調(diào)吸氣性喉鳴，伴“三凹征”，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙。見于：上呼吸道不完全阻塞，喉水腫，喉炎。(2)呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間長而緩慢伴哮鳴音。見于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支氣管炎，哮喘。(3)混合性呼吸困難：吸呼氣均費力，呼吸頻率快、淺。見于：廣泛病變而使呼吸面積減少影響換氣功能。重癥肺炎，肺結核，肺梗死，胸腔積液，肺水腫。6、呼吸時限(1)吸氣性呼吸困難：伴高調(diào)吸氣性喉鳴，伴“三凹257、活動與體位

勞力性呼吸困難——心衰、肺氣腫大量胸腔積液——患側臥位氣胸——健側臥位7、活動與體位

勞力性呼吸困難——心衰、肺氣腫268、精神因素（1）癔病60-100次/min因過度換氣發(fā)生胸痛及呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為四肢麻木及手足抽搐。（2）嘆氣樣呼吸困難主觀上感到呼吸困難，客觀上無呼吸困難表現(xiàn)8、精神因素（1）癔病60-100次/min279、伴隨癥狀(1)急性呼吸困難伴一側胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、胸膜腫瘤。(2)伴發(fā)熱：感染、肺炎、膿腫、胸膜炎(3)伴哮鳴音：哮喘(4)伴咳嗽、咯痰：慢性支氣管炎、肺氣腫——膿痰

左心衰——粉紅色泡沫樣痰大葉肺炎——鐵銹色痰肺吸蟲——果醬色痰(5)伴昏迷：腦出血、腦膜炎、休克肺、肺性腦病、尿毒癥。9、伴隨癥狀(1)急性呼吸困難伴一側胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸28循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件29三臨床意義三臨床意義301、肺源性呼吸困難氣道阻塞：哮喘、肺氣腫、氣道炎癥、腫瘤、異物(2)肺臟疾病(3)胸廓疾?。夯?4)神經(jīng)肌肉：重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎(5)膈肌運動受限：膈麻痹、大量腹水、妊娠末期1、肺源性呼吸困難氣道阻塞：哮喘、肺氣腫、氣道炎癥、312.心源性呼吸困難左心衰

a

肺淤血,氣體彌散功能降低

b

肺泡張力增高,刺激牽張感受器,通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞

c

肺泡彈性減退,肺活量減少

d

肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激

2.心源性呼吸困難左心衰32循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件332.心源性呼吸困難(2)右心衰

a右心房與上腔靜脈壓升高,刺激壓力感受器反射興奮呼吸中樞

b血氧含量減少及乳酸等酸性代謝產(chǎn)物增多,刺激呼吸中樞

c

淤血性肝腫大,腹水和胸水,使呼吸運動受限2.心源性呼吸困難(2)右心衰34循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件353,中毒性呼吸困難(1)代謝性酸中毒：尿毒癥、糖尿病。(2)藥物中毒：嗎啡類、巴比妥、有機磷(3)毒血癥3,中毒性呼吸困難364、血源性呼吸困難嚴重貧血,紅細胞增多癥,輸血反應,大出血休克,敗血癥血氧含量降低,血壓下降

刺激呼吸中樞

呼吸變快

4、血源性呼吸困難嚴重貧血,紅細胞增多癥,375、神經(jīng)精神性呼吸困難重癥腦部疾患顱內(nèi)壓增高,血供減少刺激呼吸中樞呼吸困難5、神經(jīng)精神性呼吸困難重癥腦部疾患38水腫

edema

水腫

edema

39定義：水腫是人體組織間隙有過多液體潴留致組織腫脹的一種常見的臨床癥狀和體征。類型:全身性水腫和局部性水腫

壓陷性水腫和非壓陷性水腫

（組織腫脹，指壓后無明顯凹陷）水腫定義：水腫是人體組織間隙有過多液體潴水腫40

一發(fā)生機制

1、血管內(nèi)外液體交換平衡A平均有效流體靜壓(3.20kPa)=毛細血管平均血壓(2.33)-組織間隙流體靜壓(-0.87)B有效膠體滲透壓(3.05kPa)=血漿膠體滲透壓(3.72)-組織膠體滲透壓(0.67)平均實際濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓C淋巴回流一發(fā)生機制1、血管內(nèi)外液體交換平衡41一發(fā)生機制2、體內(nèi)外液體交換失衡鈉水潴留:腎小球濾過率下降腎小管重吸收增多3、激素的作用(1)心房利鈉多肽(atrialnatriureticpolypeptide,ANP)(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(3)抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)一發(fā)生機制2、體內(nèi)外液體交換失衡42二問診要點二問診要點431、原因和誘因心源性、腎源性、肝源性營養(yǎng)不良性（先消瘦）內(nèi)分泌性（甲低）藥物性、特發(fā)性經(jīng)前期緊張綜合征（月經(jīng)前7—14天）1、原因和誘因心源性、腎源性、肝源性442、開始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大2、開始部位心源性：下垂部位45循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件463、發(fā)展快慢緩慢——心源性、肝源性較快——腎源性突然發(fā)生——血管神經(jīng)性水腫3、發(fā)展快慢474、分布與性質(zhì)全身性:心源性,腎源性,肝源性,營養(yǎng)不良性

特發(fā)性等局部性:炎癥,絲蟲病橡皮腫血管神經(jīng)性等4、分布與性質(zhì)485、伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病肝大——心源性、肝源性蛋白尿——腎源性5、伴隨癥狀49三臨床意義三臨床意義501、全身性水腫心源性水腫：靜脈壓增高、鈉水潴留腎源性水腫：低蛋白血癥、鈉水潴留肝源性水腫：低蛋白血癥、鈉水潴留、肝靜脈回流受阻營養(yǎng)不良性：低蛋白血癥、VB1缺乏所致靜脈壓升高。粘液性水腫：粘蛋白分解代謝減弱，聚集在組織間隙固體成分的基質(zhì)中，與鈉水結合形成粘液性水腫。1、全身性水腫心源性水腫：靜脈壓增高、鈉水潴留51其他特發(fā)性水腫：內(nèi)分泌失調(diào)及直立體位的反應異常經(jīng)前期緊張綜合征：雌激素增多，植物神經(jīng)紊亂藥物性水腫：某些激素，鈉水潴留妊娠中毒：鈉水潴留，毛細血管通透性增高其他特發(fā)性水腫：內(nèi)分泌失調(diào)及直立體位的反522、局部水腫局部炎癥肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎：上下腔靜脈阻塞綜合征。絲蟲病所致橡皮腫：淋巴回流受阻血管神經(jīng)性水腫：變態(tài)反應2、局部水腫局部炎癥53發(fā)紺

cyanosis發(fā)紺

cyanosis54定義是指血液中還原血紅蛋白增多（>50g/L）或出現(xiàn)高鐵血紅蛋白，硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白衍生物時，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫的現(xiàn)象。定義是指血液中還原血紅蛋白增多（>50g/L）55（一）發(fā)生機制正常情況下，血液中Hb150g/L

還原Hb7.5g/L，當毛細血管血液中的還原Hb>50g/L時導致發(fā)紺。（一）發(fā)生機制正常情況下，血液中Hb150g/L561、動脈血還原血紅蛋白增加——中樞性發(fā)紺機制：（1）靜脈至動脈分流或心臟右至左分流（2）肺部疾病2、靜脈還原血紅蛋白增加——周圍性發(fā)紺

(1)淤血性周圍性發(fā)紺

(2)缺血性周圍性發(fā)紺3、血紅蛋白總量增多4、異常血紅蛋白高鐵血紅蛋白>30g/L、硫化血紅蛋白>5g/L1、動脈血還原血紅蛋白增加——中樞性發(fā)紺57循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件58（二）問診要點

1、年齡：嬰幼兒——先心病、先天性高鐵血紅蛋白血癥兒童期——先心病、左向右分流伴肺動脈高壓成人——肺源性2、心肺疾病所致者：伴心衰、肺內(nèi)感染3、突然性發(fā)紺：無心肺疾病史者注意藥物、化學品接觸史，進食含有高量亞硝酸鹽的蔬菜，腌制的咸菜——急性中毒性高鐵血紅蛋白血癥，腸源性發(fā)紺癥。（二）問診要點59（二）問診要點

4、發(fā)紺分布末梢部位，而溫暖部位無——周圍性全身、皮膚溫暖——中心性5、發(fā)紺程度與色澤極度發(fā)紺——高鐵血紅蛋白血癥、先心病明顯發(fā)紺——肺心病、艾森曼格綜合征病程長輕度發(fā)紺——病程短真紅，伴紫紅色、古銅色。（二）問診要點4、發(fā)紺分布60（二）問診要點

6、伴隨癥狀伴呼吸困難：心肺疾病伴意識障礙：藥物、急性中毒、休克、急性左心衰伴杵狀指：先心病、一些慢性肺病反復的肢端發(fā)紺：結締組織病、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎7、異常血紅蛋白的測定：抽靜脈血深棕色，加亞甲藍或VC變?yōu)轷r紅色——高鐵血紅蛋白。（二）問診要點6、伴隨癥狀61（三）臨床意義1、血液中還原血紅蛋白增多中樞性發(fā)紺：肺性發(fā)紺心源性混血性發(fā)紺周圍性發(fā)紺：全身性疾病：心衰、休克局部血循環(huán)障礙引起

RBC增多混合性發(fā)紺：慢性全心衰（三）臨床意義1、血液中還原血紅蛋白增多62（三）臨床意義2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物（1）先天性家族性高鐵血紅蛋白，特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥（2）藥物或化學物質(zhì)引起繼發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥（3）藥物或化學物質(zhì)引起硫化血紅蛋白血癥（三）臨床意義2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物63暈厥

syncope暈厥

syncope64定義

暈厥或昏厥是指突然發(fā)生的，短暫的意識喪失，系一時性的大腦供血或供氧不足所致，恢復較快。與昏迷不同，后者意識喪失時間較長，恢復緩慢而困難。定義暈厥或昏厥是指突然發(fā)生的，短暫的意識喪失，系一時性65（一）發(fā)生機制

腦組織對血液的需要量占心排血量的1/6，耗氧量占20%，腦細胞儲藏物質(zhì)的能力差，腦血流中斷8-10秒，即暈厥，所以易受缺血的影響而導致功能障礙。各種類型暈厥發(fā)生機制是低氧性腦功能中斷。（一）發(fā)生機制腦組織對血液的需要量占心排血量的166（一）發(fā)生機制1、心排血量減少2、周圍血管阻力降低或喪失：血壓降低導致腦供血不足3、腦血管阻力增高（一）發(fā)生機制1、心排血量減少67（二）問診要點1、年齡老年：高血壓、AMI、SSS、腦血管病中青年：血管抑制性暈厥、先心病、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓。2、誘因血管抑制性暈厥：激動、疼痛、見出血、疲勞、睡眠不足心臟病：體力勞動低血糖：饑餓、空腹（二）問診要點68（二）問診要點

3、與體位關系血管抑制性暈厥，頸靜脈竇暈厥——立位或坐位直立性低血壓——臥位突然起立時頸動脈竇暈厥——頭部轉動時排尿暈厥——青壯年男性夜間睡眠醒后排尿低血糖、高血壓、心源性暈厥——與體位無關（二）問診要點3、與體位關系69（二）問診要點4、呼吸運動關系咳嗽暈厥過度換氣所致暈厥：呼吸性堿中毒所致5、發(fā)生速度快——直立性低血壓慢——過度換氣、低血糖（二）問診要點4、呼吸運動關系70（二）問診要點6、發(fā)作時表現(xiàn)時間數(shù)秒至數(shù)分鐘——頸動脈竇暈厥，血管抑制性暈厥直立性低血壓幾分鐘——低血糖、癔病、過度換氣顯著四肢抽搐——癲癇強直陣攣性抽搐——心跳驟停手、面部麻木，手足搐搦——過度換氣不規(guī)則抽動、全身痙攣，又無意識喪失及腦電圖改變——癔?。ǘ﹩栐\要點6、發(fā)作時表現(xiàn)71（二）問診要點7、暈厥后表現(xiàn)：發(fā)作后意識模糊、無力、頭痛——血管性、過度換氣、顱腦損傷后。8、伴隨癥狀伴植物神經(jīng)功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力——血管抑制性暈厥、低血糖伴抽搐——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心源性伴心悸、呼吸困難、胸痛——心源性伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐——過度換氣、癔病伴頭痛、嘔吐、視聽障礙——中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)紺、水腫、杵狀指——心肺疾?。ǘ﹩栐\要點7、暈厥后表現(xiàn)：發(fā)作后意識模糊、無力、頭痛72（三）臨床意義1、血管舒縮障礙所致暈厥各種刺激，通過迷走神經(jīng)反射，作用于大腦皮質(zhì)，影響丘腦下部和血管調(diào)節(jié)中樞，引起短暫的內(nèi)臟和肌肉小血管擴張，血壓下降、回心血量減少。血管抑制性暈厥：多有明顯誘因：劇痛、恐懼、精神過度緊張、見血。常發(fā)生于坐位和立位，發(fā)作時血壓下降，心率慢，面色蒼白，恢復快，無明顯后遺癥多見于體弱的年輕女性直立性低血壓頸動脈竇暈厥排尿性暈厥：20-30歲男性夜間排尿后突然暈倒，意識喪失，持續(xù)1-2分鐘，自行蘇醒，無后遺癥?？人詴炟剩?0-60歲男性，有慢性肺病，劇烈咳嗽后突然發(fā)生。舌咽神經(jīng)痛所致暈厥（三）臨床意義1、血管舒縮障礙所致暈厥73（三）臨床意義2、心源性暈厥任何原因導致心排血量急劇減少或暫停，使腦缺血缺氧而發(fā)生暈厥者稱為心源性暈厥。（1）急性心臟排血受阻

嚴重的瓣膜狹窄

心房內(nèi)占位病變脫落，阻塞瓣膜口

心室流出道梗阻

心臟壓塞

主動脈夾層動脈瘤擴展（2）心律失常心動過速：HR>190次/分心動過緩：HR<40次/分（三）臨床意義2、心源性暈厥74（三）臨床意義3、腦源性暈厥由于腦血管或主要供應腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導致一時性腦供血不足。（1）腦血管病變（2）多發(fā)性大動脈炎（3）偏頭痛（基底動脈性）（4）慢性鉛中毒性腦病（三）臨床意義3、腦源性暈厥75（三）臨床意義4、代謝性與血液性因素所致暈厥（1）缺氧環(huán)境（2）低血糖癥（3）過度換氣綜合征（4）嚴重貧血5、精神因素所致暈厥：癔?。ㄈ┡R床意義4、代謝性與血液性因素所致暈厥76循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀學中國醫(yī)科大學第二臨床學院心內(nèi)科李曉東循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀學中國醫(yī)科大學第二臨床學院心內(nèi)科77概念

循環(huán)系統(tǒng)是由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液機構組成，其功能是為全身組織器官運輸血液，通過血液將氧及各種營養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織，并將組織代謝產(chǎn)物運走,從而保證人體正常新陳代謝。概念循環(huán)系統(tǒng)是由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神78常見癥狀

心悸、呼吸困難、水腫、發(fā)紺、暈厥、胸痛、少尿、頭痛、頭昏、咳嗽、咯血、惡心、嘔吐常見癥狀心悸、呼吸困難、水腫、發(fā)紺、暈厥、胸痛、少尿、79心悸

palpitation心悸

palpitation80概念心悸是病人自己能感知到心跳的一種心前區(qū)不適或心慌的感覺心率加快時感心臟跳動不適，心率緩慢時感搏動有力概念心悸是病人自己能感知到心跳的一種心前區(qū)不適或心慌的81一發(fā)生機制A心肌收縮力增強B心臟搏動頻率的增快或減慢C節(jié)律的不規(guī)律這種異常沖動經(jīng)自主神經(jīng)反射，作用于心血管中樞，而引起心悸。個別人機體反應恰處于超敏狀態(tài)，伴自主神經(jīng)功能失調(diào)。一發(fā)生機制82二問診要點年齡原因和誘因起病與病程與運動休息關系伴隨癥狀二問診要點年齡831、易患因素：年齡兒童、老年人——心臟病多見中青年、尤其女性——神經(jīng)敏感2、原因或誘因心臟病史感染、發(fā)燒藥物驚嚇、酗酒、精神刺激1、易患因素：年齡843、起病與病程(1),突然發(fā)生：心動過速(2),逐步發(fā)生：心功能不全(3),偶爾的：早搏(4),經(jīng)常的：心臟病(5),一過性：急性感染(6),持續(xù)性：慢性病3、起病與病程854、與運動關系運動后加重——器質(zhì)性心臟病休息時重——神經(jīng)失調(diào)與運動休息無關——嚴重心臟病4、與運動關系865、伴隨癥狀伴呼吸困難——心功能不全伴心前區(qū)痛——心絞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎伴發(fā)燒——感染伴多食、消瘦——甲亢5、伴隨癥狀87三臨床意義

1、心源性心悸：見于各種心臟病所致心功能不全，心臟增大，心率快、慢。2、其他：應激性心悸：因某種應激負荷因素導致交感神經(jīng)興奮性增強所致。如發(fā)熱、缺氧、缺血、脫水、妊娠、藥物：乙醇、腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品

生理性：運動、驚嚇、精神刺激、過量飲酒。非應激性心悸：見于精神過敏者。三臨床意義88呼吸困難

dyspnea呼吸困難

dyspnea89定義患者主觀上感到空氣不夠用或呼吸費力，而客觀上表現(xiàn)為患者用力呼吸，并伴呼吸頻率、深度、節(jié)律改變，輔助肌參與呼吸運動，重者鼻翼扇動，張口聳肩及發(fā)紺。正常人靜息下，呼吸頻率16-18次/分。定義患者主觀上感到空氣不夠用或呼吸費力，90一發(fā)生機制一發(fā)生機制911、肺通氣功能改變呼吸系統(tǒng)疾病彈性和非彈性阻力增大氣道狹窄、阻塞氣道阻力增加(阻塞性肺疾病)呼吸肌活動障礙、胸廓和肺順應性降低彈性阻力增加(限制性肺疾病)1、肺通氣功能改變呼吸系統(tǒng)疾病彈性和非彈性阻力增大922、氣體交換影響吸入氧、排出CO2稱氣體交換每分鐘肺泡通氣量(VA)

=(潮氣量-無效腔)*呼吸頻率(次/min)每分鐘肺血量(Q)

VA/Q=0.8肺不張、肺水腫、纖維化、肺氣腫。2、氣體交換影響吸入氧、排出CO2稱氣體交換933、呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié)

腦干網(wǎng)狀結構中存在著具有“自動”節(jié)律性的呼吸中樞，調(diào)節(jié)全部呼吸肌活動，而呼吸中樞則受大腦皮質(zhì)與各種反射刺激的調(diào)節(jié)。(1)肺內(nèi)感受器反射：呼吸道和肺泡壁上的傳入神經(jīng)末梢受刺激時能對呼吸運動進行調(diào)節(jié)(2)化學感受器反射：缺氧，二氧化碳(3)其他感受器反射：頸動脈、腔靜脈、右房(4)高級神經(jīng)中樞調(diào)節(jié):感染,高熱3、呼吸的神經(jīng)調(diào)節(jié)腦干網(wǎng)狀結構中存在著具有“自動”節(jié)律性94二問診要點二問診要點951、原因或誘因心臟病人發(fā)生心衰時糖尿病酸中毒時Kussmaul呼吸長期臥床病人合并肺炎時長期慢性咳嗽,咯痰病人出現(xiàn)肺氣腫盆腔或腹部手術病人合并肺栓塞等1、原因或誘因心臟病人發(fā)生心衰時962、發(fā)病情況起病緩者——慢性病、肺結核、肺氣腫。起病急者——肺水腫、哮喘。突然嚴重呼吸困難——呼吸道異物、肺梗死、氣胸、ARDS2、發(fā)病情況973、呼吸頻率呼吸過速>24次/min——呼吸道疾病心血管疾病貧血，發(fā)熱等呼吸過緩<12次/min——中樞受抑制3、呼吸頻率呼吸過速>24次/min——呼吸道疾病984、呼吸深度加深——糖尿病酸中毒

Kussmaul呼吸：呼吸深而規(guī)則，常伴鼾音。變淺——肺氣腫、呼吸肌麻痹鎮(zhèn)靜藥過量。4、呼吸深度995、呼吸節(jié)律潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)

呼吸中樞興奮性降低的表現(xiàn)中樞系統(tǒng)疾病，腦血流循環(huán)障礙

腦動脈硬化，心力衰竭，顱內(nèi)高壓，糖尿病昏迷，尿毒癥等。5、呼吸節(jié)律潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)呼1006、呼吸時限(1)吸氣性呼吸困難：伴高調(diào)吸氣性喉鳴，伴“三凹征”，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙。見于：上呼吸道不完全阻塞，喉水腫，喉炎。(2)呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間長而緩慢伴哮鳴音。見于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支氣管炎，哮喘。(3)混合性呼吸困難：吸呼氣均費力，呼吸頻率快、淺。見于：廣泛病變而使呼吸面積減少影響換氣功能。重癥肺炎，肺結核，肺梗死，胸腔積液，肺水腫。6、呼吸時限(1)吸氣性呼吸困難：伴高調(diào)吸氣性喉鳴，伴“三凹1017、活動與體位

勞力性呼吸困難——心衰、肺氣腫大量胸腔積液——患側臥位氣胸——健側臥位7、活動與體位

勞力性呼吸困難——心衰、肺氣腫1028、精神因素（1）癔病60-100次/min因過度換氣發(fā)生胸痛及呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為四肢麻木及手足抽搐。（2）嘆氣樣呼吸困難主觀上感到呼吸困難，客觀上無呼吸困難表現(xiàn)8、精神因素（1）癔病60-100次/min1039、伴隨癥狀(1)急性呼吸困難伴一側胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、胸膜腫瘤。(2)伴發(fā)熱：感染、肺炎、膿腫、胸膜炎(3)伴哮鳴音：哮喘(4)伴咳嗽、咯痰：慢性支氣管炎、肺氣腫——膿痰

左心衰——粉紅色泡沫樣痰大葉肺炎——鐵銹色痰肺吸蟲——果醬色痰(5)伴昏迷：腦出血、腦膜炎、休克肺、肺性腦病、尿毒癥。9、伴隨癥狀(1)急性呼吸困難伴一側胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸104循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件105三臨床意義三臨床意義1061、肺源性呼吸困難氣道阻塞：哮喘、肺氣腫、氣道炎癥、腫瘤、異物(2)肺臟疾病(3)胸廓疾病：畸形(4)神經(jīng)肌肉：重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎(5)膈肌運動受限：膈麻痹、大量腹水、妊娠末期1、肺源性呼吸困難氣道阻塞：哮喘、肺氣腫、氣道炎癥、1072.心源性呼吸困難左心衰

a

肺淤血,氣體彌散功能降低

b

肺泡張力增高,刺激牽張感受器,通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞

c

肺泡彈性減退,肺活量減少

d

肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激

2.心源性呼吸困難左心衰108循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件1092.心源性呼吸困難(2)右心衰

a右心房與上腔靜脈壓升高,刺激壓力感受器反射興奮呼吸中樞

b血氧含量減少及乳酸等酸性代謝產(chǎn)物增多,刺激呼吸中樞

c

淤血性肝腫大,腹水和胸水,使呼吸運動受限2.心源性呼吸困難(2)右心衰110循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件1113,中毒性呼吸困難(1)代謝性酸中毒：尿毒癥、糖尿病。(2)藥物中毒：嗎啡類、巴比妥、有機磷(3)毒血癥3,中毒性呼吸困難1124、血源性呼吸困難嚴重貧血,紅細胞增多癥,輸血反應,大出血休克,敗血癥血氧含量降低,血壓下降

刺激呼吸中樞

呼吸變快

4、血源性呼吸困難嚴重貧血,紅細胞增多癥,1135、神經(jīng)精神性呼吸困難重癥腦部疾患顱內(nèi)壓增高,血供減少刺激呼吸中樞呼吸困難5、神經(jīng)精神性呼吸困難重癥腦部疾患114水腫

edema

水腫

edema

115定義：水腫是人體組織間隙有過多液體潴留致組織腫脹的一種常見的臨床癥狀和體征。類型:全身性水腫和局部性水腫

壓陷性水腫和非壓陷性水腫

（組織腫脹，指壓后無明顯凹陷）水腫定義：水腫是人體組織間隙有過多液體潴水腫116

一發(fā)生機制

1、血管內(nèi)外液體交換平衡A平均有效流體靜壓(3.20kPa)=毛細血管平均血壓(2.33)-組織間隙流體靜壓(-0.87)B有效膠體滲透壓(3.05kPa)=血漿膠體滲透壓(3.72)-組織膠體滲透壓(0.67)平均實際濾過壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓C淋巴回流一發(fā)生機制1、血管內(nèi)外液體交換平衡117一發(fā)生機制2、體內(nèi)外液體交換失衡鈉水潴留:腎小球濾過率下降腎小管重吸收增多3、激素的作用(1)心房利鈉多肽(atrialnatriureticpolypeptide,ANP)(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(3)抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)一發(fā)生機制2、體內(nèi)外液體交換失衡118二問診要點二問診要點1191、原因和誘因心源性、腎源性、肝源性營養(yǎng)不良性（先消瘦）內(nèi)分泌性（甲低）藥物性、特發(fā)性經(jīng)前期緊張綜合征（月經(jīng)前7—14天）1、原因和誘因心源性、腎源性、肝源性1202、開始部位心源性：下垂部位腎源性：眼瞼、顏面水腫肝源性：腹水，頭面、上肢常無營養(yǎng)不良：足部開始，漸蔓全身粘液水腫：顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征：眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫：下垂部位，晨間晚間體重差別大2、開始部位心源性：下垂部位121循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件1223、發(fā)展快慢緩慢——心源性、肝源性較快——腎源性突然發(fā)生——血管神經(jīng)性水腫3、發(fā)展快慢1234、分布與性質(zhì)全身性:心源性,腎源性,肝源性,營養(yǎng)不良性

特發(fā)性等局部性:炎癥,絲蟲病橡皮腫血管神經(jīng)性等4、分布與性質(zhì)1245、伴隨癥狀伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病肝大——心源性、肝源性蛋白尿——腎源性5、伴隨癥狀125三臨床意義三臨床意義1261、全身性水腫心源性水腫：靜脈壓增高、鈉水潴留腎源性水腫：低蛋白血癥、鈉水潴留肝源性水腫：低蛋白血癥、鈉水潴留、肝靜脈回流受阻營養(yǎng)不良性：低蛋白血癥、VB1缺乏所致靜脈壓升高。粘液性水腫：粘蛋白分解代謝減弱，聚集在組織間隙固體成分的基質(zhì)中，與鈉水結合形成粘液性水腫。1、全身性水腫心源性水腫：靜脈壓增高、鈉水潴留127其他特發(fā)性水腫：內(nèi)分泌失調(diào)及直立體位的反應異常經(jīng)前期緊張綜合征：雌激素增多，植物神經(jīng)紊亂藥物性水腫：某些激素，鈉水潴留妊娠中毒：鈉水潴留，毛細血管通透性增高其他特發(fā)性水腫：內(nèi)分泌失調(diào)及直立體位的反1282、局部水腫局部炎癥肢體靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎：上下腔靜脈阻塞綜合征。絲蟲病所致橡皮腫：淋巴回流受阻血管神經(jīng)性水腫：變態(tài)反應2、局部水腫局部炎癥129發(fā)紺

cyanosis發(fā)紺

cyanosis130定義是指血液中還原血紅蛋白增多（>50g/L）或出現(xiàn)高鐵血紅蛋白，硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白衍生物時，使皮膚、粘膜呈現(xiàn)青紫的現(xiàn)象。定義是指血液中還原血紅蛋白增多（>50g/L）131（一）發(fā)生機制正常情況下，血液中Hb150g/L

還原Hb7.5g/L，當毛細血管血液中的還原Hb>50g/L時導致發(fā)紺。（一）發(fā)生機制正常情況下，血液中Hb150g/L1321、動脈血還原血紅蛋白增加——中樞性發(fā)紺機制：（1）靜脈至動脈分流或心臟右至左分流（2）肺部疾病2、靜脈還原血紅蛋白增加——周圍性發(fā)紺

(1)淤血性周圍性發(fā)紺

(2)缺血性周圍性發(fā)紺3、血紅蛋白總量增多4、異常血紅蛋白高鐵血紅蛋白>30g/L、硫化血紅蛋白>5g/L1、動脈血還原血紅蛋白增加——中樞性發(fā)紺133循環(huán)系統(tǒng)癥狀學課件134（二）問診要點

1、年齡：嬰幼兒——先心病、先天性高鐵血紅蛋白血癥兒童期——先心病、左向右分流伴肺動脈高壓成人——肺源性2、心肺疾病所致者：伴心衰、肺內(nèi)感染3、突然性發(fā)紺：無心肺疾病史者注意藥物、化學品接觸史，進食含有高量亞硝酸鹽的蔬菜，腌制的咸菜——急性中毒性高鐵血紅蛋白血癥，腸源性發(fā)紺癥。（二）問診要點135（二）問診要點

4、發(fā)紺分布末梢部位，而溫暖部位無——周圍性全身、皮膚溫暖——中心性5、發(fā)紺程度與色澤極度發(fā)紺——高鐵血紅蛋白血癥、先心病明顯發(fā)紺——肺心病、艾森曼格綜合征病程長輕度發(fā)紺——病程短真紅，伴紫紅色、古銅色。（二）問診要點4、發(fā)紺分布136（二）問診要點

6、伴隨癥狀伴呼吸困難：心肺疾病伴意識障礙：藥物、急性中毒、休克、急性左心衰伴杵狀指：先心病、一些慢性肺病反復的肢端發(fā)紺：結締組織病、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎7、異常血紅蛋白的測定：抽靜脈血深棕色，加亞甲藍或VC變?yōu)轷r紅色——高鐵血紅蛋白。（二）問診要點6、伴隨癥狀137（三）臨床意義1、血液中還原血紅蛋白增多中樞性發(fā)紺：肺性發(fā)紺心源性混血性發(fā)紺周圍性發(fā)紺：全身性疾病：心衰、休克局部血循環(huán)障礙引起

RBC增多混合性發(fā)紺：慢性全心衰（三）臨床意義1、血液中還原血紅蛋白增多138（三）臨床意義2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物（1）先天性家族性高鐵血紅蛋白，特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥（2）藥物或化學物質(zhì)引起繼發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥（3）藥物或化學物質(zhì)引起硫化血紅蛋白血癥（三）臨床意義2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物139暈厥

syncope暈厥

syncope140定義

暈厥或昏厥是指突然發(fā)生的，短暫的意識喪失，系一時性的大腦供血或供氧不足所致，恢復較快。與昏迷不同，后者意識喪失時間較長，恢復緩慢而困難。定義暈厥或昏厥是指突然發(fā)生的，短暫的意識喪失，系一時性141（一）發(fā)生機制

腦組織對血液的需要量占心排血量的1/6，耗氧量占20%，腦